Нозокомиальные пневмонии. Этиология, патогенез. Группы риска. Клиника. Особенности медикаментозной терапии.
Госпитальная (внутрибольничная, нозокомиальная) пневмония - это пневмония, развившаяся через 48 и больше часов госпитализации больного в стационар, при условии отсутствия признаков воспаления на момент госпитализации.
Этиология
госпитальные пневмонии чаще всего вызываются бактериями, часто в ассоциациях;
этиологическая структура ГП варьирует в зависимости от профиля отделения и микроэкологических особенностей конкретного стационара;
у пациентов с патологией дыхательных путей в роли возбудителей ГП могут выступать Streptococcus pneumoniae и Haemophylus influenzae;
стафилококки чаще вызывают ГП у пациентов с ожогами и больных с раневой инфекцией;
грибы, прежде всего рода Candida, чаще встречаются в ОИТ для новорожденных;
у пациентов с угнетенным иммунитетом вероятными этиологическими агентами ГП могут быть Aspergillius, Legionella, Pneumocystis carinii, а также цитомегаловирус;
ГП вирусной этиологии возникают, как правило, в зимнее время года.
Главное отличие госпитальной пневмонии от негоспитальной в том, что первая чаще развивается на фоне применения антибиотиков и ее возбудители чаще обладают резистентностью к антибактериальным препаратам.
Источники инфекции
Микроорганизмы, вызывающие ГП, могут попадать в дыхательные пути различными путями.
Выделяют два основных источника инфицирования легких:
первый, на долю которого приходится до 80% ВАП, - это эндогенный путь заражения (аутоинфицирование) 7 ;
|
|
|
второй - экзогенный путь инфицирования, который реализуется за счет других лиц (пациентов или медицинского персонала), контаминированного воздуха, пищи, воды, контаминированных предметов, которые контактируют с дыхательными путями больного (бронхоскопы, катетеры для санации трахеобронхиального дерева (ТБД) и др.).
Основные факторы риска.
Таких факторов в литературе насчитывается до 20, но основными из них следует считать: пожилой возраст пациента, тяжесть основного заболевания, сопутствующая патология легких, травма, коматозное состояние, иммунодефицитные состояния, бесконтрольное применение антибиотиков.
Тактика лечения:
Выбор антибиотиков для лечения пневмонии в амбулаторных условиях.
Нетяжелая пневмония у молодых без сопутствующей патологии:
Амоксициллин 1000 мг 4 раза в день, макролиды (спирамицин 3 млн 2 раза в день, азитромицин 500 мг 1 раз в день, кларитромицин 250 мг 2 раза в день).
Средний и пожилой возраст, с факторами риска (курение, нарушение иммунитета и т.д.) наличие сопутствующих заболеваний, неблагоприятные социальные факторы (бедность, алкоголизм и др.):
Цефалоспорины II-III поколения (цефалексин по 1 г 3 раза в сутки), макролиды ципрофлоксацин по 500 мг 1 раза в день, доксициклин или монотерапия респираторными фторхинолонами, левофлоксацин по 500 мг 1 раз в день.
|
|
|
Амоксициллин/клавулановая кислота по 375 мг 3 раза в день.
Парацетамол сироп, суспензия, суппозитории.
Продолжительность терапии составляет 7-10 дней.
При наличии эпидемиологических или клинических данных о микоплазменной или хламидийной инфекции длительность лечения составляет 14 дней.
Предпочтителен пероральный путь введения антибактериальных препаратов.
Для улучшения дренажной функции применяют карбоцистеин, амброксол по 1 таб. 3 раза в день. Больным рекомендуется обильное потребление жидкости, дыхательная гимнастика, фитотерапия.
Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор по 200 мг 2 р\сут в течение 14 дней.
Пневмония. Осложнения пневмоний. Диагностика. Лечение осложнений.
. Осложнения пневмонии могут быть легочными и внелегочными.
Легочными осложнениями при пневмонии могут быть обструктивный синдром, абсцесс, гангрена легкого, острая дыхательная недостаточность, парапневмонический экссудативный плеврит.
|
|
|
Среди внелегочных осложнений пневмонии часто развиваются острая легочно-сердечная недостаточность, эндокардит, миокардит, менингит и менингоэнцефалит, гломерулонефрит, инфекционно-токсический шок, анемия, психозы и т. д.
Абсцесс легкого – это неспецифическое воспаление легочной ткани, в результате которого происходит расплавление с образованием гнойно-некротических полостей. Возбудители проникают в полость легкого бронхогенным путем. Золотистый стафилококк, грамотрицательные аэробные бактерии и неспорообразующие анаэробные являются наиболее распространенной причиной абсцесса легких.
Диагностика абсцесса легких
Общий анализ крови, кала, мочи. В крови ярко выраженный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, токсичная зернистость нейтрофилов, повышенный уровень СОЭ. Во второй фазе абсцесса легкого анализы крови постепенно улучшаются. Если процесс хронизируется, то в уровень СОЭ увеличивается, но остается относительно стабильным, так же присутствуют признаки анемии. Биохимические показатели крови изменяются – увеличивается количество сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобинов и α2- и у-глобулинов; о хронизации процесса говорит снижение альбуминов. В анализе мочи – цилиндрурия, микрогематурия и альбуминурия, степень выраженности изменений зависит от тяжести течения абсцесса легкого.
|
|
|
Проводят общий анализ мокроты на присутствие эластических волокон, атипичных клеток, на присутствие микобактерий туберкулеза, гематоидина и жирных кислот.
Бактериоскопию мокроты с последующим бакпосевом проводят для выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам.
Рентгенография легких является наиболее достоверным исследованием для постановки диагноза «Абсцесс легкого», а так же для дифференциации абсцесса от других бронхолегочных заболеваний. В сложных диагностических случаях проводят КТ или МРТ легких. ЭКГ, спирография, пикфлоуметрия и бронхоскопия назначаются для подтверждения или исключения осложнений абсцесса легкого.
При подозрении на развитие плеврита проводится плевральная пункция.
Лечение абсцесса легкого
Тяжесть течения заболевания определяет тактику его терапии. Возможно как хирургическое, так и консервативное лечение. В любом случае оно проводится в стационаре, в условиях специализированного отделения пульмонологии. Консервативная терапия включает в себя соблюдение постельного режима, придание пациенту дренирующего положения несколько раз в день на 10-30 минут для улучшения оттока мокроты.
Антибактериальная терапия назначается незамедлительно, после определения чувствительности микроорганизмов возможна коррекция антибиотикотерапии. Для реактивации иммунной системы назначают аутогемотрансфузию и переливание компонентов крови. Антистафилакокковый и гамма-глобулин назначается по показаниям.
Если естественного дренирования не достаточно, то проводят бронхоскопию с активной аспирацией полостей и с промыванием их растворами антисептиков (бронхоальвеолярный лаваж). Возможно так же введение антибиотиков непосредственно в полость абсцесса легкого. Если абсцесс расположен периферически и имеет большой размер, то прибегают к трансторакальной пункции.
Когда же консервативное лечение абсцесса легкого малоэффективно и в случаях осложнений показана резекция легкого, то есть удаление его части.
Эндокардит – воспаление соединительнотканной (внутренней) оболочки сердца, выстилающей его полости и клапаны, чаще инфекционного характера. Проявляется высокой температурой тела, слабостью, ознобом, одышкой, кашлем, болью в грудной клетке, утолщением ногтевых фаланг по типу «барабанных палочек». Нередко приводит к поражению клапанов сердца (чаще аортального или митрального), развитию пороков сердца и сердечной недостаточности.
Диагностика инфекционного эндокардита
При сборе анамнеза у пациента выясняют наличие хронических инфекций и перенесенных медицинских вмешательств.
Окончательный диагноз инфекционного эндокардита подтверждается данными инструментальных и лабораторных исследований.
В клиническом анализе крови выявляется большой лейкоцитоз и резкое повышение СОЭ.
Важной диагностической ценностью обладает многократный бакпосев крови для выявления возбудителя инфекции. Забор крови для бактериологического посева рекомендуется производить на высоте лихорадки.
Данные биохимического анализа крови могут варьировать в широких пределах при той или иной органной патологии. При инфекционном эндокардите отмечаются изменения в белковом спектре крови: (нарастают α-1 и α-2-глобулины, позднее – γ-глобулины), в иммунном статусе (увеличивается ЦИК, иммуноглобулин М, снижается общая гемолитическая активность комплемента, нарастает уровень противотканевых антител).
Ценным инструментальным исследованием при инфекционном эндокардите является ЭхоКГ, позволяющее обнаружить вегетации (размером более 5 мм) на клапанах сердца, что является прямым признаком инфекционного эндокардита. Более точную диагностику проводят при помощи МРТ и МСКТ сердца.
Лечение инфекционного эндокардита
При инфекционном эндокардите лечение обязательно стационарное, до улучшения общего состояния пациента назначается постельный режим, диета.
Главная роль в лечении инфекционных эндокардитов отводится медикаментозной терапии, главным образом, антибактериальной, которую начинают сразу после бакпосева крови. Выбор антибиотика определяется чувствительностью к нему возбудителя, предпочтительнее назначение антибиотиков широкого спектра действия. В терапии инфекционного эндокардита хороший эффект оказывают антибиотики пенициллинового ряда в комбинации с аминогликозидами. Трудно поддается лечению грибковый эндокардит, поэтому назначается препарат амфотерицин В в течение длительного времени (несколько недель или месяцев).
Также используют другие средства с антимикробными свойствами (диоксидин, антистафилококковый глобулин и др.) и немедикаментозные методы лечения – плазмаферез, аутотрансфузию ультрафиолетом облученной крови.
При сопутствующих заболеваниях (миокардите, полиартрите, нефрите) к лечению добавляются негормональные противовоспалительные средства: вольтарен, индометацин.
При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения показано хирургическое вмешательство. Проводится протезирование клапанов сердца с иссечением поврежденных участков (после стихания остроты процесса). Оперативные вмешательства должны проводиться кардиохирургом исключительно по показаниям и сопровождаться приемом антибиотиков.
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 471; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!