Типы государственных учреждений для умственно отсталых детей 38 страница
РАС встречаются чаще, чем синдром Дауна или изолирован-
ные глухота и слепота, вместе взятые, чем сахарный диабет или
онкозаболевания у детей. Статистические данные о распростра-
ненности РАС неоднозначны, на что есть свои причины: 1) недо-
статочная определенность диагностических критериев, их скорее
качественный, чем количественный, характер; 2) традиционные
различия в оценке возрастных границ (в России — не старше
15 лет, в странах Западной Европы, США и Японии — без возра-
стных ограничений); 3) различия в понимании причин РАС, ме-
ханизмов их развития, самой сущности этой патологии. Обще-
признано, что у мальчиков аутизм встречаются в 4 — 4,5 раза чаще,
чем у девочек. И в отечественной и зарубежной литературе больше
придерживаются цифр от 15 до 25 случаев на 10 тыс. новорожден-
ных. Отмечается также, что частота аутизма с течением времени
растет, и в последние годы многие ведущие западные специали-
сты сообщают о 40 — 45 случаях на 10 тыс. новорожденных. Кроме
того, показано, что частота РАС не зависит от национального,
расового, географического и многих других факторов, что под-
черкивает не локальный, а общечеловеческий характер этого тя-
желого нарушения психического развития.
7.2. Причины расстройств аутистического спектра
Причины РАС недостаточно ясны, хотя большая роль генети-
ческих факторов в их этиологии общепризнанна. В настоящее вре-
мя практически все известные исследователи биологических ос-
нов аутизма согласны, что, по крайней мере, большая часть слу-
чаев наследственно обусловлена.
|
|
|
Механизм наследования не совсем ясен, но он заведомо не
моногенный. Наиболее вероятным считается мультифакториаль-
ный механизм: генный комплекс обеспечивает передачу предрас-
276
положенное™ к развитию патологии, но реализуется лишь при
наличии неспецифического манифестного (экзогенного и/или
эндогенного) фактора. Такая точка зрения привлекательна уже
тем, что лучше других позволяет объяснить большую клиниче-
скую полиморфность аутизма, особенно если принять гипотезу
В.П.Эфроимсона, что реализация мультифакториального комп-
лекса возможна при наличии хотя бы одного принадлежащего к
этому комплексу патологического гена, а не всего комплекса или
определенной его части. Эта гипотеза позволяет также объяснить,
почему популяция людей с РАС растет количественно, несмотря
на то что явно не самовоспроизводится.
Тонкие генетические механизмы наследования РДА слабо изуче-
ны, хотя связь аутизма с некоторыми конкретными генами показа-
на. Считают, что в состав генного комплекса, обусловливающего
развитие РАС, возможно, входят и отдельные гены-регуляторы, кон-
тролирующие порядок активации и инактивации других генов.
|
|
|
Органическое поражение ЦНС рассматривается в связи с этио-
логией аутизма около 60 лет. Как показывает опыт, у детей с РАС
при внимательном исследовании практически всегда обнаружи-
ваются знаки органического поражения ЦНС, однако их проис-
хождение и квалификацию установить сложно. Попытки связать
РАС с определенной локализацией поражения пока не дали чет-
ких результатов. Чаще всего исследователи говорят о нарушении
корково-подкорковых связей, лимбической системы, о недораз-
витии некоторых структур мозжечка, патологии функциональной
межполушарной асимметрии. Для того чтобы делать определен-
ные выводы, накопленного материала пока недостаточно.
Психогенный фактор анализировался в США и Западной Евро-
пе в рамках психоаналитического подхода, который в случае аутиз-
ма сейчас признан неэффективным. В отечественной литературе
имеются указания на то, что психогенный аутизм возможен, но
четких клинических характеристик этих форм нет. По нашим пред-
ставлениям, психогенный фактор может: а) быть манифестным
для любых форм РАС; б) вносить вклад в формирование третич-
ных образований РАС (невротические расстройства в связи с пе-
реживанием своей несостоятельности) при достаточном уровне
интеллекта и самосознания; в) служить причиной вторичной аути-
зации при сенсорных дефектах и других вариантах депривацион-
ного психического развития.
|
|
|
7.3. Клинико-психолого-педагогическая характеристика
расстройств аутистического спектра
Клинико-психолого-педагогическая характеристика РАС слож-
на, многообразна и необычна в сравнении с другими нарушени-
277
ями психического развития. Основным признаком синдрома дет-
ского аутизма, согласно Л.Каннеру, является триада симптомов:
1) аутизм с аутистическими переживаниями; 2) стереотипное,
однообразное поведение с элементами одержимости; 3) своеоб-
разные нарушения речевого развития. Очевидно, что, как и в слу-
чае МКБ-10, аутизм выделяется на основе поведенческих харак-
теристик, относящихся к сложным образованиям психики. Одна-
ко причины внешне схожих проявлений могут быть различными,
что затрудняет и классификацию РАС, и поиск патогенетических
методов как медицинских, так и психолого-педагогических воз-
действий.
В процессах восприятия обнаруживаются черты неравномерно-
сти, парциальности. Так, например, в зрительном восприятии на
первый план выходит не целостный зрительный образ, а его от-
дельные компоненты — цвет, форма, размер: тонко оценивая от-
тенки цветов, ребенок к другим параметрам относится формаль-
но, а иногда и вообще их игнорирует, не замечает. Многие люди с
аутизмом сообщают, что они видят отдельные детали, которые
им приходится потом складывать в целостный образ, что для не-
которых оказывается вообще недоступным: картина окружающе-
го мира получается разорванной, фрагментарной.
|
|
|
Часто отмечается повышенная чувствительность к резким сен-
сорным воздействиям, что легко становится причиной гиперсен-
зитивных страхов. Аналогичные явления наблюдаются и в деятель-
ности слуховой, обонятельной, вкусовой и других сенсорных си-
стем. В то же время нередки случаи, когда дети с аутизмом не
реагируют на сенсорные раздражители или реагируют парадок-
сально (например, отвечают на шепот, но никак не замечают гром-
кую речь).
По мнению многих исследователей, аутичные дети восприни-
мают окружающее симультанно, т.е. как единое целое: не в состо-
янии отделить объект от фона или сосредоточиться на какой-ни-
будь детали; чутко реагируя на мельчайшие изменения в окружаю-
щем (феномен тождества), не могут указать на них, назвать их, их
реакция оказывается недифференцированной. Вместе с тем при РАС
сукцессивно организованные процессы (последовательно во вре-
мени) воспринимаются с трудом: вызывает затруднения усвоение
таких понятий, как «сначала» и «потом», «вчера», «сегодня» и «завт-
ра»; характерны проблемы в речевом развитии, поскольку речь по
своей природе организована сукцессивно. Эти особенности обус-
ловливают возникновение многих принципиальных вопросов, свя-
занных с тем, как строить коррекционный процесс, как опреде-
лять его основополагающие цели и задачи.
Неравномерность развития при аутизме отчетливо проявляется
и в моторике. Движения детей с аутизмом в большинстве случаев
угловатые, вычурные, нечетко скоординированные по силе и ам-
278
плитуде. Отдельные сложные движения ребенок может выполнять
успешнее, чем более легкие; иногда тонкая моторика в некоторых
своих формах развивается раньше, чем общая, а движение, сво-
бодно, точно и легко совершаемое в спонтанной ситуации, ока-
зывается трудновыполнимым в произвольной деятельности.
Большинство современных диагностических систем важнейшей
чертой РАС признают качественное нарушение социального взаи-
модействия: дети не могут поставить себя на место другого чело-
века, им трудно понять причины, мотивы (особенно скрытые)
поступков других людей, их чувства. Как правило, у них не разви-
ваются спонтанно символическая и ролевая игры; им недоступно
или искажено восприятие шутки, юмора.
Классическим стал «опыт Салли —Энн» английского психолога С.Ба-
рона-Коэна: две девочки, Салли и Энн, входят в помещение; у каждой в
руках сумка. У Энн в сумке лежит шарик, у Салли сумка пустая. Когда Энн
вышла, Салли переложила шарик из сумки Энн в свою. На вопрос «Где Энн
будет искать шарик, когда вернется?» более 80% детей с аутизмом отве-
тили, что в сумке Салли. В норме и при умственной отсталости большин-
ство ответов были правильными. («В своей сумке».)
Стержнем коммуникативных нарушений является аутизм как
симптом, что наиболее ярко проявляется в возрасте 3 — 5 лет.
К самым характерным признакам своеобразия в раннем возрасте
можно отнести следующие:
- ребенок с аутизмом не фиксирует взгляд, особенно на лице,
деталях лица другого человека, не выносит прямого зритель-
ного контакта «глаза в глаза»;
- первая улыбка хотя и появляется вовремя, но не адресуется
кому-то конкретно, не провоцируется смехом, радостью,
иными аффективными реакциями других людей;
- к окружающим малыш относится индифферентно: на руки
не просится, часто предпочитая находиться в кроватке, в ма-
неже, в коляске и т.д.; на руках у взрослого не стремится
приспособиться, выбрать удобную позу, а остается напря-
женным; позу готовности не обнаруживает или делает это
очень вяло; вместе с тем иногда легко идет на руки ко всем;
- своих близких узнает, но при этом не проявляет достаточно
насыщенной и продолжительной эмоциональной реакции;
- к ласке относится необычно: иногда равнодушно (терпит ее)
или неприязненно, но даже если положительно, то быстро
пресыщается;
- реакция на проявления, связанные с уходом, гигиеной (на-
пример, перемена мокрых пеленок), парадоксальная: либо
вообще не переносит дискомфорта, либо безразличен к нему;
- потребности в контактах с другими людьми (даже близкими)
не испытывает, если они возникают, быстро пресыщается,
избегает или игнорирует их, что крайне затрудняет воспита-
279
ние и обучение, делая их невозможными без использования
специальных методов и приемов.
С возрастом аутистические проблемы в большинстве случаев
несколько смягчаются, но никогда не становятся такими, чтобы
можно было думать о «выздоровлении».
Представляет интерес интеллектуальное развитие детей с аутиз-
мом, главные особенности которого — своеобразная неравномер-
ность, парциальность развития. Например, справляясь с задания-
ми абстрактного характера, ребенок затрудняется в выполнении
такого же по сложности задания, но имеющего минимальное
конкретное насыщение социального характера: так, решить при-
мер 2 + 3 = ? ему легче, чем в варианте описательном: «У тебя
было два яблока, мама (сестра, тетя, учительница) дала еще три;
сколько стало?»
По данным зарубежных и отечественных авторов, большин-
ство детей с аутизмом (от 2/3 до 3/4) страдают той или иной
степенью интеллектуальной недостаточности. И во многих кон-
цепциях аутизма именно нарушения когнитивного развития счи-
таются центральными в патогенезе; нередко высказывается мне-
ние, что РАС следует рассматривать как своеобразный вариант
интеллектуальных расстройств. Даже те авторы, которые, не от-
рицая первазивного, т.е. тотального, «всепроникающего» харак-
тера аутистического дизонтогенеза, считают РАС преимуществен-
но аффективным нарушением (L.Kanner, В.В.Лебединский,
К.С.Лебединская, P.Hobson, О.С.Никольская и др.), признают
исключительно большую роль особенностей интеллектуального раз-
вития в их клинической картине, в разработке стратегии и такти-
ки коррекционных воздействий, направленных на возможно бо-
лее полную интеграцию детей и подростков с аутизмом в обще-
ство.
С отождествлением РАС и интеллектуального недоразвития со-
гласиться нельзя хотя бы потому, что немало людей с верифици-
рованным в раннем детстве диагнозом аутизма успешно заканчи-
вают массовые школы, поступают в вузы и достаточно высоко под-
нимаются в жизни по ступеням социальной иерархии, в то время
как в детстве их интеллектуальная несостоятельность считалась оче-
видной и доказанной. Можно привести ряд примеров: Темпль Гран-
дин (США) — профессор ветеринарии в университете Северного
Колорадо, Донна Уильяме (Австралия) — писатель, Ирис Юхан-
ссон (Швеция) — общественный деятель и многие другие.
Однако такие случаи нечасты. В них мы имеем дело с ситуаци-
ей, когда интеллектуальная недостаточность являлась следствием
аутистической отгороженности ребенка от окружающего, когда
аутистический барьер лишал развивающуюся психику необходи-
мого притока сенсорной, аффективной, когнитивной информа-
ции. Формировалась клиническая картина, одной из наиболее ярких
280
особенностей которой оказывалась выраженная интеллектуальная
недостаточность. Правильная и своевременная коррекция аутизма
становится в этом случае условием интеллектуального прогресса.
В ряде случаев мы встречаемся с аутистическими чертами по-
ведения у детей с тяжелыми интеллектуальными нарушениями
(глубокая и тяжелая степени умственной отсталости). Аутизация
возникает из-за невозможности интеллектуальной переработки
поступающей эмоциональной информации, что нередко приво-
дит к стереотипиям, сложностям в контактах, характерным сен-
сорным проявлениям и т.д. Однако при всей внешней схожести с
аутизмом мы не видим тотальности в нарушениях коммуника-
ции, не обнаруживаем той отрешенности от окружающего и иг-
норирования витальных моментов, которые столь свойственны
детям с аутизмом. Если создать вокруг такого ребенка теплую,
аффективно комфортную атмосферу, если занятия проводить ак-
тивно и в достаточном объеме, то они оказываются вполне ре-
зультативными — в меру глубины интеллектуального дефекта и
других особенностей ребенка. В значительной мере благодаря имен-
но подобному варианту возникли представления о близости аутизма
и некоторых классических форм интеллектуальной недостаточно-
сти (например, синдрома Дауна, туберозного склероза или фе-
нилкетонурии).
Более типична другая картина: помимо аутистических наруше-
ний у ребенка имеется органическое поражение головного мозга
и обусловленная им интеллектуальная недостаточность, чаще всего
умеренная или тяжелая. Работа с таким ребенком исключительно
сложна, поскольку эти две составляющие сложного нарушения
(аутизм и интеллектуальное недоразвитие) усугубляют тяжесть
проявлений друг друга, существенно затрудняя коррекционное
вмешательство. Применение классических методик олигофрено-
педагогики оказывается неуспешным из-за выраженных аутисти-
ческих особенностей личности, а основанные на тонизировании
эмоциональной сферы способы помощи аутичным детям не встре-
чают достаточного уровня осмысления получаемой информации,
в первую очередь эмоциональной.
В любом случае следует относиться к оценке интеллектуальных
возможностей аутичного ребенка очень осторожно, что связано с
еще одной особенностью его состояния — неравномерностью раз-
вития отдельных интеллектуальных функций. Так, например, от-
личные вычислительные способности (складывать, вычитать, ум-
ножать, делить) могут у него сочетаться с непониманием смысла
простой задачи, или, обладая хорошей ориентировкой в простран-
стве, ребенок при письме не в состоянии правильно распределить
текст на листе бумаги.
Для поведения аутичного ребенка характерен феномен тожде-
ства, проявляющийся в стремлении к сохранению привычного
281
постоянства, в противодействии любым изменениям в окружаю-
щем. В некоторых случаях это противодействие обнаруживает себя
активно, т.е. ребенок пытается непосредственно устранить эле-
мент новизны, но иногда в силу характера самих этих изменений,
глубины расстройств или возрастных особенностей реакция ока-
зывается пассивной и внешне может проявиться в беспокойстве,
страхах, агрессии и самоагрессии.
Феномен тождества обнаруживает себя также в разнообразных,
отличающихся большой стойкостью стереотипиях, многократном
возобновлении одних и тех же движений и действий, от самых про-
стых (раскачивание, потряхивание руками) до сложных ритуалов;
стремлении к жесткому постоянству в бытовых привычках (пища,
посуда, одежда, прогулки, книги, музыкальные произведения и
т.д.); повторении тех же звуков, слов; обнюхивании и облизыва-
нии иногда совершенно неподходящих для этого предметов и т. п.
Стереотипность проявляется и в игре: для таких детей очень
типично однообразное, бессмысленное повторение одних и тех
же действий (ребенок вертит бутылку из-под минеральной воды,
перебирает между пальцами веревочку и т.п.), выкладывание го-
ризонтальных рядов из чего угодно — кубиков, пуговиц, монет,
вплоть до использования неигровых предметов. Игрушки если и
употребляются, то чаще не по назначению (ребенок крутит коле-
сико у перевернутой машины и не бессмысленно двигает ее туда-
сюда, а не катает кукол и не возит кубики). Дети с аутизмом лю-
бят переливать воду, играть с сыпучими материалами, но, играя в
песочнице, аутичный ребенок не станет строить песочный город
или лепить из песка куличики, а будет просто пересыпать его.
При описании стереотипии хорошо видны недостатки чисто
поведенческого подхода к определению аутизма: стереотипии явно
неоднородны по своей природе и требуют дифференцированного
подхода к коррекции. В ряде случаев они имеют характер двига-
тельных или иных персевераций, не зависят от окружающей об-
становки и обусловлены недоразвитием или органическим пора-
жением центральной нервной системы. В других случаях они пред-
ставляют собой аутостимуляцию, направленную на повышение
тонуса, устойчивости психики ребенка по отношению к различ-
ным воздействиям. И наконец, в некоторых случаях стереотипии
(чаще при неглубоких аутистических нарушениях) являют собой
невротические навязчивости, усиливающиеся в состоянии пси-
хического напряжения, волнения и совершенно исчезающие в со-
стоянии увлеченности, эмоционального комфорта.
Неоднородность происхождения аутизма отражается на оценке
роли страхов. Многие отечественные авторы считают страхи
неотъемлемой частью клинической картины и патогенеза аутизма.
Согласно этой позиции, страхи появляются очень рано и могут
быть как диффузными, неконкретными, на уровне общей тревоги
282
и беспокойства, так и дифференцированными, когда ребенок бо-
ится определенных предметов и явлений. Перечень объектов страха
поистине бесконечен — зонты, шум электроприборов, мягкие иг-
рушки, собаки, все белое, машины, подземные переходы и т.п.
Причины возникновения страхов весьма различны. В одних слу-
чаях они происходят из-за повышенной чувствительности к зву-
ковым, световым и другим сенсорным воздействиям: например,
звук, не вызывающий у большинства людей неприятных ощуще-
ний, для ребенка с аутизмом может оказаться чрезмерно силь-
ным, стать причиной дискомфорта. В других — объекты страха дей-
ствительно могут являться источником определенной опасности,
но при этом они занимают слишком большое место в пережива-
ниях ребенка, т.е. опасность как бы переоценивается. Такие страхи
называют сверхценными, и вообще они свойственны всем детям,
но если при нормальном развитии страх постепенно изживается,
занимает соответствующее реальности место, то при аутизме по-
вторные взаимодействия с пугающим объектом не только не смяг-
чают, но, наоборот, усиливают страх, фиксируют его, делают
более стойким. И наконец, страх может быть связан с реальным
пугающим событием (например, в поликлинике сделали болез-
ненный укол), но внимание ребенка фиксируется только на ка-
кой-то его составляющей (белом халате «обидчицы»-медсестры),
которая и становится предметом страха (пугает все белое). Общи-
ми особенностями страхов при РАС вне зависимости от содержа-
ния и происхождения являются их стойкость, труднопреодоли-
мость, повышенная сила негативных переживаний.
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 258; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!