Принцип сохранения врачебной тайны.

Все сведе­ния о больном, характере заболевания и т. д. врач должен держать в тайне, иначе он может повре­дить больному, причинив ему моральный, а в некоторых случаях и материальный ущерб. Это тре­бование не включает, однако, случаев, когда сохранение врачебной тайны может причинить вредокружающим. Например, если человек болен инфекционной болезнью, его необходимо госпитали­зировать как для лечения, так и в целях изоляции, ограничения распространения инфекции, аокружающих его лиц в ряде случаев нужно поставить в известность о характере заболевания в це­лях более строгого соблюдения ими санитарно-гигиенических требований и своевременного выяв­ления новых вспышек болезни.

Вопросы врачебной деонтологии также тесно соприкасаются с профессиональной этикой. Между врачами отношения должны быть действительно товарищескими, основываться на взаимной поддержке и помощи для блага больного.

Собирание анамнеза, его значение для диагноза. Г.А.Захарьин - создатель анамнестического метода исследования. Схема истории болезни. Психотерапевтическое воздействие врача на больного. Ятрогенные заболевания.

Распознать болезнь можно, зная ее проявления, умея найти только ей присущие измененияв организме. Для обнаружения и изучения разнообразных проявлений болезни применяют различ­ные способы исследования, начиная с расспроса больного, измерения температуры его тела и кон­чая более сложными методами исследования — изучением под микроскопом форменных элемен­тов крови, химическим исследованием жидкостей организма, просвечиванием рентгеновскими лу­чами и т. д.

Большое значение уделяется сбору анамнеза, которое имеет огромное значение для последующей постановки диагноза.
Григорий Антонович Захарьин (1829—1897) детально разработал анамнестический ме­тод в диагностике заболеваний, позволяющий в сочетании с физическими исследованиями боль­ного и лабораторными данными проводить индивидуальную диагностику не только при морфоло­гических, но и функциональных изменениях в различных органах. По этому поводу крупнейшийфранцузский клиницист Юшар писал: «Школа Захарьина опиралась на наблюдение, на точноезнание анамнеза и этиологии, расспроса, воздвигнутого на высоту искусства».

Г. А. Захарьин описал зоны повышенной чувствительности кожи при заболеваниях вну­тренних органов. По мнению Г. А. Захарьина, терапия заболеваний должна быть комплексной, со­стоящей из гигиенических мероприятий, климатотерапии, диетотерапии и медикаментозного лече­ния; он довел до совершенства симптоматическую терапию, внедрил в практику кумысолечение,лечение минеральными водами.

История болезни - это документы установленной формы, в котором лечащими врачами ведется запись истории болезни, регистрация результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, её держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, врачи медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов.

Оформление истории болезни проводится по установленной форме на специальном унифицированном бланке, состоящем из титульного листа (для анкетных данных) и вкладных листов (для записей дневника и результатов различных исследований) История болезни является юридическим документом, в котором четко протоколируются все действия медработников по оказанию больному диагностической и лечебной помощи, своевременность, объем, обоснованность и правильность всех лечебнодиагностических мероприятий. Юридическое значение история болезни имеет в случаях смерти в лечебных учреждениях от насильственных воздействий (механические травмы, отравления); при наличии у пострадавшего повреждений с различной степенью их вреда здоровью; при возбуждении уголовных дел против медработников по жалобам больных или их родственников о неправильной диагностике или лечении заболеваний или травм; в гражданских делах о возмещении морального и физического вреда, причиненного здоровью (например, при производственных травмах, при дефектах медицинской помощи).

Схема истории болезни

1. Паспортная часть

1.ФИО больного

2.Возраст, дата рождения

3.Место жительства

4.Место работы, должность

5.Дата поступления

6.Кем был направлен

7.Диагноз, с которым больной был направлен в стационар

8. Клинический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания)

2. Жалобы больного (с нового листа)

 АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

При расспросе о развитии самой болезни (anamnesis morbi) нужно получить точные ответы на следующие вопросы: 1) когда началось заболевание; 2) как оно началось; 3) как оно протекало; 4) какие проводились исследования, их результаты; 5) какое проводилось лечение и какова его эффективность. В процессе такого подробного расспроса нередко вырисовывается общее представление о болезни.

4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Общебиографические данные

Жилищно-бытовые условия

Трудовой анамнез

Питание
Перенесенные заболевания, травмы, операции, ранения, венерические заболевания, с описанием тяжести и продолжительности болезни, осложнения.
Условия труда:

Перенесенные заболевания:

Эпидемиологический анамнез:

Вредные привычки.

Семейный анамнез и наследственность: (родители, братья, сестры, дети – их состояние здоровье, причины смерти).

Аллергологический анамнез: наличие аллергических реакций у больного, его родственников и детей

5. Объективный статус

6. Опрос по системам и органам

7. Предварительный диагноз и его обоснование

8. План обследования

9. План лечения

10. Результаты лабораторных данных и дополнительныхметодов исследования

11. Дневники динамического наблюдения за больным

Дневник - это ежедневное наблюдение врача за течением основных проявлений болезненного процесса и данных профессионального осмысления лечащим врачом происходящего в состоянии больного, полученных вспомогательных лабораторно-инструментальных данных.

 

12. Клинический диагноз и его обоснование

13. Дифференциальный диагноз

14. Эпикриз

Про психотерапевтическое воздействие намутите воду, что слова и поддержка врача имеют значительное влияние на состояние больного и т.д. и т.п.

Ятрогения - изменения здоровья пациента к худшему, вызванные неосторожным действием или словом медицинским персаналом

В числе ятрогенных факторов выделяют:

 Лекарственные

а) Обусловленные побочным действием лекарственных средств или их индивидуальной непереносимости;

б) Обусловленных неадекватным или ошибочным применением лекарственных средств.

 Ятрогении, связанные с диагностическими исследованиями.

1.Обусловленные риском применения самого диагностического метода и различных диагностических средств.

2.Обусловленные погрешностями при проведении манипуляций или неисправностью аппаратуры.

3.Избыточные диагностические исследования..Ятрогении, связанные с профилактическими мероприятиями, главным образом с прививками.

1.Обусловленные риском побочного действия препарата.

2.Обусловленных ошибками при проведении профилактических мероприятий..Информационные ятрогении.

Обусловленные неблагоприятным воздействием медицинского работника на психическое состояние больного.

Обусловленные широкой медицинской информацией.

Обусловленные применением лекарств, в настоящее время не назначенных больному (самолечение)

4. Общая методика исследования больного. Понятие о субъективных и объективных симптомах. Значение общего осмотра.

Обследование больного — комплекс исследований, проводимых для выявления индивидуальных особенностей больного, установления диагноза, подбора рационального лечения, наблюдения за течением болезни, определения прогноза.

Ощущения боли или тошноты относятся ксубъективным симптомам: они являются отра­жением в сознании больного объективных изменений в его организме. Проявления заболеваний,обнаруживаемых при исследовании больного врачом (например, желтуха, увеличенная печень),считаютсяобъективными симптомами болезни.

Общая методика обследования ( Оч. Коротко!)

Анамнез болезни
Анамнез жизни
Диагностические методы исследования - разделяются на основные(расспрос, осмотр больного, ощупывание,выстукивание, выслушивание.) и дополнительные (нередко производят нелечащие врачи, а другие специалисты - эти методы:биопсия, эндоскопия, рентгенологическое ис­следование, цитодиагностика и др.)

5. Измерение температуры тела, типы температурных кривых и их графическое изображение, диагностическое значение.

Термометрия - измерение температуры. Измерение температуры тела проводится, как правило, дважды в день: утром в 7-8 ч и вечером в 17-18 ч. Следует отметить, что температура тела минимальная рано утром (между 3 и 6 ч), а максимальная - во второй половине дня (между 17 и 21 ч).

Прежде чем дать термометр другому больному, термометр ополаскивают проточной водой, тщательно вытирают насухо и встряхивают до снижения столбика ртути ниже отметки 35 °C.

Места измерения температуры тела.
• Подмышечные впадины.
• Полость рта (термометр помещают под язык).
• Паховые складки (у детей).
• Прямая кишка (как правило, у тяжелобольных; температура в прямой кишке обычно на 0,5-1 °C выше, чем в подмышечной впадине).

 

Виды кривых позволяют выделить следующие типы лихорадки.

1. При постоянной лихорадке (febris continua) температура тела обычно высокая, в пределах 39°, держится в течение нескольких дней или недель с колебаниями в пределах 1°.Утром ниже чем вечером, до нормы не отпускается. Встречается при острых инфекционных заболеваниях: сыпной тиф, крупозная пневмония и др. (рис. 1).

2. Послабляющая, или ремиттирующая, лихорадка (febris remittens) характеризуется значительными суточными колебаниями температуры тела (до 2° и даже до 3), утром ниже, чем вечером, до нормы не отпускается, встречается при гнойных заболеваниях (рис. 2).

3. Перемежающаяся, или интермиттирующая, лихорадка (febris intermittens) характеризуется резким подъемом температуры тела до 39—40° и больше и спадом в короткий срок до нормальных и даже субнормальных цифр; через 3-4 дня такой же подъем и спад повторяются. Характерна для малярии (рис. 3)
.

4. Гектическая, или истощающая, лихорадка (febris hectica) характеризуется большими суточными колебаниями температуры тела (свыше 3° и до 5°) и резким падением ее до нормальных и субнормальных цифр, причем колебания температуры большие, чем при ремиттирующей лихорадке; наблюдается при септических состояниях и тяжелых формах туберкулеза (рис. 4)
.

5. Возвратная лихорадка (febris recurrens). Температура тела повышается сразу до высоких цифр, держится на этих значениях несколько дней, снижается затем до нормы. Через некоторое время лихорадка возвращается и вновь сменяется ремессией (лихорадочных приступов бывает несколько, до 4—5). Такой тип лихорадки характерен для некоторых спирохетозов (возвратный тиф и др.) (рис. 5)
.

6. Волнообразная лихорадка (febris undulans). Постепенное изо дня в день повышение температуры с аналогичным характером снижения. Может быть несколько волн подъема и снижения температуры, отличается от возвратной лихорадки постепенным нарастанием и спадением температуры. Встречается при бруцеллезе и некоторых других заболеваниях (рис. 6).

7. Извращенная лихорадка (febris in versa). Утренняя температура выше вечерней, встречается при туберкулезе, затяжном сепсисе, прогностически неблагоприя
8. Неправильная лихорадка (febrisirregularis) встречается наиболее часто. Суточные колебания температуры тела разнообразны, длительность не определяется. Наблюдается при ревматизме, пневмониях, дизентерии, гриппе (рис. 7).

 

По температурным кривым различают 3 периода лихорадки.

1. Начальный период, или стадия нарастания температуры (stadium incrementi). В зависимости от характера заболевания этот период может быть очень коротким и измеряться часами, обычно сопровождаясь ознобом (например, при малярии, крупозной пневмонии), или растягиваться на продолжительный срок до нескольких дней (например, при брюшном тифе).

2. Стадия разгара лихорадки (fastigium или acme). Длится от нескольких часов до многих дней.

3. Стадия снижения температуры. Быстрое падение температуры называется кризисом (малярия, крупозное воспаление легких, сыпной тиф; рис. 8); постепенное снижение называется лизисом (брюшной тиф и др.; рис. 9).

6. Общий осмотр больного, правила и техника. Оценка сознания, положения больного. Оценка телосложения.

Общий осмотр (inspectio) больного как диагностический метод сохранил свое значениедля врача любой специальности, несмотря на все увеличивающееся количество инструментальныхи лабораторных методов исследования. С помощью осмотра можно не только составить общеепредставление о состоянии организма больного в целом, но и поставить правильный диагноз «спервого взгляда» (акромегалия, тиреотоксический зоб и др.). Патологические признаки, обнару­женные при осмотре пациента, оказывают существенную помощь в собирании анамнеза и прове­дении дальнейших исследований.

Правила осмотра. Для того чтобы полностью использовать все возможности осмотра,необходимо соблюдать определенные правила, касающиеся освещения, при котором он осуще­ствляется, техники и плана его проведения.

Освещение. Осмотр лучше всего производить при дневном освещении либо при лампахдневного света, так как при обычном электрическом освещении невозможно обнаружить желтуш­ное окрашивание кожи и склер. Помимо прямого освещения, выявляющего весь контур тела и со­ставные его части, следует применять и боковое освещение, которое позволяет обнаружить раз­личные пульсации на поверхности тела (верхушечный толчок сердца), дыхательные движениягрудной клетки, перистальтику желудка и кишечника.

Техника осмотра. Последовательно обнажая тело больного, производят осмотр его припрямом и боковом освещении. Осмотр туловища и грудной клетки лучше проводить в вертикаль­ном положении обследуемого; живот следует осматривать в вертикальном и горизонтальном по­ложении. Осмотр должен быть систематичным. При несоблюдении плана осмотра можно пропу­стить важнейшие признаки, дающие ключ к диагностике, — «печеночные ладони», сосудистые«звездочки» при циррозе печени и др.

Вначале производят общий осмотр, позволяющий выявить симптомы общего значения, азатем участков тела по областям: голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы,слизистые оболочки, волосяной покров. Общее состояние больного, как указывалось выше, харак­теризуют следующие признаки: состояние сознания и психический облик больного, его положе­ние и телосложение.

Оценка состояния сознания. Оно может быть как ясным, так и нарушенным. В зависимо­сти от степени расстройства сознания различают следующие его виды.

Ступорозное состояние (stupor) — состояние оглушения. Больной плохо ориентируется вокружающей обстановке, на вопросы отвечает с запозданием. Подобное состояние наблюдаетсяпри контузиях, некоторых отравлениях.

Сопорозное состояние(sopor), или спячка, из которой больной выходит на короткое времяпри громком оклике или тормошении. Рефлексы сохранены. Подобное состояние может наблю­даться при инфекционных заболеваниях, в начальной стадии острой уремии.

Коматозное состояние (coma) — бессознательное состояние, характеризующееся полнымотсутствием реакции на внешние раздражители, отсутствием рефлексов и расстройством жизнен­но важных функций. Причины, вызывающие появление коматозного состояния, разнообразны, нопотеря сознания при коме любой этиологии связана с нарушением деятельности коры большогомозга, вызванным рядом факторов. Среди них ведущее место принадлежит расстройству кровооб­ращения в большом мозге и аноксии. Большое значение имеют также отек мозга и его оболочек,повышение внутричерепного давления, влияние на ткань мозга токсичных веществ, обменные игормональные расстройства, а также нарушение водно-солевого равновесия и кислотно-основногосостояния (КОС). Кома может наступить внезапно либо развиваться постепенно, проходя различ­ные стадии нарушения сознания. Весь период, предшествующий развитию полной комы, называ­ется прекоматозным состоянием. Наиболее часто встречаются следующие виды коматозного со­стояния.

Алкоголъная кома (возникает при алкогольной интоксикации) — лицо цианотично, зрачкирасширены, дыхание поверхностное, пульс малый, учащенный, артериальное давление низкое,запах алкоголя изо рта.

Апоплексическая кома (наблюдается при кровоизлиянии в мозг) — лицо багрово-красное,дыхание замедленное, глубокое, шумное, пульс полный, редкий.

Гипогликемическая кома может возникать при лечении сахарного диабета инсулином (см.«Сахарный диабет»).

Диабетическая (гипергликемическая) кома наблюдается при декомпенсированном (нелече­ном) сахарном диабете (см. «Сахарный диабет»).

Печеночная кома развивается при острой или подострой дистрофии печени, в конечном пе­риоде цирроза печени (см. «Цирроз печени», «Печеночная недостаточность»).

Уремическая кома возникает при острых токсических поражениях и в конечном периодеразличных хронических заболеваний почек (см. «Почечная недостаточность»).

Эпилептическая кома (наблюдается при эпилепсии — неврологическом заболевании)—лицо цианотично, клонические и тонические судороги, прикус языка. Непроизвольное мочеиспус­кание, дефекация. Пульс учащен, глазные яблоки отведены в сторону, зрачки широкие, дыханиехриплое.

В других случаях могут встретиться так называемые ирритативные расстройства созна­ния, выражающиеся возбуждением центральной нервной системы,— галлюцинации, бред (буйный— при алкогольном опьянении, при пневмонии, особенно у алкоголиков, тихий — при заболева­нии тифом и др.).

Осмотр может дать представление и о других нарушениях психического состояния больно­го (подавленность, апатия).

Оценка положения больного. Может быть активным, пассивным и вынужденным.

Активное положение свойственно больным со сравнительно легкими заболеваниями либо вначальной стадии тяжелых заболеваний. Больной легко изменяет свое положение в зависимостиот обстоятельств. Однако следует иметь в виду, что излишне осторожные либо мнительные боль­ные часто ложатся в постель без назначения врача, считая себя при появлении даже незначите­льных неприятных ощущений серьезно больными.

Пассивное положение наблюдается при бессознательном состоянии больного и, реже, вслучаях крайней слабости. Больные неподвижны, голова и конечности свешиваются в силу их тя­жести, тело сползает с подушек к ножному концу кровати.

Вынужденное положение больной принимает для ослабления или прекращения имеющихсяу него болезненных ощущений (боль, кашель, одышка). Например, вынужденное сидячее положе­ние (ортопноэ) уменьшает тяжесть одышки при недостаточности кровообращения. Ослаблениеодышки связано в этом случае с уменьшением массы циркулирующей крови (депонирование ча­сти крови в венах нижних конечностей) и улучшением кровообращения в головном мозге. При су­хом плеврите, абсцессе легкого, бронхоэктазах больной предпочитает лежать на больном боку.Уменьшение болей при сухом плеврите связано с ограничением движения плевральных листков вположении лежа на больной стороне; при абсцессе легкого и бронхоэктазах лежание на здоровомбоку вызывает усиление кашля в связи с попаданием содержимого полости (мокрота, гной) вбронхиальное дерево. В случае перелома ребер пациент, наоборот, лежит на здоровом боку, таккак прижатие больной стороны к койке усиливает боли. Положение на боку с запрокинутой голо­вой и приведенными к животу согнутыми в коленных суставах ногами наблюдается при цере­броспинальном менингите. Вынужденное положение стоя отмечается в случаях приступов так на­зываемой перемежающейся хромоты и стенокардии. Во время приступа бронхиальной астмыбольной стоит или сидит, крепко опираясь руками в край стола или стула со слегка наклоненнойвперед верхней половиной туловища. В таком положении лучше мобилизуются вспомогательныедыхательные мышцы. Положение лежа на спине встречается при сильных болях в животе (острыйаппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки). Вынужденное положениележа на животе характерно для больных, страдающих опухолью поджелудочной железы, язвеннойболезнью (при локализации язвы на задней стенке желудка). При этом положении уменьшаетсядавление железы на чревное («солнечное») сплетение.

Оценка телосложения. В понятие «телосложение» (habitus) входят конституция, рост имасса тела больного.

Конституция (от лат. constitutio — устройство, сложение) — совокупность функциональ­ных и морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных и при­обретенных свойств, определяющая его реакции на воздействие эндо- и экзогенных факторов. ВРоссии распространена классификация конституции человека М. В. Черноруцкого, согласно кото­рой различают три типа: астенический, гиперстенический и нормостенический.
Астенический тип характеризуется значительным преобладанием продольных размеровтела над поперечными, конечностей — над туловищем, грудной клетки — над животом. Сердце ипаренхиматозные органы у астеника относительно малых размеров, легкие удлинены, кишечниккороткий, брыжейка длинная, диафрагма расположена низко. Артериальное давление часто не­сколько снижено, уменьшены секреция и перистальтика желудка, всасывательная способность ки­шечника, содержание гемоглобина крови, а также число эритроцитов, уровень холестерина, каль­ция, мочевой кислоты, глюкозы. Отмечаются гипофункция надпочечников и половых желез, ги­перфункция щитовидной железы и гипофиза.

Гиперстенический тип характеризуется относительным преобладанием поперечных разме­ров тела (по сравнению с нормостенической конституцией). Туловище относительно длинное, ко­нечности короткие, живот значительных размеров, диафрагма стоит высоко. Все внутренние орга­ны, за исключением легких, относительно больших размеров, чем у астеников. Кишечник болеедлинный, толстостенный и емкий. Лицам гиперстенического типа свойственны более высокое ар­териальное давление, большее содержание в крови гемоглобина, эритроцитов и холестерина, ги­пермоторика и гиперсекреция желудка. Секреторная и всасывающая функции кишечника высокие.Часто наблюдаются гипофункция щитовидной железы, некоторое усиление функции половых же­лез и надпочечников.

Нормостенический тип отличается пропорциональностью телосложения и занимает проме­жуточное положение между астеническим и гиперстеническим.

По осанке больного, его манере держаться во многих случаях можно сделать заключение обобщем тонусе, степени развития мышц, а также профессии и привычках. Большинство физическитяжелобольных или психически угнетенных и подавленных субъектов обычно бывают сгорблен­ными. Прямая осанка, бодрая походка, свободные, непринужденные движения указывают на хоро­шее состояние организма. Специфическая походка наблюдается при некоторых заболеванияхнервной системы (гемиплегия, ишиас и др.). Хирургические заболевания и ревматические пораже­ния костей и суставов, нарушения кровообращения в нижних конечностях затрудняют и изменяютпоходку. Характерна так называемая утиная походка при остеомаляции и врожденных вывихахбедра.

При общем осмотре врач прежде всего должен фиксировать внимание на открытых частяхтела пациента — голове, лице, шее

 

7. Осмотр кожи больного. Оценка выявляемых изменений окраски, эластичности, влажности, высыпаний, рубцов.

Осмотр кожи.Обращают внимание на окраску, эластичность, влажность кожи, различныевысыпания и рубцы.

Окраска кожи зависит от степени кровенаполнения кожных сосудов, количества и качествапигмента, толщины и прозрачности кожи. Бледная окраска кожи связана с недостаточным напол­нением кожных сосудов кровью (спазм сосудов кожи различного происхождения, скопление кро­ви в расширенных сосудах брюшной полости при коллапсе, анемия). При некоторых формах ане­мии бледная окраска кожи принимает характерный оттенок: желтушный - при анемии Аддисона-Бирмера, зеленоватый — при хлорозе (особая форма железо-дефицитной анемии у девушек), зем­листый - при раковом малокровии, пепельный или коричневый - при малярии и цвет «кофе с мо­локом» - при подостром бактериальном (септическом) эндокардите. Причинами бледной окраскикожи являются также ее малая прозрачность и значительная толщина; при этих условиях «кажу­щееся малокровие» может быть и у вполне здоровых людей.

 

Красная окраска кожи может иметь преходящий характер при лихорадочных состояниях,перегревании тела и постоянный — у лиц, длительно подвергающихся воздействиям как высокой,так и низкой внешней температуры, а также после длительного пребывания под открытыми сол­нечными лучами (так называемый красный загар). Постоянная красная окраска кожи наблюдаетсяу больных эритремией. Синюшная окраска кожи (цианоз) обусловлена гипоксией при недоста­точности кровообращения (рис. 4), хронических заболеваниях легких и др. Различных оттенковжелтушная окраска кожи и слизистых оболочек связана с нарушением выделения печенью били­рубина или с повышенным гемолизом эритроцитов (гемолитическая анемия). Темно-бурая или ко­ричневая окраска кожи наблюдается при недостаточности функции надпочечников. Резкое усиле­ние пигментации сосков и околососковых кружков у женщин, появление пигментных пятен налице, пигментация белой линии живота наблюдаются при беременности. При нарушениях правилтехники безопасности при работе с соединениями серебра, а также при длительном применениипрепаратов серебра с лечебной целью появляется серая окраска кожи на открытых частях тела —аргироз. Иногда обнаруживаются очаги депигментации (vitiligo).

Эластичность кожи, ее тургор определяют взятием кожи (обычно брюшной стенки или раз-гибательной поверхности руки) в складку двумя пальцами. При нормальном состоянии кожискладка после снятия пальцев быстро исчезает, при пониженном тургоре долго не расправляется.Морщинистость кожи вследствие выраженной потери ею эластичности наблюдается в старче­ском возрасте, при длительных изнуряющих заболеваниях и обильной потере организмом жидко­сти.

Влажность кожи, обильное потоотделение наблюдаются при снижении температуры у ли­хорадящих больных, а также при таких заболеваниях, как туберкулез, диффузный тиреотоксиче-ский зоб, малярия, гнойные процессы и др. Сухость кожи может быть обусловлена большой по­терей организмом жидкости, например при поносах, длительной рвоте (токсикоз беременных, ор­ганический стеноз привратника). Кожные сыпн разнообразны по форме, величине, цвету, стойкости, распространению. Ониимеют большое диагностическое значение при ряде инфекционных болезней (корь, краснуха, вет­ряная оспа, тифы и др.).

Розеола — пятнистая сыпь диаметром 2—3 мм, исчезающая при надавливании, обусловле­на местным расширением сосудов. Она является характерным симптомом при брюшном тифе, па-ратифах, сыпном тифе, сифилисе.

Кожные высыпания при эритеме.

Эритема (рис. 5) — слегка возвышающийся гиперемированный участок, резко отграничен­ный от нормальных участков кожи. Эритема появляется у лиц с повышенной чувствительностью кнекоторым пищевым продуктам (земляника, яйца, раки и др.) или после приема лекарственныхпрепаратов (хинин, никотиновая кислота и др.), после облучения кварцевой лампой, а также приряде инфекций, например роже, бруцеллезе, сифилисе и т. д.

Волдырная сыпь, или крапивница (urticaria), появляется на коже в виде круглых или оваль­ных, сильно зудящих и слегка возвышающихся четко отграниченных бесполосных образований,напоминающих таковые при ожоге крапивой. Представляет собой проявления аллергии.

Герпетическая сыпь (herpes) — пузырьки диаметром 0,5—1,0 см. В них содержится про­зрачная, позднее мутнеющая жидкость. Через несколько дней на месте лопнувших пузырьковостаются засыхающие корочки. Эта сыпь располагается чаще всего на губах (herpeslabialis) и укрыльев носа (herpesnasalis). Значительно реже она располагается на подбородке, лбу, щеках,ушах. Герпетическая сыпь встречается при гриппе и некоторых вирусных гриппоподобных забо­леваниях, крупозном воспалении легких, малярии.

Пурпура — кожные кровоизлияния (рис. 6), обусловленные нарушениями свертываемостикрови или проницаемости капилляров, наблюдается при тромбоцитопенической пурпуре (болезньВерльгофа), гемофилии, цинге, капилляротоксикозе, длительной механической желтухе и др. Ве­личина кровоизлияний весьма разнообразна: от мелких точечных кровоизлияний (петехии) докрупных гематом. Самые различные кожные высыпания появляются при аллергических реакцияхорганизма.

Папула (от лат. papula — узелок) — морфологический элемент кожной сыпи, представляю­щий собой бесполостное образование, возвышающееся над уровнем кожи. Наблюдается при ал­лергических и некоторых других заболеваниях.

Буллезная сыпь (от лат. bulla — пузырь) — пузырчатые высыпания на коже. Нередко яв­ляется проявлением аллергической реакции.

Ливедо (от лат. livedo — синяк, кровоподтек) — патологическое состояние кожи, характе­ризующееся синевато-фиолетовой окраской за счет сетчатого или древовидного рисунка сосудовпри пассивной гиперемии. Иногда имеет мрамороподобный вид — «мраморная кожа». Наблюда­ется на участках кожи, подвергающихся систематическому согреванию (например, грелкой) иливоздействию низкой температуры. Может быть одним из проявлений системной красной вол­чанки, туберкулеза кожи.

 

Диагностическое значение может иметь исследование дермографизма, например, при забо­леваниях вегетативной нервной системы. Он проявляется изменением окраски кожи при ее меха­ническом штриховом раздражении. В случае так называемого белого местного дермографизма накоже появляются белые полосы вследствие спазма капилляров, в случае красного дермографизма— розовые или красные полосы из-за расширения капилляров: возвышенный красный дермогра­физм свидетельствует также о повышенной проницаемости капилляров.

Диагностическое значение имеют шелушение кожи, которое наблюдается при истощающихзаболеваниях, многих кожных болезнях, а также кожные рубцы, например на животе и бедрах по­сле беременности (striaegravidarum), при болезни Иценко — Кушинга и больших отеках. Втяну­тые, спаянные с подлежащими тканями рубцы звездчатой формы типичны для сифилитическихпоражений. Послеоперационные рубцы свидетельствуют о перенесенных операциях. При цирро­зах печени нередко выявляются своеобразные телеангиэктазии — «сосудистые звездочки», являю­щиеся одним из характерных признаков данного заболевания.

Нарушение роста волос часто наблюдается при эндокринных заболеваниях. Чрезмерное оволосение всего тела (гирсутизм, гипертрихоз) может быть врожденным, но чаще наблюдаетсяпри опухолях коры надпочечников (синдром Иценко — Кушинга), половых желез. Уменьшение роста волос наблюдается при микседеме, циррозах печени, евнухоидизме и инфантилизме. Воло­сы поражаются также при некоторых кожных заболеваниях.

Повышенная ломкость ногтей наблюдается при микседеме, анемиях, гиповитаминозах; по­ражение возможно при некоторых грибковых кожных заболеваниях. Широкие утолщенные плот­ные ногти встречаются при акромегалии. При бронхоэктатической болезни, врожденных порокахсердца и некоторых других заболеваниях ногти закругляются, приобретая вид часовых стекол.

Развитие подкожного жирового слоя может быть нормальным и в различной степени повы­шенным или пониженным. Жировой слой может распределяться равномерно или его отложениепроисходит лишь в определенных областях. О толщине подкожного жирового слоя можно судитьпутем пальпации. Чрезмерное развитие подкожного жирового слоя — ожирение (adipositas) можетбыть вызвано как экзогенными (избыточное питание, малоподвижный образ жизни, алкоголизм ит. д.), так и эндогенными (нарушение функций эндокринных желез — половых, щитовидной, ги­пофиза) причинами (рис. 7). Недостаточное развитие подкожного жирового слоя бывает обуслов­лено конституциональными особенностями организма (астенический тип), недоеданием, наруше­нием функции пищеварительных органов. Крайняя степень исхудания носит название кахексии. Она наблюдается при длительных интоксикациях, хронических инфекциях (туберкулез и др.), зло­качественных новообразованиях гипофиза, щитовидной и поджелудочной желез, а также при рядепсихических заболеваний. Определение массы тела больного дополняет представление о его упи­танности и позволяет объективно проследить ее динамику в процессе лечения ожирения или исто­щения.

 

Ожрение

Отеки могут быть обусловлены выходом жидкости из сосудистого русла через стенкикапилляров и скоплением ее в тканях. Скопившаяся жидкость может быть застойного (транссудат)либо воспалительного (экссудат) происхождения.

Местный отек зависит от местного расстройства крово- и лимфообращения и наблюдаетсяпри закупорке вены тромбом, сдавлении ее опухолью или увеличенным лимфатическим узлом.

Общий отек, связанный с заболеванием сердца, почек и других органов, характеризуетсяраспространением по всему телу (анасарка) либо локализацией на симметричных, ограниченныхместах с обеих сторон тела. Необходимо учитывать влияние возможного длительного положениябольного на одном боку, При распространенных и значительных отеках транссудат может накап­ливаться и в полостях тела: в брюшной (асцит — ascitis), плевральной (гидроторакс - hydrothorax)и в полости перикарда (гидроперикард — hydropericardium). При осмотре кожа над отечнымучастком кажется припухшей, лоснящейся. Растянутая и напряженная кожа при отеке кажетсяпрозрачной, что ярко проявляется при рыхлой и подкожной клетчатке (на веках, мошонке). Поми­мо осмотра, отек выявляют путем надавливания пальцем на кожу, покрывающую костные образо­вания (в области внутренней поверхности голени, а также лодыжек, поясницы и др.): при наличииотека после отнятия пальца остается ямка, исчезающая через 1—2 мин. Механизм возникновенияи методы выявления отеков будут изложены в специальных главах учебника.

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 907; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!