Какие дополнительные сведения из анамнеза Вы хотели бы получить?
Наличие педикулёза у воспитанников интерната (трансмиссивный механизм, через платяных и головных вшей)
Обоснуйте свое заключение по предполагаемому диагнозу. Выделите ведущие синдромы.
Ds.: Эпидемический сыпной тиф, тяжелая степень. ИТШ III. ОПН, стадия анурии.
Синдромы:
- Интоксикационный (головная боль, t)
- Артралгический (ломота в теле, боль в суставах)
- Катаральных проявлений (першение в горле, заложенность носа, глотка умеренно гиперемирована, с точечными кровоизлияниями - энантема Розенберга))
- Геморрагический (сыпь на туловище и нижних конечностях; На туловище и нижних конечностях необильная бледная пятнисто-папулезная сыпь, здесь же имеются точечные геморрагии; в области голеней и тыльной поверхности стоп редкие геморрагические элементы более крупного размера (около 2-3 мм); кровоизлияние под конъюнктиву левого глаза (симптом Киари-Авцына))
- Гипотония, тахикардия.
С какими заболеваниями следует проводить диф диагноз?
В начальный период сыпной тиф следует отличать от гриппа, менингококковой инфекции, геморрагических лихорадок, пневмоний и других состояний, сопровождающихся лихорадкой.
ГРИПП. Более острое начало (больной называет не только день, но и час начала болезни). Температура длится 2 - 3 дня, реже 5 - 6 дней. Резкая слабость с первого дня болезни, обильная постоянная потливость. При наличии гиперемии лица и конъюнктив нет одутловатости лица, в отличие от сыпного тифа. Характерна светобоязнь, боли в глазных яблоках при движении, затруднено носовое дыхание. Характерная зернистость мягкого нёба и слизистой оболочки зева. При гриппе не бывает сыпи и спленомегалии.
|
|
|
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ. При геморрагических лихорадках, особенно с почечным синдромом, более выражена гиперемия лица и конъюнктив, сыпь не обильная в виде точечных геморрагии, чаще выявляемых на боковых поверхностях туловища и в подмышечных областях; обычна рвота и икота, боли в пояснице и животе и анурия. С первых дней болезни в анализе крови - эритроцитиоз и высокое содержание гемоглобина, значительный лейкоцитоз с нейтофильной реакцией. СОЭ нормальная или ускорена. Повышения остаточного азота крови, гематубия, альбуминурия, цилиндрурия, фибринные цилиндры. Часто характерный эпиданамез (пребывание в эндемичных очагах).
ПНЕВМОНИЯ. Если в груди при явлениях учащения дыхания, кашель с мокротой, отсутствие специфических сосудистых симптомов. В отличие от сыпного тифа отсутствует выраженная гипотония и увеличение селезёнки, рентгенологические изменения в лёгких, положительный эффект от пенициллинотерапии.
БРЮШНОЙ ТИФ. Характерно постепенное начало болезни. Бледность кожных покровов, общая адинамия и вялость. Язык утолщен, обложен, с отпечатками зубов по краям и на кончике. Часто отмечается брадикардия с дикротией пульса. Обычен метеоризм и урчание в правой подвздошной области. Сыпь скудная, розеолезная, появляется на 8 - 9 день болезни на груди, животе и боковых поверхностях туловища, могут быть подсыпания. В общем анализе крови - лейкопения, с эозинопенией, палочкоядерный сдвиг с относительным лимфоцитозом, тромбоцитопения. С 7 - 10 дня болезни положительная реакция Видаля и РНГА с брюшнотифозным.
|
|
|
ОРНИТОЗ. Имеет значение эпиданамнез (контакт больного с птицами). Часто имеются изменения в легких, выявляются пневмонические очаги. Сыпь, в случае её появления, обычно только розеолезная и располагается часто на туловище и конечностях. В крови - лейкопения, эозинопения, относительный лимфоциоз и увеличение СОЭ. Диагноз устанавливается на основании характерной рентгеновской картины лёгких (сетевидная тень в области очага), положительный РСК с орнитозным антигеном и внутрикожная проба.
4. Какова должна быть тактика врача "скорой помощи"?
Госпитализация в инфекционную больницу, транспортировка на носилках.
|
|
|
План обследования:
a) ОАК с подсчётом тромбоцитов (при поступлении и в динамике).
b) ОАМ.
c) Кровь на РСК с антигеном Провачека с 6 дня болезни в динамике.
d) Кровь на РНГА с антигеном Провачека при поступлении (не ранее 4 дня болезни), в динамике.
e) МФА с 3 дня болезни (экспресс-диагностика).
f) ИФА с 7 дня болезни 1: 500.
g) ПЦР.
Лечение:
1. Режим постельный до 5 - 6 дня нормальной, с 7 - 8 дня болезни могут ходить
2. Диета - стол 13 (2000 - 2200 кал). Рекомендуется питьё жидкости до 2-3 литров в сутки (из расчёта 40 мл/кг)- воды, чая, соков, морса в разгар болезни. Диета щадящая.
3.Этиотропная терапия: Антибиотикотерапия сокращает период лихорадки, число осложнений, особенно вторичных. Наиболее эффективны препараты тетрациклинового ряда (тетрациклин, окситетрациклин, доксициклин, сигмамициклин, олетитрин), менее эффективен левомицетин.
Тетрациклиновые препараты по 0,3 - 0,4 раза x 4 раза в сутки или 250 мг x 2 раза в/м или в/в при тяжёлом и очень тяжёлом течении болезни.
Доксициклина 0,1 x 1 раз день.
Левомицетин 0,5 x 4 раза в сутки.
Антибиотики назначаются на весь период лихорадки и 2 дня нормальной температуры.
С 3-го дня нормальной температуры антибиотики отменяют. Лишь при появлений вторичных осложнений лечение может затягиваться на несколько дней с использованием доксициклина.
|
|
|
4.Патогенетическая терапия должна воздействовать на основные звенья патогенеза болезни: на выраженную интоксикацию, серьёзные нарушения в деятельности сосудистого аппарата и ЦНС.
a) использование в лечении антибиотиков оказывает не только риккетсиостатическое воздействие на возбудителя, но и ведёт к дезинтоксикации. Но у больных могут развиваться явления некоторого нарушения водно-солевого обмена, что клинически выражается в наличии постоянной сухости во рту и жажды. При лёгком и среднетяжёлом течении болезни рекомендуется питьё жидкости до 2 - 3 литров в суки (40 мл/кг). При тяжёлом и очень тяжёлом течении болезни назначают в/в введение жидкости (физ. р-р, 5-ти процентного раствора глюкозы, гемодез, реополиглюкин);
b) сердечно-сосудестые препараты - кардиамин, эфедрин, мезатон, кофеин по показаниям, норадреналин, камфора, коргликон истрофантин;
c) при возбуждении и делирии - седативные препараты: бромиды, хлоралгидрат, аминазин, барбитураты, седуксен и другие транквилизаторы;
d) при тяжёлом и очень тяжёлом течении болезни проводится интенсивная терапия с использованием стероидных гормонов (преднизолон 30-90 мг в/м или в/в 2-4 суток);
e) при нарушении в свёртывающей системе крови применяют антикоагулянты гепаринового и дикумаринового действия;
f) симптоматическая терапия, в частности, для уменьшения головной боли, рекомендуется анальгин.
Выписка больных осуществляется на 12-й день нормальной температуры (но не ранее 21-го дня болезни), при условии нормального течения периода реконвалесценции. Больные выписываются с открытым больничным листом под наблюдение и лечение врача-инфекциониста поликлиники (при его отсутствии - терапевта, педиатра), до истечения месяца установления нормальной температуры, а при наличии выраженной астенизации, обострении сопутствующих заболеваний и более.
Задача № 89
Больной С., 50 лет, тренер. В июле обратился в "скорую" с жалобами на повышение температуры, головную боль, слабость. Болен 3 дня. Заболевание началось с чувства разбитости, познабливания, умеренной головной боли в лобно-височной области, при однократном повышении температуры зафиксировано повышение до 37,5С. К врачу не обращался, находился в соседнем городе на соревнованиях, откуда вернулся вчера вечером. Ухудшение с сегодняшнего дня: утром озноб, повышение температуры до 38,5С, интенсивность головной боли значительно усилилась, она стала диффузной, дважды была рвота, не приносящая облегчения, стал раздражать яркий свет, громкие звуки. Из анамнеза известно, что за 10 дней до начала болезни был на даче в деревне, гулял в лесу с собакой. Имеет место артериальная гипертензия, гипотензивные препараты принимает нерегулярно, систематического измерения АД нет.
При осмотре: Больной вялый, на вопросы отвечает правильно, но с задержкой, односложно. Лицо гиперемировано, инъекция сосудов склер. Незначительно сглажена правая носогубная складка и опущен правый угол рта. Намечена девиация языка вправо. Слизистые зева обычного цвета, миндалины не изменены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца нормальной звучности, ритмичны, АД 150/85мм.рт.ст., пульс 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Печень и селезёнка не увеличены. Умеренно выражена ригидность затылочных мышц, слабо положителен симптом Кернига справа. Сухожильные рефлексы и сила в мышцах конечностей не изменены. Стула нет 3 дня. В общем анализе крови: Эр - 4,4*1012/л, гемоглобин - 136 г/л, лейк - 10,8*10 /л, п-2, с-49, лф-45,м-4, Тромбоциты-247*109/л, СОЭ 17 мм/ч. При диагностической люмбальной пункции: ликвор вытекает каплями 80 в минуту (повышено давление), цвет – прозрачный, плеоцитоз -278 клеток в 1 мкл, из них: 82% лимфоцитов, 18% нейтрофилов; белок-0,11г/л, реакция Панди +.
Вопросы:
Вирус клещевого энцефалита - нейротропный, РНК-содержащий. Род Flavivirus. Входит в семейство тогавирусов экологической группы арбовирусов Генотипы: дальневосточный, западный, урало-сибирский, восточно-сибирский.
Дата добавления: 2018-05-13; просмотров: 312; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!