Клиническая картина ложного сустава.
Клиника ложного сустава настолько характерна, что не представляет каких либо трудностей для диагностики. Патологическая подвижность является наиболее характерным признаком ложного сустава. Степень ее зависит от вида ложного сустава. Она незначительная, иногда отсутствует вообще при фиброзных ложных суставах и значительная при болтающихся ложных суставах и дефектах костей. Нередко имеет место укорочение конечности и фиксированные угловые (варусные, вальгусные, рекуравации, антекуравации) деформации. При наличии сопутствующего остеомиелита имеются свищи, трофические изменения кожных покровов, всегда страдает опорная функция конечности. Из-за длительной фиксации конечности часто развиваются контрактуры в близлежащих суставах.
Рентгенологическое исследование при ложном суставе значительно дополняет клинические данные, вносит ясность в анатомическую картину и имеющее значение для выборе метода оперативного лечения. Оно дает наилучшее представление о размерах костного дефекта, форме и степени смещения отломков, состоянии костных отломков. При фиброзных ложных суставах на рентгенограммах отломки тесно соприкасаются и между ними прослеживается только узкая щель. Направление линии излома может быть поперечным, косым, винтообразным. Концы костных отломков закругляются, поверхность их уплотняется и принимает вид толстого компактного слоя. Костномозговые каналы на 2-3 см вы не и ниже линии ложного заполняется склерозированной костной тканью. Характерным признаком болтающихся ложных суставов является значительное расстояние между отломками, которые имеют неправильно заостренную форму, иногда с шипами на концах. При сочетании ложного сустава остеомиелитом, ближайшие к месту ложного сустава участки костной ткани подвергаются резко выраженному склерозированию, иногда прослеживаются остеомиелитические полости с костноми секвестрами.
|
|
|
Лечение ложных суставов.
Лечение замедленной консолидации, ложных суставов и особенно дефекта трубчатый кости представляет одну из самых сложных проблем современной ортопедии и травматологии. Начиная с 40- по 70-е годы основным методом лечения ложного сустава было оперативное лечение с костной пластикой. Особенно большие трудности были при лечении ложного сустава, осложненного остеомиелитом. Оно как правило, было многоэтапным. Вначале производятся операции, направленные на ликвидацию очага инфекции (секвестроэктомии, резекция части кости, иссечение свищей, рубцов, кожная пластика и др.) Затем через 6-12 месяц после заживления ран, трофических язв, закрытия свищей применяется костная пластика с различными видами фиксации конечности (гипсовая иммобилизация, погружной интра – или экстромедулярный остеосинтез).
|
|
|
Разработка теоретических проблем пластики в странах СНГ выполнялись И.Л. Зайченко, З.И. Карташевым, Н.К. Новаченко, Г.И. Лаврищевой, Г.С. Юмашевым, А.С. Имамалиевым, Б.Х. Хабижановым. Исследованиям этих ученых изучены вопросы судьбы пересаженным костных трансплантатов, источники регенерации костной ткани, сравнительная оценка ауто-, гомо-, гетеропластик костной ткани, тканевая совместимость и трансплантационный иммунитет, способы операций обеспечивающих наилучший исход лечения. В настоящее время установлено что в местах прилегания трансплантата и кости реципиента сразу начинает образовываться костная мозоль. Этот процесс протекает так же , как при заживлении свежего перелома. Причем костная мозоль образуется из тканей реципиента. В самом же трансплантате отмечается лизис остеоцитов. Рассасывание трансплантата протекает очень медленно по типу гладкой резорбции. В трансплантатах компактного строения о рассасывании можно судить по расширению гаверсовых каналов, куда проникает фиброретикулярная ткань реципиента. Именно в ней и происходит процесс костеобразования при костной пластике. То есть источником образования новый костной ткани является ткань ложа, прорастающая в сосудистые каналы трансплантата. Сам же трансплантат служит каркасом и определяет пространственное направление регенерующих структур реципиента.
|
|
|
Таким образом, источникам регенерации костной ткани в области костной пластики являются ткани ложа. При этом вначале регенерирующая сосудистая ткань реципиента проникает в сосудистые каналы трансплантата и становится источником васкуляризации самого трансплантата. Вместе с сосудами проникают в трансплантат так же околососудистая ткань, которая и становится источникам образования новой костной ткани, заменяющей трансплантат. Восстановление кровотока в в трансплантате обеспечивает возможность рассасывания самого трансплантата.
Наиболее быстро процессы рассасывания трансплантата и замещение его новообразованной костной тканью наиболее благоприятно протекают при пересадке аутогенных трансплантатов. Процессы происходящие в гомотрансплантантах в основном такие же, но протекает более медленно. Еще медленнее эти процессы протекают при гетеротрансплантации. Истинное приживление аутогенных костных трансплантатов удалось достичь в последние десятилетие, благодаря внедрению в ортопедическую практику микрохирургической техники. При пересадке трансплантатов с питающими их сосудами с наложением сосудистых швов в сосудами ложа обеспечивает истинное прижевление трансплантата. Особенно успешно эти операции применяются в ЦИТО профессор И.Г. Гришиным. (1990).
|
|
|
Однако оперативное лечение ложных суставов и дефектов костей при остеомиелите с использованием костной пластики остаются сложными и многоэтапными вмешательствами. Процент неудовлетворительных исходов при них колеблется от 24,4 до 68 %. При этих вмешательствах в основном задача по восстановлению целости кости, а имеющиеся укорочения не только не ликвидируется, но не редко увеличивается. Поэтому даже при благоприятном исходе операции функциональная способность конечности полностью не восстанавливаются. Лечение ложных суставов длинных трубчатых костей фиксированными угловыми деформациями без хирургического вмешательства в зоне псевдоартроза, лечение дефектов костей с одновременным устранением ложного сустава и восстановления длинных конечности, восстановление целости кости с одновременным купированием остеомиелита, наметилась после внедрения в клиническую практику чрескостного остеосинтеза по Илизарову. Данный метод обладает следующими достоинствами:
-малотравматичен и функционален;
-имеет широкий диапазон бескровных приемов репозии отломков;
-создает прочную и регулируемую фиксацию отломков;
-сокращает время лечения и реабилитации больных;
В основе лечения ложных суставов чрезкостном остеосинтезом по Илизарову лежит принцип индивидуального подхода и выбора методики остеосинтеза и соответствующего ей варианта компоновки аппарата. Лечебный эффект может быть достигнут, если учитывается:
- форма концов отломков.
- степени фиксированной угловой деформации.
- величины дефекта кости
- формы и распространенности остеомиелита
- наличия либо отсутствия укорочения конечности.
При тугих ложных суставах с конгруэнтными концами отломков с гиперпластическим типом мозолообразования, отсутствия крупных секвестров и укорочения сегмента конечности используется компрессионный остеосинтез с полным устранением щели между отломками. В случаях наличия поперечной щели между отломками, позволяющей получить торцовый упор применяется продольный компрессионный остеосинтез. При наличии косой либо спиралевидной щели применяются варианты встречно – бокового остеосинтеза. Для встречной компресии используется спицы с упорами, изогнутые спицы либо встречная тракция за кольцо с двумя перекрестно проведенными спицами. При тугоподвижных ложных суставах без угловой деформации с конгруэнтными концами отломков с гиперпластическим типом мозолеобразования, но с укорочением сегмента до 5 см используется дистракционный вариант остеосинтеза. При тугоподвижных ложных суставах с гиперпластическим типом мозолеобразования с фиксированными угловыми деформациями применяется монолокальный компрессионно – дистракционный остеосинтез. В процессе устранения деформации на выпуклой стороне стыка отломков сегмента конечности создаются усилия сжатия (компрессии), на вогнутой – растяжения (дистракция). Последние удлиняют укороченные мягкие ткани, одновременно возбуждается репаративной остеогенез, тем самым ликвидируется псевдоартроз с заполнением краевого дефекта вновь образованной костной тканью (Г.А. Илизаров., 1971). В случае наличия диастаза между отломками более 2 см, укорочения сегмента конечности, концевом остеомелите с неконгрузэнтными отломками, папластических ложных суставах с некрнгрузнтными концами применяется билокальный компресионо – дистракционный остеосинтез. Остеосинтез включает следующие этапы:
а) Секвестроэктомия при остеомелите, придание концом обеих отломков конгруэнтной формы при апластических, неконгруэнтных ложных суставах и остеолелите;
б) Остеотомия проксимального, либо дистального, либо обеих отломков;
в) Чрескостный остеосинтез с установлением в области обеих метафизов базовых колец, проведение через остеотомированный сегмент в продольном направлении двух спиц с упорной площадкой или штыкообразно изогнутых спиц с последующим низведением данного фрагмента по 1 мм в сутки по получения соприкосновения промежуточного фрагмента с основным. В случае наличия укорочения сегмента, угловой деформации они так же устраняются:
г) После устранение диастаза, необходимой длины сегмента через промежуточный фрагмент проводятся две пары перекрещивающихся спиц, которые закрепляются на кольцевых опорах, а те в свою очередь соединяются с базовым кольцами с созданием стабильного остеосинтеза в зоне ложного сустава и в зоне остеотомии.
Л.А. Попова (1990) в своей докторской диссертации подвела итоги реабилитации больных с ложными суставами, лечившихся в ВКНЦ «ВТО» и 17 областях Украины. Анализ результатов лечения 7581 больных, которые лечились до применение метода Илизарова в среднем 7,8 лет на достигнуто 94,1 % больных, в ВКНЦ –96,6 %. Более половины больных (58,9 %) лечение закончили в течение 4-8 месяц, остальные в течение 9-12 месяц и в отдельных случаях в течение 2,5 лет. Сроки восстановительного периода при использовании метода Илизарова сокращены от 3 до 5 раз.
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 132; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!