Тактика при раке, осложненном острой кишечной непроходимостью
Обтурационная кишечная непроходимость является одним из частых осложнений в течении рака ободочной кишки. На ее развитие влияет ряд факторов, из которых доминируют локализация, анатомическая форма и стадия опухолевого процесса. Непроходимость кишечника при раке сигмовидной или нисходящей ободочной кишки развивается в 2-3 раза чаще, чем при поражении правой половины ободочной кишки, по следующим причинам:
· диаметр сигмовидной и нисходящей ободочной кишки почти вдвое меньше диаметра слепой
и восходящей ободочной кишки;
· в левой половине чаще развиваются эндофитные стенозирующие опухоли;
· сформировавшийся плотный кал чаще обтурирует стенозированный участок, чем жидкое или кашицеобразное содержимое оральных отделов ободочной кишки.
В лечении больных с острой кишечной непроходимостью, обусловленной опухолью, весьма ответственным моментом является выбор тактики и характера оперативного вмешательства. Как правило, такие операции проводятся в неблагоприятных условиях у тяжелобольных, ослабленных основным и сопутствующим заболеванием, что, несомненно, отражается на исходе лечения.
Основной задачей хирургического вмешательства при обтурационной толстокишечной непроходимости на первом этапе является опорожнение кишечника от содержимого и устранение его непроходимости. Эта задача может быть решена двумя путями: наложением свища (колостомы) для отведения кишечного содержимого наружу или обходного анастомоза для отведения его внутрь кишечника. Каждое из этих вмешательств может быть окончательным (обычно при раке IV стадии) или временным, производимым для подготовки больного к последующим этапам. Эти оперативные вмешательства носят паллиативный характер и направлены, прежде всего, на устранение непосредственной угрозы жизни больному, возникшей в результате непроходимости толстой кишки.
|
|
|
В отдельных случаях при осложненных формах рака толстой кишки могут быть проведены радикальные оперативные вмешательства по типу первичной обструктивной резекции, в том числе с наложением проксимальной колостомы. Последующие этапы выполняются через несколько месяцев после дополнительной подготовки пациента. Однако первичные радикальные операции у больных обтурационной кишечной непроходимостью опухолевого генеза показаны только при общем удовлетворительном состоянии больного, отсутствии явлений перитонита и асцита. При этих же условиях, но при неудалимой опухоли может быть наложен обходной межкишечный анастомоз.
При острой кишечной непроходимости, обусловленной опухолью правой половины толстой, а также правой и средней трети поперечной ободочной кишки, могут быть проведены следующие оперативные вмешательства:
|
|
|
· правосторонняя гемиколэктомия с выведением концов подвздошной и поперечной ободочной кишки на переднюю брюшную стенку;
· наложение обходного илеотрансверзоанастомоза, наложение обходного или илеотрансверзоанастомоза с односторонним выключением правой половины ободочной и выведением аборального конца подвздошной кишки на переднюю брюшную стенку, наложение двуствольной илеостомы и цекостомы.
Правосторонняя гемиколэктомия при острой обтурационной толстокишечной непроходимости, являющаяся радикальной операцией, проводится только при общем удовлетворительном состоянии пациента и отсутствии признаков перитонита или асцита.
В период острой кишечной непроходимости, обусловленной раком левой половины толстой кишки, в основном применяются два вида оперативных вмешательств: обструктивная резекция пораженного опухолью участка толстой кишки с наложением проксимальной колостомы или только колостомы. Первичная резекция осуществляется лишь при общем удовлетворительном состоянии больного и отсутствии признаков перитонита или асцита. Однако основным видом оперативных вмешательств при острой обтурационной непроходимости левой половины толстой кишки является наложение проксимального по отношению к опухоли свища на толстую кишку (трансверзостома, сигмостома).
|
|
|
При острой кишечной непроходимости, обусловленной раковой опухолевой половины толстой кишки, широко применяется трехэтапная опепарация типа Цейдлера-Шлоффера. Эта операция выполняется в тех случаях, когда имеются явления перитонита. На первом этапе операции типа Цейдлера-Шоффра производится наложение разгрузочной колостомы проксимальнее опухоли (по типу цекостомы, трансверзостомы или сигмостомы). Второй этап заключаете в резекции пораженного опухолью участка левой половины толстой кищки и наложении межкишечного анастомоза для восстановления непрерывности кишечника. Этот этап выполняется после полной ликвидации признаков кишечной непроходимости и улучшения общего состояния больного. На третьем этапе, обычно через 2-3 недели после заживления анастомоза, выполненного на втором этапе, производится закрытие колостомы.
Одним из оперативных вмешательств, применяемых при острой толстокишечной непроходимости, обусловленной раком, является операция Гартмана предложенная для лечения рака сигмовидной и ректосигмоидного отдела ободочной кишки, а также опухолевого поражения верхнеампулярного отдела прямой кишки. Суть операции заключается в резекции пораженного опухолью участка толстой кишки и наложении проксимальной одноствольной колостомы. Преимущество операции заключается в возможности последующего отсроченного восстановления непрерывности кишечного тракта.
|
|
|
Химиотерапия рака ободочной кишкипроводится в режимах моно- и полихимиотерапии:
· монохимиотерапия: 5-фторурацил в дозе 500-600 мг/м2 внутривенно с 1-го по 5-й день или через день, суммарная доза 4-5 г. Фторафур в дозе 800-1000 мг/м2 внутривенно или внутрь ежедневно, суммарная доза - до 30 г.
· полихимиотерапия: 5-фторурацил или фторафур, адриамицин, митомицин-С в терапевтических дозировках по соответствующим схемам:
oФторафур 1000 мг/м2 внутривенно или внутрь с 1-го по 5-й день каждые 4 недели.
oМитомицин-С 10 мг/м2 внутривенно капельно каждые 8 недель.
o5-Фторурацил 500 мг/м2 внутривенно в 1, 2, 3 и 4-й дни.
oМитомицин-С 10 мг/м2 внутривенно в 1-й день.
oВинкристин 1,5 мг/м2 внутривенно в 1-й день.
oИнтервал между курсами 4 недели.
o5-Фторурацил 600 мг/м2 внутривенно в 1, 8, 29 и 36-й дни.
oАдриамицин 30 мг/м2 внутривенно в 1-й и 29-й дни.
oМитомицин-С 10 мг/м2 внутривенно капельно в 1-й день.
oКурс лечения возобновляется с 56-го дня.
Лучевое лечение рака ободочной кишкив настоящее время применяется ограниченно, что обусловлено такими факторами как подвижность ободочной кишки, небольшая толщина стенки, опасность перфорации, а также радиорезистентность аденокарциномы толстой кишки.
Лечение рака ободочной кишки представляет собой сложную задачу.
Отдаленные результаты
Отдаленные результаты лечения больных ранними стадиями рака ободочной кишки удовлетворительные. При опухолях, ограниченных слизистой оболочкой, 5-летняя выживаемость достигает 90-100 % . При II стадии этот показатель снижается до 70 % . При III стадии с метастазами в лимфатические узлы 5-летняя выживаемость составляет около 30 % .
МЕХАНИЧЕСКАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ. ОБТУРАЦИОННАЯ, СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ, СМЕШАННАЯ. ПРИЧИНЫ, ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ. ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ.
Классификация дошла к нам от Валя и Цеге фон Мантейфеля с небольшими коррективами:
Врожденная, приобретенная.
Полная, частичная.
Высокая, низкая.
Опухолевая и неопухолевая.
Механическая (обтурационная, странгуляционная, смешанная) и динамическая (паралитическая, спастическая).
Странгуляционная непроходимость возникает при заворотах и узлообразовании. Обтурационная непроходимость вызывается обтурациями: интраорганной (желчные и каловые камни, инородные тела, глисты), интрамуральной (опухоли, болезнь Крона), экстраорганной (кисты, опухоли соседних органов, артерио-мезентериальная непроходимость).
Некоторые авторы добавляют еще один вариант - гемостатическая вазомезентериальная непроходимость, имея ввиду острые нарушения кишечного кровообращения.
Три фазы: 1) илеусный крик (12-16 часов) - схватки; 2) интоксикация (12-36 часов) - боли становятся постоянными, парез кишечника; 3) перитонит (более 36 часов).
Этиология. Смена причин в зависимости от возраста (у детей лидируют аномалии развитии, у зрелых людей - спаечная непроходимость, у пожилых - злокачественные опухоли и копростаз.
Как правило, есть фон (аномалии, спаечная болезнь, дивертикулы, энтероколиты). Производящим является все, что ведет к рывкообразному усилению кишечной перистальтики и повышению внутрибрюшного давления. Прежде всего, нарушение пищевого режима (переедания после периода голодания - “болезнь голодного человека” по Спасокукоцкому). Чаще летом в связи с увеличением клетчаточной пищи, стимулирующей перистальтику.
Патоморфология. Отводящая часть кишки спадается, а приводящая растягивается (стаз, отек). Больше страдает слизистая.
При вращении кишечника на 180-270° нарушается преимущественно венозный кровоток и некроз развивается через 1-2 часа. При вращении на 360° и более нарушается преимущественно артериальный кровоток и некроз развивается через 4-6 часов.
Патогенез. Препятствие ? усиление перистальтики ? парез ? воспаление стенки кишечника ? перитонит. Быстро нарушается всасывание (чем выше уровень препятствия, тем быстрее и глубже возникают нарушения водно-электолитного обмена), так как пищеварительные соки выделяются преимущественно в верхних отделах, а всасываются - в нижних.
За сутки вырабатывается: пища и вода - 2000, слюна - 1500, желудочный сок - 2000, желчь - 1000, панкреатический сок - 1500, кишечный сок - 3000. Итого - 9-11-12 литров в сутки. Выделяется за сутки: моча - 1500, пот и дыхание - 900, фекалии - 100. Через кишечник всасывается обратно 8,5 литров. Этот кругооборот нарушается при острой кишечной непроходимости (теория нарушения сокооборота по Н.Н. Самарину). Быстро нарастает секвестрация воды в кишечнике. Потеря больших количеств белка и электролитов ведет к глубоким нарушениям водно-солевого обмена.
По мере некроза развивается интоксикация.
Клиника. Мондор: 1) внезапность припадка и 2) необыкновенная быстрота (“болезнь мчится во весь опор”).
Боль сразу интенсивная и мучительная. Начинается как висцеральная (растяжение, спазмы кишки) и далее переходит в соматическую (по мере раздражения брюшины). Характерен схваткообразный характер болей.
При обтурационной непроходимости боли вне схватки исчезают. Прекращение схваток при непроходимости - плохой прогностический признак.
Рвота фазная, при которой последовательно сменяется содержимое от съеденной пищи до фекалоидной. Mondor: “фекалоидная рвота - это не симптом болезни, сколько симптом смерти”.
При высокой непроходимости может быть дефекация, однако при этом отсутствует облегчение.
Объективно живот вздут, но асимметричен. Пальпаторно выявляется эластическая напряженность при отсутствии сокращения мышц. Может прощупываться эластическое образование - морфологический субстрат непроходимости. Симпом Кивуля - тимпанит над вздутой кишкой.
При аускультации характерны металлические звоны. Симптом Склярова - звук падающей капли.
Принципиально важно фиксирование усиленной кишечной перистальтики, сопровождающейся спастической болью (это можно сделать пальпаторно и аускультативно). “Кто говорит заметная кишечная перистальтика, тот говорит непроходимость” - Гинар.
Старый эффективный клинический тест: стимуляция кишечника грубым массажем передней брюшной стенки - раздраженный кишечник ответит волной болезненной перистальтики.
Дополнительные симптомы:
Валя - вздутие кишечной петли с образованием над местом препятствия местно ограниченного фиксированного метеоризма с высоким тимпанитом над ним и пальпаторным определением вздутой петли.
Куваля - высокий тимпанит с металлическим оттенком над раздутой петлей.
Склярова - шум плеска в кишечнике.
Спасокукотского - звук падающей капли при аускультации.
Шланге - видимая перистальтика кишечника.
Ключевое исследование per rectum. Симптом Обуховской больницы - расширенная и пустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании это признак заворота сигмовидной кишки.
Рентгенодиагностика. В 1906 г. Beclere доложил о возможности рентгенодиагностики кишечной непроходимости. В 1909 г. В. П. Образцов, контрастировав кишечник висмутовой кашей, поставил диагноз грыжи Трейтца. В 1919 Kloiber опубликовал обобщающую работу.
В норме газ имеется в виде воздушного пузыря только под левым куполом диафрагмы и в толстом кишечнике.
Чаши Клойбера - расположенные под газовыми пузырями горизонтально расположенные уровни жидкости. Чаши в тонком кишечнике больше в ширину, чем в высоту. Расположение их этажами косо из левого надчревья к слепокишечной области. Толстый кишечник дает меньшее число чаш, более высоких, чем широких.
Чаши Клойбера характерны для кишечной непроходимости, но не абсолютны. Они могут быть у больных с колитом, энтероколитом, кахексией, у постельных больных, у морфинистов. Выход - повторить исследование через 1-3 часа.
При контрастной энтерографии (проба Шварца) барий задерживается в месте непроходимости.
ЗАВОРОТ ТОНКОЙ КИШКИ. Часто на фоне спаечной болезни - наличие послеоперационных или посттравматических рубцов на передней брюшной стенке. Чаще по часовой стрелке. Типичный вариант “болезни голодного человека”. Может быть дефекация.
ЗАВОРОТ СЛЕПОЙ КИШКИ. Варианты: вокруг продольной оси, вокруг поперечной оси, вместе с подвздошной при caecum mobile. Дефекации нет. Асимметрия живота.
ЗАВОРОТ СИГМЫ (10%) чаще в пожилом возрасте. Фон: хронический колит, колостазы. Асимметрия живота.
ОБТУРАЦИОННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ. Опухоль, каловые или желчные камни, инородные тела.
Сочетание двух патологий - опухолевого процесса и острой кишечной непроходимости у пациента, обремененного сопутствующими заболеваниями, определяет клиническую тяжесть ситуации. Так, в 71% случаев она развивается у больных старше 60 лет, а в 40% - у больных старше 70 лет, нередко с серьезными сопутствующими заболеваниями сердца и легких (И. И. Затевахин с соавт., 1986).
Развивается более медленно. Важен предшествующий анамнез: например, эпизоды частичной кишечной непроходимости последние месяцы, или длительный постельный режим, или старческое одряхление организма, или деградация личности.
НАРУШЕНИЕ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ начинается остро или внезапно. При артериальном тромбозе может быть продром. Венозный тромбоз развивается 2-3 суток. Резкие чаще постоянные, нестерпимые боли в околопупочной и эпигастральной областях. Больные не находят себе места. По мере развития инфаркта кишечника боли уменьшаются, но нарастает интоксикация и паралитическая непроходимость.
Лечение. Госпитализация в хирургическое отделение.
Показания к экстренной операции: наличие или подозрение на странгуляционную непроходимость.
Больные с острой кишечной непроходимостью (включая пациентов с ущемленными грыжами) страдают значительными водно-электролит-ными нарушениями и нуждаются в интенсивной подготовке.
Крайне ответственна тактика при спаечной болезни. Любое вмешательство у такого больного ведет к еще большему развитию спаек со всеми последствиями (повторные кишечные непроходимости, кишечные свищи, инвалидизация). Поэтому операция должна быть максимально аргументирована.
Обтурационная непроходимость в трети случаев лечится консервативно: инфузионная коррекция водно-электролитных расстройств и детоксикация, дренирование желудка, очистительные клизмы с многократным приемом каждые 2-3 часа 15% раствора сернокислой магнезии по 30 мл, симптоматическая терапия. Цель - перемещение хирургического вмешательства, которое становиться тогда более радикальным, на “холодный” период.
Исключительно важен вопрос первичного межкишечного анастомоза, который должен преимущественно выполняться после ликвидации кишечной непроходимости. При правосторонней локализации опухоли ободочной кишки в случае резектабельности опухоли вынуждено показано наложение анастомоза. При запущенности - обходной илеотрансверзоанастомоз под защитой назоинтестинального дренирования.
Цекостомия с последующей через 3-4 недели гемиколэктомией не должна исключаться из арсенала, так как благоприятна в плане летальности (И. И. Затевахин с соавт., 1986).
При левостороннем поражении ободочной кишки, наблюдаемом чаще, эффективна обструктивная резекция кишки (операция Гартмана). Как вынужденная мера, допустима поперечноободочная колостома.
ОПЕРАЦИЯ. Широкая срединная лапаротомия. Прием интраоперационной диагностики: поиск и оценка от илеоцекального угла (если он спавшийся, то причина выше; если раздут, то у больного толстокишечная непроходимость).
Признаки жизнеспособности кишечника: характер выпота (геморрагический выпот с запахом свидетельствует о некрозе кишечника), цвет, наличие перистальтики, пульсация артерий. Оправданы попытки “отогреть” пораженный участок кишечника.
Интубация тонкой кишки - важный современный компонент лечения кишечной непроходимости. Задачи: декомпрессия, дренирование, детоксикация. Более эффективен двухпросветный зонд. Сложности проведения зонда имеются при прохождении дуоденум. Обычно мы становимся на этот этап с левой стороны от больного.
Интраоперационные декомпрессия кишечника и лаваж - ключевой этап - через назоинтестинальный зонд предпочтительны открытой в связи с отсутствием инфицирования брюшной полости. Промывание производится достаточным количеством жидкости (физраствор, раствор Рингера, слабый раствор перекиси водорода, вода). Послеоперационная декомпрессия и лаваж через назоинтестинальный зонд может проводиться безопасно до 3-5-7 суток. При этом, как правило, дренирование кишечного содержимого происходит через верхние отверстия зонда. Вот почему принципиально периодически несколько раз в день промывать (лаваж) под некоторым давлением зонд шприцом Жане до чистой воды.
У некоторых пациентов невозможно провести зонд из-за спаечного процесса. При тяжелой непроходимости оправдано использование илеостомы (цекостомы, аппендикостомы).
Целесообразна резекция приводящего отрезка не менее 30 см, отводящего - 15 см с наложением более безопасного анастомоза “бок-в-бок”.
Опасно наложение анастомоза в 10-15 см от Баугиневой заслонки из-за: 1) небольших резервов кровоснабжения, 2) спазма Баугиневой заслонки в ближайшем послеоперационном периоде (в вынужденных ситуациях полезна дивульсия илеоцекального соустья). Надежнее илеотрансверзоанастомоз “бок-в-бок”. Правда в этом случае в отдаленном периоде возникают тягостные толстокишечные дискинезии из-за образования большого слепого мешка из восходящей кишки.
Наложение обходного анастомоза при спаечных конгломератах может проводиться лишь в исключительных случаях, когда их разделение невыполнимо.
Имеются удачный опыт применения особой техники видеолапароскопии для диагностики и лечения острой кишечной непроходимости (В. М. Буянов с соавт., 1986).
Важен выбор места наложения кишечного свища, который не должен быть расположен выше и вблизи лапаротомный раны. Ошибкой также является вшивание кишки в угол лапаротомной раны. Закономерным исходом такого действия будет нагноение ран и отрыв кишечной стомы с последующими релапаротомиями.
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 1259; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!