Выберите один или несколько правильных ответов.

1. ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ ГИПЕРТРОФИИ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА ВКЛЮЧАЮТ

1) увеличение ЭДС соответствующего отдела сердца

2) увеличение ЭДС соответствующего отдела сердца, увеличение времени возбуждения гипертрофированного отдела сердца

3) увеличение ЭДС соответствующего отдела сердца, увеличение времени возбуждения гипертрофированного отдела сердца, нарушение реполяризации соответствующего отдела сердца

4) увеличение ЭДС соответствующего отдела сердца, увеличение времени возбуждения гипертрофированного отдела сердца, нарушение реполяризации соответствующего отдела сердца, изменение положения сердца в грудной клетке

2. К ФАКТОРАМ, ПРИВОДЯЩИМ К ИЗМЕНЕНИЯМ НА ЭКГ ПРИ ГИПЕРТРОФИИ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА, ОТНОСЯТСЯ

1) собственно гипертрофия

2) гипертрофия и дилатация

3) гипертрофия, дилатация и нарушение проводимости

4) гипертрофия, дилатация, нарушение проводимости и изменение расположения сердца в грудной полости

3. К ВАЖНЫМ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ ГИПЕРТРОФИИ ПП ОТНОСЯТСЯ:

1) высокоамплитудный, остроконечный зубец P (более 2 — 2,5 мм) в отведениях II, III, aVF

2) увеличение длительности зубца P более 0,12 с

3) двухфазный P, с увеличением его положительной фазы в отведениях V₁, V₂

4) увеличение интервавла P-Q

4. К ВАЖНЫМ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ ГИПЕРТРОФИИ ЛП ОТНОСЯТСЯ:

1) формирование двугорбого зубца P в I, II, aVL, V₅, V₆ отведениях

2) увеличение длительности зубца P более 0,10-0,12 с

3) двухфазный P, с увеличением его положительной фазы в отведениях V₅, V₆

4) уменьшение индекса Макруза менее 1,1

5. ГИПЕРТРОФИЯ ОБОИХ ПРЕДСЕРДИЙ ОТМЕЧАЕТСЯ ПРИ

1) приобретённых пороках сердца: митрально-трикуспидальных, аортально- трикуспидальных

2) приобретённых пороках сердца: митрально-аортальных

3) циррозе печени

3) неспецифических заболеваниях лёгких

5) врожденных пороках сердца с перегрузкой обеих его половин

6. К ГЛАВНЫМ ПРИЗНАКАМ ГИПЕРТРОФИИ ЛЖ НА ЭКГ ОТНОСЯТСЯ:

1) высокий зубец R в отведении V₅, V₆

2) глубокий зубец S в отведениях V₁ и V₂

3) смещение интервала ST ниже изолинии с отрицательным асимметричным зубцом Т в V₅, V₆ и небольшой подъем сегмента ST в V1, V2 в сочетании с положительным

зубцом Т

4) смещение переходной зоны в сторону левых грудных отведении

5) горизонтальное положение ЭОС

7. ГИПЕРТРОФИЯ ЛЖ ДИАГНАСТИРУЕТСЯ ПРИ

1) гипертонической болезни

2) остром инфаркте миокарда

3) неспецифических заболеваниях лёгких

4) спонтанном пневмотораксе

5) приобретённых пороках сердца: митрально-аортальных

8. К ГЛАВНЫМ ПРИЗНАКАМ ГИПЕРТРОФИИ ПЖ НА ЭКГ ОТНОСЯТСЯ:

1) высокий зубец R в отведениях V₁, V₂, когда Rv₁ > Sv₁

2) появление глубокого зубца S в левых грудных отведениях (V₅,V₆)

3) отклонение ЭОС вправо или направление ЭОС типа S_I — S_II — S_III

4) смещение переходной зоны в сторону левых грудных отведений

5) глубокий зубец S в отведениях V₁, V₂

9. КОЛИЧЕСТВЕННЫМИ ПРИЗНАКАМИ ГИПЕРТРОФИИ ЛЖ ЯВЛЯЮТСЯ

1) R_V₁> 7 мм

2) S_V₁> 12 мм

3) S_V₅ > 7 мм

4) R_V_5,_V₆> 16 мм

5) R_V_{5 (6)} + S_V₁ > 28-30 мм

6) R_aVR > 4 мм

10. КОЛИЧЕСТВЕННЫМИ ПРИЗНАКАМИ ГИПЕРТРОФИИ ПЖ ЯВЛЯЮТСЯ

1) R_V₁> 7 мм;

2) S_V₁,_V₂> 4 мм

3) S_V₅ > 7 мм

4) R_V₅,_V₆ > 5 мм

5) R_V₁+ S_V₅ или R_V₁ + S_V₆ > 10,5 мм

6) R_aVR < 4 мм

Глава 4
Электрокардиограмма при нарушениях
ритма сердца

Нарушениями ритма сердца или аритмиями называют:

1) изменение ЧСС выше или ниже нормального предела колебаний (60–100 в минуту);

2) нерегулярность ритма сердца (неправильный ритм) любого происхождения;

3) изменение локализации источника возбуждения (водителя ритма), т. е. любой несинусовый ритм;

4) нарушение проводимости электрического импульса по различным участкам проводящей системы сердца.

В практической электрокардиографии очень часто встречаются сочетания из 2, 3 или даже 4 этих признаков.

В основе аритмий лежат различные комбинации нарушений таких основных функций сердца, как автоматизм, возбудимость и проводимость.

Существует много классификаций нарушений ритма сердца. Наиболее удобной для практического врача является классификация М.С. Кушаковского и Н.Б. Журавлевой (1981) в модификации В.В. Мурашко и А.В. Струтынского (1987).

Классификация аритмий сердца

I. Нарушение образования импульса:

А. Номотопные аритмии — нарушения автоматизма СУ:

1) синусовая аритмия,

2) синусовая тахикардия,

3) синусовая брадикардия,

4) синдром слабости синусового узла — СССУ.

Б. Эктопические (гетерогенные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров:

1) медленные (замещающие, пассивные, выскальзывающие, выскакивающие) эктопические комплексы или ритмы (предсердные, из АВ-соединения, желудочковые),

2) миграция суправентрикулярного водителя ритма,

3) ускоренные эктопические (непароксизмальные тахикардии) ритмы (предсердные, из АВ-соединения, желудочковые).

В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма (механизм повторного входа волны возбуждения и др.):

1) экстрасистолия (предсердная, из АВ-соединения, желудочковая),

2) пароксизмальная тахикардия (предсердная, из АВ-соединения, желудочковая),

3) трепетание предсердий,

4) мерцание (фибрилляция) предсердий,

5) трепетание и мерцание желудочков.

II. Нарушение проводимости (блокады сердца):

1) синоатриальная (синоаурикулярная) блокада (неполная и полная),

2) внутрипредсердная блокада (неполная и полная),

3) атриовентрикулярная блокада (I, II, и III степени),

4) внутрижелудочковые (неполные и полные, моно-, би- и трифасцикулярные),

5) асистолия желудочков,

6) синдромы преждевременного возбуждения желудочков (WPW и CLC).

III. Комбинированные нарушения ритма:

1) парасистолия,

2) эктопические ритмы с блокадой выхода,

3) атриовентрикулярные диссоциации.

Анализ ЭКГ при нарушениях ритма ведется по следующим принципам:

1) определение ЧСС основного ритма,

2) определение волны Р (частота, форма),

3) определение соотношения между Р и QRS,

4) определениеQRS(частота, форма),

5) сравнение с предыдущими ЭКГ,

6) заключение.

НАРУШЕНИЯ АВТОМАТИЗМА СУ
(НОМОНОТОПНЫЕ АРИТМИИ)

Синусовая аритмия

Синусовая аритмия обусловлена неравномерным генерированием импульсов в СУ. Электрокардиографические критерии синусовой аритмии (рис. 68, 69):

1) зубец Р синусового происхождения (+ во II и — в aVR; Ða от 0° до +90°);

2) интервал PQ постоянный (0,12–0,20 с);

3) зубец Р имеет постоянную форму в каждом отведении;

4) ЧСС от 45 до 100 в 1 мин (иногда <45 и >100 в 1 мин);

5) различия в интервалах R–R достигают 0,16 с и больше.

Рис. 68. Дыхательная синусовая аритмия, при V = 25 мм/с.

Рис. 69. Недыхательная синусовая аритмия: а — периодическая; б — апериодическая, при V = 25 мм/с.

Синусовая аритмия бывает дыхательного генеза (чаще всего это функциональная) и недыхательного генеза (органическая). Синусовая дыхательная аритмия обусловлена неравномерным и нерегулярным образованием импульсов вСУ, что, в свою очередь, может быть связано с колебаниями тонуса блуждающего нерва и (или) изменением кровенаполнения сердца во время дыхания. На рис. 68 представлена дыхательная синусовая аритмия, которая характеризуется постепенным укорочением и удлинениемR–R, связанным с дыханием.

Недыхательная синусовая аритмия, в свою очередь, делится на периодическую и апериодическую (рис. 69, а, б). Периодическая синусовая аритмия характеризуется постепенным укорочением и удлинением R–R, не связанным с дыханием. При апериодической аритмии ускорение и урежение ЧСС происходит неравномерно, без постепенных переходов и независимо от дыхания.

Синусовая тахикардия

Синусовая тахикардия — учащение сердечной деятельности в состоянии покоя свыше 100 сокращений в минуту с правильным ритмом (водитель ритмаСУ). В состоянии покоя синусовая тахикардия редко превышает 150–160 сокращений в минуту. Во время физической нагрузки у здоровых молодых людей синусовая тахикардия может достичь 190–200 в мин. Электрокардиографические критерии синусовой тахикардии (рис. 70):

1) зубец Р синусового происхождения (+11 и — aVR; Ða от 0° до 90°);

2) интервал PQ постоянный (0,12–0,20 с);

3) зубец Р имеет постоянную форму в каждом отведении;

4) ЧСС больше 100 в 1 мин (101–160 в 1 мин в покое);

5) интервалы R–R равные или нет (сочетание с СА).

Рис. 70. Синусовая тахикардия (Т и Р могут слиться ).

Синусовая брадикардия

Синусовая брадикардия — замедление сердечной деятельности ниже 60 ударов в минуту с правильным ритмом (водитель ритма СУ).

Электрокардиографические критерии синусовой брадикардии (рис. 71):

1) зубец Р синусового происхождения с правильной электрической осью (Ða от 0° до +90°);

2) нормальный интервал PQ;

3) нормальная форма зубца Р;

4) ЧСС меньше 60 в 1 мин (40–50 в 1 мин);

5) интервалы R–R равные или нет (сочетание сСА).

Рис. 71.Синусовая брадикардия (Т — высокий, широкий, несимметричный — признак ваготонии).

Синдром слабости синусового узла (СССУ)

Синдром слабости синусового узла(СССУ)—снижение функции автоматизмаСУ, возникающее под влиянием ряда патологических факторов.

СССУ диагностируется на основании следующих критериев:

1) Упорная и выраженная синусовая брадикардия, без адекватного учащения ритма после атропина, физической нагрузки и при ортостатической пробе.

2) Внезапное периодическое исчезновение синусового ритма и замена его другими эктопическими ритмами. Это может быть после приступов пароксизмальной тахикардии (рис. 72).

Рис. 72. Пароксизмальная тахикардия после остановки СУ сменяется эктопическим АВ-ритмом.

3) Периодическое появление синоаурикулярной блокады. При этом могут появляться выскальзывающие сокращения или ритмы (рис. 73).

Рис. 73. Синусовый ритм после остановки СУ сменяется эктопическим АВ-ритмом (полная синоаурикулярная блокада)

4) Стойкая и выраженная брадисистолическая форма мерцательной аритмии.

5) Синдром тахикардии — брадикардии, когда тахикардия (синусовая, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, трепетание предсердий) сменяется брадикардией (синусовая, остановка СУ, миграция водителя ритма и т. д.) (рис. 72).

ЭКТОПИЧЕСКИЕ (ПАССИВНЫЕ), ЗАМЕЩАЮЩИЕ
НАРУШЕНИЯ РИТМА

(преобладают центры автоматизма 2-го и 3-го порядка)

Для возникновения этих нарушений необходимы следующие условия:

1) снижение автоматизма СУ или полная блокада синусовых импульсов,

2) повышение автоматизма центров 2-го и 3-го порядка,

3) нарушение проведения импульсов от СУ к предсердиям или желудочкам.

В тех случаях, когда подряд возникает 3 и более сокращений сердца под влиянием импульсов из эктопических центров, то говорят об эктопических ритмах, если меньше, то об эктопических комплексах.

Предсердные эктопические ритмы

Возбуждение сердца исходит не из СУ, а из определенных участков левого или правого предсердия, поэтому при этом нарушении ритма зубец Р деформирован, необычной формы (P¢), а комплекс QRS не изменен. В.Н. Орлов (1983) выделяет:

1) правопредсердные эктопические ритмы (ППЭР),

2) ритм коронарного синуса (РКС),

3) левопредсердные эктопические ритмы (ЛПЭР).

Электрокардиографические критерии левопредсердного ритма:

1) –Р¢ во II, III, aVF и с V3 пo V6;

2) Р¢ в V1 в виде «щит и меч»;

3)P¢Q в норме;

4) QRST не изменен.

При расположении водителя ритма в нижних отделах правого или левого предсердий на ЭКГ наблюдается одинаковая картина, т. е. –Р¢ во II, III, aVF и +Р¢ в aVR. В таких случаях можно говорить о нижнепредсердном ритме (рис. 74).

Рис. 74. Нижнепредсердный ритм.

Эктопический АВ-ритм

Возбуждение сердца исходит из АВ-соединения. Выделяют «верхний», «средний» и «нижний» атриовентрикулярный или узловой ритмы. «Верхний» узловой ритм фактически не отличим от нижнепредсердного ритма. Поэтому целесообразно говорить только о двух вариантах узлового ритма. При I варианте импульсы исходят из средних отделов АВ-соединения. Вследствие этого импульс к предсердиям идет ретроградно, и они возбуждаются одновременно с желудочками (рис. 75). При II варианте импульсы идут из нижних отделов АВ-соединения, при этом предсердия возбуждаются ретроградно и позднее желудочков (рис. 76).

Рис. 76. Нижнеузловой ритм: ЧСС = 46 в 1 мин, при V = 25 мм/с RR = RR, Р¢(–) следует после QRS.

Электрокардиографические критерии АВ-ритма (рис. 75, 76):

1) ЧСС 40–60 в мин, расстояние между R–R равны;

2) QRST не изменен;

3) Р¢ отсутствует при I варианте и –Р¢ следует после QRS при II варианте;

4) RP¢ равен 0,1–0,2 с при II варианте.

Эктопический желудочковый (идиовентрикулярный) ритм

При этом ритме возбуждение и сокращение желудочков осуществляется из центра, находящегося в самих желудочках. Чаще всего этот центр локализуется в межжелудочковой перегородке, в одной из ножек пучка Гиса или ветвях, реже в волокнах Пуркинье.

Электрокардиографические критерии желудочкового ритма (рис. 77):

1) уширенные и резко деформированные (блокадные) QRS. При этом длительность этого комплекса больше 0,12 с;

2) ЧСС 30–40 в 1 мин, при терминальном ритме меньше 30 в 1 мин;

3) R–R равны, но могут быть и разными при наличии нескольких эктопических очагов возбуждения;

4) почти всегда предсердный ритм не зависит от желудочкового ритма, т. е. налицо полная атриовентрикулярная диссоциация. Предсердный ритм может быть синусовым, эктопическим, мерцание или трепетание предсердий, асистолия предсердий; крайне редко встречается ретроградное возбуждение предсердий.

Рис. 77. Идиовентрикулярный ритм: ЧСС = 36 в 1 мин, при V = 25 мм/с QRS — широкий; Р — отсутствует.

Выскальзывающие (выскакивающие, замещающие)
комплексы или сокращения

Так же, как и медленные ритмы, они могут быть предсердные, из АВ-соединения (наиболее часто) и желудочковые. Это нарушение ритма является компенсаторным и возникает на фоне редкого ритма, периодов асистолии, поэтому называется еще пассивным.

Электрокардиографические критерии выскальзывающих комплексов (рис. 78):

1) интервал R–R перед выскакивающим сокращением всегда длительнее обычного;

2) интервал R–R после выскакивающего сокращения имеет обычную длительность или короче.

Рис. 78. Выскальзывающие комплексы.

Миграция суправентрикулярного водителя ритма

При этом нарушении ритма отмечается миграция водителя ритма по предсердиям от СУ к АВ-соединению.

Электрокардиографические критерии миграции водителя ритма (рис. 79):

1) изменение формы и полярности зубца Р (+Р, –Р, Р отсутствует);

2) изменение длительности интервала PQ;

3) интервалы R–R имеют разную длительность (аритмия).

Рис. 79. Миграция суправентрикулярного водителя ритма.

Ускоренные эктопические (непароксизмальные) ритмы

Так же, как и медленные эктопические ритмы, они делятся на предсердные, из АВ-соединения и желудочковые. ЭКГ по форме похожа на ту, которая наблюдается при эктопических медленных ритмах и отличается только большей частотой ЧСС (90–140 в 1 мин). В отличие от соответствующих пароксизмальных нарушений ритма, ускоренные ритмы характеризуются постепенным началом и концом и меньшим учащением сердечного ритма.

ЭКТОПИЧЕСКИЕ (ГЕТЕРОТОПНЫЕ) КОМПЛЕКСЫ И РИТМЫ, НЕ СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ АВТОМАТИЗМА
(АКТИВНЫЕ)

В отличие от пассивных замещающих ритмов, при которых первичным является повреждение или функциональное угнетениеСУ,активные эктопические ритмы возникают в очаге с патологически повышенной возбудимостью, вследствие чего он может подавить (периодически) функцию СУ.

Экстрасистолия

Экстрасистолия — преждевременное внеочередное возбуждение сердца, обусловленное механизмом повторного входа или повышенной осцилляторной активностью клеточных мембран в предсердиях, АВ-соединении или в различных участках проводящей системы желудочков.

Топическая классификация экстрасистол

Наджелудочковые (суправентрикулярные) экстрасистолы, как правило, имеют нормальный желудочковый комплекс и неполную компенсаторную паузу.

А. Синусовые экстрасистолы.

Электрокардиографические критерии синусовых экстрасистол (рис. 80):

1) R–R перед экстрасистолой короче обычных;

2) R–R после экстрасистолы равен обычным;

3) форма экстрасистолической волны Р и комплексаQRS идентичны нормальным.

Рис. 80. Синусовая экстрасистола.

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 515; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!