Нарушение привычек и поведения

Наиболее распространенными нарушениями поведения детей в лечебной практике являются ночной энурез, обкусывание ногтей и выдергивание волос. Мы здесь не будем употреблять такой термин, как “расстройство навыков” применительно к состояниям, которые хотя и являются нежелательными и могли бы характеризоваться словом “привычка”, но тем не менее более точно их можно определить с помощью других категорий патологических состояний (таких, как навязчивые идеи и состояния тревоги). Например, родители нередко обращаются за помощью в случае, когда их ребенок просыпается ночью, с плачем приходит к ним в комнату и остается там до утра или же его с трудом возвращают в кровать. Зачастую это происходит по нескольку раз за ночь. Стереотипы такого рода не следует рассматривать ни как проблему только самого ребенка (так как подобное поведение на самом деле является сложным взаимодействием между родителями и ребенком), ни как явление, связанное исключительно с привычкой.

Многие, хотя отнюдь не все, нежелательные привычки сначала проявляются как симптомы беспокойства, тревоги или даже страха. Важно выявить истинную причину и значение данной модели поведения и установить, является ли такое поведение “пустой привычкой” на текущий момент или же это — способ облегчения какого-то горя,

конфликта или другого процесса, происходящего в подсознании. Если проблема, лежавшая в основе возникновения данного нарушения, все еще актуальна, то даже при том, что ребенок хочет избавиться от вредной привычки и для этого добросовестно выполняет все упражнения, привычка все равно останется или сменится какой-нибудь другой.

Поставить правильный дифференциальный диагноз обычно помогают тщательно собранные сведения о развитии ребенка и его семьи, о том, с чего началась и как развивалась данная проблема, а также детальное исследование личности ребенка и его жизни в настоящее время. В этой главе речь пойдет о методах лечения с использованием гипноза, созданных для устранения нарушенных форм поведения, полностью или в значительной степени утративших свое функциональное значение и влияние. В тех случаях, когда диагностическая оценка указывает на то, что данное поведение активно подкрепляется тревогой или чувством опасности, связано с эмоциональным давлением и остается, следуя терминологии психоаналитиков, “сверхдетер-минированным”, скорее стоит обратиться к аналитическим методам, а не к тем, о которых идет речь в этой главе. Возможно, будет более целесообразно применять методы, которые задействуют других членов семьи, а не индивидуальную терапию, независимо от того, используется методика гипноза или нет.

Как и при лечении поведенческих нарушений у взрослых, в данном случае важно сделать так, чтобы действия, в которых эти расстройства проявляются, производились сознательно. Например, ребенок, постоянно грызущий ногти, очень часто даже не осознает, что он делает, до тех пор пока не перестает делать это, если вообще осознает. Обычно родители и другие окружающие ребенка люди пытаются сами “вылечить” его привычку, либо увещевая его, либо применяя “негативное подкрепление” (то есть наказывая его), после того как эта привычка уже закрепилась.

Изучение таких случаев показывает, что родители начинают ругать ребенка или вмешиваться каким-либо другим образом слишком поздно и уже не могут повлиять на его поведение, а впоследствии ребенок проделывает это в то время, как его ругают или наказывают. В результате, когда ребенок начинает грызть ногти, его охватывает тревога. Тревога иногда может укорачивать время, в течение которого ребенок грызет ногти, но чаще лишь увеличивает, так как является дополнительной нагрузкой для ребенка, которую тот, в свою очередь, старается уменьшить, обкусывая ногти. Кроме того, по мере нарастания тревоги могут появиться дополнительные расстройства в виде “нервозных привычек”.

Большинство нежелательных привычек появляются как способ снятия напряжения, причем чаще всего они оказываются проявлением так называемого смещенного поведения.

В случае с животными это относится к действиям, целью которых является снятие напряжения. Например, кошка в случае конфликта с другой кошкой внезапно перестает угрожать своей сопернице и начинает умываться. Это, конечно, совершенно не подтверждает концепции психоаналитиков, называемой “смещением поведения”. Аналитическое понимание этой фразы связано со смещением аффекта и значения действия из одного контекста в другой: отец, разозленный начальником на работе, приходит домой и начинает придираться к жене; та, в свою очередь, находит причины чтобы накричать на детей, а дети в результате бьют собаку. Из-за структуры и природы отношений, в условиях которых происходит взаимодействие, отсутствует возможность проявления злости по отношению к истинному объекту, и таким образом злость вымещается в более безопасном направлении.

Зачастую обнаруживается, что, хотя уже нет изначальных причин нежелательного поведения, оно все равно некоторым образом остается связанным с тревогой и ее вы-

ражением. Действие совершается, когда тревога возрастает или когда человек испытывает беспокойство в связи с ослаблением влияния какого-либо отвлекающего фактора. Чаще всего родители жалуются на то, что их ребенок грызет ногти или выдергивает волосы, когда смотрит телевизор или читает книгу. Данное поведение появляется потому, что ребенок неактивен и, следовательно, не может контролировать свою тревогу посредством какого-то занятия. Другим вариантом возникновения данных видов поведения являются ситуации, в которых ребенок стесняется, запутывается и из-за этого испытывает увеличение напряжения.

В некоторых случаях тревога связывается с нарушениями вследствие попыток родителей избавиться от них, то есть сами действия становятся целиком “пустой привычкой”, практически не несущей функции снятия напряжения, но каждый раз во время этих действий ребенок ощущает напряжение или тревогу, так как его за них уже ругали или каким-то образом наказывали.

В то время как главной составляющей подхода к лечению нарушений поведения является избавление от привычного поведения, второе направление воздействия — это снятие тревоги и напряжения там, где это возможно, или, если такой путь больше подходит, совладание с побуждающими ситуациями.

Общеизвестный принцип поведенческой терапии заключается в том, что положительное подкрепление в случае правильного применения оказывает более сильное терапевтическое действие при лечении нарушений поведения, нежели наказание. Поэтому мы стараемся применять поощрение таким образом, чтобы положительное поведение осуществлялось пациентом автоматически. Эта модель аналогична той, что была предложена в рамках программы по борьбе с курением (см. главу 6). Каждый раз, когда ребенок прекращает грызть ногти, его ждет какое-то поощрение. Мы также используем такие поощрения, как создание ощущения власти, зрелости, гордости, довольства своим

внешним видом (особенно в случаях с ногтями и волосами), а также другие подходящие виды подкрепления. Сценарий 11.1 направлен на избавление от привычки, свойственной многим детям (и взрослым), — обрывания и обкусывания кожи вокруг ногтей, но может быть также использован в целях избавления от других привычек.

 

Сценарий 11.1. Избавление от привычки, обкусывать заусеницы

(Индукция и погружение выполнены. Если это приемлемо для данного ребенка, разрешите ему некоторое время побыть в “личном прибежище”, после чего попросите его вернуться.)

Сейчас, просто слушая мой голос, вы чувствуете себя по-настоящему расслабленным и счастливым. Сейчас вы будете делать то, что делаете каждый день, но мы слегка изменим это, и вы увидите, что получится, если вы не будете обрывать кожу на пальцах. Представьте, что вы находитесь дома и смотрите телевизор. Какая ваша любимая телевизионная программа? Отлично. Итак, вы сидите перед телевизором, и программа (та, которую выбрал ребенок) только что началась. Напойте, если можно, музыку, которая играет. Хорошо. Теперь обратите внимание на то, что ваши руки сложены вместе. Пальцы одной руки касаются пальцев другой, и вы чувствуете участок неровной кожи на одной из рук: он торчит, и это слегка раздражает. Вы чувствуете это? Хорошо. Один палец начинает давить на этот маленький кусочек кожи, и вы начинаете чувствовать его все отчетливее. Вы уже захватываете ногтем этот кусочек кожи. А теперь ваши руки становятся твердыми и тяжелыми, как два куска стали, такими твердыми и тяжелыми, что вы не можете ими двигать. Чувствуете это? Возможно, придется подождать пару минут, чтобы ваши руки стали еще тяжелее. Вам это нравится? Хорошо. Вы не можете согнуть пальцы и даже двигать ими, но вы можете двигать руками таким образом, чтобы развести их одну от другой. Разведите руки. Сделали это? Хорошо. А теперь обратите внимание, что, по мере того как вы отдаляете руки друг от друга, вы чувствуете, что они снова расслабляются и делаются мягкими. Теперь вы снова можете двигать пальцами и чувствуете себя расслабленным и счастливым, также как и в самом начале. Вы чувствуете это? Отлично

Вы все еще смотрите телевизор? Хорошо. Теперь обратите внимание на то, что ваши руки снова сближаются, и вы начинаете искать маленькие неровности у себя на коже. Чувствуете? Хорошо, однако заметьте, что, когда вы начинаете трогать тот маленький участок неровной кожи, вы чувствуете неудобство и напряжение. Вы чувствуете, как ваш ноготь цепляется за тот кусочек кожи? И что вы действительно ощущаете неудобство и ужасное напряжение? Позвольте вашим рукам вновь превратиться в сталь и почувствуйте, какое неудобство вы при этом испытываете. Теперь положите свои руки отдельно, так, чтобы они не касались друг друга, и почувствуйте, что вам снова становится удобно, вы расслаблены и счастливы, как будто находитесь в своем “личном прибежище”, и ваши руки снова мягкие и могут двигаться. Хорошо.

Теперь перестаньте смотреть телевизор, пусть он исчезнет. Вместо этого представьте себя в будущем, как доктор Ху из Тардиса, скажем, спустя две недели Вы внезапно стали на две недели старше и смотрите на свои руки. Вы их видите? Хорошо. Посмотрите, как хорошо они выглядят, какие они гладкие и без этих маленьких красных воспаленных участков на кончиках пальцев и вокруг ногтей. Они действительно прекрасно выглядят и прекрасно себя чувствуют. Вы видите, как они хорошо выглядят? И чувствуют себя прекрасно, не так ли? Ощутите, как вы довольны своими руками. Хорошо. Это действительно хорошо. С этого момента вы будете проводить немного времени в своем “личном прибежище” каждый день, и, когда вы будете находиться там, я буду думать о ваших руках, о том, какими они стали красивыми без этих маленьких воспаленных участков и неровностей, как замечательно они выглядят, когда вы не обрываете на них кожу. Кроме того, я хочу, чтобы вы практиковались в том, чем мы только что занимались, когда будете смотреть телевизор. Пусть ваши руки касаются друг друга, зацепите ногтем маленький кусочек кожи, и пускай ваши руки превратятся в сталь. Вы увидите, что при этом вы почувствуете себя крайне неудобно и напряженно, до тех пор пока не положите руки врозь и они снова не придут в нормальное состояние. Тогда вы снова почувствуете себя хорошо, удобно и счастливо, прямо как в вашем “личном прибежище”. И вы просто не будете обдирать кожу на пальцах. Вам не придется пытаться остановить себя, это прекратится потому, что вы научили себя делать это. И очень скоро вы увидите, что ваши руки выглядят так же хорошо, как в тот момент, когда вы отправились в будущее, и вы почувствуете гордость и удовольствие от того, что у вас красивые руки.

 

Ночной энурез

Ночной энурез — это особый случай. Прежде чем приступать к его лечению, очень важно провести тщательную диагностику (как и в случае большинства состояний, описанных в этой книге). Условно выделяют первичный и вторичный энурезы. Первичным энурезом называют невозможность контролировать сфинктер в ночное время, и его особенностью является то, что постель ребенка не остается сухой более нескольких ночей подряд. Одним из наиболее существенных факторов в этиологии данного состояния считают задержку развития, когда в неврологическом развитии ребенка имеется задержка установки адекватного нервного контроля за сфинктером (при этом ребенок уже находится в том возрасте, когда дети обычно учатся не мочиться в постель и получают какое-либо поощрение за это). Поскольку на данном этапе ребенок еще не способен отвечать, а приучение его к этим навыкам не имеет успеха, рано или поздно мать отступает и ждет неопределенно долгое время. Первичный энурез (обычно в сочетании с другими поведенческими проблемами) встречается преимущественно в семьях со столь неровным образом жизни, что при таких условиях бывает очень сложно привить ребенку какое-то постоянство привычек и навыков.

Считается, что вторичный энурез (то есть недержание мочи, возникающее после того, как в течение какого-то времени ребенок не мочился в постель) — это невротический симптом, появляющийся как реакция на эмоциональное потрясение или стресс. Он характеризуется как “смещение плача” и у многих детей имеет именно эту природу. Этот симптом может быть проявлением злости, враждебности, расстройства, депрессии, отсутствия чувства безопасности и практически любых эмоциональных расстройств. Однако часто наблюдаются случаи, при которых имеются компоненты обоих состояний (как первичного, так и вторичного энуреза). Энурез сам по себе является провоцирующим фактором для развития эмоциональных проблем между матерью и ребенком, и в таком случае у ребенка неизбежно развивается чувство стыда и неполноценности, как бы ни поддерживали и ни успокаивали его родители.

Если выявлено, что в основе симптома лежат невротические проблемы, то лечение должно проводиться именно в этом направлении — путем психотерапии, игровой или семейной терапии и других активных методик, с использованием гипноза или без него. Однако даже в таких случаях очень полезно научить ребенка способам сдерживания этого симптома. В тех случаях, когда в возникновении недержания важную роль играет семья, эффективность методов, приведенных здесь, может оказаться маловероятной до тех пор, пока в процесс лечения не будут вовлечены все члены семьи. В противном случае давление, явившееся причиной состояния, остается без ответа, не ослабляется и продолжает свое действие на ребенка. Следует также тщательно рассмотреть все вторичные проявления данного симптома и избавиться от них, используя в качестве поощрения успешные результаты лечения.

В наиболее современных подходах к этой проблеме, обычно касающихся поведенческой модификации, особо подчеркивается важность осознания пациентом ощущения, связанного с результатом процесса. Например, методика “сухая кровать”, следуя которой ребенок должен несколько раз посетить уборную после того, как ляжет в постель, способствует созданию сильной ментальной установки, сфокусированной на ощущениях в мочевом пузыре, и особенно на ощущениях при мочеиспускании. Интересный факт: на фоне появления и исчезновения различных методов лечения энуреза создается впечатление, что степень эффективности какого-либо метода пропорциональна степени его популярности на данный момент.

Вряд ли методы гипноза имеют какие-то лучшие перспективы в лечении энуреза, нежели остальные способы, но у них есть преимущество, заключающееся в том, что “лечение” скорее находится в руках самого ребенка, а не кого-то другого. Вдобавок применение гипноза достаточно успешно в тех случаях, когда другие методы оказываются неэффективными.

Наш подход заключается в том, чтобы изменить общую модель поведения, не затрагивая проблемного поведения, которое к моменту обнаружения обычно усугубляется состоянием тревоги. Мы делаем это, учитывая в первую очередь тот факт, что сон никогда не бывает однородным. Сейчас хорошо известно, что, даже находясь под действием общего наркоза, пациенты зачастую способны слышать разговоры окружающих. Также хорошо известно, что мать, спокойно спящая в тот момент, когда над ее домом пролетает сверхзвуковой самолет, тотчас проснется, если услышит малейший писк своего ребенка. Таким образом, мы обсуждаем подобные ситуации с ребенком в расчете на то, что он самостоятельно вспомнит какой-либо пробуждающий стимул, который прежде не имел для него никакого значения и мог быть проигнорирован. Далее мы внушаем ему, что он должен идентифицировать ту часть своего “Я”, которая бодрствует в то время, как остальная часть спит (см. сценарий 11.2). Если у ребенка есть второе имя, его можно использовать для обозначения бодрствующей части. Затем мы излагаем план, обучающий эту часть “Я” ребенка быть полностью восприимчивой к ощущениям в мочевом пузыре, для того чтобы в нужный момент она была готова разбудить спящую часть и сообщить ей о необходимости подняться и сходить в уборную.

Для того чтобы вызвать ощущение награды, используются примеры из прошлого опыта ребенка. Например, можно попросить его вспомнить свои ощущения, когда у него впервые получилось проехать на велосипеде или на коньках (любая деятельность, связанная с радостным осозна-

нием своего умения). В результате выявления этих ощущений и последующего внушения их связи с целью лечения ребенок получает сильное поощрение при мысли о том, что он в силах справиться с проблемой, и сам процесс лечения становится для него наградой. Таким образом, начало обучения и последующие упражнения самогипноза дают ребенку ощущение уверенности и удовольствия.

Хотя большинство детей, страдающих ночным энурезом, очень хотят целиком преодолеть свою проблему, почти всегда бывают вторичные проявления этого симптома. Вследствие этого выясняется, что многие дети, как бы пылко они ни проявляли согласие заниматься по этой методике, иногда почему-то не выполняют вечерних упражнений, а получив выговор после двух-трех таких ночей, вовсе перестают делать эти упражнения и после утверждают, что метод не работает.

Важно сделать так, чтобы упражнение само по себе служило для ребенка поощрением в качестве противовеса вторичным проявлениям недержания, и внушить ребенку, что основным результатом его успеха будет ощущение удовлетворения.

 

Сценарий 11.2. Лечение энуреза

(Вызвано состояние гипноза, выполнено погружение, произведено самоукрепление.)

А сейчас, Джимми, я хочу рассказать тебе о той части тебя, которая бодрствует, в то время как остальная часть спит Эту часть мы решили назвать Джордж. А теперь, Джордж, мы оба знаем, что, когда Джимми глубоко спит, ты бодрствуешь и знаешь обо всем, что происходит. Я думаю, что ты уже не раз пытался разбудить Джимми, когда ему нужно было помочиться, но у тебя никогда не получалось заставить его обратить на это внимание и проснуться. Отныне Джимми будет учиться слышать тебя, когда ты пытаешься разбудить его, так что ты исполняешь очень важную обязанность—ночного дежурного, или часового. Сегодня вечером, когда ты ляжешь спать, пожалуйста, будь бдительным и внимательно следи за своим мочевым пузырем Когда он напол-

нится и тебе станет ясно, что пора пойти в туалет и помочиться63, ты толкнешь Джимми и велишь ему проснуться. Ты будешь говорить ему об этом до тех пор, пока он не выполнит твою просьбу. Затем ты объяснишь ему, почему он проснулся, скажешь, что ему нужно помочиться и пойти для этого в туалет. Тебе следует сказать ему это, так как он будет довольно сонным и сразу даже не поймет, почему его разбудили. Затем ты проследишь, чтобы он сходил в туалет, помочился и вернулся в постель. Ты — часовой и должен следить, чтобы в случае необходимости Джимми проснулся. И когда ты пойдешь спать, Джордж, все-таки убедись, что понимаешь, за чем ты должен следить. Ты следишь за наполнением мочевого пузыря. Ты знаешь, какое при этом ощущение, так что можешь следить за этим.

Перед сном Джимми будет делать упражнение, которому я научу его и во время которого он напомнит тебе, что надо делать, а также напомнит себе, что надо проснуться, когда ты скажешь ему сделать это. Он будет делать это упражнение каждый вечер, пока это будет необходимо, так что ты, Джордж, и он, Джимми, сможете сделать все эти вещи и больше никогда не мочиться в кровать.

А теперь я вновь обращаюсь к Джимми, но ты, Джордж, тоже можешь послушать, чтобы в точности знать, что будет делать Джимми. Сегодня вечером и каждый следующий вечер ты будешь входить в то особое состояние сознания, в котором ты находишься сейчас. Ты будешь... (описание способа самогипноза, подходящего для данного ребенка). Затем, когда ты уже глубоко погрузишься в это состояние, ты можешь отправиться в свое “личное прибежище”, например на тот пляж, о котором ты мне рассказывал, и немного поиграть там. Возможно, ты найдешь там ракушки или интересные куски веревки (и все остальное, о чем говорил ребенок, описывая свое “личное прибежище”). После того как ты действительно весело проведешь там время, можешь вернуться обратно и поговорить с Джорджем. Напомни ему, что он должен делать: быть бдительным, подобно часовому, следить за всеми сигналами, говорящими о наполнении мочевого пузыря, разбудить тебя, когда нужно, и сказать, что тебе надо делать, а именно—подняться, пойти в туалет и помочиться. Затем можешь выйти из своего расслабленного состояния, все еще ощущая то приятное, что было с тобой в твоем “личном прибежище”, чувствуя себя действительно хорошо. После этого ты будешь готов отойти ко сну, зная, что когда бы тебе ни захотелось помочиться, Джордж разбудит тебя и ты пойдешь в уборную и помочишься там. И когда ты проснешься утром в сухой постели, ты будешь очень доволен и будешь гордиться тем, что вы с Джорджем контролируете ситуацию и что ты не один. Даже если по какой-то причине Джордж не разбудит тебя, и утром ты обнаружишь, что твоя постель мокрая, ты должен знать, что постепенно обретешь контроль и скоро избавишься от этой проблемы. Вскоре ты начнешь просыпаться в сухой постели каждое утро и действительно будешь гордиться тем, что самостоятельно справился со своей проблемой и больше никогда не станешь беспокоиться по этому поводу.

Конечно, самоукрепление должно даваться более детально, чем это показано здесь, и может быть усилено за' счет обращения к прошлому опыту преодоления каких-либо трудностей и напоминания о чувстве удовлетворения и гордости, связанном с этим. Иногда такое воспоминание можно использовать в качестве “личного прибежища” ребенка или как дополнение к нему.

 

Плохие сны

Нарушения сна и ночные кошмары дифференцировать трудно, поэтому вопрос постановки дифференциального диагноза — особенно в случае ночных кошмаров, чаще всего имеющих нейрогенную, а не психогенную природу, — остается весьма актуальным. Очень часто плохие сны, независимо от того, являются ли они причиной пробуждения ребенка или нет, на самом деле оказываются “пустыми привычками”, когда ребенок уже в значительной степени освободился от травмирующего переживания, вызвавшего эти сны. Убедившись в том, что более основательной терапии не требуется, вы легко научите детей контролировать сновидения (детям, кстати, это очень нравится).

Прежде всего следует поговорить об “авторстве сна”. Если ребенок один или несколько раз рассказал вам о том, что ему приснился кошмар, то лучше всего действовать в соответствии со сценарием 11.3, конечно, в зависимости от того, как ребенок отвечает на заданные вопросы.

 

Сценарий 11.3. Управление сновидениями

Да, это был действительно кошмарный сон. А теперь скажи, кому он приснился? Тебе? Интересно, а как ты позволил такому сну присниться тебе? Ведь ты бы предпочел, чтобы тебе приснилось что-нибудь другое. Конечно же! Ты хотел бы, чтобы тебе приснился хороший сон? Да, какой-нибудь хороший сон. Так скажи мне, почему он не приснился тебе вместо кошмара? Ты считаешь, что не можешь выбирать? Но ведь ты можешь; в конце концов, твои сны снятся только тебе и именно ты можешь выбирать то, что тебе нравится. Никто не заставляет тебя видеть кошмары, и этот кошмар приснился тебе только потому, что ты не знал, что можешь изменить его, и поэтому даже не пытался сделать это. Когда в следующий раз тебе будет сниться плохой сон, ты сможешь изменить его, потому что знаешь, как это сделать. Так что если тебе приснится, что за тобой гонится ужасный монстр, а ты не можешь быстро убежать от него, ты сядешь на мотоцикл и быстро от него уедешь. Или ты превратишь этого монстра в маленького котенка, с которым ты сможешь играть. Так как ты сам будешь создавать свой сон, тебе будет сниться то, что тебе нравится! Начиная с этого момента ты сможешь выбирать, и я думаю, что сейчас следует немного потренироваться. Что бы тебе хотелось увидеть во сне сегодня? Хорошо. Хочешь, чтобы это приснилось тебе прямо сейчас? Отлично.

(Теперь проведите индукцию, а затем приступайте к сновидению. Если вы договорились с ребенком о том, чтобы потренироваться в превращении плохого сна в хороший, действуйте в соответствии со сценарием. Однако будет неправильно и потенциально опасно начинать тренировку без полного предварительного согласия со стороны ребенка. Прежде чем начинать плохой сон, напомните ему ваш план.)

Тебе снится, что ты находишься в лесу64 и там темно и довольно страшно. Хотя ты не понимаешь почему. А теперь ты видишь, что огромный страшный монстр подбирается к тебе, но твои ноги не слушаются тебя, и монстр вот-вот тебя схватит. Тебе все страшнее и страшнее. И ты решаешь, что у тебя есть вертолет, который ждет тебя. И вот ты действительно видишь этот вертолет, быстро залезаешь в него и поднима-

ешься в воздух. Теперь ты находишься на безопасном расстоянии от леса и от монстра и можешь лететь куда захочешь. Ты решаешь, куда хочешь лететь, и вертолет несет тебя туда. Теперь ты можешь развлекаться, и чувствуешь себя счастливо и расслабленно, и смеешься над этим старым, глупым монстром, от которого ты так легко улизнул. Ты ведь сделал это? Отлично.

Теперь ты знаешь, что можешь контролировать свои сны и выбирать, что будет происходить дальше, и ты сможешь сделать это, когда захочешь. Но помни, что пока ты не решишь изменить сон, он будет идти сам по себе, поэтому, когда бы ни начался плохой сон, тебе нужно напомнить себе, что это всего лишь сон и ты можешь делать с ним все, что захочешь.

 

Проблемы со сном

Проблемы с засыпанием или возобновлением сна после пробуждения посреди ночи неизменно свидетельствуют о стрессах в жизни ребенка, с которыми не в состоянии справиться его механизмы защиты. Необходимо исследовать эти стрессы и направить ребенка на индивидуальную или семейную терапию, а может быть, произвести практические изменения в его жизни: посоветовать учителям, как следует с ним обращаться, разобраться с его обидчиками или с теми явлениями, которые могут быть причиной стресса. Наряду с этими действиями, возможно прямое решение проблемы засыпания с помощью тех же методов, которые применяются в отношении взрослых.

 

Глава 12

Физические нарушения и боль

Гипноз используется во многих направлениях педиатрии. Очевидно, что психологические факторы — как когнитивные, так и эмоциональные — играют большую роль в развитии всех физических нарушений у детей, нежели у взрослых. Обычно бывает достаточно сложно установить, является ли данное состояние патологическим процессом, проявляющимся в нарушении физических функций, или лее это психологический процесс. Однако мы долгкны четко различать те нарушения, при которых расстройство, тревога и другие психологические процессы возникают как реакция на соматическое заболевание, и те, при которых психологический процесс определенно служит причиной начала физической патологии. Метод гипноза успешно применяется в обоих случаях: при лечении первичных психологических нарушений и расстройств и при смягчении психологических осложнений и последствий соматического заболевания или применяемого лечения.

Следующей областью, в которой психологические методы, в частности гипноз, представляют достаточно большую ценность при лечении ребенка, является уменьшение болевых ощущений. И наконец, применение гипноза в терапии смертельных заболеваний также может довольно благоприятно воздействовать на состояние больного.

На данный момент общепринятым является мнение, что психологические факторы играют определенную роль в возникновении, течении и развитии любого соматического заболевания. Независимо от возраста пациента его настроение, надежды, саморегулирование и значимые для него отношения с другими людьми имеют влияние как на течение заболевания, так и на сложность лечения. Такое мнение сегодня разделяют большинство врачей. Например, больным, которым предстоит хирургическая операция, уделяется много внимания и заботы для того, чтобы провести достаточно полную и тщательную подготовку, получить максимально позитивное отношение пациента к предстоящей процедуре и ее последствиям и уменьшить тревогу как в до-, так и в послеоперационный период. Основанием для проведения такой подготовки служит увеличение положительных результатов лечения, применения наркоза и т. д. Такая подготовка осуществляется как в отношении детей, так и в отношении взрослых пациентов (этот вопрос уже обсуждался в главе 7).

Однако применение психологических теорий и методик (особенно гипноза) при лечении физических нарушений лежит вне обычного подхода к когнитивным и аффективным компонентам заболевания и лечения соматических болезней. Ясно, что тревога, возникающая вследствие безразличия, дезинформации и непонимания, ведет к продолжению болезни и увеличению сроков выздоровления после операции, но степень влияния когнитивных и аффективных процессов как у больного, так и у здорового человека — более сложный вопрос. Например, сейчас считается, что мотивы пациента поддерживать болезнь, случайные внешние ответы, которые могут способствовать поддержанию, продлению или сокращению патологического процесса, понимание пациентом процесса заболевания и влияние его отношения, желания, уверенности или тревоги на течение болезни играют важную роль в про-грессировании или прекращении заболевания, а также в назначении терапии. Подсознательные процессы — вера, ощущения и мотивы — играют даже большую роль, чем сознательные процессы, хотя этот факт признается преимущественно специалистами в области психологии и психиатрии, а не врачами общей практики.

Развитие конверсионных состояний служит темой для особого разговора. В отдельных случаях симптом может практически не иметь основы в виде физической патологии (иногда он даже не согласовывается с данными анатомии, как в случае с зонами анестезии в виде перчаток и некоторыми истерическими параличами), но оказывается напрямую связанным с психопатологией человека. В частности, важным аспектом будут являться недоступные сознанию фантазии, страхи и потребности. У детей разница между конверсионными состояниями и другими психогенными физическими нарушениями менее четкая, чем у взрослых. В последние годы был предложен диагноз “болезненное поведение”65 как вид состояний, при которых симптомы соматического заболевания или дисфункции являются результатом воздействия исключительно психологических факторов. Эти симптомы не имеют такой четкости, как в случае с простыми конверсионными состояниями, и обладают меньшим повреждающим действием.

В некоторых случаях различие между этими двумя состояниями является недостаточно ясным и скорее связано с нежеланием некоторых детских психиатров использовать термин “истерия” или его эвфемизмы. В отличие от простого превращения, “болезненное поведение” всегда имеет непосредственно предшествовавшее соматическое заболевание или повреждение. Например, нарушение осанки или походки и потеря координации почти всегда происходят после какого-то физического повреждения, а так ли это на самом деле, установить зачастую очень сложно.

Если справедливо общепринятое мнение, что психологические (как аффективные, так и когнитивные) процессы и состояния могут отрицательно сказываться на физических и физиологических функциях, то весьма возможно и обратное, то есть психологические факторы реально использовать с оздоровительной целью в случае соматического заболевания или дисфункции.

Гипноз можно применять для намеренной мобилизации этих ресурсов и таким образом получить больший положительный эффект. Наиболее яркими примерами являются те состояния, в развитии которых роль психологических факторов наиболее очевидна, например астма и экзема. Все мы, конечно, признаем тот факт, что степень тяжести этих состояний напрямую зависит от эмоционального состояния пациента. Следовательно, одним из подходов к лечению таких больных является улучшение их общего психологического состояния с помощью индивидуальной и семейной терапии, а также любых других способов, подходящих данному пациенту. Иногда очень трудно отличить психологические проблемы, предшествующие физическим проявлениям, от тех, которые возникли вторично на фоне физических симптомов и страданий. Тем не менее устранение конфликтов, беспокойства и расстроенных отношений (особенно семейных — в случае с детьми) обычно считается настолько важным для пациента, как и медицинское лечение.

О влиянии психологии на физичекое состояние можно говорить достаточно долго. Эвин в своем отчете о действии образов в гипнозе на физиологические процессы при ожогах сообщает: “Воображаемое охлаждение поврежденного участка кожи уменьшает воспаление, экссудацию и т. д ”. На самом деле такой подход может быть очень эффективным, например при экземе. Небольшой клинический эксперимент, проведенный в больнице Гайз одним из авторов (Carle, 1985), показал, что дети, страдающие экземой, могут научиться подавлять ощущения зуда и таким образом уменьшить расчесывание, которое не только травмирует кожу, но и ведет к развитию инфекции, а также использовать образы при самогипнозе для уменьшения других явных симптомов этого заболевания.

Например, первому ребенку, участвовавшему в этом исследовании, было четыре с половиной года (этот случай более подробно описан в главе 10). Дело не только в том, что девочка обрела контроль над невыносимым зудом, который она испытывала всю жизнь, но и в том, что состояние ее кожи действительно улучшилось. Ее кожа больше не подвергалась такой активной экскориации (а следовательно, и регулярному инфицированию), однако это не единственная причина улучшения. Через несколько месяцев у нее появилось потоотделение на руках, до этого полностью отсутствовавшее в этой области, а значит, не только сенсорные симптомы, но и общее ее состояние начало изменяться.

Во всех случаях, рассмотренных в этом исследовании и вообще встретившихся в истории медицины на момент доклада в детском госпитале, использованные образы были взяты исходя из личного опыта и желаний пациентов. Можно считать, что подход состоит из двух компонентов: обучение детей контролю над ощущением зуда с помощью отказа (лучше всего в виде волшебной истории) и содействие улучшению состояния кожи посредством того же образа.

Например, если экзема обостряется под воздействием холода, а при воздействии тепла и, возможно, солнечного света процесс приобретает более благоприятный характер, то купание и пребывание на солнце входят в состав образа, используемого при гипнозе и самогипнозе. В таких случаях эффект бывает даже более поразительным, нежели в примере, приведенном выше. Лицо и тело одной девочки в возрасте 15 лет были покрыты красными шелушащимися пятнами. На первом сеансе она представила себя лежащей на своем любимом пляже и впитывающей солнечные лучи. В течение 10—15 минут пятна на ее лице заметно уменьшились, а к концу сеанса и вовсе исчезли. Подобный случай был описан и в отношении 18-летней девушки.

Большинство детей, несмотря на наличие мотивации и готовность к сотрудничеству, обычно относятся ко всей процедуре довольно скептично, до тех пор пока не почувствуют, что она действительно помогает. Вследствие этого Ричард Лэнсдаун изобрел метод “волшебного пальца”. Обсудив с ребенком план лечения, он предлагает ему выбрать какой-нибудь свой палец и сделать его “волшебным”. Во время гипноза ребенку рассказывается история (которая часто начинается, как его любимая история, а затем постепенно изменяется, и в действие вступает “волшебный палец”). Суть истории состоит в том, что один из пальцев ребенка приобретает магическую силу. Трижды прикоснувшись к избранному пальцу, он дает ему силу прекращать зуд. Затем он прикладывает палец к зудящему месту, и раздражение тут же исчезает. Конечно, это практически то же самое, что использовать “волшебную воду” и другие варианты для того, чтобы ребенок охотно придумывал подходящие образы. После того как ребенок попробует это, второй этап лечебной программы — образ, связанный с данным состоянием и заживлением кожи, — будет идти успешнее.

В случае с маленькими детьми такой образ, как “волшебная вода”, обладающая целебной силой и применяемая для лечения кожи, не требует столь тщательной проработки, поскольку дополнительные рассказы о сосудах кожи и физиологических процессах скорее запутают ребенка, нежели что-то прояснят. Однако считается целесообразным рассказывать детям старшего возраста о том, как увеличивается кровоток в сосудах поврежденного участка, как кровь приносит питательные вещества, выносит продукты обмена и таким образом питает и очищает кожу, способствуя тому, что она становится мягче и начинается потоотделение.

Подобным образом можно подходить и к лечению астмы, только в данном случае используются образ уменьшения чувства удушья и тесноты и образ облегчения и освобождения движений грудной клетки и легких, с последующим улучшением проходимости дыхательных путей. Однако в некоторых случаях во время гипнотической

релаксации следует соблюдать осторожность. В случаях, когда в клинике на первое место выходит бронхоспазм, глубокая релаксация грудных мышц может привести к угнетению дыхания, вплоть до состояния апноэ. В докладе, зачитанном на IX конгрессе гипноза и психосоматической медицины, упоминаются случаи респираторного коллапса, в связи с чем рекомендуется не применять гипноз, если под рукой нет реанимационного оборудования. Те случаи, когда наличие психологических факторов очевидно, не относятся к этой категории, однако ясно, что не следует прибегать к такому виду лечения без достаточных медицинских показаний и супервизии. У больных экземой развивается чувство отчаяния, из-за которого дети расчесывают свою кожу не меньше, чем при желаниии избавиться от зуда. Отчаяние возникает и при астме, но тогда оно сочетается еще и с сильным страхом. В обоих случаях для достижения максимального эффекта лечения требуется избавить пациента от сильного возбуждения.

Примеры лечения, приведенные в этой и двух предыдущих главах, можно рассматривать как образец очень эффективного подхода к соматическим заболеваниям у детей. На самом деле лечение должно соответствовать конкретным особенностям болезни ребенка, а цели должны быть реальными. Однако во всех случаях самым значительным вкладом гипноза в лечение является комбинация обучения контролю и уменьшения беспокойства или болевых ощущений, которая способствует улучшению течения основного заболевания.

В частности, очень подходящей областью применения гипнотерапии является контроль боли, возникающей вследствие самого заболевания или от проводимых лечебных процедур. На сегодняшний день работа Хилгарда и Ле Барона об использованиии гипноза при болезненных и стрессовых медицинских и хирургических процедурах с детьми является наиболее серьезной, хотя в чем-то и наиболее уязвимой. Возможно, она на какое-то время ос- танется основным справочным пособием по этой теме. Достаточно сказать, что, однажды почувствовав эффективность этих методик, в дальнейшем дети охотно принимают и используют технику самогипноза. Конечно, существуют исключения, способные вызвать разочарование.

Порой бывает очень сложно научить технике контроля над болью и дискомфортом детей, страдающих хроническими или опасными для жизни заболеваниями. Возникновению состояния более или менее продолжительного дискомфорта, недомогания, тошноты может способствовать как само заболевание, так и его лечение. Следует помнить, что болезнь и связанные с ней переживания не находятся в психологической изоляции, а это значит, что симптомы, ощущения и получаемое лечение участвуют в формировании интерактивного мира, в состав которого обязательно входят члены семьи ребенка, а также их ощущения, реакции и отношения. В частности, болезнь ребенка влияет на его отношения с родителями. Нежелание, а порой и полный отказ некоторых детей от обучения необходимым техникам в большинстве случаев отражают конфликты, являющиеся следствием болезни.

Например, у детей с почечной недостаточностью часто бывают крайне конфликтные отношения с родителями и другими людьми, особенно если возникают проблемы роста и физического развития. Для таких детей характерно острое желание свалить всю ответственность за свое лечение и выздоровление на родителей и медицинский персонал. Они даже могут проявлять враждебность по отношению к тому, кто будет делать акцент на их способности к самолечению. Их злость, обида и чувство несправедливости приводят к регрессивному поведению, подчас с сильным стремлением к смерти, которое независимо от того, сознательное оно или подсознательное, провоцирует сопротивление.

Эта невосприимчивость, по-видимому, препятствует как физическому лечению, так и применению гипнотической

техники. Однако если детям дать возможность почувствовать эффективность гипнотической анальгезии (например, проведя ранее болезненную процедуру без боли) и ощутить успокаивающий эффект пребывания в “личном прибежище”, сопротивление уменьшится, а затем может исчезнуть совсем.

Например, гипноз был назначен 16-летнему мальчику для избавления от невыносимой боли, которую он испытывал после попыток лечения контрактур с помощью физиотерапии. Он страдал почечной недостаточностью с раннего детства и перенес две неудачные трансплантации почек. Побочным эффектом этих операций стали нарушение циркуляции в конечностях и контрактуры обеих рук и ног. Хотя он и ощущал боль, пассивные движения рук были возможны, но он так кричал, когда кто-то касался его ног, что физиотерапевты не смогли продолжать необходимое лечение. На первый сеанс, предназначенный для того, чтобы просто попробовать гипноз, мальчика привезли в инвалидной коляске. Вариант использования гипноза с ним обсудил его нефролог.

Мальчик начал разговор со слов: “Я думаю, вы не сможете меня загипнотизировать”. Три первые попытки введения его в состояние гипноза не увенчались успехом, но он пожелал продолжить, хотя сказал об этом с вызывающей улыбкой. Поскольку пациент не очень-то доверял врачу, был выбран метод погружения его в состояние гипноза при помощи отвлечения. Он был все еще настроен скептически, хотя и согласился с тем, что, возможно, был загипнотизирован.

В течение следующей недели мальчик находился под наблюдением физиотерапевтов. Он быстро вошел в транс и обнаружил, что умеренную боль в руках, возникающую при манипуляциях, можно полностью подавить. Когда стали проводить манипуляции с ногами, он вздрогнул и застонал. Однако внушение релаксации и избавления от боли позволило ему перенести процедуру. Для упрощения этой процедуры использовался образ электрической цепи с соединениями и выключателями в спине. Ему говорили выключить нервы, передающие болевой импульс от ног и бедер. Время от времени он терял контроль, но каждый раз справлялся и вновь обретал его.

После пяти или шести сеансов лечащий врач сообщил, что мальчик способен сам поддерживать состояние транса и анальгезии, хотя и не без помощи своего физиотерапевта. Когда ребенок выздоровел и смог ходить, он чувствовал гордость от того, что справился с проблемой самостоятельно, а не с помощью медикаментозной анальгезии или анас-тезии.

Образы, используемые для контроля за болью у детей, зависят от их возраста и развития. В случае с мальчиком, о котором речь шла выше, применялись те же образы, что и для взрослых: нервы сравнивались с электрическими проводами.

В случае с детьми младшего возраста целесообразно использовать технику типа “волшебный палец” или “волшебная вода”, хотя подача более сложного образа часто имеет больший успех. Например, если дать ребенку лампочку или звонок, соединенный с батарейкой с помощью разъема, то демонстрация выключения лампочки или прекращения сигнала звонка при вынимании разъема может помочь при объяснении того, как прекращается боль при разъединении нервов.

Есть и другой способ: попросить ребенка отправиться в свое “личное прибежище” и полностью забыть обстановку, в которой проводилась болезненная процедура. Эффект можно усилить, предложив ребенку представить, что боль находится по ту сторону двери, ведущей в его “личное прибежище”. Тогда ребенок будет знать, что боль есть, но она на расстоянии, и, возможно, это уменьшит интенсивность когнитивного несоответствия.

В общем при лечении у детей физических заболеваний и повреждений, также как и при уменьшении боли,

используется практически та же техника, что и в случае со взрослыми. Однако необходимо, чтобы язык и образы были совершенно другими. На данный момент гипноз не признан обычным средством лечения в педиатрии (по крайней мере, в Великобритании). Порой далее высказывается мнение о том, что его вообще не следует использовать в отношении детей. В австралийском штате Тасмания закон не позволяет подвергать гипнозу людей моложе 18 лет. Принимая во внимание то, что реакции на гипноз наиболее сильны в возрасте 10-12 лет, о таком отношении можно лишь пожалеть: игнорируется важный, эффективный и очень экономичный способ лечения физических страданий. Подводя итог, следует сказать, что применение гипноза с целью лечения физических и психосоматических заболеваний у детей может осуществляться в трех направлениях. Во-первых, он может быть эффективен при уменьшении боли и дискомфорта — как связанных с самим заболеванием, так и возникших при его лечении. Во-вторых, техника гипноза вносит существенный вклад в снижение дистрессов, тревог и страхов. В-третьих, гипноз может использоваться с психодинамической точки зрения — для усиления воли ребенка к выздоровлению и уменьшения влияния противоречивых ощущений. В-четвертых, гипноз применяется для воздействия на физиологические процессы, происходящие при нарушении, хотя при работе с детьми это оказывается менее эффективным, чем в случаях со взрослыми и подростками.

Гарднер и Олнесс (Gardner, Olhess, 1981) рассмотрели большое количество специфических состояний и обсудили их лечение с помощью гипноза в своей книге, которую мы вам рекомендуем для более тщательного ознакомления.

Авторы настоящей книги не имеют собственного опыта в лечении смертельных заболеваний у детей. Гарднер и Олнесс, а также Хилгард и Ле Барон подробно рассматривают эту тему, поэтому здесь мы не будем ее обсуждать.

 

Глава 13

---

Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 163; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!