Трудности, встречающиеся наиболее часто

Во время индукции, погружения и периода транса могут наблюдаться определенные явления, которые обеспокоят начинающего практика. Например, некоторые пациенты в какой-то момент погружения в транс демонстрируют различные тревожащие элементы поведения, такие как удушье или плач. Другие ведут себя подобным образом всякий раз, когда входят в транс, однако эта реакция всегда сходит на нет или полностью исчезает при дальнейшем погружении. Конечно, подобные явления не могут игнорироваться и последующая индукция нацелена на их постепенное угасание. Подобные феномены сами по себе не являются противопоказанием к использованию гипноза при работе с такими пациентами. Естественно, что после конца сеанса гипноза выясняются причины и значение таких реакций — как правило, они являются не более чем выходом напряжения.

Начинающих практиков беспокоят также те пациенты, которые в течение гипнотизации и дальнейших процедур открывают глаза (иногда неоднократно) и комментируют то, что они переживают или — еще хуже — не переживают. Это чаще всего случается с детьми, у которых глаза иногда остаются широко открытыми на протяжении всего сеанса, даже несмотря на то что они находятся в глубоком трансе.

Одна пациентка неоднократно возвращалась из глубокого транса в полное сознание, пока переживала опыт возрастной регрессии (см. главы 16 и 17). Она воспроизводила в трансе событие раннего детства, которое когда-то ее сильно травмировало. Впечатление настолько ярко переживалось вновь, что она пугалась. Впоследствии она объяснила, что была настолько поражена реалистичностью, с которой чувствовала себя четырехлетней и переживала давно прошедшие события, что временами ощущала непреодолимую потребность проверить — действительно ли она взрослая женщина, а не маленькая девочка. Каждый раз, открывая глаза, она убеждалась, что все хорошо, и снова возвращалась в транс.

Психотерапевту не следует тревожиться по поводу этих или других помех. Иногда становится ясно, что тревоги пациента по поводу гипноза или терапии недостаточно сняты или что предложенные ему объяснения оказались неудовлетворительными.

В некоторых случаях процедуры гипноза следует отложить или даже прекратить, но чаще спокойное и уверенное использование других видов гипнотизации приводит к желаемому эффекту.

Другой крайностью являются случаи, когда пациенты засыпают. Самая первая пациентка одного из авторов этой книги вызвала тревогу именно подобным образом. Пациентка злоупотребляла алкоголем на протяжении многих лет и была направлена в больницу для того, чтобы справиться с алкогольной зависимостью. Одним из последствий этой привычки был тяжелый периферический неврит, и снятие сопровождающей его боли являлось одной из целей психотерапии. В ходе первого сеанса ее обучали совладанию с болью, после чего попросили вернуться в состояние бодрствования. В тот момент, когда пациентка должна была открыть глаза, она начала громко храпеть и продолжала вести себя подобным образом на протяжении пятнадцати минут. Психотерапевт был совершенно обескуражен тем, что пациентка крепко спала, несмотря на его все более и более усердные попытки разбудить ее. Когда в конце концов она действительно проснулась, то выразила радость по поводу освобождения от боли и сообщила, что она впервые за многие месяцы нормально и спонтанно заснула.

Некоторые пациенты отказываются возвращаться из транса, и это может весьма обеспокоить начинающего терапевта. Первая проблема заключается в том, чтобы завершить сеанс, а вторая, — чтобы выяснить причины нежелания пациента выходить из транса. Правильным будет сказать пациенту, что вы уходите из комнаты, чтобы дать ему насладиться этим ощущением чуточку дольше и вернуться в состояние бодрствования, когда ему это будет удобно. После этого пациента можно оставить одного, и обычно он быстро возвращается в нормальное состояние.

Кроджер (Kroger, 1977) полагал, что иногда с этим можно справиться, разрешая пациенту оставаться в трансе столько, сколько тот считает нужным, но напоминая ему о том, что за каждую минуту будет взиматься плата. Неудивительно, что результат был следующим: такие пациенты возвращались из транса почти сразу! В рамках Государственной системы здравоохранения данный метод, конечно нее, не практикуется, однако пересказ этой истории пациенту, когда он не находится в состоянии транса, как правило, исключает подобные реакции.

В отдельных случаях встречаются сильные эмоциональные реакции, вплоть до значительной абреакции (освобождения от напряжения, вызванного подавляемыми эмоциями, при помощи проигрывания конфликтной ситуации или некоего травматического события; освобождения от ранее диссоциированного и неосознаваемого аффекта). При проведении гипнотерапии ни в коем случае не следует применять методики, для осуществления которых психотерапевт не имеет достаточной квалификации. Это утверждение в особенности справедливо в отношении техник раскрытия. Выход подавляемого материала должен профессионально контролироваться психотерапевтом, который умеет обращаться с такими эмоционально наполненными переживаниями и подводить их к удачному разрешению.

Иногда пациенты освобождаются от напряжения, вызванного подавляемыми эмоциями, спонтанно, безо всяких стратегий, проводимых для вскрытия травмы. Но чаще это все-таки происходит на сеансе гипнотерапии. Гипнотерапевт, который не имеет соответствующей психоаналитической подготовки и опыта, должен понимать, что заверение в его постоянном присутствии и внушение, постепенно снимающее болезненный аффект, — в безопасности “личного прибежища” и без какого бы то ни было изучения вскрытого материала — снизят дистресс и страх и сведут эпизод на нет. После этого правильным будет отправить пациента к психотерапевту, имеющему соответствующую квалификацию.

 

Глава 4

Самогипноз

Основной целью использования гипноза в клинической практике является активизация лечебного процесса и содействие ему — либо в форме контроля над физическим состоянием и изменениями поведения, либо в форме аналитической психотерапии. Однако стоит принять во внимание, что способность входить в транс является для большинства людей частично приобретаемым умением, которое требует упражнения. Для многих пациентов, особенно тех, чье состояние характеризуется высокой степенью тревоги, и тех, кто обладает мощной защитой, гипнотизация может быть сама по себе тревожащим переживанием, и эта тревога должна быть снята посредством упражнений, особенно самостоятельных, когда не существует страха относительно определенных методов.

В случаях наличия хронической тревоги и повторяющихся приступов тревоги, а также при направленности психотерапии на устранение каких-либо физических симптомов или боли способность пациента к самостоятельной гипнотизации является необходимым умением. Хорошо натренированный в самогипнозе пациент будет способен ослабить тревогу, боль и так далее, когда ему это понадобится. Фактически в каждом случае, где используется гипноз, полезно включать в начале лечения тренинг по самогипнозу и поощрять пациента к упражнению, помогая ему понять цель, которую эта практика преследует. Необходимо подчеркнуть, что гипноз сам по себе не является лечением, но пребывание в трансе часто успокаивает и в целом оказывается полезным. Пациенту, у которого большая часть дня (а также сна) проходит в состоянии повышенного возбуждения, будет полезно один или два раза в день побыть в состоянии глубокого расслабления и отрешенности.

Пациенты, прошедшие всего лишь пробную гипнотизацию с погружением, некоторым успокоением и приятным образом-представлением, часто покидают комнату для консультаций в состоянии релаксации, а иногда даже эйфории, с уверенностью и надеждой, которых явно не было в начале сеанса. Постигнув мастерство вхождения в транс, большинство пациентов обнаруживают, что способны воспроизвести эти приятные ощущения дома и использовать транс для достижения временного освобождения от тревоги, депрессии, боли и т. д.

Один из принципиальных путей использования гипнотерапии —- помочь пациенту овладеть собственным поведением, реакциями и переживаниями. Отсюда следует, что пациенту нужно научиться искусству вхождения в транс и использованию его для достижения желаемого результата.

И наконец, когда лечение направлено на физические проблемы, такие как боль, экзема, мигрень и так далее, или корректировку поведения, связанного с какой-либо зависимостью или болезненным влечением, пациент нуждается в инструменте снятия боли, непреодолимого желания, ощущения болезненного влечения и т. д. В этом случае самогипноз может стать тем инструментом, который ему поможет.

Повторим: хорошей практикой является включение тренинга по самогипнозу на первом сеансе гипнотерапии с любым пациентом. Можно посоветовать или даже настаивать на том, чтобы он ежедневно уделял время самостоятельно индуцированному трансу. Если планируется использование гипноза в дальнейших сеансах, например во вскрытии и исследовании психотравмы, то при регулярной тренировке пациент будет более опытным и уверенным в использовании транса в терапии. Он освободится от любой фобии и уяснит для себя как на сознательном, так и на бессознательном уровне, что процесс находится под его контролем и что он может укрыться, если понадобится, в безопасности “личного прибежища”. В некоторых случаях тренинг навыков самогипноза является важнейшим в свете потребностей пациента. Например, если психотерапия направлена на совладание с хронической болью, то необходимость с самого начала уделить внимание тренингу навыков самогипноза очевидна.

Как и в гетерогипнозе, для многих пациентов не требуется сложного, детально разработанного ритуала для самогипноза, но обычно некоторая фиксирующая внимание программа намного облегчает дело. Как только пациент действительно познает процесс и хорошо овладевает им, гипнотизация может быть сокращена до одного ключевого слова. Например, пациент, подверженный приступам тревоги, может научиться входить в неглубокий транс практически мгновенно, сказав себе одно слово, такое как “спокойствие” или “покой”, и этим остановить зарождающуюся панику.

Обычно учить самогипнозу начинают с использования гипнотизации, которая обладает и концентрирующими, и удерживающими внимание свойствами, используя релаксацию и определенную систему дыхания для усиления состояния отрешенности и диссоциации такой внушающей силы, какая нужна для того, чтобы ввести пациента в транс, даже если он напряжен и тревожен.

Пациенты, которым трудно освоить самогипноз из-за постоянного чувства тревоги, отвлекающих или навязчивых мыслей и тому подобного, нуждаются в содействии, которое заключается в составлении индивидуальной программы, аналогичной той, которая используется в гетерогипнотической индукции психотерапевтом. Например, можно предложить методику фиксации взгляда на пятне на потолке или любую из техник, описанных в главе 2, то есть тех, которые могут быть приспособлены к самостоятельному использованию. Другой вариант — обеспечить пациента записью гипнотизации, сделанной психотерапевтом (лучшей из проведенных с данным пациентом). Все это будет подробно обсуждаться в настоящей главе.

Полезно вести обучение самогипнозу, когда пациент находится в состоянии транса. Тренинг может быть проведен и в состоянии бодрствования, но более эффективно и легко он усваивается в состоянии транса. Если программа самогипнотизации (самоиндукции) преподносится, пока пациент находится в легком трансе, то он будет погружаться в более глубокий транс вследствие внимания к предъявляемой самогипнотической индукции. Подобное погружение глубже и глубже свидетельствует об эффективности программы самогипноза. После ознакомления пациента с техникой самоиндукции полезно внушить, что он теперь должен вернуться в состояние бодрствования и сразу же выполнить самоиндукцию самостоятельно. Психотерапевт при этом тихо сидит рядом, для того чтобы удостовериться в том, что процедура пациенту подходит, что он помнит ее и ощущает ее эффективность. Типичный тренинг можно построить в соответствии со сценариями 4.1—4.3.

 

Сценарий 4.1. Упражнение по самогипнозу (1)

Сейчас я собираюсь рассказать вам, как привести себя в приятное состояние транса. Вы увидите, что полезно проделывать это упражнение раз или два в день, а затем, овладев техникой, вы сможете применять его, когда вам нужно. Оно поможет вам ослаблять боли, справляться с тревогой, контролировать гнев и т. д.

Просто отправьтесь ненадолго куда-нибудь, где вас ничто не побеспокоит, присядьте или прилягте и устройтесь поудобнее. Затем, когда вы будете готовы, закройте глаза и расслабьтесь. Сделайте глубокий вдох, на мгновение задержите дыхание, а потом медленно выдохните, считая при этом: один... два... три. Вы почувствуете, что расслабляетесь все больше и больше, по мере того как будете делать это. Теперь снова глубоко вдохните, на мгновение задержите дыхание и затем медленно выдохните, считая при этом: четыре... пять... шесть. Делая это, вы почувствуете, что начинаете погружаться в еще более расслабленное состояние. Затем снова глубоко вдохните, на мгновение задержите дыхание и снова выдохните, медленно, считая при этом: семь... восемь... девять. Вы чувствуете, как погружаетесь все глубже и глубже. Теперь забудьте о дыхании, позвольте ему вернуться к естественному ритму и сконцентрируйте все ваше внимание на числе “десять”. Сделав это, вы сможете погрузиться в транс настолько глубоко, насколько вам нужно и хочется в данный момент. Затем, если пожелаете, вы сможете либо позволить себе вернуться к тому счастливому времени и месту, в котором пребывали в начале сеанса, либо дать любому приятному образу предстать перед вашим мысленным взором и насладиться им. Или же вы можете просто насладиться покоем и безмятежностью пребывания в расслабленном и отрешенном состоянии. По истечении нескольких минут34 вы вернетесь в нормальное состояние бодрствования, но сохраните спокойствие и безмятежность, приобретенные вами за время пребывания в трансе. Глаза откроются, и вы полностью вернетесь в сознание. Если, пока вы находитесь в трансе, возникнет что-нибудь, требующее внимания, или если произойдет непредвиденное, вы немедленно выйдете из транса и полностью пробудитесь, так что сможете справиться с проблемой. Когда вы захотите выйти из транса, просто мысленно сосчитайте в обратном порядке — от пяти до одного, и, сделав это, вы постепенно проснетесь и станете абсолютно бодрствующим на счет “один”.

(Последняя часть этого сценария содержит меры предосторожности, которые следует добавлять к каждой програлше салшгипноза; возможность пробуждения в случае непредвиденного и процедуру самопробуждения по желанию. На стадии, достигнутой в вышеупомянутом сценарии, можно позволить пациенту насладиться несколькими минутами транса (предварительно сообщив ему, что вы немного помолчите, и затем продолжить.)

С каждым разом вам будет все легче выполнять это упражнение, и вы сможете погружаться все глубже, пока не научитесь быстро и легко достигать нужной глубины транса. Таким образом, по мере того как вы будете упражняться и лучше ознакомитесь с состоянием транса, вам будет легче погружаться на нужную глубину в моем присутствии. Вы также обнаружите, что, когда вы начнете проводить некоторое время в трансе каждый день, эффект от пребывания в трансе будет все сильнее и сильнее, дольше и дольше. Вы сможете сохранять спокойствие и уверенность (или свободу от боли ит.д.) каждый день все больше и больше.

Скоро я попрошу вас выйти из транса и сразу же вернуться в него, используя это упражнение, чтобы мы убедились в правильности его выполнения.

Затем пациента будят, программа обсуждается и при необходимости совершенствуется, после чего пациента просят погрузиться в транс самостоятельно.

Два следующих сценария самоиндукции могут оказаться полезными, причем последний особенно эффективен при фобических реакциях, приступах тревоги и схожих ситуациях. Он прекрасно помогает справиться с “экзаменационной нервозностью” (боязнью экзамена) или “страхом перед аудиторией”.

 

Сценарий 4.2. Упражнение по самогипнозу (2)

Когда наступит время для выполнения упражнения по самогипнозу, уйдите ненадолго куда-нибудь, где вас ничто не потревожит. Присядьте или прилягте и устройтесь поудобнее. Затем закройте глаза и расслабьтесь. Когда вы будете готовы, мысленно закатите глаза вверх, настолько высоко, насколько сможете, и в это же время сделайте глубокий вдох и задержите его. Затем медленно выдохните и позвольте вашим все еще закрытым глазам вернуться в исходное положение.

Как только вы сделаете выдох и перестанете напрягать глаза, вы сможете почувствовать, что начинаете погружаться в транс, расслабляясь по мере того, как освобождаете дыхание и мышцы глаз, и погружаясь все глубже и глубже. Если пациенту трудно сразу войти в транс, предложите ему выполнить эту программу трижды, увеличивая глубину транса при каждом повторении.

Затем добавляются предупреждающие внушения по поводу пробуждения, продолжительности транса и так далее, а также внушения о возрастающей легкости вхождения в транс и его эффективности для общего расслабления и чувства комфортности. Эта процедура способствует улучшению состояния независимо от специфической проблемы пациента.

 

Сценарий 4.3. Сокращенная самоиндукция с ключевым словом

Если вам нужно войти в транс очень быстро, например в случае чрезвычайной тревожности, просто одно мгновение подержите левую руку перед глазами, как будто прикрываете их от света, закройте глаза и подумайте о слове “покой”. Возможно, вы предпочтете увидеть его написанным или нарисованным или услышать, как оно произносится. Покой... Покой... Думая над этим словом, вы незамедлительно начнете погружаться в транс всего лишь на время, достаточное для полного угасания тревоги. Затем вы откроете глаза, уберете руку и снова будете способны адекватно реагировать (полностью владеть собой), так как тревога исчезнет.

Следует уделить некоторое внимание выбору стимульного слова для “мгновенного транса”. Одна наша коллега, обладающая чрезвычайно глубоким и теплым голосом, использовала эту технику, когда лечила молодого мужчину от преждевременной эякуляции. Она применяла метод, во многом схожий с изложенным в сценарии 4.3, используя слово “покой”. Это слово в сочетании с ее грудным голосом вызвало неожиданную реакцию — молодой человек вдруг воскликнул: “Если вы будете продолжать говорить это, я "кончу"!” Так что даже слово “покой” может послужить причиной трудностей, если его неправильно произнести. Можно внушить пациенту, что, находясь в одиночестве, он подвергнется той же гипнотизации, что и под руководством психотерапевта. Пусть он начнет с фиксации взгляда на пятне на потолке, пока его глаза не устанут и самопроизвольно не закроются, а затем, считая в обратном порядке, мысленно представит себе лестницу, эскалатор или любой другой из используемых образов.

Некоторые пациенты считают упрощенные методы самогипноза безуспешными и нуждаются в тщательно продуманной самоиндукции, содержащей образы-представления. Даже при детальной и продолжительной самоиндукции некоторые пациенты обнаруживают, что их способность входить в транс в одиночестве достаточно быстро сходит на нет, и, даже если они “посещают” сеансы раз или два в неделю, они не могут использовать самогипноз успешно. Обычно такие пациенты прекращают попытки через несколько дней. Им часто удается достигнуть транса самостоятельно при помощи пленки с записью того, как психотерапевт проводит с ними гипнотизацию, образов-представлений, эго-стабили-зации и т. д.

Кассеты с записью гипнотизации можно купить свободно, и некоторые пациенты уже пользовались подобными записями, перед тем как обратиться за помощью к психотерапевту. Если пациент находит такую запись полезной, не нужно отговаривать его от ее использования, но мы предпочитаем предоставлять индивидуально разработанную запись, которая содержит имя пациента и специальные, разработанные для него, внушения. Мы считаем, что лучше делать такие записи в присутствии пациента. Конечно, нельзя гарантировать, что, когда пациент один, он будет реагировать в том же ритме, что и при гипнотизации, проведенной с ним вживую, но лучше определить темп подачи и течения внушения, образа-представления и так далее, основываясь на реакциях пациента, чем на суждениях другого лица в его отсутствии.

Внушение по поводу немедленного самопробуждения в случае непредвиденной ситуации, которая может произойти в течение записанной на пленку гипнотизации, следует поместить в начале записи (см. сценарии 4.4,4.5). Когда гипнотизация завершена, запись продолжается примерно так:

 

Сценарий 4.4. Индукция, записанная на магнитофон (1)

Через несколько минут я замолчу, но в тишине вы сможете продолжать наслаждаться любым выбранным образом или “личным прибежищем”. Когда вы снова услышите мой голос, вы будете готовы вернуться в состояние бодрствования, сохранив всю расслабленность, чувство благополучия и свободу ума и тела, которые вернулись к вам во время вашего пребывания в трансе. Помните, что, если когда-либо произойдет что-то, требующее вашего внимания, вы сможете быстро проснуться и стать совершенно бодрствующим, мысленно считая в обратном порядке от пяти до одного, и на счет “один” совершенно проснуться Теперь просто наслаждайтесь “личным прибежищем”. (Пауза налюбое время по договоренности.) Хорошо. Скоро наступит время вашего возвращения в нормальное состояние бодрствования. Я буду считать в обратном порядке от пяти до одного, и по мере этого вы постепенно просыпайтесь, так чтобы на счет “один” ваши глаза открылись и вы совершенно проснулись и полностью бодрствовали. Захватите с собой все приятные чувства, которые вы пережили во время пребывания в “личном прибежище”, чтобы продолжать ощущать расслабленность и легкость в теле и в голове. Пять... Четыре... Начинаете просыпаться... Три... Два. Почти проснулись... Один. Полностью проснулись.

Трудности, связанные с засыпанием и возвращением ко сну при пробуждении среди ночи, обычно связаны с широким кругом проблем как психологических, так и физических. Для пациентов, имеющих подобные проблемы, очень полезно записать пленку с двух сторон: одна сторона содержит гипнотизацию, проводимую по любой используемой психотерапевтической программе; другая — сходную гипнотизацию, сопровождающуюся внушением нарастающей отрешенности, приближения сна, и, наконец, погружения в сон. Можно добавить подходящие образы-представления для побуждения ко сну (см. главу 6).

Запись для самогипноза, как правило, начинают с гипнотизации, которая была проведена с пациентом “вживую”. Как упоминалось выше, обычно инструкции по самопробуждению в случае непредвиденной ситуации помещают в начале записи, а затем повторяют их ближе к концу программы. Матери маленьких детей также полезно внушить незамедлительное пробуждение, на тот случай, если ребенок вдруг потребует немедленного внимания, хотя лучше посоветовать таким пациенткам проводить сеансы самогипноза в то время, когда ребенок спит.

После работы с образами-представлениями, которые успешно использовались с пациентом, следует период молчания, в течение которого он должен проделать определенные упражнения, такие как рассеивание тревоги или просто наслаждение покоем и комфортом, которые он ощущает. В это время можно повторить ранее данные внушения, касающиеся самопробу не дения в случае необходимости. Перед тем как вы замолчите, помните о необходимости предупредить пациента об этом. В конце периода тишины идет завершающий эпизод, касающийся эго-стабилизации, внушений овладения мастерством и легкости вхождения в гипноз, его возрастающей пользы и, наконец, пробуждения.

 

Сценарий 4.5. Индукция, записанная на магнитофон (2)

Сейчас я начну считать в обратном порядке —от пяти до одного. И по мере этого вы будете постепенно возвращаться в обычное состояние бодрствования, если не захотите остаться в трансе немного подольше. Если вы готовы проснуться, то, пока я буду считать, вы почувствуете, как постепенно выходите из транса, так что на счет* один” вы окажетесь с открытыми глазами, в состоянии бодрствования и будете чувствовать себя очень хорошо. Если вы решили побыть немного дольше в трансе, то, когда вы будете готовы проснуться, просто сосчитайте про себя в обратном порядке от пяти до одного и просыпайтесь по мере счета, так чтобы на счет “один”, ваши глаза были открыты и вы полностью бодрствовали и ориентировались, чувствуя себя по-настоящему хорошо. Пять... Четыре... и т. д.

Многие пациенты ценят то, что им предоставляют свободу выбора. С одной стороны, внушение пробуждения по мере того, как психотерапевт считает в обратном порядке, успокаивает, а с другой — пациенту дают понять, что он сам может определить продолжительность пребывания в трансе и способ выхода из него.

Для тех пациентов, которые переживают трудности в засыпании и продолжении прерванного сна, предназначается другая сторона кассеты. Она содержит сходную гипнотизацию и сопровождается внушениями возрастающей рассеянности внимания не только к текущим образам-представлениям, но даже к голосу психотерапевта, а также внушениями прогрессирующей расплывчатости сознаваемого и постепенного погружения в естественный сон. Добавляются внушения о том, что впереди ждет спокойный и непрерывающийся сон с нормальным и освежающим пробуждением на утро.

При такой записи нужно принимать в расчет механику магнитофона, используемого пациентом. Если он не выключается автоматически после окончания пленки, можно внушить, что, когда пациент услышит, как психотерапевт скажет: “Спокойной ночи. Спите спокойно”, — он должен протянуть руку и выключить магнитофон, не просыпаясь. Или же можно внушить, что пациент либо заснет немедленно и не проснется от щелчка магнитофона, либо, услышав этот звук, он погрузится в глубокий крепкий сон.

Далеко не всегда необходимо проверять пригодность недавно записанной гипнотизации, но, если пациент чувствует неуверенность, можно попросить его прослушать запись, войти в транс и затем проснуться, как только наступит период тишины (если он предусмотрен).

Некоторым пациентам так и не удается самостоятельно достичь транса, а многие не применяют его регулярно. Необходимо изучить сложности в мотивации, которые могут обнаружиться, но даже когда кажется, что транс не достигнут, релаксация и внимание к собственным потребностям, которые включает в себя тренировка, обычно бывают полезны для большинства людей. В редких случаях пациенты жалуются на головные боли после самогипноза, и этот побочный эффект нуждается в исследовании. Сходные ощущения возникают при использовании родственных техник, таких как трансцендентальная медитация.

Отличительной чертой использования самогипноза является то, что он дает в руки пациента способ помочь себе и нести за себя ответственность. Этот тезис должен быть ясно понят пациентом и, при необходимости, повторен в программе самогипноза.

 

Глава 5

Первая беседа

Если известно, что практикующий психотерапевт применяет гипноз, то к нему, скорее всего, будут обращаться за помощью те люди, которые считают гипнотерапию предпочтительным лечением. Однако даже в этом случае пациентам нужна подготовка, потому что сравнительно мало людей имеют реалистические представления о сущности этой техники или о навыках, приобретаемых вследствие ее использования. Когда же лечение с помощью гипноза не предлагается ни направившим на лечение, ни самим пациентом, психотерапевт должен предложить этот метод, если существует вероятность того, что он окажется полезным в ходе лечения. Правильнее будет упомянуть о такой возможности заранее, во время первой или второй беседы. Во-первых, у пациента возникают более позитивные ожидания, если о гипнозе упоминается сразу, чем если вопрос поднимается позднее, когда пациент может справедливо интерпретировать предложение психотерапевта как показатель того, что он теряет надежду на успешное лечение. Во многих случаях гипнотерапия предлагается уже тогда, когда все остальные методы лечения не имели успеха.

Во-вторых, это дает психотерапевту возможность перед тем, как приступить к использованию этого метода, определить, приемлем ли он для данного пациента. С этой целью он проводит пробную гипнотизацию. Если пациент демонстрирует достаточную склонность к гипнозу и существует высокая вероятность того, что этот метод будет применяться в ходе лечения, можно воспользоваться случаем и научить пациента реагировать на краткую или почти моментальную гипнотизацию (см. конец этой главы, а также раздел главы 2 по краткой гипнотизации).

В-третьих, если при пробной гипнотизации достигается некоторая степень транса, пациент ощущает чувство освобождения от тревоги, депрессии или другого негативного аффекта и поэтому покидает кабинет в более оптимистичном и позитивном расположении духа, чего не случается, если встреча проходит иначе. И наконец, в случаях с ярко выраженными симптомами (особенно соматическими) возникает некоторое облегчение, вероятно, в результате чрезвычайно благотворного воздействия на отношение пациента к планируемому лечению и его ожидания.

Очень часто пациенты начинают тревожиться при упоминании гипноза. Например, молодой человек, который обратился к терапевту по поводу психосексуального расстройства, считал первое ознакомительное интервью интересным и приятным до тех пор, пока его не спросили, как он относится к использованию гипноза в целях содействия запланированной терапии. Он сразу же потерял самообладание, испугался и, что интересно, обнаружил до сих пор скрываемое, сильное нежелание раскрыть себя. Его амбивалентность по поводу самораскрытия или изменения своего поведения, отношений и стиля жизни стала очевидна, и в этом смысле реакция на предложение применить гипноз имела большую клиническую ценность. Обычно, не имея сомнений по поводу психотерапии как таковой, пациент рассматривает подобное предложение более или менее спокойно, и если он уверен в психотерапевте, то соглашается на пробную гипнотизацию.

Первично мы проводим достаточно стандартизованное оценивающее интервью с каждым пациентом, независимо от того, был ли упомянут гипноз в направлении. Сначала мы пытаемся удостовериться в том, что проблема, по поводу которой пациент обратился, входит в нашу профессиональную компетенцию как психологов и психотерапевтов, то есть мы оцениваем наличие связи физического состояния и видимых психологических проблем, наличие тяжелых психиатрических заболеваний и т. д. Так, в случаях, описываемых как “депрессия”, мы стремимся различить депрессию настроения, обусловленную чем-либо (горем, связанным с потерей кого-то из близких, реакцией на изменения в жизни, например увольнение с работы и т. д.), невротическую или реактивную депрессию и эндогенное аффективное расстройство.

Затем мы устанавливаем, какой метод психотерапии является наиболее подходящим, после чего определяем объем и форму психотерапии, которые рекомендованы при данных расстройствах, а также при особенностях личности пациента, его личностных ресурсов эмоциональной устойчивости и гибкости, личного и социального окружения.

Например, почти любая форма индивидуальной психотерапии, проводимая с пациентом, связанным брачными узами, как-то повлияет на его брак, и это влияние должно обсуждаться с ним, чтобы он со всей ответственностью мог решиться на лечение. Правильным будет побеседовать с супругом(й) или с пациентом и супругом(й) вместе, и, кроме того, супруг(а) может в какой-то мере принимать участие в лечении.

Вопрос о том, кто именно нуждается в лечении, также не должен оставаться без ответа. Так, в случаях с детьми и молодыми людьми, находящимися в определенной степени под контролем родителей, наблюдается, что лечение и жажда перемен — это желание родителей, а не самого пациента. Действительно, иногда вместо того, чтобы самим отправиться к психотерапевту, родители ведут к нему своих детей. В таких случаях у психотерапевта возникает вопрос: “Вот клиент, а кто заказчик?” Заказчик (то есть человек, который настаивает на изменениях) не всегда является клиентом (человеком, который должен измениться), и важно идентифицировать обоих.

Вопрос об использовании гипноза может возникнуть позднее, например когда существует некоторая вероятность, что посредством гипноза можно ускорить излечение или помочь пациенту эффективно справляться со своими проблемами на протяжении периода лечения (улучшением сна или смягчением мешающих симптомов), а также когда гипноз рассматривается психотерапевтом как наиболее подходящий метод лечения. Конечно же, намного проще, если пациент ожидает или требует именно гипнотерапии. Однако даже в таких случаях необходимо принять взвешенное решение.

Достаточно часто пациенты направляются на гипнотерапию по очевидно простым и узко очерченным проблемам, таким как звон в ушах, боль в спине (пояснице) или какая-либо вредная привычка. Однако очень быстро обнаруживается, что это лишь вершина айсберга и что помощь в действительности требуется по несколько другим, более сложным, проблемам. Нередко у пациентов, которых направляют на “релаксацию под гипнозом” по поводу легких стрессовых реакций, даже при поверхностном исследовании обнаруживаются депрессия или более серьезные расстройства.

В определенный момент оценочного интервью мы спрашиваем пациента, как он относится к использованию гипноза в курсе предполагаемого лечения. При этом непринужденность, участие и уверенность психотерапевта являются решающими. Если предлагать использование гипноза, опасаясь, что предложение, вероятно, встревожит и взволнует пациента или ему покажется, что психотерапевт прибегает к хитрости или обману, то пациент, имея на то достаточные основания, откажется. Если же вы точно решили, что возьметесь за лечение пациента, и он принимает ваше предложение, поскольку верит в возможности психотерапии, продолжайте беседу с ним в соответствии со сценарием 5.1.

 

Сценарий 5.1. Подготовка пациента

Я считаю, что при наличии трудностей подобного рода использование гипноза будет очень полезным В данный момент я еще не могу сказать, будет ли применение гипноза наиболее подходящей формой лечения для вас, но многим людям это помогло Интересно, что вы понимаете под словом “гипноз”?

Каждый психотерапевт находит свой способ ознакомления пациента с необходимостью применения гипноза. Зачастую для пациента это является неожиданностью, но даже когда он готов к обсуждению этой темы, нужно задать вопрос: “Каковы ваши предубеждения?”

Следующим шагом будет рассеивание неправильных представлений и ознакомление с более точными и реалистичными, а также обсуждение этого вопроса в целом (см. главу 2). Затем пациента нужно попросить определить время и место в прошлом, в котором он чувствовал себя абсолютно здоровым, расслабленным, счастливым и защищенным.

Некоторые пациенты, особенно те, которые в большей или меньшей мере подавлены, столкнутся с трудностями в определении такого опыта и могут даже заявить, что никогда не чувствовали себя хорошо. Большинство таких пациентов будут счастливы, когда благодаря “возрастной регрессии” обнаружат, что такие хорошие моменты были в их жизни (см. главы 15 и 16). Однако некоторые могут оказаться неспособны даже при использовании техники регрессии отыскать счастливый момент в своем прошлом. В таких случаях психотерапевт может сконструировать подобное переживание из элементов и намеков, данных пациентом, или создать его de novo (с нуля). Очевидно, что подлинное переживание из жизни пациента будет более эффективным, чем любое придуманное психотерапевтом. Иногда, использовав придуманную психотерапевтом ситуацию, пациент, к своему удивлению, вспоминает собственные счастливые мгновения.

На этом этапе молено перейти к пробной гипнотизации. Некоторые психотерапевты предпочитают использовать ту или иную из шкал для оценки внушаемости, но мы полагаем, что проще и логичнее исходить из первого опыта гетерогипноза пациента. Это служит нескольким целям, первой из которых является оценка потенциала пациента к гипнозу. Формальные шкалы оценки внушаемости или восприимчивости к гипнозу (например, шкала Барбера35, Стенфордская 36 и Гарвардская шкалы) определяют количественно, насколько человек восприимчив к суггестии, образам-представлениям и так далее, что имеет ценность для любого исследования гипноза; но самый надежный способ оценки восприимчивости пациента в клинической практике — это эксперимент. Если это вообще первый опыт официального гетерогипноза пациента, эксперимент даст ему везможность избавиться от любого сохранившегося опасения и тревоги и убедит в том, что гипноз сам по себе приятен и полезен.

Первая гипнотизация, возможно, не является абсолютно надежным индикатором последующей реакции пациента на гипноз, но она дает некоторое представление о приемлемости самой процедуры, о готовности и способности пациента к использованию определенной техники, а также помогает определить виды гипнотизации, погружения и образа-представления, которые следует использовать в дальнейших сеансах. Кроме того, даже если был достигнут лишь очень неглубокий транс, пациент уходит с сеанса в значительно улучшенном настроении: он становится намного спокойнее и оптимистичнее, чем до гипноза.

Большинство пациентов в той или иной степени поддаются влиянию гипноза. Авторы расходятся во мнениях по поводу определения “коэффициента успешности”.

I Некоторые считают его равным 95 % (Edelstien, 1981). Крод-жер (Kroger, 1977), например, считает, что “...неспособность достичь некоторой степени гипноза встречается редко”. Наш опыт и опыт других практикующих специалистов Великобритании, с которыми мы обсуждали этот вопрос, показывает, что, возможно, существуют культу-ральные различия. Например, в Великобритании доля пациентов, положительно реагирующих на гипноз, ниже, чем в США.

Мы считаем, что в среднем один из трех пациентов удовлетворительно реагирует на первую индукцию и достигает удовлетворительных значений по шкале оценки. Но они скорее демонстрируют признаки полезной релаксации или того, что отдохнули, а не настоящей реакции на внушение.

Когда пробная индукция проведена, а программа, описанная выше, завершена, психотерапевт должен решить, достаточна ли продемонстрированная в этой пробной индукции внушаемость пациента для воплощения рассматриваемой программы лечения. Если она неадекватна, то ее можно развить посредством самогипноза для управления тревогой и снятия стресса, несмотря на то что этого недостаточно для намеченных психотерапевтических процедур.

Договорившись с пациентом попробовать метод гипноза, психотерапевт должен выбрать гипнотизацию, соответствующую личности пациента. Некоторые факторы, влияющие на выбор, уже обсуждались в главе 2. Например, чем более “контролирующим” и, возможно, упрямым является пациент, тем желательнее избегать индукций, содержащих ограничения его самодетерминации, то есть тех, в которых используются такие феномены, как каталепсия (неспособность выполнять некоторые обычные действия). Чем тревожнее и настороженнее пациент относится к гипнозу, тем в большей мере следует придерживаться очень мягкой и спокойной гипнотизации. Со временем психотерапевт сможет быстрее определить, что подходит данному пациенту, используя как интуицию, так и более формальные когнитивные решения.

Иногда первый выбор оказывается неподходящим для пациента. Намного чаще проявляется осознанное или неосознаваемое сопротивление, выражающееся в том, что пациент начинает хихикать или прерывать психотерапевта. В этом случае могут быть представлены альтернативные индукции, для того чтобы учесть любые специфические трудности, с которыми сталкивается пациент, до тех пор пока не будет достигнута определенная степень транса или не возникнет взаимное согласие закончить эксперимент. Следует избегать излишней настойчивости, которая лишь обнаруживает тревогу психотерапевта перед пациентом, но в то же время не стоит отвергать идею в целом, если первая гипнотизация оказалась неудачной.

Многие пациенты, по-видимому, нуждаются в повторных попытках, при которых они действительно добиваются нужного эффекта. Повторение приводит к ослаблению, а зачастую и прекращению сопротивления, вероятно благодаря обретенной уверенности пациента в том, что он может успешно противостоять индукции.

Большинство пациентов достигают минимального уровня транса, и это используется по-разному. Во-первых, можно внушить пациенту легче и глубже поддаваться гипнотизации в будущем. Во-вторых, следует включить внушение о важности регулярного упражнения — как для совершенствования умения пациента использовать гипноз, так и для того, чтобы добиться освобождения от напряжения, тревоги и других страданий. В случае с физическими симптомами и болью суггестия должна быть направлена на применение самогипноза для овладения контролем над этими симптомами. Проведя индукцию, сопровождающуюся погружением, когда пациенту удается достичь нужного уровня транса (что можно определить по проявлениям одного или двух феноменов, заимствованных из той или иной шкалы), продолжайте действовать в соответствии со сценарием 5.2.

 

Сценарий 5.2. Постгипнотическое внушение, направленное на последующую индукцию

Хорошо. Сейчас вам очень комфортно, вы расслаблены, беззаботны и спокойны Впредь вам будет все легче и легче входить в это состояние глубокой расслаблен-ности, икаждый раз, слушая меня, как вы это уже делали, вы будете все легче и быстрее погружаться в стадию глубокого расслабления. Вы обнаружите, что по мере такого погружения при самостоятельном погружении в транс, вам будет все легче делать это и вы будете получать все больше и больше пользы от регулярного применения самогипноза

Следующий шаг — обеспечение пациента техникой самогипноза. Самогипнотизация может проводиться по тому сценарию индукции, который уже использовался на сеансе. Для быстрой гипнотизации необходимо выбрать модель, которую пациент сможет использовать как дома, так и вне его.

Например, если проблема, с которой обратился пациент, заключается в приступах паники, начинающихся вдали от дома, можно использовать двойственный подход.

Во-первых, лучше всего предложить пациенту проводить сеансы самогипноза ежедневно или дважды в день, для того чтобы систематически работать над ликвидацией панических реакций на различные более или менее специфические пусковые стимулы. Во-вторых, для пациента будет очень полезно освоить технику торможения развития таких приступов, которую он мог бы применять независимо от местонахождения и даже с открытыми глазами. Различные виды самоиндукции, включающие как более продолжительные модели, используемые для регулярного самостоятельного лечения, так и “мгновенные” техники, освещались в главе 4.

Теперь перейдем к эго-укреплению. На эту тему существует множество сценариев, например сценарии Хартленда (Hartland, 1971). Самовнушение обретения душевного спокойствия или сглаживания симптоматики кажется совершенно бессмысленным при обычном прочтении соответствующего сценария, однако в состоянии транса может иногда оказываться удивительно полезным и эффективным (см. сценарий 5.3).

 

Сценарий 5.3. Внушение пользы самогипноза

Упражняясь в самогипнозе каждый день, вы обнаружите, что все больше и больше испытываете ощущение спокойствия и безмятежности, пока находитесь в состоянии транса, и что, когда вы открываете глаза и возвращаетесь в обычное состояние бодрствования, это ощущение покоя, благополучия и безмятежности продолжается все дольше и дольше. Регулярно упражняясь, вы убедитесь в том, что получаете все больше и больше пользы от времени, проведенного в состоянии самогипноза, и постепенно научитесь справляться с проблемами, которые мешали вам в жизни. Вы все более и более будете способны рассеять чувство тревоги, полностью освободиться от него и поднять свое настроение. Для того чтобы помочь вам в этом, мы сейчас проведем небольшой эксперимент.

В этот момент вводится понятие “личного прибежища”. Принцип, лежащий в основе этого упражнения, таков: пациент должен вспомнить хорошие моменты своей жизни, когда он чувствовал себя счастливым, сильным и жизнерадостным или переживал чувство уверенности в своих силах. Пережив эти чувства заново, пациент будет способен противостоять владеющим им в настоящее время чувствам тревоги, безысходности, отчаяния и т. д. Эти три подхода проиллюстрированы в сценариях 5.4—5.7.

 

Сценарий 5.4. Возрастная регрессия (“личное прибежище”)

Теперь мне бы хотелось, чтобы вы вернулись назад, в то время и то место, о которых мы говорили раньше. В то время, когда вы чувствовали себя совершенно счастливым и расслабленным, когда все было хорошо. Вы возвращаетесь к моменту, когда впервые сели верхом на лошадь (лежали на пляже на Крите, стояли на вершине Сноудон). Вернитесь в то время, к той лошади (пляжу, горе); ощутите, как лошадь двигается под вами (лучи солнца на вашем теле, ветер, овевающий вас); услышьте стук копыт (плеск волн о берег, тишину в горах). Еще немного насладитесь пребыванием там, в прошлом, —на лошади (на пляже, на горе Сноудон); почувствуйте себя совершенно спокойным, счастливым и довольным, зная, что все хорошо. Впитайте все хорошие ощущения того времени, чтобы, вернувшись в обычный мир, продолжать чувствовать себя точно таким же здоровым, расслабленным и счастливым, как сейчас, совершенно безмятежным, расслабленным и полным сил39.

 

Сценарий 5.5. Возрастная регрессия (поиск “счастливого момента”)

Вернитесь в прошлое. Почувствуйте, как вы проходите сквозь свою жизнь, просто возвращаетесь, становитесь моложе и моложе, для того чтобы оказаться в прошлом и пережить некоторые приятные моменты, произошедшие в то время. Вернитесь назад, к тому моменту, который был особенно приятным. Ко времени и месту, когда вы чувствовали себя действительно хорошо, счастливо и беззаботно. Вы можете не говорить мне о нем, если не хотите. Возвращайтесь во времени до тех пор, пока не найдете такой момент, и затем остановитесь там; дайте мне знать, когда доберетесь туда, а затем наслаждайтесь теми приятными чувствами, которые вы переживаете, с тем чтобы, когда вы снова вернетесь в настоящее время, эти приятные чувства остались с вами40.

 

Сценарий 5.6. Возрастная регрессия (альбом с фотографиями)

Мне бы хотелось, чтобы вы сейчас представили, будто перед вами лежи-т альбом с фотографиями. Этот альбом — коллекция всех приятных моментов вашей жизни, всех тех моментов, когда вы были счастливы, довольны собой и уверены в себе. Это альбом с фотографиями только приятных мгновений; он содержит все приятные события, которые случались с вами, начиная с тех пор, когда вы были очень маленьким, вплоть до настоящего времени. Переворачивайте страницы альбома, пока не дойдете до одного из тех моментов, на котором вам хотелось бы сосредоточиться сегодня. Перелистывайте не спеша, пока не дойдете до особенно приятного момента, и дайте мне знать, когда вы найдете тот, о котором вам хотелось бы подумать сегодня42.

Может быть, момент, когда вы были один... или с другими людьми. Возможно, особый случай или то, что случалось регулярно или на протяжении какого-то периода вашей жизни. Может быть, дома или где-то за городом. Просто не спеша просматривайте свою жизнь, пока нужное—давным давно прошедшее время или время, близкое к настоящему, — обнаружится, а затем дайте мне знать43.

(Когда пациент подаст знак, переходите к следующему этапу.) Хорошо. Теперь мне бы хотелось, чтобы вы воссоздали то событие и тот период вашей жизни так, как будто это происходит прямо сейчас. Дайте этому образу полностью овладеть вами и обратите пристальное внимание на все цвета и предметы вокруг вас, звуки, связанные с этим местом... Теперь вы, возможно, захотите рассказать мне об этом периоде вашей жизни или сохранить его в секрете. Вы хотите рассказать мне о нем?44 Теперь, когда вы можете полностью пережить вновь этот момент вашей жизни (пикник на берегу озера, летние каникулы, день рождения), проведите здесь несколько мгновений для того, чтобы испытать все чувства, связанные с этим местом45

По мере того как эти чувства будут становиться все сильнее и сильнее, позвольте себе насладиться ими, насладиться ощущением силы, уверенности и согласия с миром.

Вы чувствуете себя так, как будто долго сидели в здании электростанции и не могли выйти, потому что потеряли ключи. Теперь вы нашли ключи и можете использовать эти внутренние источники силы и разума. Вы также можете почувствовать, что способны управлять своей жизнью, способны Действовать и принимать решения, которые принесут вам удовлетворение и радость достижения цели. Вы можете наслаждаться чувством уверенности в своих силах и в то же время чувством растущей свободы. Почувствуйте, как приятны эти переживания. В будущем чем чаще и регулярнее вы будете приходить сюда, тем сильнее сможете переживать эти чувства и тем в большей мере они начнут проникать в вашу повседневную жизнь, что принесет вам радость и удовлетворение. Сценарий 5.7. “Личное прибежище”, смоделированное психотерапевтом

Помните, вы говорили мне, что чувствуете себя спокойно и расслабленно, когда находитесь в лесу. Мне бы хотелось, чтобы вы мысленно представили себе то, что я буду описывать. Представьте, что вы идете через поле к лесу. Вы идете по траве, ощущая лучи солнца на спине, по-настоящему теплые и приятные, и теплый, нежный ветерок, овевающий вас. Возможно, вы почувствуете запах сена. Вы подходите ближе к лесу... Вы видите, насколько в лесу темнее... Пятна солнечного света падают на землю тут и там... Теперь вы входите в л ее... Здесь прохладнее... Как здесь тихо! Обратите внимание на дикие цветы, растущие тут и там... Возможно, некоторые из них вам знакомы: папоротники и подлесок, или кусты ежевики, или просто ровный ковер листьев, хвои и веточек. Может быть, на стволах деревьев растет мох... Какие-то старые пни... Плющ, вьющийся тут и там... Молодые деревца пробиваются между большими деревьями... Вы видите нежную зелень листьев с солнечными бликами, падающими на них тут и там... Чувствуете запах деревьев... Землистый запах лиственной плесени... Мне бы хотелось, чтобы вы представили прямо перед собой старое, большое буковое дерево. Прислонитесь к его стволу или присядьте рядом на некоторое время, возможно на солнышке, и отдохните. Прислушайтесь к тишине, нарушаемой только тихим шуршанием листьев и редкими скрипучими звуками, когда одна ветвь соприкасается с другой. Впитайте в себя спокойный, тихий, невозмутимый, теплый мир этого места. Слейтесь с деревьями и покоем так, чтобы напряжение и тоска, которые вы ощущаете, начали оставлять вас. Пусть все эти неприятные чувства покинут вас, исчезнут, и, вернувшись в обычный мир, вы сохраните приятные чувства, обретенные здесь. Вы сможете воссоздавать эти приятные чувства всякий раз, когда будете погружаться в транс и снова оказываться в этом лесу.

Иногда оказывается полезным включение образов-представлений, способствующих снижению негативных переживаний. Эмоция может изображаться грузом или бременем, от которого пациент освобождается или избавляет себя. Например, депрессия сравнивается с темной, тяжелой, маслянистой жидкостью, наполняющей тело, делающей его тяжелым и вялым. Затем эта жидкость представляется вытекающей из тела, возможно, сквозь пальцы рук и ног, по мере того как она вытекает, тело становится более легким и свободным. Или тревоги и страхи пациента могут быть представлены написанными на множестве маленьких кусочков бумаги, которые затем нужно бросить одну за другой в ручей или реку.

Даже используя такие несомненно безобидные образы, можно столкнуться с неприятностями. Один из авторов использовал этот образ с молодым человеком, любимым развлечением и самым счастливым воспоминанием которого была рыбалка на реке в Северной Шотландии. Внушение выбрасывания своих бед в воду в виде клочков бумаги, хранящихся в кармане, казалось достаточно подходящим, однако после окончания сеанса пациент объяснил, что он начал делать это, но затем с ужасом осознал, что клочки бумаги загрязняют его любимую реку, и поэтому перестал бросать их. Такая мотивировка, несмотря на очевидную рациональность, раскрывала некоторые важные аспекты нежелания пациента расставаться со своими проблемами и его амбивалентность по отношению к психотерапии.

Этот пример иллюстрирует, что используемый образ следует выбирать очень осторожно, поскольку он должен привести не к усилению стресса и чувства тревоги, а к их ослаблению.

Трудно надеяться на то, что пациенты (особенно со значительной амбивалентностью к изменениям) сами изменят образ или суггестию, которые они находят неподходящими.

Другой образ (в значительной степени соматосенсор-ной природы), который мы обычно используем, — это тепло в центре тела, довольно похожее на ощущение грелки, лежащей на животе, распространяющееся по всему телу, сочетающееся с чувствами покоя и безмятежности и снижающее напряжение и тревогу. Повторяйте суггестию улучшающегося самочувствия после каждого сеанса самогипноза, помня, что оно будет глубже воспринято в то время, когда пациент на самом деле ощущает то, что вы внушаете.

И наконец, нужно также включить суггестию о последующем использовании гипноза в лечении. Естественно, детальное содержание такой суггестии будет зависеть от плана лечения. Если подразумевается, что лечение в значительной степени основано на гипнозе, суггестия должна быть целенаправленной и касаться определенных проблем (сценарий 5.8).

 

Сценарий 5.8. Постгипнотическое внушение пользы транса (1)

Вы обнаружите, что, когда мы начнем использовать гипноз так, как договорились, для того чтобы справиться с вашими трудностями, вам будет легко погружаться в транс настолько глубоко, насколько нужно, и, когда вы вернетесь в обычный повседневный мир, вы почувствуете себя расслабленным и уверенным, с легкостью в голове и теле. Вы будете каждый раз по чуть-чуть преодолевать трудности, пока не достигнете желаемого результата и не сможете делать все необходимое, чтобы чувствовать себя хорошо.

Если пробная гипнотизация проводилась лишь как подготовка к последующему использованию гипноза, то следует придерживаться сценария 5.9.

 

Сценарий 5.9. Постгипнотическое внушение пользы транса (2)

Вы поймете, что, используя технику самогипноза каждый день или когда вам нужно, вы скоро сможете успокоиться и на некоторое время уйти от своих проблем. Кроме того, в любое время, когда я и вы согласны использовать гипноз для решения ваших проблем, вы сможете погружаться в состояние транса легко, спокойно и настолько глубоко, насколько нужно в данный момент Каждый раз при использовании гипноза на наших сеансах вы будете считать его полезным и приятным и чувствовать себя действительно расслабленным, спокойным и уверенным.

Этого обычно достаточно для первого сеанса гипноза, за исключением специфических внушений, которые могут быть оговорены вначале. Затем — с необходимыми внушениями благополучия, уверенности и расслабления — пациента можно вывести из транса. Любой, кто находился хотя бы лишь в поверхностном трансе, нуждается в некотором времени, чтобы подготовить себя к возвращению в состояние бодрствования. Поэтому каждому пациенту следует выделить немного времени после того, как он откроет глаза, прежде чем продолжить сеанс. Выход из транса обычно сопровождается глубоким вздохом и широкой улыбкой, которые, надо отметить, очень радуют психотерапевта.

Таким образом, нужно осуществить на практике программу самоиндукции, изученную в течение периода пребывания в трансе, или апробировать сокращенную гете-роиндукцию. Затем весь опыт следует достаточно подробно обсудить. Завершающая дискуссия очень важна, так как пациент может нуждаться в том, чтобы поговорить об этом. Это связано с тем, что полученный опыт для него является волнующим и неожиданным переживанием. Более того, обсуждение часто выявляет необходимость внести поправки в процедуру по одному или нескольким пунктам, для того чтобы сделать технику более приемлемой или эффективной для пациента.

Как говорилось в главе 2, полезно также разработать и осуществить на практике сокращенную гипнотизацию для использования в последующих сеансах. На начальной стадии это осуществимо лишь с пациентами, которые легко и хорошо поддаются гипнотизации, то есть быстро погружаются в достаточно глубокий транс. Менее внушаемым пациентам нужно повторить полную гипнотизацию перед тем как они смогут удовлетворительно реагировать на сокращенную или “мгновенную” гипнотизацию.

Если пациент и в дальнейшем реагирует должным образом на такую гипнотизацию, то ее сокращенная форма предъявляется вместе с подходящей суггестией в то время, когда он находится в трансе, а после пробуждения его снова возвращают в транс с частичным использованием “мгновенной” гипнотизации, прежде чем приступить к завершающему разбору.

 

ЧАСТЬ II

СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ ВЗРОСЛЫХ

Глава 6

Нарушение поведения

В любой психотерапевтической практике часто встречаются случаи обращения пациентов, желающих освободиться от вредной привычки, такой как курение, выдергивание волос, кусание ногтей и так далее, или восстановить потерянный навык, например сон, контроль сфинктера и пр. В этой главе будут рассмотрены некоторые расстройства такого рода и намечены стратегии лечения, но перед тем как начинать то или иное лечение, важно диагностировать привычное поведение, обсессивно-компульсивный ритуал, другие психоневротические расстройства и неспособность выполнять естественные функции. Другими словами, перед тем как определять лечение, необходимо уточнить диагноз пациента.

Границы между понятиями могут быть едва уловимыми и трудными для определения. Например, некоторые люди имеют склонность к курению из-за врожденной предрасположенности к такому поведению; другие же ведут себя подобным образом, потому что курение удовлетворяет ряд невротических потребностей или снимает напряжение, то есть является составляющей сверхдетерминирован-ного невротического процесса. Для последней группы, к которой относятся большинство курильщиков, лечение, не направленное на лежащие в основе невротические процессы и не снимающее тревоги, питающей привычку, вряд ли будет успешным. Если же успех достигается, то только на короткий срок, или появляются другие симптомы, которые, возможно, не настолько тягостны, как курение, но могут быть в равной степени нежелательны или опасны для жизни пациента.

“Пустые привычки” — один из наиболее удачных терминов, используемых некоторыми авторами (например, Crasylneck; Hall, 1985).

Многие привычные и почти навязчивые модели поведения, или невротически обусловленные “симптомы”, которые когда-то имели значение и несли какую-то функцию в жизни пациента, существуют дольше, чем процессы, конфликты и тревоги, вызвавшие их и придавшие им какой-то смысл. Например, многие молодые люди начинают курить для того, чтобы самоутвердиться и показать себе и окружающему миру, что они взрослые, независимые, “крутые” и т. д. Полученная привычка сохраняется еще долго после того, как потребность в таком самоутверждении исчерпывает себя и в этом смысле становится пустой. Однако для некоторых курильщиков привычка не является “пустой”, и они продолжают совершенно бессознательно вкладывать в нее тревогу и опасения за свой статус взрослого и независимого человека.

В первом случае пациенту достаточно легкой помощи, чтобы бросить вредную привычку, в то время как во втором — он будет верен своей привычке или вернется к ней через короткий промежуток времени, даже несмотря на энергичные усилия со стороны психотерапевта и детально продуманное лечение, до тех пор пока не будут рассмотрены причины, лежащие в ее основе. Конечно, в таких случаях лечение обращается к более глубоким уровням личности и воспринимается пациентом как покушение на его мифическую независимость, поэтому сопротивление лечению быстро и энергично заявляет о себе. При оценке пациента, обратившегося за помощью в связи с проблемами такого рода, одной из важнейших целей будет определение того, что в действительности кроется под рассматриваемым поведением: “пустая” привычка или неразрешенные тревоги и конфликты, все еще требующие выхода с помощью психотерапевта.

Иногда пациент приходит с невысказанным утверждением: “Может быть, это и плохая привычка, но это моя привычка”. Привычные действия, а также атрибуты привычки (зажигалка, трубка и т. д.) становятся неотъемлемой частью собственного образа “Я” пациента и его публичного образа, поэтому отказ от привычки может привести к некоторым изменениям в восприятии человеком самого себя и, как ему кажется, в восприятии его окружающими. Изменения такого рода могут быть трудноосуществимыми и вызвать значительное и, по существу, непроизвольное сопротивление, даже если они очень желанны на сознательном уровне. Тут необходимо отметить, что желанными являются лишь частичные изменения. Так, некоторые люди, желающие бросить курить, хотят избавиться от риска навредить здоровью, или от уже имеющихся болезней, или от финансовых расходов, связанных с курением, но не хотят стать некурящими и не осознают, что это неизбежное следствие изменений, к которым они стремятся.

Если бы не эти базовые источники сопротивления, то люди, которые кусают ногти, курят или имеют другие вредные привычки, могли бы перестать это делать без проблем в дальнейшем. Стратегия эффективной помощи со стабильным результатом должна быть в той же мере направлена на процессы и источники, являющиеся основой привычки, как и на ее внешнее проявление.

Эта глава, прежде всего, будет посвящена проблеме освобождения от привычного поведения; в следующих же главах речь пойдет о лечении нарушенных, или дезадап-тивных, паттернов (например, недержания мочи или кала, расстройства сна и т. д.).

Многие программы лечения курения и других вредных привычек обращаются к эго-укрепляющей суггестии, освобождающей от рассматриваемой модели поведения: “Вы почувствуете гордость и удовлетворение от того, что избавились от старой привычки” или: “Вы почувствуете себя расслабленным и свободным от мысли о том, что вы не курите”. Акцент в таких подходах ставится на ожидаемых приятных последствиях прекращения курения, таких как улучшение здоровья, получение большего удовольствия от еды и ее вкуса, отсутствие табачного дыма и запаха от человека, финансовая выгода и т. д. В то время как подобные внушения являются полезной составляющей любой программы и должны быть в нее включены, наш опыт показывает, что более плодотворным подходом является тот, который блокирует само поведение и в то же время дает некоторое освобождение и компенсацию чувства утраты, сопровождающего “бросание”, а также любых лежащих в основе привычки тревог (и других вовлеченных в такое поведение неосознанных процессов). Это существенно, если мы хотим достичь хорошего и долговременного результата.

Другие подходы, представленные в литературе (например, Kroger, 1977), основаны на аверсивном (создающем отвращение) обучении, при котором упор делается на неприятные аспекты поведения и его нежелательные последствия. Таким образом, доставляются дополнительные неприятные переживания, несколько сходные с теми, что возникают при использовании стратегии лечения от алкогольной зависимости: “Каждый раз, когда вы будете зажигать сигарету, вас будет тошнить как от запаха... (чего-то, что пациент определил как наиболее неприятный запах)”; “Вы почувствуете, как отвратителен дым во рту и носу, как он жжет и какой у него омерзительный вкус”. Когда такой подход используется in vivo, так же как и при традиционном лечении кусания ногтей с помощью покрытия их отвратительным на вкус веществом, процент успеха, несмотря на значимость, оказывается достаточно низким.

То же утверждение справедливо и для лечения образами такого рода in vitro: они оказываются эффективны с переменным успехом. В обоих случаях пациент совершенно справедливо чувствует, что не он контролирует ситуацию, а наоборот, им управляют или манипулируют. Эта реакция, бесспорно, приводит к обратным результатам, если нежелательное поведение было связано с неуверенностью, тревогой по поводу независимости и т. д.

Многие люди, обращающиеся за помощью по поводу освобождения от привычек, на самом деле уже решили, что собираются бросить привычку и действительно нуждаются в некотором виде ритуала, спасающего престиж и каким-то образом ознаменовывающего переход от действия по привычке к его прекращению. Такие люди легко поддаются любому виду лечения, потому что любой ритуал выполнит необходимую им функцию.

Идентификация поведения, на которое нацелено лечение, и очерчивание роли, которую данное поведение играет в жизни пациента, очевидно, является первым шагом в определении метода. Следующим шагом будет определение ситуаций, в которых нежелательное поведение имеет место, стимулов, его запускающих, переживаний, связанных с ним и являющихся его результатом, и ожидаемых последствий прекращения этого поведения. Используемые в лечении стратегии и образы-представления, конечно, выводятся из этой информации. Например, курильщики часто говорят, что чувствуют желание курить, как только сделают перерыв в работе и выпьют чашечку кофе или после еды, и что курение является неотъемлемой частью этого расслабляющего ритуала и освежающего отдыха. Другие могут сообщить, что курят больше, когда пьют спиртное с друзьями на вечеринке или в кафе, опять-таки в состоянии, связанном с расслаблением и удовольствием.

В последнем случае обычно просматриваются парадоксальная тема тревоги и напряжения, проходящая сквозь самосознание, и беспокойство, присутствующее в таких сообщениях. Курение, кусание ногтей, выдергивание волос и другие вредные привычки часто связаны с ситуацией, когда и расслабление, и напряжение провоцируют это поведение. Оно проявляется в равной степени, когда пациент расслаблен и беззаботен (во время чтения для удовольствия, сидения у телевизора и т. д.) и когда он приведен в состояние неловкости и напряженности, например социальной ситуацией. План лечения должен учитывать оба этих аспекта, а также все типичные провоцирующие ситуации и по возможности использовать их в процессе применения образных техник.

В каждой рассматриваемой ситуации акцент ставится на ликвидации связи между рассматриваемым поведением и снятием напряжения, а затем замещением ее связью между несовершением рассматриваемого поведения и снятием напряжения.

Неотъемлемая часть большинства планов лечения такого поведения, независимо от применения гипноза, сосредоточена на перенесении обычно непроизвольного и едва осознаваемого поведения прямо в сознание, для того чтобы оно стало доступным произвольному принятию решения и контролю. Техника “парадоксального замысла” и сходные подходы работают отчасти так: на сеансах лечения пациента неоднократно вынуждают демонстрировать поведение-мишень, вследствие чего он начинает все яснее и яснее осознавать свои действия и чувства, связанные с ними. Поступая подобным образом, он становится “чувствительным” и осознает сенсорную составляющую поведения, которая до того совершалась непроизвольно.

Например, пациент может быть проинструктирован ку-1 сать ногти на протяжении заранее оговоренного периода каждый раз, когда психотерапевт подает сигнал, и, делая это, сосредоточивать свое внимание на ощущениях, получаемых от своих губ, зубов, челюстей и пальцев. Эффект можно усилить упражнением, состоящим в кусании ногтей дома, перед зеркалом, и внимательном изучении себя во время этого занятия. Такое повышение осознаваемости действий является необходимой составляющей отучения от вредных привычек и включается в программу лечения, даже если само по себе имеет сравнительно низкий уровень успешности.

В нашей излюбленной модели лечения объединены все эти аспекты, но особенно выделены два из них: с одной стороны, эта модель вызывает чувство владения ситуацией и удовлетворения, а с другой — позволяет противостоять любой лежащей в основе невротической потребности, символически удовлетворяемой привычкой. В то же время данная модель разрабатывалась для вызова релаксации, ощущения беззаботности, покоя и удовлетворения от невыполнения нежелательного поведения. Сценарий 6.1 может быть использован, с соответствующими изменениями, для широкого круга привычных образов действия. Его можно применять в том виде, в котором он представлен, или просто взять за основу.

Перед тем как начать гипнотизацию, план лечения обсуждается и согласовывается с пациентом. Акцент ставится на его решении стать некурящим к какой-либо, пока еще точно не установленной, дате и на регулярном выполнении соответствующих упражнений в течение установленного срока.

Он не должен пробовать бросить курить или снизить количество сигарет, так как само лечение приведет к тому, что он станет курить меньше и постепенно прекратит совсем. “Личное прибежище” определено, и ситуации, в которых пациент курит, известны, так же как и пусковые события и стимулы.

Пациента снова убеждают, что ему не следует специально пытаться избегать курения, если он когда-нибудь почувствует потребность в этом, особенно потому, что такая попытка может превратить процесс в битву и этим вызвать внутреннее сопротивление. Однако каждый раз, чувствуя желание покурить, он должен сначала повторить упражнение in vivo, то есть без гипноза, но с настоящей сигаретой, а затем, если ему все еще хочется курить, он может сделать это, понимая, что его потребность бу- ' дет постепенно убывать. Пациенту следует сказать себе, основываясь больше по оценке прошедших событий, нежели текущих, что он все меньше чувствует потребность в курении, что он не будет чувствовать “симптомов лишения” и что ему не захочется курить, пока он выполняет предписанные упражнения регулярно и часто. Он должен выполнять их мысленно, находясь в самостоятельно индуцированном гипнотическом состоянии, как минимум дважды в день, в установленное время, и, кроме того, всякий раз, когда будет чувствовать желание курить. Спустя некоторое время он почувствует, что легко и естественно стал некурящим.

Затем проводится гипнотизация с погружением и обычным эго-укреплением, включающим в себя предвосхищаемое удовольствие и награду за изменение. Затем пациент направляется в “личное прибежище”. В идеале это должно быть место на открытом воздухе: пляж, гора или что-то в этом роде, при описании чего можно подчеркнуть чистоту и свежесть вдыхаемого воздуха или приятный аромат цветов. Следует напрямую связать предвосхищаемые удовольствия с будущим временем, когда пациент станет некурящим. Затем изображение места меняется на описание той или иной ситуации, в которой пациент чаще всего курит.

 

Сценарий 6.1. Избавление от табакозависимости

Вы сидите дома. Вечер, и вы смотрите телевизор На столе рядом с вами стоит бокал вина Вы чувствуете себя достаточно расслабленно и безмятежно, и теперь вам хочется закурить сигарету. Желание курить усиливается, и вы достаете пачку сигарет. Почувствуйте эту пачку в своей руке. Вы открываете ее, вынимаете сигарету и кладете пачку обратно. Почувствуйте, как сигарета касается пальцев; покрутите ее и ощутите разницу в фактуре между бумагой и фильтром. (Пауза.) Медленно подносите сигарету ко рту, пока не ощутите запаха табака. (Пауза.) Зажмите сигарету между губами. Почувствуйте запах табака во рту и в носу, теперь более сильный, и ощутите соприкосновение сигареты с губами. (Пауза.) Остановитесь на мгновение и сконцентрируйтесь на ощущениях от прикосновения, запаха и вкуса. (Пауза.) Теперь снова выньте сигарету изо рта и медленно опустите руку, держащую сигарету. Почувствуйте, как по мере этого вы расслабляетесь, расслабляетесь все больше и больше. Чем ниже опускается ваша рука с сигаретой, тем расслабленнее и приятнее вы себя чувствуете. Вы кладете сигарету обратно и закрываете пачку. Обратите внимание, как хорошо, расслабленно и приятно вы себя чувствуете. Вы немного отталкиваете пачку сигарет от себя и снова чувствуете себя еще более расслабленным. Почувствуйте, как ощущение благополучия и безмятежности растет внутри вас по мере того, как вы отталкиваете пачку от себя. Хорошо.

Теперь снова возьмите пачку. И когда вы это делаете, почувствуйте ее соприкосновение с рукой, а также возникающий дискомфорт, возможно, где-то внутри желудка46. Выньте сигарету, ощутите ее прикосновение между пальцами и почувствуйте дискомфорт и напряжение, растущие в животе. Подносите сигарету ко рту, пока не ощутите запах табака, становясь все неспокойнее, тревожнее и напряженнее. Зажмите сигарету между зубами, чувствуя запах и вкус табака еще сильнее, и по мере этого вам станет действительно неприятно, очень тревожно и напряженно. Снова выньте сигарету изо рта, подержите ее мгновение и почувствуйте, что напряжение и тревога сразу же немного ослабли. Опускайте руку, держащую сигарету, и чувствуйте, как напряжение и тревога еще немного отступили. По мере отдаления сигареты от рта вы будете чувствовать себя все комфортнее, так как тревога и напряженность начнут постепенно ослабевать. Теперь положите сигарету обратно и закройте пачку. Как только вы сделаете это, вы почувствуете, как расслабление и безмятежность переполняют вас, а напряжение и тревога исчезают. Оттолкните пачку сигарет и почувствуйте ощущение благополучия и комфорта, переполняющее вас и растекающееся по всему телу так, что вы чувствуете себя все более и более приятно, расслабленно и спокойно, действительно хорошо.

Этот процесс повторяется с возрастающим акцентированием на сенсорных и аффективных компонентах. Пациента снова настраивают (пока он находится под гипнозом) на выполнение этих упражнений под самогипнозом, не менее двух раз в день. Затем его инструктируют проделывать это упражнение без гипноза всякий раз, когда ему хочется курить. То есть, когда он чувствует это желание, он должен вынуть сигарету, подержать ее в руках и внимательно отметить все получаемые ощущения, поднести ее ко рту и так далее, до того момента, пока он не оттолкнет пачку, сосредоточившись тем временем на приятных эмоциях, которые испытывает, постепенно отодвигая сигареты. Затем он может, если хочет, покурить, но в следующий раз, почувствовав желание курить, он должен будет сначала повторить упражнение. Естественно, следует сделать сильное внушение, чтобы к концу упражнения in vivo желание курить пропало, то есть чтобы в этот раз пациент курить уже не захотел.

...Академия Знакомств (Soblaznenie.Ru) - это практические тренинги знакомства и соблазнения в реальных условиях - от первого взгляда до гармоничных отношений. Это спецоборудование для поднятия уверенности, инструктажа и коррекции в "горячем режиме". Это индивидуальный подход и работа до положительного результата!...

В конце сеанса пациента просят мысленно перенестись в будущее и представить себя через несколько дней или недель в серии ситуаций, в которых он обычно курил, и обратить внимание на чувство уверенности в себе, в своей новой личности и характере как некурящего. Затем его возвращают на некоторое время в “личное прибежище”, для того чтобы он насладился эмоциями, связанными с ним, снова обращая его внимание на чистоту и свежесть запахов, которыми он будет теперь наслаждаться как некурящий.

Могут быть сделаны дополнительные внушения, относящиеся к преимуществам, которые он получит в результате того, что станет некурящим, таким как “свежесть”, “чистота”, “улучшение здоровья” и так далее, но особенно следует подчеркнуть чувство контролируемости ситуации, самоконтроля и уверенности.

Заметьте, что фразы: “Прекратите курить”, “Бросьте курить” и им подобные никогда не используются. Эти фразы сами по себе, без дополнительного акцентирования, передают чувства потери или депривации, которые большинство людей сполна пережили или ожидают пережить в неудачных попытках бросить курить. Стратегия лечения, которой мы придерживаемся, включает в себя имплицитные (скрытые) внушения о том, что этого ожидать не следует.

Эта стратегия может быть модифицирована в соответствии с тем, решил ли пациент бросить курить в принципе или к определенной дате в ближайшем буду-1 щем. Некоторые авторы придерживаются назначения определенного “О-дня” (дня освобождения), в который пациент начнет новую жизнь как некурящий. Другие внушают, что днем отсчета должен стать следующий сеанс с психотерапевтом. Внушение, осуществляемое по поводу прекращения курения, должно быть приспособлено к решениям, принятым пациентом. Наш опыт работы с вышеупомянутыми подходами показывает, что большинство пациентов, которые решили перестать курить по собственному желанию, а не под давлением врачей или родственников, бросают курить либо во время первой беседы, либо в пределах нескольких дней, часто совсем не определяя для себя конкретной даты.

Бросание приятно-удобной привычки многолетней закалки включает в себя не только значительные изменения в образе “Я”, но также некоторую, а иногда и очень существенную, степень депривации. Поэтому для успеха любой стратегии лечения переживание депривации и самоотречения должно перекрываться сопровождающим его чувством удовлетворения и выгодности. Многие авторы, среди которых Кроджер, Красильнек и Холл, отстаивают применение принципов аверсивного научения (посредством создания чувства отвращения) как метода, предпочтительного для курильщиков. Это противоречит основной тенденции современной Британской практики модификации поведения и, кроме того, принципиально неприемлемо для большинства практикующих специалистов, которые считают данный метод отчасти жестоким (связанным с применением наказания) и неудовлетворительным ни по стилю, ни по эффективности. Вероятно, приемлемость аверсивного научения обусловлена культурально. Современные источники по модификации поведения мало доверяют использованию такого подхода для лечения какого бы ни было выученного поведения, и наш собственный опыт показывает, что подобные методы обычно приводят к обратным результатам, так что любые преимущества незначительны или очень недолговечны. Такой подход обычно усиливает стресс от изменения и потому почти всегда приводит к симптомам лишения или замещающему поведению, которое само по себе такое же нездоровое, как и исходное. Дальнейшие исследования, проведенные сторонниками аверсивного метода (например, Kroger, 1977), показывают, что его долгосрочный прогноз несколько ниже, чем у позитивной и вознаграждающей техники, описанной здесь.

Более того, наш подход не вызывает симптомов лишения (даже у закоренелых курильщиков) благодаря внушению того, что курение часто является не зависимостью, а привычкой. Замещающая активность также редка. Иногда за “О-днем” следует период употребления сластей, но, как правило, он недолог.

Принципы, лежащие в основе этого метода, без сомнения, ясны, но, возможно, их стоит раскрыть. Первая фаза упражнения с использованием “личного прибежища” содержит описание аффективной (эмоционально окрашенной) обстановки, с ненаправленной суггестией, касающейся свежести воздуха, запаха цветов и так далее, совсем не связанной на этой фазе с основной целью работы. Это подготавливает почву для более направленного внушения, осуществляемого на последующей стадии и акцентирующего внимание на тех преимуществах, которые приобретает некурящий. Оставляя эту связь несформулированной, мы позволяем образу и сцепленным с ним эмоциям укрепиться, не омрачая их никакими сомнениями, амбивалентностью или сопротивлением со стороны пациента. После того как этот образ утвердится, он может быть вызван в нужный момент. Первая репетиция следующей фазы упражнения (пациент представляет, как он закуривает сигарету) не содержит внушения дискомфорта, напряжения или других отрицательных эмоций, опирается только на внушение увеличивающейся комфортности и расслабленности по мере удаления сигареты от рта, вплоть до полного отторжения. Связь между эмоциональным переживанием и связанными с ним событиями рекомендуется сохранять несформулированной, то есть подчеркивать временную . связь, а функциональную — оставлять без внимания.

Цель — выстроить процесс таким образом, чтобы за- ' крепить модель стимул — реакция, как при классическом условном рефлексе, и в то же время избежать любой возможной интерференции с образованием условного рефлекса как на сознательном, так и на бессознательном уровне мыслей и эмоций. Второе и последующие повторения упражнения постепенно развивают как внушение , отрицательных эмоций, связанных с приближением сигареты, так и внушение возрастающего комфорта по мере отдаления сигареты и отказа от нее. Оба эти внушения (и комфорта, и дискомфорта) явно никак не связаны с отказом от курения: пациента просят заметить мимоходом, что он становится все более и более напряженным и неспокойным, по мере того как (а не потому, что) подносит сигарету к губам, а также обратить внимание на то, что он ощущает нарастающие расслабление и покой по мере отдаления сигареты от себя, достигая кульминации в чувстве благополучия и способности управлять ситуацией, когда убирает пачку сигарет совсем.

Этот подход находится в остром противоречии с авер-сивным методом по нескольким положениям. Во-первых, присоединение эмоций происходит на околопороговом Уровне, что в целом эффективнее, чем внушение связи открыто и на полностью осознаваемом уровне. Во-вторых, перспектива тошноты, подступающей рвоты и других особенностей аверсивного метода делает маловероятным то, что пациент согласится и осуществит лечение на практике самостоятельно. В-третьих, если пациент действительно почувствует тошноту от запаха табака или дыма, то есть если лечение окажется эффективным, у него не будет возможности почувствовать, что он справился с привычкой и обрел контроль, поскольку контроль, скорее, был отобран у него. Кроме того, если бы подобное лечение было полностью успешным, пациент смог бы работать, путешествовать или жить только в совершенно незадымленной среде. I

Делая ударение только и однозначно на положитель-” ных сторонах и преимуществах ощущения расслабленности, беззаботности и покоя, мы автоматически компенсируем депривацию от прекращения курения. Затем это чувство усиливается или укрепляется под гипнозом посредством возвращения в “личное прибежище” и сопровождается более направленным внушением чистоты, свежести и приятного запаха воздуха, теперь уже напрямую связанным с идеей быть некурящим.

Важен язык, используемый в этом процессе. Повторим: никогда не используйте фразу: “Бросайте курить”, из-за того что она внушает чувство потери и депривации. Наш опыт подсказывает, что пациенты, которые стали некурящими по этому методу, просто не переживают чувства потери и депривации, даже если они выкуривали по восемьдесят сигарет в день на протяжении многих лет. Метод ли гипноза рассеивает или маскирует чувства лишенности или, несмотря на популярную точку зрения, табак не содержит вызывающих привыкание веществ — неясно. Создается впечатление, что появление симптомов лишения зависит от эмоциональной окраски переживания отказа от курения. Если это событие воспринимается как потеря и подчинение, то подобные симптомы возникают, а если общую атмосферу создают расслабление, покой, чувство контроля над ситуацией или удовлетворение, то — нет. Можно утверждать, что чувства избавления и контроля над ситуацией эмпирически несовместимы с чувствами зависимости и нужды и что, если первые достаточно силь-1 ны, то они уничтожат последние.

Этот же подход может быть применен для других на- > вязчивых или привычных действий, особенно тех, которые способствуют снижению напряжения или самоуспокоению. Например, обкусывание ногтей и выдергивание волос часто оказывается связанным с этими чувствами, то есть обычно эти действия возникают, когда пациент переживает либо тревогу, либо упадок настроения. Кроме того, самостимулирующие виды поведения (включая, конечно, курение) могут повлечь за собой последующие не-f желательные реакции. Если они ярко выражены, то про- '• грамму можно скорректировать так, чтобы самовозбуждение или удовлетворение потребности в стимуляции реализовывалось более приемлемым и удовлетворительным способом — посредством использования образов-представлений и ощущений, вызываемых гипнозом.'

В некоторых случаях привычного поведения мы считаем полезным добавить суггестию кратковременного оцепенения или обездвиживания конечности, занятой в поведении-мишени, в тот момент, когда происходит релевантное действие. Например, при выдергивании волос мы углубляемся в некоторые детали движений, приводящих к этим действиям. Мы внушаем, что рука, обычно используемая для выдергивания волос, приближается к голове, затем большой и указательный пальцы выбирают один или несколько волосков (это распространенный вариант, хотя иногда на палец накручивается небольшая прядь волос). Пальцы готовятся выдернуть волоски. В этот момент производится внушение моментального оцепенения, для того чтобы на некоторое время вызвать ощущение неподвижности руки. Она остается в таком состоянии несколько мгновений, а затем пальцы разжимаются, выпуская волосы, и рука снова расслабляется и опускается вниз с сопутствующими чувствами снижения напряжения, покоя и т. д. Эта процедура проводится очень медленно: образ-представление осуществления действия как в замедленной съемке делает каждый шаг процесса ясно осознаваемым.

С соответствующими модификациями такая программа может применяться фактически к любому привычному или навязчивому поведению, однако нужно помнить о том, что только “пустые привычки” могут быть успешно вылечены таким образом.

Для того чтобы успешно устранить привычные или навязчивые образы действий, которые возникают из-за неразрешенных и неосознаваемых конфликтов и тревог или отражают их, необходимо выявить и разрешить лежащие в их основе причины.

Нарушение нормального и привычного поведения, например утрата контроля над мочевым пузырем и кишечником, требует несколько отличных методов лечения. Такие состояния сравнительно редко встречаются у взрослых, не имеющих органических или значительных психических патологий, за исключением, возможно, людей пожилого возраста. У детей ночные энурезы (недержание мочи) как первичные, так и вторичные встречаются часто. Дневные энурезы, хотя менее обычны, также случаются довольно часто. Лечение детского недержания обсуждается в главе 11. При лечении взрослых эффективным является комплекс мер по усилению контролируемости сфинктера и ощущений, исходящих от мочевого пузыря и прямой кишки, а также по эго-укреплению и снижению тревоги.

Основными составляющими программы по восстановлению нарушенной или утраченной привычки, так же как и по прекращению приобретенных нежелательных привычек, являются, с одной стороны, обретение чувства покоя и контроля над ситуацией при достижении желаемого результата, а с другой стороны, более сознательный подход к выбору типа поведения.

У некоторых пациентов, страдающих недержанием мочи, ощущения, которые в норме сигнализируют о потребности опорожнить мочевой пузырь, блокированы или ослаблены и потому не могут ни усилить контроль над сфинктером, ни способствовать принятию соответствующих мер. Другие, однако, ощущают недержание, так же как и срочность, и частоту мочеиспускания, обычно связанные с высоким уровнем тревоги относительно доступности уборной. Последняя группа, чье недержание, как правило, вторично по отношению к этим симптомам, обычно страдает от скрытых невротических процессов, то есть проблема с мочеиспусканием является смещенным симптомом, и довольно быстро обнаруживается невротическое течение — более сложное, чем можно предположить по жалобам пациента. Эта группа больше нуждается в лечении расстройства, лежащего в основе, чем в симптоматическом лечении.

Первый шаг в лечении таких пациентов, для которых симптоматический подход кажется верным, — удостовериться, что пациент имеет достаточные знания о соответствующей анатомии и физиологических механизмах, особенно об участвующих в процессе сенсорных и моторных нервах. Естественно, не нужно требовать уровня знаний для сдачи экзамена по нейроанатомии. Ганс Айзенк (Hans Eysenck, в неопубликованной работе 1960-х годов) сообщает о лечении дневного энуреза у танцовщицы.

Он снабдил ее постоянным катетером, связанным с манометром, за которым та регулярно следила, в остальном придерживаясь обычного образа жизни. Эта процедура проводилась для того, чтобы пациентка смогла развить утраченную ею чувствительность к сенсорным стимулам, связанным с различными уровнями гидростатического давления в ее мочевом пузыре. Такая сенсорная тренировка может быть усилена, если заставить пациента откладывать мочеиспускание (или дефекацию в случае с трудностями контроля над кишечником) на все более длительные периоды для повышения чувствительности мочевого пузыря или кишечника и одновременно упражнять сознательный контроль за сфинктерами.

Кажется, что увеличение концентрации (одна из характеристик гипнотического состояния) довольно значительно содействует усилению эффекта от таких упражнений. Нормальные непроизвольные нервные процессы могут быть взяты под контроль как в сознательном состоянии, так и в состоянии гипноза, однако любая программа упражнений такого рода может быть более эффективно проведена именно под гипнозом. Нижеследующая стратегия лечения может быть использована с изменениями, в которых нуждается пациент.

Пациента просят представить схему мочевого пузыря и его нервных окончаний, которые передают ощущения. Он должен вообразить, как мочевой пузырь наполняется, нервные окончания стимулируются и посылают сигналы по своим волокнам по позвоночнику к мозгу, возможно, в виде маленьких огоньков света, движущихся вдоль волокон. Когда эти сигналы достигают мозга, результат может быть представлен в виде вспышек, которые составляют неотъемлемую часть игр “Космические захватчики”. Эта реакция, в свою очередь, запускает следующие, сходным образом представленные сигналы, которые распространяются по мозгу, демонстрируя нарастающее осознание этих ощущений и запуск сигналов по эфферентным нервам, контролирующим сфинктеры. Как только эти сигналы достигают своей цели в мышцах сфинктера, они приводят к следующей маленькой вспышке света, так как мышцы сфинктера получили сигнал и отвечают нарастающим напряжением. По мере наполнения мочевого пузыря сигналы становятся все более частыми и как следствие мышцы сфинктера сокращаются все сильнее.

В качестве альтернативной или добавочной стратегии можно предложить наличие переключателей в спинном мозге, которые могут прервать движение импульса по этим эфферентным волокнам, опосредуя открытие сфинктера путем расслабления мышц. Таким образом, акт опорожнения блокируется до тех пор, пока пациент не решит сделать это посредством “переключения” эфферентных волокон обратно. В то же время эфферентные импульсы, принимающие участие в процессе сокращения мышц сфинктера, остаются активными по отношению к сигналам наполненности.

Такой подход используется как на сеансе гипноза, так и на сеансах самогипноза. Затем пациента просят потренироваться в откладывании мочеиспускания и в его прерывании in vivo для усиления чувства произвольного контроля и ощущения.

Такие образы-представления могут показаться в какой-то мере упрощенными или даже надуманными, но обычно они дают пациенту чувство облегчения от получения абстрактного “рычага управления” происходящим. Этот способ — размышление над своей проблемой без оценочных суждений — легкодоступен в применении.

Проблемы со сном могут встречаться как сами по себе, так и в качестве побочного эффекта, связанного с другими трудностями. В этом смысле полезно сходство между гипнозом и релаксацией с отстраненностью, прямо предшествующей нормальному сну. Однако первое, что нужно уловить, — это чувства пациента по поводу своей проблемы. Обычно считается, что без нормального сна человек сильно ослабевает и его организм разрушается, возможно, как физически, так и духовно. Тревога, переживаемая страдающим бессонницей человеком, вращается вокруг этого: отчаянное желание уснуть и ужас от того, что сон не приходит. Конечно, почти каждый может успешно существовать, очень мало находясь в состоянии сна, и большинство людей имеют такой опыт: например, после вечеринок хорошее самочувствие сохраняется, несмотря на усталость. Страх и беспокойство, которые сопровождают бессонницу, в целом связаны с обычно неосознаваемыми чувствами обиды, гнева или тревоги по отношению к причине бессонницы, а не с недостатком сна как такового. Конечно, это не относится к тяжелой и длительной депривации сна, например в такой ситуации, когда приходится не спать много ночей подряд из-за того, что ребенок заболел и требует внимания47.

Однако страх не заснуть является одним из принципиальных факторов, питающих бессонницу, поэтому внушение производится именно в этом направлении. Пациента просят вспомнить, как он веселился на празднике всю ночь напролет или о других счастливых событиях, когда он не спал, но впоследствии чувствовал себя хорошо и был счастлив.

Обычно пациент признает тот факт, что он усиливает свою бессонницу тревогой из-за того, что не сможет заснуть.

Бессонница часто олицетворяет страх пациента, касающийся смерти, а также другие страхи и связанные с ними невротические фантазии, которые психотерапевту необходимо изучить, перед тем как начать действовать (см. сценарий 6.2).

 

Сценарий 6.2. Избавление от бессонницы

(Гипнотизация и погружение уже проведены. Пациент отправляется в “личное прибежище ”, а затем применяется какой-нибудь ранее оговоренный образ, снимающий напряжение.)

Скоро вы ненадолго заснете. Но сначала мне бы хотелось, чтобы вы представили, как легкий туман опускается на ваше “личное прибежище”, так что постепенно все скрывается в тумане. Туман становится плотнее, но он все еще остается теплым и приятным. Туман становится все плотнее и плотнее, и вот вы уже не можете увидеть ничего, кроме нежного теплого тумана. Вы также чувствуете, как различные мысли, воспоминания и чувства, которые попадают в поле вашего внимания и исчезают, по мере того как вы продолжаете слушать мой голос, становятся все менее и менее ясными. Все они становятся туманными и смутными. В вашей голове появляется множество мыслей, но они просто плывут мимо вашего внимания. Почувствуйте, как со временем они становятся все более и более туманными, расплывчатыми и смутными. Возможно, вампокажется, будто мойголос все дальшеидальше удаляется от вас и делается менее и менее отчетливым. Скоро вы почувствуете, как погружаетесь в естественный, спокойный сон, и, по мере того как вы погружаетесь, мой голос, то, что я говорю, и все остальное, что может прийти в вашу голову, начинает казаться смутным, туманным, неясным и далеким. Вы медленно и спокойно погружаетесь в глубокий здоровый сон. Вы немного поспите, а затем, даже сквозь глубокий сон, услышите мой голос, произносящий ваше имя. Когда вы услышите, что я произношу ваше имя, вы выйдете из сна и ненадолго вернетесь в состояние транса. Вы погружаетесь в сон, в сон. Пусть все станет расплывчатым, смутным и далеким по мере погружения в сон. Погружайтесь в сон... Спите... Спите.

(Определите момент понижения голоса по изменению дыхания пациента в соответствии с моделью дыхания во сне, а затем проведите две или три минуты в тишине. Потом произнесите имя пациента ясно и немного громче, чем вы говорили до этого.)

Хорошо. Начиная с этого времени, вы сможете погружаться в сон тогда, когда захотите. Когда вы будете готовы ко сну, вы будете входить в состояние транса, а затем отправляться в свое “личное прибежище”. Позвольте себе освободиться от напряжения, тревоги и волнения, и, когда вы почувствуете себя совершенно спокойным и ненапряженным, пусть “личное прибежище” постепенно наполнится туманом и исчезнет, так чтобы вы могли спокойно и естественно погрузиться в сон. Вы сможете проспать столько, сколько нужно, и если вы проснетесь ночью, то сможете вернуться к нормальному сну, повторив это упражнение.

Таким образом можно заставить пациента погружаться в нормальный сон в течение сеанса. Если это происходит, то внушение сна, следующее за самогипнозом и образом-представлением, символизирует собой рассеивание и постепенную потерю внимания. Оно может быть использовано или в соответствии со сценарием 6.2, или любым образом, подходящим для данного пациента. Часто бывает полезна магнитофонная запись гипнотизации, проводимой психотерапевтом и оканчивающейся внушением сна. Правильным будет включить в запись внушения, учитывающие рабочие характеристики магнитофона, которым будет пользоваться пациент. Если это магнитофон, самостоятельно отключающийся по окончании записи, то производимый им шум может либо игнорироваться во сне, либо служить сигналом к началу сна. Если магнитофон нужно выключить, то это действие включается во внушение как непосредственная прелюдия сна, например посредством представления, что, выключая магнитофон, пациент выключает также сам день. Расстройства питания иногда относят к категории расстройств, связанных с привычкой, но чаще они случаются по другим причинам. Например, и анорексия, и були-мия содержат значительный компонент привычки, но они неизменно являются симптомами более глубокого и сложного невротического процесса и должны лечиться соответственно. Программы модификации поведения при анорексии (неврозе, связанном с потерей аппетита) бывают достаточно успешными, но частота рецидивов высока, и пациенты, страдающие этим заболеванием, к сожалению, плохо сотрудничают с лечащим врачом. Даже когда пациенты искренне настроены на лечение и личностные изменения, они находят способы прекращения программы лечения. То же справедливо и для больных булимией. При слабом и неполном сотрудничестве техники гипноза приносят мало пользы. В комплексе с фармакологическим лечением и жесткими бихевиоральны-ми методами гипноз может оказать некоторую помощь, в основном по содействию пациенту в совладании с дистрессом и напряжением. Когда при подобных заболеваниях применяется динамическая психотерапия, гипноз может быть очень полезным в раскрытии подавленного поведения, но техники, разработанные для совладания с привычкой, если и имеют ценность, то очень небольшую.

 

Глава 7

---

Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 270; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!