ЛДС 1 Показания к применению мостовидных протезов.

Семестр

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПЕРМСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Е.А. ВАГНЕРА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ   КАФЕДРА ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
	УТВЕРЖДАЮ: заведующий кафедрой ортопедической стоматологии проф. Г.И.Рогожников _________________________________ заседание №____ от ___31.01.13____
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЗУБНЫХ РЯДОВ  (СЛОЖНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ)
Практическое занятие № 1 Дефекты зубных рядов, их классификация. Особенности клинического обследования пациентов. Ортопедическое лечение дефектов зубных рядов мостовидными протезами. Виды мостовидных протезов, конструкционные элементы. Обоснование выбора конструкции мостовидного протеза. Биомеханика мостовидного протеза. Характер распределения функциональной нагрузки на опорные зубы. Особенности препарирования опорных зубов под различные виды мостовидных протезов.Принцип создания параллельности коронок опорных зубов. Снятие рабочего и вспомогательного слепка. Мостовидные протезы с односторонней опорой (консольные). Показания и противопоказания к применению. Составные мостовидные протезы.
Методическая разработка для студентов стоматологического факультета
Курс 3, семестр 6 Факультет: стоматологический Продолжительность занятия: 3 часа
Пермь, 2013

1. Тема занятия: Дефекты зубных рядов, их классификация. Особенности клинического обследования пациентов. Ортопедическое лечение дефектов зубных рядов мостовидными протезами. Виды мостовидных протезов, конструкционные элементы. Обоснование выбора конструкции мостовидного протеза. Биомеханика мостовидного протеза. Характер распределения функциональной нагрузки на опорные зубы. Особенности препарирования опорных зубов под различные виды мостовидных протезов.Принцип создания параллельности коронок опорных зубов. Снятие рабочего и вспомогательного слепка. Мостовидные протезы с односторонней опорой (консольные). Показания и противопоказания к применению. Составные мостовидные протезы.

2. Значение изучения данной темы для последующего обучения в вузе и будущей практической деятельности. Важно овладеть методами обследования стоматологического больного, научиться правильно и четко формулировать диагноз и заполнять историю болезни; изучить виды мостовидных протезов и клинико-теоретическое обоснование определения количества опорных зубов при лечении мостовидными протезами.

3. Цель занятия: изучить изменения в зубо-челюстной системе, обусловленные частичной потерей зубов; определить факторы, усугубляющие их проявление, раскрыть компенсаторные возможности зубо-челюстной системы, про-цессы сложной морфологической и функциональной перестройки в различных ее звеньях. На клинических примерах показать тесную взаимосвязь между отдельными элементами жевательного аппарата, диалектическое единство формы и функции.

Перечисленные результаты освоения образовательной программы являются основой для формирования следующих общекультурных (ОК) и профессиональных (ПК) компетенций:

п/№	Номер/ индекс компетенции	Содержание компетенции (или ее части)
1	2	3
1.	ОК-1	способностью и готовностью анализировать социально значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной деятельности
2.	ОК-8	способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну
3.	ПК-5	способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, написать медицинскую карту амбулаторного больного
4.	ПК-7	способностью и готовностью применять методы асептики и антисептики, использовать медицинский инструментарий, проводить санитарную обработку лечебных и диагностических помещений медицинских организаций
5.	ПК-9	способностью и готовностью к работе с медико-технической аппаратурой, используемой в работе с пациентами, владеть компьютерной техникой, получать информацию из различных источников, работать с информацией в глобальных компьютерных сетях; применять возможности современных информационных технологий для решения профессиональных задач
6.	ПК-18	способностью и готовностью к проведению стоматологических профессиональных процедур
7.	ПК-50	способностью и готовностью изучать научно-медицинскую информацию, отечественный и зарубежный опыт по тематике исследования
8.	ПК-51	способностью и готовностью к освоению современных теоретических и экспериментальных методов исследования в медицине
9.	ПК-52	способностью и готовностью к участию в организации работ по практическому использованию и внедрению результатов исследований

Самоподготовка к занятию:

· цель самоподготовки: в результате освоения темы занятия студент должен:

Знать:

- Понятие «Цельнолитые несъемные мостовидные протезы»;

- Общие показания к использованию данных видов конструкций;

- Классификацию мостовидных конструкций;

- Особенности препарирования различных зубов под опорные коронки;

- Набор инструментов и режим препарирования опорных зубов;

- Этапы и правила препарирования зубов под опоры для цельнолитых мостовидных протезов;

- Правила изучения моделей в параллелометре;

  - Определение понятий «относительный физиологический покой» жевательной мускулатуры и нижней челюсти.

Уметь:

- Подобрать набор инструментов для препарирования зуба под одиночную цельнолитую металлическую, металлокерамическую, металлопластмассовую коронки;

- Препарировать зуб под одиночную цельнолитую металлическую, металлокерамическую, металлопластмассовую коронки, соблюдая щадящий режим препарирования;

- Оценить правильность препарирования зуба под одиночную цельнолитую металлическую, металлокерамическую, металлопластмассовую коронки;

- Выбрать сплав металлов для изготовления ортопедической конструкции в конкретной клинической ситуации;

- Уметь проводить припасовку цельнолитого мостовидного протеза в полости рта пациента;

- Уметь снимать рабочий слепок.

Владеть:

 -методами основного клинического стоматологического обследования больных

 - оформлением необходимой документации, с учетом сопутствующих заболеваний и патологических процессов у стоматологического больного.

 -самостоятельно вести прием больных – препарировать зубы под цельнометаллическую, металлокерамическую, металлопластмассовую коронки.

- владеть методиками снятия анатомических оттисков.

· работа с методической разработкой кафедры по теме занятия:

Содержание семинара:

Зубная дугакак часть зубо-челюстной системы представляет единое целое благодаря наличию межзубных контактов и альвеолярному отростку, в котором фиксированы корни зубов. Потеря одного или нескольких зубов нарушает это единство и создает новые условия для функциональной дея­тельности жевательного аппарата.

Причинами потерн зубов чаще всего являются кариес, заболевания пародонта, травма, оперативное вмешательство и др. Возникающая при этом клиническая картина зависит от количества утраченных зубов, локализации и протяженности дефекта, вида прикуса, состояния опорного аппа­рата оставшихся зубов, времени, которое прошло с момента потери зубов, и общего состояния больного.

Ведущими симптомами в клинике частичной потери зубов явля­ются:

1) нарушение непрерывности зубного ряда (появление дефектов);

2) наличие группы зубов, сохранившей антагонистов (функциониру­ющая группа) и утратившей их (нефункционирующая группа);

3) функциональная перегрузка отдельных групп зубов;

4) вторичная деформация прикуса;

5) снижение высоты нижнего отдела лица;

6) нарушение функции жевания, речи, эстетики;

7) нарушение деятельности височно-нижнечелюстного сустава.

Различают малые дефекты, когда отсутствует не более 3 зубов,средние- при отсутствии от 4 до 6 зубов и большиедефекты, когда нет более 6 зубов.

Разнообразие вариантов дефектов зубных дуг послужило основанием для их классификации. Наибольшее распространение получили классифи­кации Кеннеди и Гаврилова, в которых основным критерием является ло­кализация дефекта.

По классификации Кеннеди все зубные ряды с дефектами делятся на 4 класса. К первому относятся зубные дуги с двусторонними концевыми дефектами; ко второму- зубные ряды с односторонними концевыми де­фектами; ктретьему - зубные ряды с включенными дефектами в боко­вом отделе; к четвертому- включенные дефекты переднего отдела зуб­ной дуги. Каждый класс, кроме последнего, имеет подкласс. Если в зубной дуге имеется несколько дефектов, относящихся к различным классам, то зубную дугу следует отнести к меньшему по порядку классу.

Согласно классификации Гаврилова различают 4 группы дефектов:

1 - концевые односторонние и двусторонние дефекты;

2 - включенные боковые (односторонние и двусторонние) и передние дефекты;

3 - комбинированные;

4 - дефекты при одиночно сохранившихся зубах.

В отличие от Кеннеди, Гаврилов выделяет челюсти с одиночно сохра­нившимися зубами, при которых имеются особенности в снятии слепков, подготовке к протезированию и его методике.

Появление дефектов зубных рядов приводит к нарушению единства зубо-челюстной системы не только в морфологическом, но и в функцио­нальном отношении.

Группа зубов, сохранившая своих антагонистов (функционирующая), получает дополнительную нагрузку, что ставит ее в необычные условия восприятия жевательного давления.

При непрерывности зубного ряда жевательное давление передается но межзубным контактам на рядом стоящие зубы и распространяется по всей зубной дуге. Функционирующая группа зубов принимает на себя всю на­грузку и оказывается в состоянии значительного функционального напря­жения. Например, при потере боковых зубов функционирующая группа фронтальных зубов начинает осуществлять смешанную функцию (откусы­вание и перетирание пищи). Это приводит к стиранию режущих краев зу­бов и, как следствие, к снижению высоты нижнего отдела лица, что, в свою очередь, может пагубно отразиться на функции височно-ннжнечелюстного сустава. Помимо того, функция перетирания пищи необычна для пародонта передних зубов, поскольку физиологически он приспособлен к функции откусывания. Таким образом, появляется жевательная нагрузка, неадекват­ная по силе, направлению и продолжительности действия для пародонта функционирующих зубов, что постепенно приводит к функциональной пе­регрузке зубов.

Биологическое назначение пародонта как опорного аппарата заключа­ется в восприятии жевательного давления, которое в физиологических пре­делах является стимулятором обменных процессов, поддерживает жизне­деятельность пародонта. Окклюзия, при которой на зубы падает нормаль­ная жевательная нагрузка, называется физиологической.

Окклюзия, при которой возникает функциональная перегрузка зубов, называется травматической.Различают первичную и вторичную травма­тическую окклюзию. При первичной на здоровый пародонт оказывается повышенное жевательное давление в результате появления супраконтактов на пломбах, вкладках, искусственных коронках, отсутствия зубов, нерацио­нальной конструкции протеза и т.д. При вторичной травматической окклю­зии нормальное физиологическое давление становится неадекватным в ре­зультате дистрофии пародонта (пародонтоз).

Способности пародонта приспосабливаться к повышению функцио­нальной нагрузки определяют его компенсаторные возможности, или ре­зервные силы. Явления компенсации выражаются в усилении кровообра­щения, увеличении числа и толщины шарпеевских волокон пародонта, яв­лениях гиперцементоза и т.д.

Состояние пародонта зависит от общего состояния организма, ранее, перенесенных заболеваний, поверхности корня, ширины периодонтальной щели, соотношения клинической коронки и корня. Изменения в пародонте, возникшие вследствие перегрузки, могут быть ликвидированы, если при­чина травматической окклюзии будет устранена. Если этого не будет сде­лано, и компенсаторные возможности иссякнут, то разовьется первичныйтравматический синдром (патологическая подвижность зубов, атрофия аль­веолярного отростка и травматическая окклюзия).

В соответствии с делением травматической окклюзии на первичную и вторичную следует различать первичный и вторичный травматические синдромы.

В участке зубо-челюстной системы, где имеются зубы, лишенные ан­тагонистов (нефункционирующее звено), происходит значительная пере­стройка, вызванная выключением части зубов из функции.

Вторичное перемещение зубов приводит к нарушению окклюзионной поверхности зубных рядов. При этом наиболее типичными являются:

1) вертикальное перемещение верхних и нижних зубов (односторон­нее и двустороннее);

2) их дистальное или мезиальное перемещение;

3) наклон в сторону дефекта или в вестибуло-оральном направлении;

4) поворот по оси;

5) комбинированное перемещение.

Для верхних зубов наиболее типичны вертикальное зубоальвеолярное удлинение и щечный наклон. Нижним зубам свойственно мезиальное пе­ремещение, часто сочетающееся с язычным наклоном. Примером комби­нированного перемещения является веерообразное расхождение передних верхних зубов при заболеваниях пародонта.

Описываемые деформации известны давно. Еще Аристотель наблю­дал "удлинение" зубов, лишенных антагонистов, однако принимал это за действительный их рост. Перемещение зубов после частичной их потери у человека отмечали Гунтер (1771) и Груббе (1898) и назвали это явление вторичными аномалиями.

В 1880 году В.О. Попов в эксперименте на морских свинках обнару­жил деформацию челюсти после удаления резцов, которая выражалась в смешении зубов, лишенных антагонистов, и изменении формы окклюзи­онной поверхности.

     Годон (1907) пытался объяснить механизм вторичного перемещения, создав теорию артикуляционного равновесия. Под последним он понимал сохранность зубных дуг и беспромежуточное прилегание одного зуба к дру­гому. Годон считал, что на каждый зуб действуют 4 взаимно уравновешен­ные силы (равнодействующая которых равна нулю): две исходят от сосед­них зубов, контактирующих с мезиальной и дистальной сторон, и две силы возникают за счет антагонирующих зубов. Следовательно, каждый элемент зубной дуги (при непрерывности се) находится в замкнутой цепи сил. Этуцепь сил он представил в виде параллелограмма. При потере хотя бы одно­го зуба исчезает равновесие сил, действующих как на крайние зубы в об­ласти дефекта, так и на зуб, лишенный антагонистов (цепь замкнутых сил разрывается, и не происходит нейтрализации отдельных сил, возникающих при жевании), поэтому указанные зубы перемещаются. Следовательно, сложные биологические процессы Годон объяснил механическими силами.

А.Я. Катц (1940), критикуя данную теорию, указал, что ошибка Годона заключается в том, что основой артикуляционного равновесия он считал контакт между зубами и не учитывал приспособительные реакции орга­низма (изменения в пародонте, альвеоле). Он отметил, что даже правильно артикулирующие зубные ряды без нарушения непрерывности зубного ряда под влиянием внешних и внутренних факторов могут смещаться, что фи­зиологично и опровергает понятие артикуляционного равновесия.

По Катцу устойчивость зубо-челюстной системы находится в зависи­мости от выраженности компенсаторных механизмов организма вообще, и зубо-челюстной системы в частности. Значит, реактивные силы организ­ма определяют изменения в зубо-челюстной системе. Катц установил, что при наличии дефектов в ней происходит морфологическая перестройка костной ткани.

Д.А. Калвелис (1961), объясняя механизмы смещения зубов, лишен­ных антагонистов, указал, что равновесие зубов обеспечивается благодаря связочному аппарату и жевательному давлению. При выключении жева­тельного давления зуб выдвигается из альвеолы вследствие невыравненно­го напряжения окружающей его ткани.

Клиническая картина зубо-челюстных деформаций.

Клиническая картина, складывающаяся при вторичном перемещении зубов, зависит от вида перемещения.

Зубо-челюстная деформация, при которой зубы, лишенные антагонис­тов, вместе с альвеолярным отростком при центральной окклюзии могут занимать место отсутствующих зубов противоположной челюсти, именует­ся феноменом Попова-Годона. При этом определяется деформация окклюзионной поверхности и блокирование горизонтальных движений нижней челюсти. Частота проявления феномена составляет в среднем 50% случаев.

Различают 2 клинические формы вертикального вторичного переме­щения зубов при утрате антагонистов (Л.В.Ильина-Маркосян, В.А.Понома­рева). При первой форме перемещение зуба сопровождается увеличением альвеолярного отростка (зубоальвеолярное удлинение, без видимого изме­нения высоты клинической коронки зуба). Эта форма характерна для поте­ри зубов в молодом возрасте. При второй клинической форме выдвижение зуба происходит с обнажением части корня. При незначительном обнаже­нии корня отмечается видимое увеличение альвеолярного отростка (1 груп­па, II форма). Когда у смещенных зубов обнажается цемент более чем по­ловины корня, увеличения альвеолярного отростка не отмечается (2 груп­па, II форма). Вторая форма соответствует более поздним стадиям пере­стройки альвеолярного отростка.

Замечено, что деформации зубных рядов могут наблюдаться при по­тере антагонирующих жевательных зубов, при глубоком прикусе, при ка­риесе, пародонтите и патологической стираемости зубов.

В.А.Пономарева (1950), изучая механизм возникновения вторичных деформаций, указала на наличие морфологических изменений, происхо­дящих в зубо-челюстной системе при потере зубов. В результате исследо­ваний обнаружены следующие нарушения:

а) в твердых тканях зубов отмечается образование заместительного дентина и гиперцементоз;

б) в пульпе - уменьшение количества клеточных элементов, увеличение количества волокнистых структур;

в) в периодонтите - сужение периодонтальной щели, истончение и изменение направления шарпеевых волокон, резорбция лунок;

г) в костной ткани наблюдается порозность, увеличение костномозговых пространств за счет рассасывания кости со стороны этих пространств остеокластами, истончение костных балочек. Содержание кальция в костной ткани уменьшается.

Исследования I формы деформации (без обнажения корня) показали, что, несмотря на увеличение альвеолярного отростка, видимого прибавле­ния костного вещества нет, а происходит перегруппировка костных бало­чек.

На основании морфологических данных сделано заключение, что в ос­нове наблюдавшихся в клинике вторичных деформаций лежит процесс перестройки зубных рядов и челюстных костей вследствие потери обычной для них функциональной нагрузки.

Подготовка больного к протезированиюначинается с санации по­лости рта. При этом необходима первичная консультация врача-стоматоло­га-ортопеда, что позволит избежать, например, лечения кариеса зуба, под­лежащего депульпации, или удаления корней, которые могут быть исполь­зованы для фиксации протезов.

Терапевтические мероприятия: снятие зубных отложений, лечение за­болеваний слизистой оболочки, лечение простого неосложненного кариеса, пульпита, периодонтита. При заболевании слизистой оболочки полости рта к протезированию больного можно приступить после снятия острых воспа­лительных явлений (стоматиты, гингивиты). При наличии хронических за­болеваний слизистой оболочки полости рта (лейкоплакия, красный плос­кий лишай) необходимо лечение и диспансерное наблюдение больных, но отсрочка протезирования таких больных нецелесообразна. При этом нужно выбрать такую конструкцию протеза, при которой раздражение слизистой было бы минимальным.

 Хирургические вмешательства: удаление корней, подвижных зубов и зубов, не подлежащих лечению. Функциональная ценность зуба опреде ляется степенью его подвижности и соотношением размеров клинической коронки и корня. Вопрос об удалении зуба решается на основании изуче­ния клинической и рентгенологической картины. Но между рентгенологи­ческой картиной и клиническими проявлениями болезни не всегда наблю­дается соответствие. Несоответствие между степенью атрофии кости, опре­деляемой с помощью рентгеновского снимка, и устойчивостью зуба объяс­няется тем, что воспалительный процесс в альвеоле не всегда идет парал­лельно атрофии лунки. При этом необходимо учитывать и положение зуба в зубном ряду. Все зубы с подвижностью Ш степени подлежат удалению. Зубы с подвижностью II степени можно оставить, если они расположены на нижней челюсти и их можно зашинировать с рядом стоящим зубом. Одиночно стоящие зубы II степени подвижности функциональной ценности не представляют. Зубы с подвижностью II степени и наличием околовер­хушечных хронических очагов подлежат удалению. Вопрос об удалении одиночно стоящих зубов на верхней и нижней челюстях решается различ­но. На верхней беззубой челюсти условия для фиксации протеза более бла­гоприятны, чем на нижней. На верхней челюсти обычно удаляют одиночно стоящие зубы, так как они мешают созданию замыкающего клапана, а сле­довательно, являются помехой в фиксации протеза. Кроме того, протезы в области одиночно стоящих зубов часто ломаются. Можно сохранять только одиночно стоящие клыки или моляры, если на другой стороне верх­ней челюсти хорошо выражен альвеолярный бугор (они обеспечивают в этом случае устойчивость протеза). Если у больного повышенный рвот­ный рефлекс, то сохраняют одиночно стоящие зубы (это позволяет умень­шить базис протеза). Абсолютными показаниями к сохранению одиночно стоящих зубов на верхней челюсти являются плохие условия для фиксации полного съемного протеза (дефекты твердого неба, микрогнатия, рубцы переходной складки и протезного поля).

На нижней челюсти сохраняют одиночно стоящие зубы даже с под­вижностью II степени (какое-то время они служат подспорьем в устойчи­вости протеза).

Корни зубов, которые нельзя использовать для протезирования (изго­товления штифтовых конструкций), подлежат удалению. Однако на нижней челюсти при неблагоприятных анатомических условиях одиночно стоящие корни могут быть использованы для крепления протеза, особенно если больной ранее не пользовался съемными протезами. Менее показано со­хранение одиночных корней на верхней челюсти.

Часто препятствием к использованию корней для укрепления культевых штифтовых коронок бывают гипертрофированная десна и особенно межзубные десневые сосочки. В таких случаях следует производить гингивотомию. После рубцевания раны наружная часть корня освобождается, что позволяет использовать корень для штифтовых конструкций. Этот метод позволяет использовать корни зубов даже в тех случаях, когда граница отлома или разрушения коронки находится под десной.

Длинные устойчивые корни с хорошо запломбированными каналами, если нет патологических изменений их пародонта, могут быть использова­ны как опора для несъемных и съемных протезов.

В настоящее время существует тенденция к сохранению корней зубов (при условии отсутствия воспалительных процессов в периапикальных тка­нях). Считается, что при этом замедляется скорость атрофии. Кроме того, такие корни могут быть использованы для фиксации так называемых "перекрывающих" съемных протезов (например, с магнитно-ретенционными устройствами).

Ортодонтическая подготовка включает исправление деформаций зу­бов и зубных рядов; восстановление высоты нижнего отдела лица при его снижении, нормализацию функции височно-нижнечелюстного сустава с по­мощью ортодонтических аппаратов (механические (несъемные) накусочные пластинки, пластинки с наклонной плоскостью и др.).

ЛДС. Клиника частичной потери зубов

 

Симптомы клиники частичной потери зубов	Классификация дефектов зубных рядов Кеннеди	Классификация дефектов зубных рядов Гаврилова
а) появление дефектов б) функциональная группа в)нефункциональная группа зубов г) травматическая окклюзия д)феномен Попов-Годона ж) нарушение жевание жевания, дикции, эстетики з)нарушение деятельности ВНЧС	1 класс – двусторонние концевые дефекты 2 класс - односторонние концевые дефекты 3 класс – включенные дефекты в боковом отделе 4 класс – включенные дефекты в переднем отделе	1 группа – концевые дефекты 2 группа – включенные дефекты 3группа – комбинированные дефекты 4 группы – дефекты при одиночно сохранившихся зубах

Термин "мостовидный протез"появился в середине прошлого сто­летия. Мостовидный протез - это протез, имеющий две и более точки опо­ры на зубах, расположенных по обе стороны дефекта зубного ряда. Опира­ясь на естественные зубы, такие протезы передают жевательное давление на естественные чубы и их пародонт и тем самым отличаются от съемных протезов, передающих основное давление на слизистую оболочку, не при­способленную для этого. Мостовидные протезы до 100% восстанавливают эффективность жевания. Они хорошо фиксируются в полости рта, близки по форме и размерам к естественным зубам, не нарушают речь и разные виды чувствительности в полости рта. Мостовидные протезы, облицован­ные пластмассой или фарфором, полноценны и в эстетическом отношении.

Мостовидные протезы имеют лечебное и профилактическое назначе­ние. Они применяются при лечении дефектов зубного ряда с целью восста­новления функции жевания и речи, устранения эстетических недостатков, предупреждения деформаций зубных рядов, патологической стираемости, перегрузки оставшихся зубов.

Кроме положительных качеств, они могут иметь следующие недостат­ки: необходимость препарирования зубов под опорные элементы, возмож­ность функциональной перегрузки пародонта чубов при неправильном выборе конструкции протеза, раздражающее действие края искусственной ко­ронки на краевой пародонт, не всегда удовлетворительные эстетические ка­чества, затруднение гигиенического ухода за протезом.

В каждом мостовидном протезе различают опорные элементы и про­межуточную часть (тело протеза).

Для опоры мостовидных протезов используются искусственные ко­ронки (штампованные, литые, комбинированные), полукоронки, коронки на искусственной культе со штифтом, вкладки. Кроме опорных элементов, в конструкцию мостовидного протеза входит промежуточная часть, распо­лагающаяся в области дефекта зубного ряда.

По способу изготовления мостовидные протезы делят на паяные, де­тали которых соединяются посредством паяния, и цельнолитые. Кроме того, мостовидный протез может быть целиком выполнен из пластмассы, фарфора или посредством сочетания этих материалов (комбинированный – металлопластмассовый, металлокерамический)

Показания к протезированию мостовидными протезами.

При определении показаний к протезированию мостовидными проте­зами следует иметь в виду прежде всего протяженность дефекта зубного ряда - это могут быть малые (отсутствие от 1 до 3 зубов) и средние (отсут­ствие от 4 до 6 зубов) дефекты, реже - концевые. Особую роль играют тре­бования, предъявляемые к опорным зубам. Планирование мостовидного протеза становится возможным только после тщательного клинического и параклинического исследования: при этом необходимо обратить внима­ние на величину и топографию дефекта, его направленность (прямолиней­ный пли криволинейный), состояние зубов, ограничивающих дефект, и па­родонта. состояние беззубого альвеолярного отростка, вид прикуса, окклюзионные взаимоотношения, состояние и положение чубов, утративших ан­тагонистов.

Несъемные мостовидные протезы показаны:

а) при включенных дефектах зубного ряда и отсутствии не более 3 зубов в боковом отделе и не более 4 зубов во фронтальном (3-й и 4-й классы дефектов по Кеннеди)

   б)при достаточной выносливости пародонта опорных зубов:
Наибольшее значение имеет состояние пародонта опорных зубов, ограничивающих ­дефект зубного ряда. Патологическая подвижность, наоборот является отражением глубоких изменений в тканях пародонта. В то же время следует помнить, что устойчивые зубы, имеющие признаки заболевания пародонта в виде обнажения шеек, гингивита, патологических десневых и костных карманов, нуждаются в дополнительном рентгенологическом обследовании. Это же относится и к зубам, имеющим пломбы или кариозные дефекты, стирание коронок, искусственные коронки, изменение цвета. Хорошим подспорьем для оценки окклюзионных взаимоотношений и положения опорных зубов являются диагностические модели.

Если зубы подвергались лечению по поводу кариеса, пульпита, хро­нического верхушечного периодонтита, то они могут служить опорой после тщательного пломбирования корневых каналов, при условии благополуч­ного клинического течения и отсутствия в анамнезе данных об обострении. Перенесенные заболевания пародонта уменьшают его резервные силы. Функциональная перегрузка способна спровоцировать обострение воспале­ния. Именно поэтому к качеству лечения хронических верхушечных за­болевании пародонта перед протезированием мостовидными протезами предъявляются жесткие требования.

При определении показании к протезированию мостовидными проте­зами важное значение имеет вопрос о количестве опорных зубов при раз­ной величине дефекта зубного ряда. При ослабленном пародонте запас ре­зервных: сил минимален, и применение мостовидного протеза может при­вести к заболеванию пародонта. Эмпирический подход к определению по­казании применения мостовидных протезов, особенно при разной протя­женности дефектов зубного ряда, увеличивает опасность совершения оши­бок. Объективная же оценка состояния пародонта является одной из глав­ных предпосылок эффективного ортопедического лечения.

Не меньшее значение имеет и правильное положение опорных зубов, когда их длинные оси параллельны друг другу. При деформациях зубных рядов, сопровождающихся наклоном опорных зубов или смешением зубов, утративших антагонистов, применение мостовидных протезов существенно затрудняется.

Абсолютными противопоказаниямидля применения мостовидных протезов являются большие по протяженности дефекты: относительным - дефекты, ограниченные подвижными опорными зубами, дефекты, ограни­ченные чубами, имеющими низкие клинические коронки, дефекты, ограни­ченные зубами, имеющими небольшой запас резервных сил пародонта.

Чаще всего мостовидные протезы опираются на зубы, расположенные по обе стороны дефектато есть имеют двустороннюю опору. Кроме того, могут применяться мостовидные протезы с односторонней опорой. При этом, как правило, опорный зуб по отношению к дефекту располагается дистально. Например, при отсутствии бокового резца верхней челюсти для опоры следует использовать клык, а не центральный резец. Мостовидные протезы с односторонней опорой чаще всего применяются при потере от­дельных передних зубов.

   Наибольшую опасность для пародонта опорных зубов представляет применение подобных конструкции для замещения моляров. При констру­ировании мостовидных протезов с односторонней опорой следует тщатель­но выравнивать .окклюзионные взаимоотношения, не моделировать искусственный зуб шире премоляра, для опоры использовать не менее двух зубов. Тело протеза должно быть представлено не более чем одним искусст­венным зубом.

Абсолютным противопоказанием к применению протезов консольно­го типа независимо от количества избранных опорных зубов являются кон­цевые дефекты зубного ряда.

При расчете количества опорных зубов исходят из резервных сил па­родонта, что является биологической основой конструирования мостовид­ных протезов.

Известно, что во всех органах и системах нашего организма имеется запас резервных сил, которые обеспечивают их возможность приспосабли­ваться к изменяющимся условиям. Это так называемые компенсаторные механизмы организма. Зубо-челюстная система и, в частности, пародонт зубов также обладают подобным резервом сил. Кроме того, по Габеру вынос­ливость пародонта к нагрузке составляет 1408 кг у мужчин и 936 кг у жен­щин (измерения гнатодинамометром). Абсолютная сила жевательных мышц по Веберу 390кг. Все эти данные свидетельствуют о наличии значи­тельной выносливости зубо-челюстной системы.

Установлено, что физиологическая выносливость зуба с нормальным пародонтом вдвое больше прилагаемой к нему силы во время жевания. При нормальном состоянии опорного аппарата зуба во время акта жевания расходуется только 50% его выносливости, а остальные 50% составляют его резерв и используется при конструировании мостовидных протезов.

Способность пародонта приспосабливаться к изменившейся нагрузке называют резервными силами. При протезировании мостовидными проте­зами необходимо определить состояние пародонта опорных зубов и произ­вести учет их нагрузки. Состояние пародонта опорных зубов определяется клиническими и рентгенологическими обследованиями.

Учет нагрузки пародонта опорных чубов производят на основе допус­тимой нагрузки их и резервных сил, используя для расчета коэффициенты Агапова. Оксмана (из схем) и Курляндского (из пародонтограммы).

При расчете по методу Агапова или Оксмана исходят из положения, что сумма коэффициентов опорных зубов должна быть равна или больше суммы коэффициентов отсутствующих чубов.

Как показывают данные гнатодинамометрии, имеется достаточно вы­раженная разница в выносливости пародонта зубов верхней и нижней челюстей. Сравнение площадей корней зубов подтверждает существование этих различий в здоровом пародонте. Видимо, это можно объяснить осо­бенностями строения челюстей: верхняя челюсть, более воздухоносная, меньше приспособлена к восприятию жевательного давления, а нижняя, более компактная, обладает большей устойчивостью к жевательному давлению. Разница в величинах площадей поверхностей корней как бы компенсирует эти анатомические отличия и способствует более равномерному распределению жевательного давления на челюсти.

Состояние резервных сил пародонта зависит от многих факторов, формы и числа корней, расположения зубов в зубном ряду, характера при­куса, возраста, перенесенных общих и местных заболеваний и др.

Оценку состояния пародонта нужно проводить с учетом степени атро­фии лунки и патологической подвижности чубов.

Наблюдения в клинике показывают, что у большинства больных про­грессирующая атрофия лунок сопровождается появлением патологической подвижности зубов. Но в отдельных случаях, например при стремительно развивающейся первичной травматической окклюзии, патологическая под­вижность зубов может возникать без заметной атрофии лунки. и наоборот, несмотря на далеко зашедшую атрофию альвеолярного отростка при сис­темных и вялотекущих заболеваниях пародонта дистрофического характе­ра, зубы могут долго сохранять устойчивость и участвовать в пережевыва­нии пищи.

Что же касается подвижных зубов, лишенных резервных сил, следует считать, что выносливость их пародонта независимо от степени подвижнос­ти равна нулю. Использование таких зубов как опорных без одновременно­го шинирования с другими, более устойчивыми зубами противопоказано.

Одонтопародонтограмма по В.Ю, Курляндскому - это графическое изображение состояния зубных рядов опорного аппарата сохранившихся зубов. Одонтопародонтограмму получают путем занесения сведении о каж­дом зубе и его опорном аппарате в специальный чертеж-таблицу.

Основу таблицы составляет развернутая зубная формула. В первый ряд клеток над и под зубной формулой вносят данные о состоянии паро­донта зубов - результаты зондирования, соответствующие глубине периодонтального кармана. При этом ориентируются на условные обозначения, вынесенные слева от таблицы:

N - норма. О - зуб отсутствует;

1/4 - Iстепень атрофии - зонд погружается на глубину, равную поло­вине вертикального размера коронки;

1/2 - IIстепень атрофии (погружение зонда равно величине верти­кального размера коронки):

3/4 - атрофия III-IV степени (зуб подлежит удалению).

Функциональное состояние пародонта при различной глубине периодонтальных карманов заранее рассчитано и выражено в условных едини­цах. По сумме цифр можно садить о функциональном состоянии отдельных групп зубов и всего зубного ряда.

При различной степени атрофии лунки (по данным клинического и рентгенологического исследования) изменяется выносливость опорного зуба, которая исчисляется с помощью условных коэффициентов. Коэффициенты получены на основе пропорциональных отношении выносливости пародонта различных зубов к нагрузке, что определялось гнатодинамометрией при непораженном пародонте.

При I степени атрофии имеется резерв, выносливости пародонта. При атрофии лунки II степени резервные силы пародонта снижены, а при III сте­пени атрофии имеет место выраженная функциональная недостаточность. При атрофии III степени зуб подлежит удалению.

После заполнения соответствующих граф для зубов верхней и нижней челюсти выводится в цифрах фактическая степень сохранности опорного аппарата всего зубного ряда. Эти данные позволяют правильно выбрать конструкцию протеза.

По пародонтограмме расчет нагрузки и резервных сил пародонта про­водят с учетом состояния опорных чубов и зубов-антагонистов. При этом исходят из того, что сумма коэффициентов опорных зубов должна быть не менее половины суммы коэффициентов зубов-антагонистов. Выносливость пародонта к нагрузке можно увеличить, объединяя их в единый блок (ши­нирование зубов).

Мостовидные протезы классифицируют по разным признакам:

а) по материалу (металлические, пластмассовые, фарфоровые, ком­позитные и комбинированные):

б) по характеру крепления (несъемные и съемные - малые седловид­ные);

в) по методу изготовления (паяные и цельнолитые):

г) по конструкции (цельные и составные);

д) по отношению промежуточной части к альвеолярному отростку (касательные и промывные):

с) по расположению опорных зубов (с двусторонней опорой и одно­сторонней - консольные);

ж) по конструкции опорной части протеза (разные виды коронок - культовые, экваторные, полукоронки, вкладки, штифтовые зубы и их соче­тания).

Необходимость замещения одного отсутствующего зуба оценивается не только по величине дефекта, но и по его локализации. Так, если у чело­века отсутствует передний зуб, то на первый план выступают эстетические показания, и независимо от возраста необходимо протезирование. Мето­дом выбора могут служить имплантаты, несъемные мостовидные протезы, съемные протезы.

Если планируется постановка несъемного мостовидного протеза, то необходимо решить вопрос о характере опорных элементов. В тех случаях. когда коронки зубов, ограничивающих дефект, неполноценны, т.е. имеют нарушенную анатомическую форму (пломбированы, депульпированы. зна­чительно стерты, имеют отколы, клиновидные дефекты), и нет противопоказаний, можно использовать мостовидные пластмассовые, металлопластмассовые или металлокерамические протезы с опорой в виде коронок. У пациентов, имеющих интактные коронки чубов, ограничивающих дефект, мо­жет быть изготовлен несъемный мостовидный протез, в котором в качестве опорных элементов используются полу коронки, вкладки типа панцирных (оверлей) или аттачменов, параллельные штифты, а также могут быть при­менены так называемые адгезионные протезы.

Для изготовления мостовидных протезов используют сплавы: хромо-никелевые. кобальтохромовые, на основе золота 900-й пробы (для коронок) и 750-й (для промежуточной части), пластмассы акрилового ряда, фарфор и композитные материалы.

Недостатком паяных мостовидных протезов является наличие припои, который состоит из металлов, вызывающих у отдельных больных непере­носимость, - цинка, меди, висмута, кадмия. Кроме того, наличие разнород­ных металлов в полости рта может вызывать появление микротоков (галь­ванизм). Цельнолитые мостовидные протезы лишены этого недостатка.

К мостовидным протезам предъявляются определенные требовании, касающиеся в первую очередь жесткости конструкции. Опираясь на погра­ничные с дефектом зубы, мостовидный протезы выполняет функцию уда­ленных зубов и, таким образом, испытывает высокую функциональную нагрузку. Противостоять ей может лишь протез, обладающий достаточной прочностью.

Не менее важны эстетические качества мостовидных протезов. Наи­лучшими в этом отношении считаются металлокерамические конструкции.

С точки зрения гигиены к мостовидным протезам предъявляются осо­бые требования. Здесь большое значение имеет форма промежуточной час­ти протеза и ее отношение к окружающим тканям протезного ложа - сли­зистой оболочке беззубого альвеолярного отростка, десне опорных зубов, слизистой оболочке губ, щек, языка. В переднем и боковом отделах зубной дуги положение промежуточной части неодинаково. Если в переднем отде­ле она должна касаться слизистой оболочки без давления на нес (касатель­ная форма), то в боковом отделе между телом протеза и слизистой оболоч­кой, покрывающей беззубый альвеолярный отросток, должно оставаться свободное пространство, препятствующее прохождению разжевывае­мых пищевых продуктов (промывное пространство). Промывное простран­ство делают достаточно большим, особенно на нижней челюсти. На верх­ней челюсти, с учетом степени обнажения боковых зубов при улыбке, про­мывное пространство делают чуть меньше, чем на нижней, а в области премоляров и клыков, открывающихся при улыбке, оно может быть сведено к минимуму, вплоть до касания слизистой оболочки. В каждом конкретном случае этот вопрос решается индивидуально.

В поперечном сечении форма промежуточной части протеза напоми­нает треугольник. По поводу седловидной формы мнения расходятся. Еще в 1947 году проф. Б.Н.Бынин считал возможным применение седловидной промежуточной части только в съемных мостовидных или дуговых проте­зах из-за опасности образования пролежней на слизистой оболочке. Одна­ко в последние годы, в связи с внедрением высокоэстетичных металлокерамических конструкций, появились сторонники использования в них сед­ловидной формы тела протеза.

Препарирование опорных зубов под мостовидные протезыпроиз­водят по тем же правилам и в той же последовательности, что и препари­рование зубов для одиночных коронок. Объем снимаемых тканей зависит от выбранного по согласованию с больным вида искусственной коронки.

Особенностью препарирования опорных зубов для мостовидного про­теза является необходимость обеспечить параллельность всех (для пая­ных мостовидных протезов) или одноименных (для литых мостовидных протезов) стенок культей коронок зубов. Нужно определить основную ось введения протеза и вести обработку стенок зубов так, чтобы они были па­раллельны этой оси. Обычно берут за основу ось наиболее вертикально стоящего чуба и проводят его препарирование так, чтобы стенки культи зуба были параллельны этой оси. Затем, расположив режущий инструмент параллельно оси и стенке препарированного зуба и не изменяя его наклона, производят препарирование стенки, обращенной к дефекту второго чуба. Аналогично поступают и с другими поверхностями.

Если не придать опорным зубам параллельность, мостовидный протез будет накладываться с трудом, а при сильном наклоне эта манипуляция станет невозможной.

Для более точного определения параллельности опорных чубов при­меняют внутриротовой параллелометр.

Осуществляют препарирование под анестезией, показания к которой при данном виде протезирования встречаются чаще, так как в большинстве случаев опорные зубы не поражены кариесом (ннтактны) и имеют выра­женную анатомическую форму, предполагающую снятие большого коли­чества тканей.

После препарирования зубов снимают рабочий оттиск со всего зубно­го ряда и вспомогательный оттиск с противоположной челюсти. Оттиски лучше снимать не гипсом, а эластической массой. Если на естественных непрепарированных зубах двух моделей нет трехпунктного контакта, необ­ходимо определить центральную окклюзию при помощи восковых окклюзионных валиков, укрепленных на восковых базисах.

После обследования больного заполняется история болезни по обыч­ной схеме.

Диагноз частичной потери чубов не представляет сложности. Сам дефект, его класс, а также характер жалоб больного свидетельствуют о нозологической форме. Исходя из этого, например, диагноз можно сформули­ровать следующим образом:

а)частичное отсутствие зубов на верхней челюсти. IV класс по Кен­неди, эстетический и фонетический недостаток, эффективность жевания по Оксману;

б)частичное отсутствие зубов на нижней челюсти, осложненной феноменом Попова-Годона и т.д.

Затем вырабатывается план лечения. При необходимости проводится дополнительные исследования.

 

ЛДС 1 Показания к применению мостовидных протезов.

 

Мостовидный протез показан:	Мостовидный протез не показан:
1)включенный дефект зубных рядов при отсутствии не более 3 зубов в боковом участке и не более 4 зубов во фронтальном; 2)пародонт зубов без патологии	1)дистально не ограниченные дефекты зубных рядов; 2)включенные дефекты более 3 зубов в боковом участке и более 4 - во фронтальном; 3)корни зубов оголены более чем на 1/3 длины, зубы имеют патологическую подвижность.

ЛДС. Замещение дефектов зубного ряда мостовидными протезами.

 

1. Составные элементы мостовидного протеза	Опорная часть	Промежуточная часть
	Коронки: штампованные,литые,                пластмассовые, фарфоровые,                  комбинированные            (металлопластмассовые,           металлокерамические) Вкладки Полукоронки	Фасетки Литые зубы
2. Клинические основы конструирования мостовидных протезов	а) включенные дефекты (малые и средние): б) состояние пародонта зубов: в) прямолинейное направление дефекта.
3.Биологические основы конструирование мостовидных протезов	а) резервные силы пародонта: б) отношение коронки к корню 1:2: в) выносливость пародонта к нагрузке 1400 кг по Габеру г) абсолютная сила жевательных мышц по Веберу390кг.
4. Выбор количества опорных зубов	а) расчет допустимой нагрузки по Агапову (сумма коэффициентов опорных зубов равна сумме коэффициентов отсутствующих) б) расчет допустимой и резервных сил пародонта опорных зубов с учетом состояния зубов антагонистов по пародонтограмме Курляндского(сумма коэффициентов опорных зубов равна поло вине суммы коэффициентов зубов-антагонистов)

 

---

Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 2098; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!