Исследование систем организма

Кожные покровы влажные, бледного цвета, эластичность и тургор снижен незначительно  

Оволосенение по женскому типу

Цвет лица - бледный. Слизистая оболочка полости рта розового цвета. Ногти правильной формы, не наблюдаются поперечная исчерченность, наслоения, ломкость.

Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 1,5 см).

Места наибольшего отложения жира – живот, бёдра, область молочных желез. При проведении поверхностной пальпации болезненность в местах выраженных отложений жировой ткани отсутствует.

Голова овальной, правильной  формы, нормоцефалия.

Форма шеи обычная, контуры ровные.

Окраска век бледно-розовая. Конъюнктива розового цвета. Глазные яблоки нормальной формы и величин, тонус – в норме. Склеры белые. Зрачки круглой формы, анизокория не отмечается, реакция на свет положительная, патологическая пульсация отсутствует. Нистагм отсутствует.  Цвет радужки карий,

Форма носа – прямой, крылья носа в акте дыхания не участвуют.

Рот симметричный, губы розового цвета, высыпаний не обнаружено.

Язык розового цвета, сухой, обычной величины, отмечается небольшое количество налёта серого цвета в области корня языка, сосочки умеренно выражены, отпечатков зубов нет. Наблюдаются единичные поверхностные борозды на поверхности языка ≈ 2 мм глубиной.

Миндалины без изменений, несколько выступают из-за небных дужек.

Щитовидная железа при пальпации мягкой консистенции, гладкая, безболезненная, узлов не отмечается. Околоушные слюнные железы нормальной величины и формы, при пальпации – безболезненные, узлов не обнаружено.

Лимфатические узлы внешне не определяются. При пальпации - должных размеров (диаметр около 1 см), плотной консистенции, слияние в конгломераты отсутствует, спаянность с кожей отсутствует, болезненность не определяется.

Вывод:возрастные изменения кожи, единичные трещины на поверхности языка ≈ 2 мм глубиной.

Исследование мышц.

Хорошо развитая мускулатура. При проведении пальпации болезненность и участки уплотнения по ходу мышц не выявлены.

Судорог не отмечается, тремор при вытягивании рук перед собой отсутствует. Симптом Ромберга отрицательный.

Параличи мышц отсутствуют.

Исследование костей и суставов.

При осмотре коленные суставы деформированные, окраска кожи над суставами не изменена, телесного цвета, наблюдается припухлость.

При поверхностной пальпации кожная температура над поверхностью суставов не изменена. Объем активных и пассивных движений не в полном объеме . Выявлена болезненность коленных суставов после нагрузки. Суставные шумы отсутствуют.

 При глубокой пальпации наличия патологической жидкости в полости суставов и утолщения синовиальной оболочки не обнаружено.

При перкуссии болезненность присутствует.

Вывод: состояние костно-мышечной системы соответствует возрасту, патологических изменений со стороны мышц не наблюдается. Со стороны костной системы  возможен артроз.

 

Исследование органов дыхания

 

Носовое дыхание не затруднено. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания наблюдается отставание правой половины грудной клетки. Резистентность при сдавливании в поперечном и переднезаднем направлении в норме.

Тип дыхания смешанный, в акте дыхания участвуют как мышцы грудной клетки, так и диафрагма. Дыхание поверхностное, с отставанием пораженной половины грудной клетки. При незначительной физической нагрузке появляется одышка смешанного характера, которая проходит самостоятельно в течение порядка 5-6 минут.

ЧДД – 19 раз в минуту.

 

В ходе пальпации по ходу межрёберных промежутков болезненность не выявлена.

В правой подлопаточной области отмечается усиление голосового дрожания. Изменения окраски кожи над лёгкими не выявлено.

При сравнительной перкуссии легких по девяти парным точкам на симметричных участках наблюдается притупление и укорочение перкуторного звука справа

 Выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии в верхних сегментах справа в надлопаточной области. В остальных отделах легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, бронхофония не изменена.

 

Топографическая перкуссия

Нижние границы легких
Линии	Справа	Слева
Окологрудинная	5 м/р	-
Среднеключичная	6 м/р	-
Передняя подмышечная	7 м/р	7 м/р
Средняя подмышечная	8 м/р	8 м/р
Задняя подмышечная	9 м/р	9 м/р
Лопаточная	10 м/р	10 м/р
Околопозвоночная	Остистый отросток 10 грудного позвонка	Остистый отросток 10 грудного позвонка
Подвижность легочного края
Среднеключичная	4 см	-
Средняя подмышечная	7 см	8 см
Лопаточная	5 см	5 см
	Правое легкое	Левое легкое
Высота стояния верхушек	8 см	9 см
Ширина полей Кренига	5 см	6 см

Вывод: данные обследования соответствуют картине внебольничной пневмонии

Исследование органов кровообращения:

Осмотр области сердца:

 Сердечный горб не определяется, верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения в области верхушечного толчка не определяется, эпигастральная пульсация не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется в 6 межреберье, на

2 см кнаружи от левой среднеключичной линии усиленный, высокий, площадью 2 см. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный. Сердечный толчок отсутствует.

При осмотре пульсации сосудов шеи не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных и лучевых артерий видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, при пальпации безболезненны. При осмотре вен ног отмечаются варикозные расширения на голенях. Уплотнений по ходу вен нет.

Пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса на лучевых артериях 91 уд/мин, ЧСС 91 уд/мин. Дефицита пульса нет.

Границы относительной тупости сердца
Правая	В IV межреберье на 1,5 см латеральнее правого края грудины
Левая	В VI межреберье на 2 см латеральнее левой среднеключичной линии
Верхняя	В III межреберье слева по окологрудинной линии
Границы абсолютной тупости сердца
Правая	Левый край грудины в IV межреберье
Левая	По среднеключичной линии в V межреберье
Верхняя	У левого края грудины в IV межреберье

 

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Конфигурация сердца - нормальная

При аускультации отмечаются правильный ритм, глухие тоны.Шумы как патологические, так и функциональные не прослушиваются.

 

Артериальное давление:

· Правая рука 130/80 мм рт.ст.

· Левая рука 130/80 мм рт.ст.

Вывод: артериальная гипертензия I cт

 

Исследование системы органов пищеварения:

 Слизистая оболочка полости рта розового цвета, запах изо рта отсутствует. Десны розовые, воспалительных изменений не наблюдается, не кровоточат. Язык розового цвета, симметричный, небольшое количество налета серого цвета у корня языка. Наблюдаются единичные трещины на поверхности языка глубиной до 2 мм Слизистая глотки розового цвета, глоточный рефлекс положительный.

 

Зубная формула:

 

О - отсутствие зуба

К - корень

 

Осмотр живота:

Живот не увеличен, симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимых перистальтических и антиперистальтических движений не обнаружено. Окружность живота на уровне пупка 83 см. Развитие подкожных венозных анастомозов не выявлено. 

При поверхностной пальпации живота кожа одинаковой температуры и влажности на симметричных участках.

Живот мягкий, распространенной и локальной болезненности нет. Местное и общее напряжение брюшной стенки, грыжевые отверстия и опухолевые образования не выявляются. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный, флюктуаций не обнаружено.

При глубокой скользящей, методической топографической пальпации по Образцову в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка цилиндрической формы диаметром 2 см, с гладкой поверхностью, мягкая, эластичная, подвижная, безболезненная,  урчания нет.

Нисходящая ободочная кишка не пальпируется.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого умеренно плотного цилиндра диаметром 3 см, подвижная, урчащая, безболезненная.

Восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области живота в виде гладкого, подвижного, умеренно плотного безболезненного цилиндра диаметром 3 см, урчания нет.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного, умеренно плотного безболезненного подвижного, цилиндра диаметром 4 см, урчания нет.

Большая кривизна желудка пальпируется выше пупка на 5 см по обе стороны от среднеключичных линий на протяжении 12 см в виде гладкого, умеренно-плотного валика, безболезненного.

При пальпации печени: передненижний край закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая, не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

При перкуссии определяется тимпанический звук. Размеры печени по Курлову примерно 9*8*7 см. Симптом Ортнера отрицательный.

При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Стул оформленный. Констипация до недели.

Вывод: патологических изменений со стороны пищеварительной системе при осмотре не обнаружено, за исключением жалоб на схваткообразные боли в области правого подреберья и эпигастрия.

Исследование органов мочевыделения:

Кожа в области поясницы бледно-розового цвета, припухлости и отечности нет. Надлобковая область не изменена. Почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь на 4 см ниже пупка. Перкуторный звук над лобком тимпанический.

Мочеиспускание до 5-6 раз в сутки, свободное.

Вывод: Хронический левосторонний пиелонефрит в стадии ремиссии.

Предварительный диагноз и его обоснование:

На основании вышеприведённых жалоб пациентки на нарастающее повышение температуры тела, изменение характера кашля и отделяемой мокроты, появление боли в области правой стороны грудной клетки, ухудшение общего состояния,

можно предположить о том, что поражена легочная система. В пользу этого предположения говорит факт наличия  кашля с отделением мокроты, болей в грудной клетке, повышение температуры.

Учитывая выявленную легочную патологию можно предположить следующие диагнозы:

· ОРВИ

· Бронхит

· Бронхиальная астма

· обструктивная форма воспаления бронхов;

· воспаление легких;

· абсцесс легких;

· туберкулез

 

На основании жалоб больной, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, объективных данных обследований возможно поставить предварительный основной диагноз: внебольничная бисегментарная пневмония

Возможные осложнения:

· Хроническая пневмония;

· Эксудативный плеврит;

· Развитие острой дыхательной недостаточности;

· Абсцесс легкого;

· Сепсис ;

· Отек легких.

 

План дополнительных методов обследования:

1. ОАК

2. ОАМ

3. Биохимический анализ крови

4. Рентгенограмма органов грудной полости

Результаты обследования:

ОАК от 5.03.18:

Нв – 131 г/л

Эритроциты – 4,37 * /л

Лейкоциты – 10,2 * 10⁹/л

Тромбоциты – 254* 10⁹/л

СОЭ – 29 мм/час

Лейкоцитарная формула;
       Эозинофилы 40%

Сегментоядерные нейтрофилы 27%

Лимфоциты 30%

Моноциты 3%

ОАМ от 5.03.18:

Показатели	Результат
Цвет	Соломенно-желтый
Прозрачность	Полная
рН	Слабощелочная
Плотность	1,010 г/мл
Белок	отрицательный
Глюкоза	отрицательный
Лейкоциты	1-2
Эпителий плоский	4
Слизь	-

 

Биохимический анализ крови от 5.03.18:

Показатели	Результат	Норма
Глюкоза	4,7 ммоль/л	3,9 – 6,4
АЛТ	21 Ед/л	<45 Ед/л
АСТ	33 Ед/л	<47 Ед/л

Рентгенограмма 5.03.18:

Справа в 1-2, 6 сегменте определяется затемнение средней интенсивности без четких контуров, корни малоструктурны, синусы свободны
Заключение:правосторонняя пневмония в 1-2, 6 сегменте

---

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 255; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!