F41.1 Генерализованное тревожное расстройство
Эпидемиология. Генерализованным тревожным расстройством страдает 2–5% населения. Женщины преобладают в амбулаторной практике в соотношении 2:1, у них расстройство чаще связано с хроническим средовым стрессом; в стационаре разница в представленности между мужчинами и женщинами стирается. Начало заболевания приходится на возраст в 20-30 лет, хотя возможно и более позднее возникновение.
Клиника. Стойкая, не зафиксированная какими-то конкретными ситуациями тревога, кроме обычных, характеризуется еще некоторыми проявлениями внутреннего напряжения и рядом неспецифических симптомов. Кардиореспираторные нарушения выражены менее интенсивно, чем в случаях панического расстройства. Характерны постоянная внутренняя дрожь, повышенная пугливость, частое мочеиспускание, поносы. Пациенты проявляют повышенную озабоченность обычными повседневными делами, везде предвосхищая наихудший исход событий. Раздражительность и нетерпеливость постоянно сопровождают повышенные бодрствование и поисковую активность.
К психиатру обращается лишь около трети больных; остальные ищут помощи у интернистов. Часто они вообще не могут припомнить периода в своей жизни, когда были вполне спокойны. Заболевание является хроническим и может длиться в течение всей жизни; примерно у 25% больных оно может переходить в паническое расстройство.
Диагноз. Генерализованное тревожное расстройство диагностируется при соответствии состояния следующим признакам:
|
|
|
· в течение не менее 6 месяцев преобладает внутреннее напряжение, повышенные озабоченность и опасения относительно повседневных событий и проблем;
· мышечное напряжение, острые и хронические мышечные боли, беспокойство и неспособность расслабиться, чувство взвинченности, нервозности и психического напряжения, чувство кома в горле или затруднения при глотании, (другие неспецифические симптомы), чрезмерные реакции на неожиданные ситуации, пугливость, трудности сосредоточения, чувство пустоты в голове в связи с озабоченностью или тревогой, стойкая раздражительность, трудности засыпания в связи с озабоченностью;
· состояние невозможно также объяснить наличием органического нарушения (гипертиреоз) или нарушения, связанного с употреблением психоактивного вещества (злоупотребление амфетаминами или синдром отмены бензодиазепиновых препаратов).
Лечение. Применяются две альтернативные стратегии:
1. Используется быстродействующий препарат (бензодиазепин) для приема лишь в моменты особенно острых, по определению больного, проявлений тревоги.
2. Постоянная доза препарата (антидепрессант) назначается в течение ограниченного периода времени проведения психотерапевтических и психосоциальных лечебных мероприятий.
|
|
|
Применяются антидепрессанты седативного спектра (доксепин, амитриптилин, азафен) в суточной дозе 50–100 мг. Также весьма эффективен и альпразолам (ксанакс), обладающий сочетанным анксиолитическим и антидепрессивным эффектом (средняя суточная доза 1,5–2 мг). Возможно и назначение препаратов более избирательного действия - леривон (30–60 мг в сутки), тразодон (200–400 мг в сутки). Седативные антидепрессанты назначаются однократно, на ночь, устойчивый анксиолитический эффект ожидается на 4–6 неделе курса. В случае их эффективности, антидепрессанты в особенности показаны для длительной поддерживающей терапии, главным условием которой является постепенное наращивание и снижение дозировок.
Успешными зарекомендовали себя некоторые психосоциальные подходы в сочетании с лекарственной терапией. При наличии очерченных опасений показана прогрессивная релаксация в сочетании с когнитивно-поведенческими методами, или кратковременная раскрывающая психодинамическая психотерапия.
F40.0 Агорафобия
Эпидемиология. В течение жизни 10–20% населения переносят один или более панических приступов. Больные составляют 0,6% населения. Начало заболевания приходится на 25–30 лет с последующим более быстрым развитием; преобладают пациенты женского пола (2:1). Не установлено различий по национальному признаку и уровню образования.
|
|
|
Этиология. Тревожно-фобические расстройства имеют под собой серьезную генетическую основу. Больные агорафобией имеют около 20% родственников с этим же расстройством. Для случаев генерализованного панического расстройства конкордантность составляет 50% у однояйцевых и 15% –– у разнояйцевых близнецов.
Катехоламиновая гипотеза основана на обнаружении связи тревожных состояний с повышением уровня катехоламинов (в особенности эпинефрина) в моче, причем центральное высвобождение эпинефрина предшествует периферическому его выбросу надпочечниками.
Примиряет различные теории этиопатогенеза т.н. диатез-стрессовая модель, согласно которой больной обладает генетически заложенной предрасположенностью, преформируемой в дальнейшем в манифестное расстройство в результате накопления стрессоров в окружающей среде.
Клиника. Чаще расстройство начинается с панического приступа, возникающего как в отсутствии предшествовавшего эмоционального и физического напряжения в ходе повседневной деятельности больного, так и на фоне физической нагрузки, сексуальной активности, умеренного бытового стресса, а также в связи с какой-то психотравмирующей ситуацией. На высоте тревоги больные обычно опасаются, что умрут от остановки сердца или удушья, или что сходят с ума. Они вызывают скорую помощь, требуют проведения диагностических обследований.
|
|
|
Максимальной интенсивности симптомы достигают не более, чем за 10 минут, весь приступ длится 20–30 минут, редко более часа. Во время приступа больные часто не могут объяснить, чего они боятся, демонстрируя в разной степени выраженные трудности сосредоточения, нарушения артикуляции, снижение памяти. Частота приступов варьирует от ежедневных до одного в несколько месяцев. Течение в большинстве случаев хроническое, хотя возможны многолетние ремиссии. Риск суицидального поведения не ниже, чем у аффективных больных, он более выражен у мужчин. Симптомы исчезают быстро или постепенно.
В последующем, после серии панических эпизодов формируется страх повторения приступа, сопровождаемый типичным для агорафобии избеганием ситуаций, где больному не могла бы быть быстро оказана помощь в случае приступа. Больной опасается остаться один дома или быть вне дома без сопровождения близкого лица, оказаться в местах, откуда трудно быстро выбраться. Это может быть уличная толпа (в буквальном переводе агорафобия означает страх рыночной площади, т.е. места скопления людей), театральные залы, мосты, тоннели, лифты, закрытый транспорт, в особенности метро и самолет. В тяжелых случаях больные вообще отказываются выходить из дома, хотя иногда в сопровождении близкого человека, которому доверяют, они могут не только покидать дом, но и совершать дальние поездки. В дальнейшем приступы могут повторяться спонтанно или лишь в ситуациях, вызывающих у больного тревогу. Без лечения агорафобия может стать хроническим и инвалидизирующим состоянием. Симптоматическую картину часто осложняет развитие вторичной депрессии, отмечаемой у 60% больных, злоупотребление алкоголем и седативными средствами, появление множественных соматических симптомов.
Критериями для диагностики агорафобии являются:
· выраженный и стойкий страх или избегание по меньшей мере двух из следующих ситуаций –– людские толпы, общественные места, самостоятельные поездки, поездки на дальние расстояния от дома;
· после появления расстройства в угрожающих для больного ситуациях появляются вегетативные симптомы: а) усиленное сердцебиение или тахикардия, б) профузное потоотделение, в) тремор, г) сухость во рту не как следствие медикации или жажды; д) одышка, е) чувство удушья, ж) боли или неприятные ощущения в груди, з) тошнота или чувство желудочно-кишечного дискомфорта; и)головокружение, слабость и неуверенность при ходьбе, к) симптомы дереализации и деперсонализации, л) страх потерять над собой контроль, сойти с ума, м) страх умереть; н) приливы жара или холода;
· отчетливый эмоциональный дискомфорт вследствие симптомов тревоги и избегающего поведения, которое осознается больным как нерациональное и неадекватное;
· состояние не соответствует критериям органического, шизофренного, аффективного или обсессивно-компульсивного расстройства, а также специфическим культуральным воззрениям.
Наличие или отсутствие панического расстройства кодируется как F40.00 (агорафобия без панического расстройства) и F40.01 (агорафобия с паническим расстройством).
Лечение. Отдельные случаи агорафобии без панического расстройства в принципе курабельны одними лишь поведенческими методами психотерапии. Основными препаратами, используемыми для контроля панических эпизодов, являются антидепрессанты. Бензодиазепины неэффективны в лечении панических приступов, за исключением высокопотентных бензодиазепинов - альпразолама (ксанакс) и клоназепама. Из антидепрессантов чаще используется имипрамин (мелипрамин), кломипрамин (анафранил), амитриптилин и мапротилин. Ингибиторы МАО применяются при отсутствии эффекта. Новое поколение антидепрессантов –– селективных ингибиторов пресинаптического захвата серотонина (флуоксетин, флувоксамин, сертралин и др.) характеризуются лучшей переносимостью и поэтому они могут быть в особенности рекомендованы при длительной профилактической терапии.
Полная блокада панических эпизодов наступает через 2–4 недели после начала лечения, которое следует продолжать еще 6–12 месяцев. Затем дозы постепенно снижаются вплоть до полной отмены препарата. При возвращении симптомов терапия немедленно возобновляется. Кратковременная терапия нецелессобразна, поскольку сопровождается высоким риском рецидивов (до 80%). Даже при длительном лечении агорафобия примерно в 20% случаев сохраняет тенденцию к хроническому течению.
Поведенческие методы включают тренировку дыхания, предотвращающего гипервентиляцию, разного рода техники повышения устоцчивости в сочетании с мышечной релаксацией или медитацией, способствующими снижению тревоги. Эффект психотерапии значительно повышается при проведении ее в группах, когда больные агорафобией, после тренинга с воображаемыми ситуациями, вначале в сопровождении терапевта, совершают совместные поездки, оказываясь в реальных фобогенных ситуациях.
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 311; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!