Патолого-анатомическая характеристика



Рак ободочной кишки может локализоваться в любых анатомических отделах, но частота их поражения неодинакова. Преобладающей локализацией рака в ободочной кишке является сигмовидная кишка - 50 %, на втором месте слепая кишка - 21-23 %. Остальные отделы поражаются гораздо реже. В 1-3 % случаев наблюдаются первично-множественная локализация опухоли.

Согласно клиническому материалу РОНЦ в правой половине ободочной кишки опухоли локализовались у 34,3 % больных, в левой - у 59,3 % больных, то есть значительно чаще.

Клинико-анатомические формы рака ободочной кишки:

· экзофитная (полиповидная, ворсинчато-папиллярная, узловая);

· эндофитная (инфильтрирующая, язвенно-инфильтративная, циркулярно-стриктурирующая);

· переходная или смешанная.

Рак с преимущественно экзофитной формой роста чаще наблюдается в правой половине ободочной кишки, а с преимущественно инфильтрирующим характером роста - в левой половине ободочной кишки.

Согласно отечественной гистологической классификации различают следующие формы опухолей ободочной кишки: аденокарцинома, солидный рак, слизистый (перстневидно-клеточный) и скиррозный раки. Различают также три степени дифференцировки рака: высокодифференцированный, средней степени дифференцировки и низкодифференцированный раки.

Приводим Международную морфологическую классификацию рака ободочной кишки:

· Аденокарцинома:

oвысокодифференцированная;

oумереннодифференцированная;

oмалодифференцированная.

· Слизистая аденокарцинома:

oмукоидный;

oслизистый;

oколлоидный рак.

· Перстневидно-клеточный рак - мукоцеллюлярный.

· Недифференцированный рак (carcinoma simplex, медуллярный, трабекулярный).

Закономерности метастазирования

Метастазирование рака ободочной кишки имеет свои особенности.

Лимфогенный путь.Различают 3 этапа метастазирования в регионарные лимфатические узлы:

· I этап - это эпиколические или параколические лимфатические узлы;

· II этап - промежуточные или собственно брыжеечные лимфатические узлы;

· III этап - парааортальные, в область корня брыжейки ободочной кишки.

Далее лимфа собирается в лимфатическую цистерну, расположенную поперечно в области 1-2-го поясничных позвонков. От цистерны лимфа по грудному лимфатическому протоку вливается в венозную систему в области левого венозного угла - места слияния подключичной вены с внутренней яремной. Там же обычно определяются надключичные метастазы.

Гематогенный путьметастазирования связан с прорастанием опухоли в венозную сеть
с последующим распространением по току крови - прежде всего в печень, легкие, кости и другие органы.

Имплантационный путьметастазирования, или контактный, связан с прорастанием опухолью всех слоев стенки кишки, отрывом раковых клеток от основной массы опухоли и их имплантацией по брюшине. Эти раковые клетки дают начало мелкобугристому высыпанию, называемому карциноматозом брюшины Последний обычно сопровождается раковым асцитом. Проявлением карциноматоза являются метастазы в пупок и по брюшине малого таза. Эти метастазы могут быть определены при первичном осмотре больного с применением пальцевого ректального и вагинального методов обследования. Их обнаружение свидетельствует о запущенном процессе.

Деление на стадии

Стадию рака ободочной кишки или степень распространенности опухолевого процесса определяют следующие 3 компонента:

· размер и глубина инвазии первичной опухоли;

· метастазирование в регионарные лимфатические узлы;

· метастазирование в отдаленные органы.

Істадия- опухоль до 1,5 см в наибольшем измерении, локализующаяся в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечной стенки. Регионарных метастазов при этой стадии нет.

II стадия:

· опухоль больших размеров, но занимающая не более полуокружности кишки и не прорастающая в серозный покров. Регионарных метастазов нет;

· опухоль такого же или меньшего размера, но имеются одиночные метастазы в ближайших регионарных лимфатических узлах.

III стадия:

· опухоль, занимающая более половины окружности кишки, прорастающая все слои ее стенки и серозный покров; метастазов нет;

· опухоль любого размера, но при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах.

IV стадия - обширная опухоль, прорастающая в соседние органы, наличие множественных лимфогенных метастазов или опухоль любых размеров с наличием отдаленных метастазов.

Необходимо отметить, что достоверно стадия заболевания должна быть установлена после всестороннего обследования больного - местного статуса, возможных метастазов, морфологического исследования операционного материала. Отсутствие информации по этим разделам часто ведет к необоснованному завышению стадии процесса, что, естественно, отражается на показателях запущенности.

Для унификации стадирования рака ободочной кишки используетсяМеждународная клиническая классификация по системе TNM (1997).

Осложнения

К осложнениям рака ободочной кишки относятся:

· обтурационная кишечная непроходимость;

· перфорация опухоли толстой кишки с развитием перитонита;

· перифокальные воспалительно-гнойные процессы (гнойный параколит, паранефрит, флегмона брюшной стенки, забрюшинного пространства);

· кровотечение из опухоли (редко профузное);

· прорастание опухоли в соседние органы и развитие межорганных свищей.

Клиника. Симптомы

Клинические проявления рака ободочной кишки весьма многообразны и определяются локализацией опухоли, анатомическим типом роста новообразования, гистологической структурой рака, стадией и степенью распространенности опухолевого процесса, осложнениями и индивидуальной реактивностью организма.

Клиническая картина рака ободочной кишки характеризуется следующими группами симптомов:

· Боли в животе. Как начальный признак в 2-3 раза чаще встречаются при расположении опухоли в правой половине ободочной кишки. По своему характеру болевые ощущения могут быть самыми разнообразными – от тупых, ноющих незначительных болей до сильных, приступообразных, вынуждающих госпитализировать больных в хирургические стационары в порядке экстренной помощи. Появление таких болей свидетельствует о нарушении пассажа кишечного содержимого, развитии кишечной непроходимости, наблюдающейся чаще всего при левосторонней локализации опухоли.

· Кишечный дискомфорт (потеря аппетита, отрыжка, иногда рвота, чувство тяжести в верхней половине живота). Эти симптомы чаще наблюдаются при поражении поперечно-ободочной кишки, правой ее половины, реже - при левосторонней локализации опухоли.

· Кишечные расстройства (запоры, поносы, чередование запоров с поносами, урчание и вздутие живота). Эти симптомы расстройства кишечного пассажа чаще всего наблюдаются при левосторонней локализации опухоли, что объясняется, во-первых, преимущественно циркулярным ростом опухоли в левой половине ободочной кишки, во-вторых, плотной консистенцией уже сформировавшихся каловых масс. Конечным этапом нарушения кишечного пассажа является развитие частичной, а затем полной обтурационной толстокишечной непроходимости.

· Патологические выделения в виде крови, слизи, гноя во время акта дефекации - частое проявление рака дистальных отделов сигмовидной кишки.

· Нарушение общего состояния больных выражается недомоганием, повышенной утомляемостью, слабостью, похуданием, лихорадкой, бледностью кожных покровов и нарастающей гипохромной анемией. Все эти общие симптомы заболевания связаны с интоксикацией организма, обусловленной распадающейся раковой опухолью и инфицированным кишечным содержимым. Токсико-анемический синдром является наиболее характерным для рака правой половины ободочной кишки. Он связан с функциональной особенностью (всасывательной способностью) слизистой этого отдела толстой кишки.

Наличие пальпируемой опухоли редко бывает первым симптомом заболевания, ему, как правило, предшествуют другие симптомы. Тем не менее, пальпаторное определение опухоли зачастую служит основанием для постановки правильного диагноза.

Клинические формы

В настоящее время, по мнению большинства исследователей, целесообразно выделение 6 форм клинического течения рака ободочной кишки:

· Токсико-анемическая форма - чаще всего наблюдается при раке правой половины ободочной кишки, при котором на первый план выступают признаки нарушения общего состояния больных на фоне прогрессирующей гипохромной анемии и лихорадки. Такие больные значительное время обследуются в различных лечебных учреждениях по поводу анемии неясного генеза, пока не появятся кишечные расстройства. Этот контингент больных нуждается в тщательном специальном исследовании всей толстой кишки.

· Энтероколитическая форма - клиническая картина заболевания начинается с кишечных расстройств. Таким больным очень часто ставят различные диагнозы: колит, энтерит, энтероколит, а при наличии крови в кале или при жидком кале - диагноз дизентерии. Поэтому при наличии перечисленных симптомов всегда требуется тщательное исследование всей толстой кишки.

· Диспепсическая форма - характерно наличие признаков желудочно-кишечного дискомфорта. При этой форме течения рака ободочной кишки зачастую ставят различные диагнозы: гастрит, язвенная болезнь, холецистит, гепатит и т.п, поэтому проводят обследование только верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При дальнейшем прогрессировании заболевания присоединяются кишечные расстройства, и правильный диагноз устанавливают только после полного рентгеноэндоскопического исследования толстой кишки.

· Обтурационная форма - чаще всего является проявлением рака левой половины ободочной кишки с симптомами прогрессирующей кишечной непроходимости (частичная и полная обтурационная толстокишечная непроходимость).

 Псевдовоспалительная форма - в клинической картине заболевания на первое место выступают признаки воспалительного процесса в брюшной полости (боли в животе, повышение температуры, появление признаков раздражения брюшины, со стороны анализа крови - лейкоцитоз). Этот симптомокомплекс часто является проявлением течения рака ободочной кишки, осложненного гнойно-воспалительным процессом по типу параколита. Данная форма рака трудна для диагностики, так как в зависимости от локализации опухоли клиническая картина может симулировать острый аппендицит, холецистит, аднексит, пиелонефрит и другие воспалительные заболевания органов брюшной полости и малого таза.

Опухолевая (атипичная) форма - при этой форме течения рака ободочной кишки заболевание начинается с того, что сам больной или врач при профилактическом осмотре на фоне полного благополучия пальпаторно находит в брюшной полости опухоль. Пальпаторное определение опухоли в животе - частое явление у больных раком ободочной кишки. Однако к опухолевой форме течения рака следует относить только те случаи, когда пальпаторное определение опухоли клинически доминирует, а другие признаки либо не выражены, либо столь незначительны, что не фиксируют внимание больного.

 

· Эндоскопическая диагностика - ректороманоскопия, фиброколоноскопия, лапароскопия
(с биопсией, взятием мазков для цитологического и гистологического исследований).

Фиброколоноскопия позволяет осмотреть просвет толстой кишки до купола слепой кишки. Исследование включает обязательное взятие материала на цитологическое и гистологическое исследования.

· Лабораторная диагностика:

oобщий анализ крови (для опухоли толстой кишки характерны гипохромная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз);

oанализ кала на скрытую кровь (положительные реакции Грегерсена, криптогемтеста);

oкоагулограмма (наблюдаются признаки гиперкоагуляции);

oанализ крови на раково-эмбриональный антиген (РЭА). Он представляет собой гликопротеид, который содержится в плазме, кишечнике, поджелудочной железе и печени эмбрионов и новорожденных. В небольших концентрациях РЭА обнаруживается как у здоровых людей, так и у больных некоторыми формами злокачественных новообразований, в частности раком ободочной и прямой кишок.

· Специальные дополнительные методы исследованиядля уточнения степени распространенности опухолевого процесса:

oсканирование печени - для диагностики гематогенных метастазов;

oУЗИ и компьютерная томография - для диагностики метастазов в печень и забрюшинные лимфатические узлы и коллекторы.

· Эксплоративная (диагностическая) лапаротомия.

Лечение

Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический.
Хирургическое лечение включает в себя:

· Радикальные операции:

oодномоментные: правосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечной ободочной кишки, левосторонняя гемиколэктомия, внутрибрющная резекция сигмовидной кишки, передняя резекция ректосигмоидного отдела толстой кишки с восстановлением кишечной непрерывности или резекция ректосигмы по Гартману;

oдвух- и трехэтапные операции: операция Цейдлера-Шлоффера (колостомия + резекция кишки + закрытие кишечной стомы), операция обструктивной резекции ободочной кишки по Микуличу или по Грекову и др.;

oкомбинированные операции с резекцией смежных органов и окружающих тканей при местно-распространенных формах рака ободочной кишки.

· Паллиативные операции:

oналожение обходного анастомоза;

oналожение кишечной стомы - илеостома, цекостома, трансверзостома, сигмостома.

Оперативные вмешательства на ободочной кишке целесообразно заканчивать пальцевым растяжением (девульсией, редрессацией) ануса. По показаниям проводится интубация зондом или двупросветной трубкой приводящего отдела кишки.


Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 396; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:






Мы поможем в написании ваших работ!