Патологическая регенерация, понятие ометаплазии и дисплазии.

Репаративная регенерация н е местная, а'общая реакция организма, охватывающая различные орга­ны, но реализующаяся в полной мере лишь в том или ином из них.

О патологической регенерации говорят в тех случаях, когда в результате тех или иных причин имеется извращение регенераторного про­цесса, нарушение смены фаз пролиферации и дифференцировки. Патологическая регенерация проявляется в избыточном или недостаточном образовании регене­рирующей ткани (гипер- или гипорегенерация), а также в превращении в ходе регенерации одного вида ткани в другой [метаплазия — см. Процессы приспо­собления (адаптации) и компенсации]. Примерами могут служить гиперпродук­ция соединительной ткани с образованием келоида, избыточная регенерация периферических нервов и избыточное образование костной мозоли при сраста­нии перелома, вялое заживление ран и метаплазия эпителия в очаге хроничес­кого воспаления. Патологическая регенерация обычно развивается при наруше­ниях общих и местных условий регенерации (нарушение иннервации, белковое и витаминное голодание, хроническое воспаление и т. д.).

Метаплазия(от греч. metaplasso — пре­вращать) -— переход одного вида ткани в дру­гой, родственный ей вид. Метаплазия чаще встречается в эпителии и соединительной ткани, реже — в других тканях. Переход одной ткани в другую наблюдается строго в пределах одного зародышевого листка и развивается при проли­ферации молодых клеток (например, при реге­нерации, новообразованиях). Метаплазия всегда возникает в связи с предшест­вующей пролиферацией недифференцированных клеток, т. е. является непря­мой. Не следует принимать за метаплазию гетеротопию или гетероплазию, когда эпителий появляется не на обычном месте вследствие порока развития.

Метаплазия эпителия чаще всего проявляется в виде перехода призма­тического эпителия в ороговевающий плоский (эпидермальная, или плоско-эпителиальная, метаплазия). Она наблюдается в дыхательных путях при хрони­ческом воспалении, при недостатке витамина А (рис. 90), в поджелудочной, предстательной, молочной и щитовидной железах, в придатке яичка при воспа­лении и гормональных воздействиях. Метаплазия начинается с размножения камбиальных клеток, дифференцирующихся в направлении не призматического, а многослойного плоского эпителия. Переход многослойного неороговевающего плоского эпителия в цилиндрический носит название прозоплазии. Воз­можна метаплазия эпителия желудка в кишечный эпителий (кишечная метапла­зия или энтеролизация слизистой оболочки желудка), а также метаплазия эпителия кишки в желудочный эпителий (желудочная метаплазия слизистой оболочки кишки).

Метаплазия эпителия может быть фоном для развития раковой опухоли. Метаплазия соединительной ткани с образованием хряща и кости встречается в рубцах, в стенке аорты (при атеросклерозе), в строме мышц, в капсуле заживших очагов первичного туберкулеза, в строме опухолей. Во всех этих случаях образованию хрящевой и костной ткани предшествует выра­женная в разной степени пролиферация молодых клеток соединительной ткани, дифференцирующихся в направлении хондро- и остеобластов.

Своеобразным видом метаплазии является миелоидная метаплазия селе­зенки, лимфатических узлов, возникновение очагов внекостномозгового крове­творения (см. Регенерация).

Дисплазия.Термин дисплазия, обозначающий своеобразный адаптивный процесс, принят в онкоморфологии. Он включает выраженные нарушения проли­ферации и дифференцировки эпителия с развитием клеточной атипии и наруше­нием гистоархитектоники. Клеточная атипия представлена различной величиной и формой клеток, увеличением размеров ядер и их гиперхромией, уве­личением числа фигур митоза, появлением атипичных митозов (см. Патология клетки). Нарушения гистоархитектоники при дисплазии прояв­ляются потерей полярности эпителия, а иногда и тех его черт, которые характерны для данной ткани или данного органа (потеря гисто- или органоспе-цифичности эпителия). Однако ба-зальная мембрана не нарушается. Как видно, дисплазия — понятие не клеточное, а тканевое.

В соответствии со степенью про­лиферации 'и выраженностью клеточной и тканевой атипии выделяют три стадии (степени) дисплазии: I —лег­кая (малая); II—умеренная (сред­няя) ; III — тяжелая (значительная). Дисплазия встречается главным образом при воспалительных и реге­нераторных процессах, отражая на- рушение пролиферации и дифференцировки клеток. Ее начальные стадии (I—II) трудно отличимы от патологиче­ской регенерации, особенно если учесть, что может возникать дисплазия и мета-плазированного эпителия. Эти стадии дисплазии чаще всего обратимы. Измене­ния при тяжелой дисплазии (III стадия) значительно реже подвергаются обрат­ному развитию и рассматриваются как предраковые — предрак. Иногда их трудно отличить от карциномы in situ («рак на месте»). Это хорошо прослежено при изучении материала повторных биопсий при раке шейки матки, желудка и других органов.

 

 

45. Опухоли, сущность и распространение…

Опухоль, новообразование, бластома (от греч. blasto — росток) — пато­логический процесс, характеризующийся безудержным размножением (ростом) клеток; при этом нарушения роста и дифференцировки клеток обусловлены изменениями их генетического аппарата. Автономный, или бесконтрольный, рост — первое основное свойство опухоли. Клетки опухоли приобретают особые свойства, которые отличают их от нормальных клеток. Атипизм клетки, который касается ее структуры, обмена, функции, антигенной структуры, размножения и дифференцировки,— второе основное свойство опухоли. Приобретение опухоле-

вой клеткой новых, не присущих нормальной клетке свойств получило название анаплазии (от греч. ana — приставка, обозначающая обратное действие, и plasis — образование) или катаплазии (от греч. kata — приставка, обо­значающая движение сверху вниз, и plasis — образование).

Термины «анаплазия» и «катаплазия» неоднозначны. Под анаплазией понимают дедифферен-цировку клеток, приобретение ими эмбриональных свойств; в последние годы это понятие подвер­гается критике, так как установлены достаточно высокая ультраструктурная организация опухо_: левых клеток и способность их к специфической дифференцировке. Термин «катаплазия» отражает приобретение опухолевой клеткой лишь особых свойств, он более принят в современной литературе.

Опухоль может возникать в любой ткани, любом органе, наблюдается как у человека, так и у многих животных и растений.

Данные эпидемиологии онкологических заболеваний свидетельству­ют о различной частоте заболеваемости и смертности от злокачественных опухо­лей в разных странах. Показана зависимость возникновения опухолей от при­родных, биологических факторов, условий социальной среды, уклада жизни, бытовых привычек определенных групп населения. По данным ВОЗ, до 90% опухолей связано с воздействием внешних факторов.

По данным статистики, число больных раком и умерших от него растет во всех странах мира. Это объясняют как ухудшением экологии человека, так и улучшением диагностики онкологических заболеваний, налаженной системой регистрации больных со злокачественными новообразованиями, относительным увеличением в составе населения лиц пожилого и старческого возраста.

Каждый год число новых случаев рака, регистрируемых в мире, составляет около 5,9 млн. Интенсивный показатель смертности от злокачественных новообразований в развитых странах — 182 на 100 000, в развивающихся — 65 на 100 000. Число случаев смерти в мире ежегодно от рака желудка составляет 575 000, от рака легкого — 600 000, от рака молочной железы — 250 000. Уровни заболеваемости и смертности от опухолей в мире сильно варьируют. Наиболее высокая онкологи­ческая заболеваемость — от 242,3 до 361,1 на 100000 зарегистрирована в ряде районов Италии, Франции, Дании, США, Бразилии.

В Европе по заболеваемости и смертности лидируют рак легкого и рак желудка. В США в структуре заболеваемости у мужчин первые места занимают рак легкого, предстательной железы, толстой и прямой кишок, у женщин — рак молочной железы, рак толстой и прямой кишок, опухоли матки. В странах Азии и Африки большую долю опухолей составляют злокачественная лимфома, печеночно-клеточный и назофарингеальный рак.

В СССР абсолютное число больных со злокачественными опухолями в 1986 г. составило 641000 (191,0 на 100000 населения). Из 544200 заболевших—18% больных раком желудка, 14,3% — раком легкого, 11,3% — раком кожи, 7,4 — раком молочной железы. Из 371 200 умерших 23,7% — больные раком желудка, 18,5% — раком легкого, 5,4% — раком молочной железы.

Изучением опухолей занимается онкология (от греч. oncos — опухоль). Патологическая анатомия решает как теоретические, так и практические (диаг­ностические) задачи: дает описание структуры опухолей, изучает причины их возникновения, гистогенез и морфогенез, определяет систематику (классифика­цию) опухолей, занимается их прижизненной и посмертной диагностикой, уста­новлением степени злокачественности. Для этих целей используются все совре­менные методы гистологии и цитологии (рис. 93).

На антигены опухолевых клеток (опухолевые антигены) возникают обе формы иммунного ответа: гуморального с появлением антител и клеточного с накоплением Т-лимфоцитов-киллеров, сенсибилизированных против опухо­левых клеток. Противоопухолевые антитела не только защищают организм от опухоли, но и могут содействовать ее прогрессированию, обладая эффек­том усиления (enhancement-феномен). Лимфоциты и макрофаги при кон­такте с опухолевыми клетками могут оказывать на них цитолитическое или цитотоксическое влияние. Кроме того, макрофаги и нейтрофилы способны вызывать цитостатический эффект, в результате которого в опухолевых клет­ках снижается синтез ДНК и митотическая активность. Таким образом, противоопухолевая иммунная защита подобна трансплантационному имму­нитету.

Иммунологические основы. Морфологически проявления иммунной реакции на антигены опухоли вы­ражается в накоплении в строме опухоли и особенно по периферии ее иммунокомпетентных клеток: Т- и В-лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов. Клинико-морфологические наблюдения показывают, что в тех случаях, когда строма опухоли богата иммунокомпетентными клетками, наблюдается сравнительно медленное развитие опухоли. Опухоли же с от­сутствием в строме иммунокомпетентных клеток растут быстро и рано дают метастазы.

На ранних стадиях развития опухоли, еще до возникновения метастазов в регионарных к опухоли лимфатических узлах, отмечаются признаки анти­генной стимуляции. Они проявляются в гиперплазии лимфатических фолли­кулов с увеличением размеров их центров размножения, гиперплазии рети­кулярных и гистиоцитарных элементов по ходу синусов (так называемый синусный гистиоцитоз), которые рассматриваются как выражение противо­опухолевой защиты и как благоприятный прогностический признак при от­сутствии метастазов опухоли.

Имеются данные об участии вилочковой железы в противоопухолевой защите: она осуществляет иммунологический надзор, обеспечивающий эли­минацию опухолевых клеток. Статистически доказана зависимость частоты развития опухолей у человека от состояния этой железы — учащение опухолей при удалении вилочковой железы, а также по мере усиления ее возраст­ной инволюции.

Иммунный ответ при опухолях несостоятельный. Среди причин этой несостоятельности выделяют следующие [Петров Р. В., 1982]: ^усили­вающее рост опухоли действие циркулирующих противоопухолевых антител (по типу эффекта усиления); 2) блокада специфических «противоопухолевых» рецепторов на поверхности лимфоцитов циркулирующими в крови опухоле­выми антигенами. Не исключено влияние иммунологической толерантности, иммунодепрессивного действия самой опухоли, дисбаланса между скоростью иммунного ответа и ростом опухоли, генетически детерминированной «неот-вечаемости» на определенные опухолевые антигены, недостаточности иммун­ного надзора со стороны вилочковой железы.

Этиолгия. Все многообразие взглядов на этиологию может быть сведено к четы­рем основным теориям: 1) вирусно-генетической, 2) физико-химической, 3) дизонтогенетической, 4) полиэтиологической.

1. Вирусно-генетическая теория отводит решающую роль в развитии неоплазм онкогенным вирусам. Сущность вирусно-генетической тео­рии [Зильбер Л. А., 1968] заключается в представлении об интеграции геномов вируса и нормальной клетки, т. е. в объединении нуклеиновой кис­лоты вируса с генетическим аппаратом клетки, которая превратится в опухо­левую. Онкогенные вирусы могут быть ДНК- и РНК-содержащими (онкорна-вирусы). Среди экзогенных вирусов (ДНК- и РНК-содержащих) в этиологии опухолей человека имеют значение герпесоподобный вирус Эпстайна — Барра (развитие лимфомы Беркитта), вирус герпеса (рак шейки матки), вирус гепатита В (рак печени) и некоторые другие. Наряду с экзогенными в нас­тоящее время обнаружены и эндогенные онкогенные вирусы, относящиеся к онкорнавирусам. Эти вирусы в обычных условиях составляют интеграль­ную часть клеточного генома, однако при определенных воздействиях они способны вызывать опухоли у человека. Согласно вирусно-генетической тео­рии, процесс канцерогенеза распадается на две фазы, в которых роль ви­руса различна. Первая фаза — поражение вирусами клеточного генома и трансформация клеток в опухолевые. Опухолеродные ДНК-геномные вирусы и РНК-геномные ретровирусы, подобно возбудителям вирусных инфекций,— циклические внутриклеточные паразиты. Для размножения им необходимо извне проникнуть в клетку и встроить свой геном в ее геном. При первом попадании в клетку опухолеродные вирусы включают свой геном в ту часть генома клетки, где находится онкоген (протоонкоген), который представля­ет собой нормальные последовательности нуклеотидов клеточной ДНК (про-тоонкогены входят в состав генома каждой нормальной клетки и участву­ют в регуляции ее деления и дифференцировки). Дочерние вирусы, уже содержащие онкоген, попадают затем в клетки-мишени. Онкоген, входящий в состав вирусного генома, активируется и трансформирует клетку в опухо­левую. Вторая фаза — размножение образовавшихся опухолевых клеток, при котором вирус не играет существенной роли.

2. Физико-химическая теория сводит причину возникновения опухоли к воздействию различных физических и химических веществ. Уже много лет назад замечено, что под влиянием разных раздражителей возни­кает рак. Такие наблюдения дали повод Р. Вирхову еще в 1885 г. созать «теорию раздражения» для объяснения причин возникновения рака. По существу физико-химическая теория — это дальнейшее развитие теории Вирхова с рядом дополнений и изменений. В настоящее время известна большая группа опухолей, относящихся к так называемому профессиональ­ному раку. Это рак легкого в результате заполнения их пылью, содержа­щей канцерогенные вещества (на кобальтовых рудниках), рак кожи руку рентгенологов, у лиц, работающих на парафиновых производствах, рак мочевого пузыря у работающих с анилиновыми красителями. Установлено несомненное влияние курения на частоту рака легкого. Имеются бесспорныедоказательства значения радиоактивных изотопов для возникновения опу­холей.

Следовательно, развитие опухоли может быть связано во многих случаях с воздействием канцерогенных веществ (канцерогенов). Особое внимание привлекают химические канцерогены, среди которых наиболее актив­ными считаются полициклические ароматические углеводороды, ароматичес­кие амины и амиды, нитросоединения, офлатоксины и другие продукты жизнедеятельности растений и грибов. Химические канцерогены могут иметь эндогенное происхождение [Шабад Л. М., 1969]. Среди эндогенных хи­мических канцерогенов велика роль метаболитов триптофана и тирозина. Доказано, что химические канцерогены действуют на генетический аппарат клетки. Они вызывают ряд качественных изменений генома клеток-мишеней (точечные мутации, транслокации и т.д.), которые приводят к превращению клеточных протоонкогенов в активные онкогены. Последние посредством своих продуктов — онкобелков трансформируют клетку в опухолевую.

К химическому канцерогенезу примыкает дисгормональный канцерогенез. Показано, что в возникновении и стимуляции роста опухолей играют роль нарушения гормонального равновесия. Дисбаланс тройных гормонов рас­сматривается как пусковой механизм канцерогенеза. Особенно велико учас­тие в этом процессе эстрогенов, которые обладают прямым действием на орган-мишень и осуществляют гормональную регуляцию пролиферативных процессов в организме.

3.Дизонтогенетическая теория (disontogenesis — порочное развитие) создана Ю. Конгеймом (1839—1884). Согласно этой теории, опу­холи возникают из эмбриональных клеточно-тканевых смещений и порочноразвитых тканей при действии ряда провоцирующих факторов. Этой теорией
можно объяснить возникновение небольшого числа опухолей.

4.Полиэтиологическая теория подчеркивает значение разнообразных факторов (химических, физических, вирусных, паразитарных, дис-гормональных и др.) в возникновении опухолей, согласно ей, комплекс этих факторов может вести к появлению клонов опухолевых клеток. Полиэтиоло­гическая теория как бы объединяет все перечисленные теории происхождения опухолей.

Вопрос о механизме перехода нормальной клетки в опухолевую не мо­жет считаться решенным, а между тем в познании именно этого вопроса лежит разгадка всей проблемы развития опухоли. Вероятно, опухолевая клетка возникает в результате мутации, т. е. внезапного превращения ге­нома, но изменение генома клетки в процессе малигнизации может осу­ществляться и стадийно, будучи растянуто во времени (опухолевая транс­формация).

 

46. Морфогенез и гистогенез опухолей…

Морфогенез опухолейможно разделить на стадию предопухолевых из­менений и стадию формирования и роста опухоли.

Предопухолевые изменения в подавляющем большинстве случаев пред­шествуют развитию опухоли, однако допускается и возможность развития злокачественной опухоли de novo, «с места в карьер», без предшествующих предопухолевых изменений.

Выявление предопухолевых изменений чрезвычайно важно, так как оно позволяет выделять группы «повышенного риска» в отношении развития опухолей различной локализации, предупреждать возникновение опухоли и осуществлять раннюю ее диагностику.

Среди предопухолевых изменений морфологи выделяют так называемые фоновые изменения, проявляющиеся дистрофией, атрофией, и скле­розом, гиперплазией, метаплазией и дисплазией. Очаги гиперплазии, мета­плазии и дисплазии рассматриваются как собственно предопухолевые. На­ибольшее значение среди них в последнее время придают дисплазии.

Предраковые состояния делят на облигатный и факультативный пред-рак. Облигатный предрак, т. е. предрак, почти всегда завершающийся раз­витием рака, чаще связан с наследственным предрасположением. Это врож­денный полипоз толстой кишки, пигментная ксеродерма, нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена), нейробластома сетчатки и др. К факультативному предраку относят гиперпластически-диспластические процессы, а также не­которые дисэмбриоплазии. Кроме того, выделяют так называемый латент­ный период рака, т. е. период существования предрака до развития рака. Для опухолей разной локализации он различен и исчисляется иногда мно­гими годами (до 30—40 лет). Понятие «латентный период рака» приложимо лишь к облигатному предраку.

Формирование опухоли, или переход предопухолевых изменений в опухоль, изучено недостаточно. На основании экспериментальных данных можно предположить следующую схему развития опухоли: а) нарушение регенераторного процесса; б) предопухолевые изменения, характеризующиеся гиперплазией и дисплазией; в) возникающая стадийно малигнизация про-лиферирующих клеток; г) возникновение опухолевого зачатка; д) прогрес­сия опухоли. Эта схема близка схеме Л. М. Шабада.

В последнее время получила распространение теория «опухолевого поля», созданная В. Уиллисом (1953) и раскрывающая стадийный характер раз­вития опухоли. Согласно этой теории, в органе возникают множественные точки роста — очаговые пролифераты, которые и составляют «опухолевое поле». Причем опухолевая трансформация (малигнизация) очаговых про-лифератов происходит последовательно из центра к периферии до слияния очагов малигнизации в один опухолевый узел; однако возможен и первично-множественный рост. Как видно, теория Уиллиса предусматривает в период формирования опухоли ее аппозиционный рост, т. е. трансформацию неопу­холевых клеток в опухолевые и пролиферацию последних. После того как «опухолевое поле истрачено», опухоль растет «сама из себя». Эта теория дискуссионна.

В формировании опухоли несомненна роль нарушения взаимоотношений

эпителия и соединительной ткани. В. Г. Гаршиным (1939) было показано, что рост эпителия определяется структурно-функциональным состоянием под­лежащей соединительной ткани. В норме эпителий никогда не врастает в зрелую соединительную ткань, а только стелется по ней. Врастание эпителия в подлежащую ткань наблюдается в случае разобщения в системе эпите­лий — соединительная ткань.

Гистогенез опухоли— это установление ее тканевого происхождения.

Выяснение гистогенеза опухоли имеет большое практическое значение не только для правильной морфологической диагностики опухоли, но и для выбора и назначения обоснованного лечения. Известно, что опухоли разного тканевого происхождения проявляют неодинаковую чувствительность к лу­чевой терапии и химическим препаратам.

Гистогенез опухоли и гистологическая структура опухоли — понятия не­однозначные. По гистологической структуре опухоль может приближаться к той или иной ткани, хотя гистогенетически с этой тканью не связана. Это объясняется возможностью крайней изменчивости структуры клетки в онкогенезе, отражающей морфологическую катаплазию.

Гистогенез опухоли устанавливается с помощью морфологического изу­чения строения и сравнения клеток опухоли с различными этапами онто­генетического развития клеток органа или ткани, в которых развилась данная опухоль. В опухолях, построенных из дифференцированных клеток, гисто­генез устанавливается сравнительно легко, так как сохраняется большое сходство опухолевых клеток с клетками ткани или органа, из которого опу­холь возникает. В опухолях из недифференцированных клеток, потерявших сходство с клетками исходной ткани и органа, установить гистогенез очень трудно, и иногда невозможно. Поэтому существуют еще опухоли неустанов­ленного гистогенеза, хотя число таких опухолей уменьшается благодаря ис­пользованию новых методов исследования. На основании электронно-микро­скопических данных и исследований культуры тканей было показано, что клетки организма при опухолевом превращении не утрачивают сложившихся в фило- и онтогенезе специфических свойств.

Обычно опухоль возникает в тех участках тканей и органов, где в ходе регенерации наиболее интенсивно идет размножение клеток,— в так называемых пролиферативных центрах роста. Здесь встречаются менее диф­ференцированные клетки (камбиальные элементы — стволовые, полустволо­вые клетки, бласты, клетки-предшественники) и чаще появляются условия для развития клеточной дисплазии с последующей трансформацией в опу­холь. Такие центры наблюдаются в периваскулярной ткани, в базальной зоне многослойного плоского эпителия, в криптах слизистых оболочек. Источ­ником возникновения опухоли могут быть участки метаплазии эпителия. Иногда опухоль возникает из отщепившихся в эмбриогенезе тканевых зачатков, ткане­вых дистопий.

В зависимости от происхождения из дериватов различных зародыше­вых листков опухоли разделяются на эндо-, экто- и мезодермальные. Опу­холи, состоящие из дериватов двух или трех зародышевых листков, называ­ются смешанными и относятся к группе тератом и тератобластом (от греч. teratos — чудовище). При возникновении опухолей сохраняется закон спе­цифической производительности тканей, т. е. эпителиальная опухоль разви­вается только из эпителия, мышечная — из гладких или поперечно-полоса­тых мышц, нервная — из различных клеток нервной системы, костная — из костной ткани и т. д.

Прогрессия опухоли

В 1969 г. Л. Фулдс на основании данных экспериментальной онколо­гии создал теорию прогрессии опухолей. Согласно этой теории, опу­холь рассматривается как образование, непрерывно прогрессирующее через качественно отличные стадии, под которыми подразумеваются наследуемые изменения необратимого характера одного или нескольких отчетливо прояв­ляющихся признаков. Приобретение опухолевых свойств происходит стадий­но, в результате смены одной популяции клеток другой, путем отбора кле­точных клонов или мутации опухолевых клеток. Так создается основа для все большей автономности клеток и максимальной приспособленности их к среде.

По теории прогрессии опухолей сроки прохождения стадий, отдельные свойства, характеризующие злокачественную опухоль, могут значительно варьировать, появляться независимо друг от друга и создавать различные комбинации признаков (независимая прогрессия различных признаков опу­холи) . Опухоли одного и того же типа не достигают конечного результата одним и тем же путем: одни опухоли приобретают свои окончательные свой­ства сразу (прямой путь), другие — пройдя ряд промежуточных стадий (не­прямой путь) — в ходе прогрессии происходит отбор альтернативного пути развития. При этом развитие опухоли по пути прогрессии никогда нельзя считать завершенным.

По теории прогрессии опухолей доброкачественные опухоли представля­ют собой одну из фаз прогрессии, не всегда реализующихся в виде злока­чественной опухоли. Поэтому доброкачественные опухоли, разделяют на опу­холи с высоким и минимальным риском малигнизации. Незави­симость прогрессии различных признаков опухоли позволяет объяснить н е-предсказуемость поведения опухоли, например наличие метастазов при гистологически доброкачественной опухоли с инвазивным ростом. Из этого следует, что в ряде случаев при определенных опухолях может появиться относительная самостоятельность таких признаков опухоли, как клеточный атипизм, инвазивный рост и способность к метастазированию. Но это не является правилом для большинства злокачественных опухолей. Положение Фулдса о независимой прогрессии различных признаков опухоли далеко не всегда оправдывается. Например, как правило, наблюдается зависимость между уровнем дифференцировки злокачественной опухоли и ее клиничес­ким поведением. На этом основывается прогнозирование течения опухоли, исходя из определенных морфологических признаков.

 

 

47. Морфология опухолей, виды атипизма…

Внешний вид опухоли разнообразен. Она может иметь форму узла, шляпки гриба или напоминать цветную капусту. Поверхность ее бывает гладкой, бугристой или сосочковой. Опухоль может быть расположена в толще органа или на его поверхности. В одних случаях она диффузно пронизывает орган (рис. 94) и тогда границы ее не определяются, в других — расположена на поверхности органа (слизистой оболочки) в виде полипа (рис. 95). В компакт­ных органах опухоль может выступать над поверхностью, прорастать и разрушать капсулу, аррозировать (разъедать) сосуды, вследствие чего возникает внутренее кровотечение. Она часто подвергается некрозу и изъязвляется (рако­вая язва). На разрезе опухоль имеет вид однородной, обычно бело-серой или серо-розовой ткани, напоминая иногда рыбье мясо. Иногда ткань опухоли пестрая в связи с наличием в ней кровоизлияний, очагов некроза; опухоль может быть и волокнистого строения. В некоторых органах (например, в яичниках) опухоль имеет кистозное строение.

Размеры опухоли различные, что зависит от скорости и продолжитель­ности ее роста, происхождения и расположения; консистенция зависит от преобладания в опухоли паренхимы или стромы: в первом случае она мягкая, во втором — плотная.

Вторичные изменения в опухолях представлены очагами некроза и кровоизлияний, воспалением, ослизнением и отложением извести (петрифика­ция) . Иногда эти изменения происходят в связи с применением лучевой терапии и химиотерапии.

Микроскопическое строение опухоли отличается большим разно­образием. Однако все опухоли имеют некоторые общие черты строения: опухоль состоит из паренхимы и стромы, соотношения которых могут сильно варьи­ровать.

Паренхиму опухоли образуют клетки, которые характеризуют данный вид опухоли, ими определяется морфологическая ее специфика. С т рома опу­холи образована как соединительной тканью органа, в котором она развилась, так и клетками самой опухоли.

Между паренхимой и стромой опухоли существуют сложные связи, причем особенности паренхимы опухоли во многом определяют характер ее стромы. Опухолевые клетки по мере роста индуцируют пролиферацию фибробластов, синтез ими компонентов стромы. Эта способность опухолевых клеток в значи­тельной мере определяется их генетическими свойствами, она неодинаково выра­жена в опухолях разного гистологического строения, что объясняет различное количество волокнистых структур в строме разных опухолей. Клетки паренхимы опухоли не только индуцируют активность фибробластов, но и сами могут выра­батывать межклеточное вещество стромы, или экстрацеллюлярный матрикс (например, коллаген IV типа базальных мембран). Опухолевые клетки, кроме того, продуцируют специфическое вещество белковой природы — ангиогенин, под воздействием которого происходит формирование капилляров в строме опу­холи.

Большинство опухолей по строению напоминают орган, т. е. имеют парен­химу и выраженную в той или иной степени строму. Такие опухоли называют органоидными. В некоторых, особенно недифференцированных, опухолях пре­обладает паренхима, строма развита слабо и состоит лишь из тонкостенных сосудов и капилляров. Такие опухоли называют гистиоидными. Они обычно быстро растут и рано подвергаются некрозу. В ряде случаев в опухоли преобла­дает строма, клеток паренхимы крайне мало. Примером может служить фиброз­ный рак, или скирр.

Опухоли, строение которых соответствует строению органа (ткани), в кото­ром они развиваются, называют гомологичными. Когда клеточное строение опу­холей отличается от строения органа (ткани), в котором они возникают, говорят о гетерологичных опухолях. Гомологичные опухоли —• зрелые, дифференциро­ванные, гетерологичные — незрелые, мало- или недифференцированные. Опу­холи, возникающие в результате гетеротопий, т. е, эмбриональных смещений, называют гетеротопическими (например, опухоль из костной ткани в стенке матки или легком).

Морфологический атипизм опухоли может быть тканевым и клеточным.

Тканевый атипизм характеризуется нарушением тканевых взаимоотноше­ний, свойственных данному органу. Речь идет о нарушении формы и вели­чины эпителиальных структур, соотношений паренхимы и стромы в эпите­лиальных (особенно железистых) опухолях; о различной толщине волокнис­тых (соединительнотканных, гладкомышечных и др.) структур, о хаотичном их расположении в опухолях мезенхимального происхождения. Тканевый ати­пизм наиболее характерен для зрелых, доброкачественных опухолей.

Клеточный атипизм на светооптическом уровне выражается в полимор­физме или, напротив, мономорфизме клеток, ядер и ядрышек, гиперхромии ядер (рис. 96), полиплоидии, изменениях ядерно-цитоплазматического ин­декса в пользу ядер в связи с их укрупнением, появлении множества митозов.

Клеточный атипизм может быть выражен в разной степени. Иногда он так значителен, что опухолевые клетки по внешнему виду становятся непо­хожими на клетки исходной ткани или органа. Когда морфологическая катаплазия достигает крайней степени, строение опухоли упрощается и она становится мономорфной. В связи с этим анапластические опухоли различ­ных органов очень похожи друг на друга.

Важным проявлением морфологического атипизма опухолевой клетки является патология митоза. Установлено, что в клетках опухоли на­рушена продукция кейлонов, которые в нормальных условиях регулируют митотическую активность клеток и действуют как ингибиторы клеточного деления. Патология митоза в опухолевых клетках подтверждает воздействие онкогенных факторов на генетический аппарат клетки, что и определяет нерегулируемый рост опухоли.

Клеточный атипизм характерен для незрелых, злокачественных опухолей.

Атипизм ультраструктур, выявляемый при электронно-микроскопическом исследовании, выражается в увеличении числа рибосом, связанных не только с мембранами эндоплазматической сети, но и лежащих свободно в виде розеток и цепочек, в изменении формы, величины и расположении митохондрий (рис. 97), появлении аномальных митохондрий. Функциональная гетерогенность митохондрий в значительной степени нивелируется за счет митохондрий с низ­кой или отрицательной активностью цитохромоксидазы. Цитоплазма скудная, ядро крупное с диффузным или маргинальным расположением хроматина. Выявляются многочисленные мембранные контакты ядра, митохондрий и эндо­плазматической сети, которые в нормальной клетке отмечаются крайне редко. Выражением атипизма клетки на ультраструктурном уровне являются и клетки-гибриды (рис. 98). Среди атипичных недифференцированных клеток могут быть стволовые, полустволовые клетки и клетки-предшественники.

При электронно-микроскопическом исследовании выявляется не только ультраструктурный атипизм, но и специфическая дифференцировка опухо­левых клеток, которая может быть выражена в различной степени — высо­кой, умеренной и низкой.

При высокой степени дифференцировки в опухоли находят несколько диффе­ренцированных типов опухолевых клеток (например, в раковой опухоли легкого пневмоциты 1 и II типов, реснитчатые или слизистые клетки). При умеренной степени дифферен­цировки обнаруживают один из типов опухолевых клеток или клетки-гибриды (например, в раковой опухоли легкого только пневмоциты или только слизистые клетки, иногда клетки-гибриды, имеющие ультраструктурные признаки одновременно как пневмоцита, так. и слизистой клетки — см. рис. 98). При низкой степени дифференцировки в опухоли находят еди­ничные ультраструктурные признаки дифференцировки в немногих клетках.

Группа дифференцированных опухолевых клеток, выявляемых при элек­тронно-микроскопическом исследовании, неоднородна и по степени выражен­ности специфических ультраструктурных признаков — признаков дифферен­цировки: одни клетки опухоли ничем не отличаются от нормальных эле­ментов того же типа, другие — имеют лишь некоторые специфические приз­наки, позволяющие говорить о принадлежности опухолевой клетки к опре­деленному типу.

Установление степени дифференцировки опухолевой клетки при элек­тронно-микроскопическом исследовании имеет важное значение для диффе­ренциальной диагностики опухолей. Ультраструктурный анализ опухолевых клеток свидетельствует о том, что в незрелой опухоли с высокой степенью злокачественности преобладают недифференцированные клетки типа стволо­вых, полустволовых и клеток-предшественников. Увеличение в опухоли содержания дифференцированных клеток, как и степени их дифференцировки, сви­детельствует о нарастании зрелости опухоли и снижении степени ее злокачест-вености.

Биохимический атипизм опухолевой ткани выражается рядом особен­ностей обмена, отличающих их от нормальных. Выяснено [Шапот В. С., 1977], что спектр биохимических характеристик каждой из опухолей непов­торим и включает разные комбинации отклонений от нормы. Такая вариа­бельность злокачественной опухоли является закономерной.

Ткань опухоли богата холестерином, гликогеном и нуклеиновыми кис­лотами. В опухолевой ткани гликолитические процессы преобладают над окислительными, содержится мало аэробных ферментных систем, т. е. цито-хромоксиды, каталазы. Выраженный гликолиз сопровождается накоплением в тканях молочной кислоты. Это своеобразие обмена опухоли усиливает ее сходство с эмбриональной тканью, в которой также преобладают явления анаэробного гликолиза.

Вопросы биохимической анаплазии опухоли более подробно освещаются в курсе патологической физиологии.

Гистохимический атипизм [Краевский Н. А., Райхлин Н. Т., 1967] от­ражает в известной мере биохимические особенности опухоли. Он характе­ризуется изменениями обмена в опухолевой клетке белков и, в частности, их функциональных групп (сульфгидрильных и дисульфидных), накоплением нуклеопротеидов, гликогена, липидов, гликозаминогликанов и изменениями окислительно-восстановительных процессов. В клетках разных опухолей опре­деляется неоднородная картина гистохимических изменений, и каждая опу­холь в гистохимическом отношении, так же как и в биохимическом, не­повторима. Для ряда опухолей выявлены специфические ферменты (фер­менты-маркеры), определен «ферментный профиль», характерный для данного вида опухоли.

Так, в клетках рака предстательной железы обнаружена высокая ак­тивность кислой фосфатазы, эстеразы и неспецифической А,-экзонуклеазы — ферментов, свойственных эпителию этого органа в норме. В гепатоцеллюляр-ном раке в отличие от холангиоцеллюлярного выявляется аминопептидаза; в опухолях из экзокринной части поджелудочной железы в отличие от опу­холей из ее островков сохраняется высокая активность эстеразы. Количествен­ное гистохимическое исследование показало, что однозначные в гистологи­ческом отношении и по степени дифференцировки формы рака легкого, же­лудка и молочной железы отличаются друг от друга активностью ряда фер­ментов (оксидоредуктаз).

Антигенный атипизм опухоли проявляется в том, что она содержит ряд свойственных только ей антигенов. Среди опухолевых "антигенов различают [Абелев Г. И., 1974]: антигены вирусных опухолей; антигены опухолей, вызванных канцерогенами; изоантигены трансплантационного типа; эмбриональные антигены; гетероорганные антигены.

Антигены вирусных опухолей детерминированы вирусным геномом ДНК- и РНК-содер-жащих вирусов, но принадлежат опухолевой клетке. Это ядерные мембранные антигены, кото­рые идентичны для любых опухолей, вызванных данным вирусом. Антигены опухолей, вызван­ных канцерогенами, индивидуальны как в отношении носителей опухоли, так и ее характера. Изоантигены трансплантационного типа обнаруживаются в опухолях, индуцированных онкор-навирусами (лейкозы, рак молочной железы и др.). Эмбриональные антигены—антигены опу­холи, специфичные для эмбриональных стадий развития организма и отсутствующие в пост-натальном периоде. К ним относятся: cti-фетопротеин, обнаруживаемый чаще всего в клетках печеночно-клеточного рака и эмбрионального рака яичка; а2-фетопротеин, выявляемый у детей при нейробластоме и злокачественной лимфоме; карциноэмбриональный антиген, который на­ходят при раке кишечника или поджелудочной железы. Эмбриональные антигены выявляют не только в опухоли, но и в крови больных. Гетероорганные антигены — органоспецифические антигены, не соответствующие органу, в котором развивается опухоль (например, появление специфического почечного антигена в карциноме печени или, напротив, печеночного антигена — в карциноме почек). Помимо атипичных антигенов опухолевые клетки содержат и типичные видоспецифические, органоспецифические, изоантигены и другие антигены.

В недифференцированных злокачественных опухолях происходит анти­генное упрощение, которое, как и появление эмбриональных антигенов, яв­ляется отражением катаплазии опухолевой клетки. Выявление типичных и атипичных антигенов в опухоли с помощью иммуногистохимических методов (в том числе с использованием моноклональных антител) служит дифферен­циальной диагностике и установлению гистогенеза опухоли.

Функциональные свойства опухолевой клетки, отражающие тканевую и органную специфику, зависят от степени морфологической и биохимической (гистохимической) катаплазии. Более дифференцированные опухоли сохраняют функциональные особенности клеток исходной ткани. Например, опухоли, исходящие из клеток островков поджелудочной железы, выделяют инсулин; опухоли надпочечников, передней доли гипофиза выделяют большое количество соответствующих гормонов и дают характерные клиниче­ские синдромы, позволяющие высказывать предположение об опухолевом пора­жении этих эндокринных желез. Опухоли из печеночных клеток выделяют били­рубин и бывают нередко окрашены в зеленый цвет. Малодифференцированные и недифференцированные клетки опухоли могут потерять способность выпол­нять функцию исходной ткани (органа), в то же время слизеобразование иногда сохраняется в резко анаплазированных раковых клетках (например, желудка).

В заключение можно выделить главные фенотипичные признаки опу­холевой клетки злокачественного новообразования: опухолевая клетка в той или иной мере агрессивна (инфильтрирующий рост), некоммуникабельна (по­теря межклеточных контактов, выход клеток из комплексов и т. д.), но пол­ностью неавтономна. Она может достигать различной, даже высокой, сте­пени дифференцировки, функционируя с разными, иногда минимальными, отклонениями от нормы.

Рост опухоли. В зависимости от степени дифференцировки опухоли разли­чают три вида ее роста: экспансивный аппозиционный, инфильтрирующий (и н в ази в н ы и )^

При экспансивном росте опухоль растет «сама из себя», отодвигая окру­жающие ткани. Паренхиматозные элементы окружающей опухоль ткани атро­фируются, развивается коллапс стромы и опухоль окружается как бы кап­сулой (псевдокапсула). Экспансивный рост опухоли медленный, он харак­терен для зрелых, доброкачественных опухолей. Однако некоторые злока­чественные опухоли (рак почки, рак щитовидной железы, фибросаркома и др.) могут расти экспансивно.

Аппозиционный рост опухоли происходит за счет неопластической транс­формации нормальных клеток в опухолевые, что наблюдается в опухолевом поле (см. Морфогенез опухолей).

При инфильтрирующем (инвазивном) росте клетки опухоли врастают в окружающие ткани и разрушают их (деструирующий рост). Инвазия обыч­но происходит в направлении наименьшего сопротивления по межтканевым щелям, по ходу нервных волокон, кровеносных и лимфатических сосудов. Комплексы клеток опухоли разрушают стенки сосудов, проникают в ток крови и лимфы, врастают в рыхлую соединительную ткань. Если по пути инвазии опухоли встречаются капсула органа, мембрана и другие плотные ткани, то опухолевые клетки вначале распространяются по их поверхности, а затем, прорастая капсулу и мембраны, проникают в глубь органа (рис. 99). Границы опухоли при инфильтрирующем ее росте четко не определяются. Инфильтрирующий рост опухоли быстрый, он характерен для незрелых, зло­качественных опухолей.

По отношению к просвету полого органа рост опухоли может быть эндофитным или экзофитным. Эндофитный рост — инфильтрирующий рост опухоли в глубь стенки органа. При этом опухоль с поверхности сли­зистой оболочки (например, желудка, мочевого пузыря, бронха, кишки) мо­жет быть почти незаметна; на разрезе стенки видно, что она проросла опухолью. Экзофитный рост — экспансивный рост опухоли в полость органа (например, желудка, мочевого пузыря, бронха, кишки). Опухоль при этом может заполнить значительную часть полости, соединяясь со стенкой ее ножкой.

В зависимости от числа очагов возникновения опухоли гово­рят об уницентрическом (один очаг) и мультацентрическом (множественные очаги) росте.

 

 

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 931; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!