Общее настоящее состояние больного
Министерство Здравоохранения РФ
ГБОУ ВПО
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней им. З.С. Баркагана
Зав. кафедрой – д.м.н., Котовщикова Е.Ф.
Преподаватель – к.м.н., доцент, Зорькин В.Т.
куратор – студент Саликова Анастасия Сергеевна
Клиническая история болезни
Больная В.Б.К.,57 лет
Клинический диагноз
Основное заболевание:внебольничная бисегментарная пневмония в S I,S II,S VI справа
Осложнение основного заболевания:правосторонний экссудативный плеврит ДН 2 степени
Диагноз сопутствующего заболевания:Гипертоническая болезнь I,II степени, пиелонефрит, ринит, артроз, холецистит, анемия
Барнаул
2018
I.Паспортные данные
Пол женский
Возраст – 57 год
Место жительства – г. Барнаул
Семейное положение - вдова
Место работы – в настоящее время –КГБУЗ РОД/ДОМ №1 Профессия – санитарка,пенсионер
Дата поступления в больницу – 5.03.2018.
Время курации – 7.03.2018.
II.Жалобы
а) На момент поступления в стационар:
Больную беспокоил влажный кашель, с отделением мокроты светло-зеленого цвета, в течении 2 месяцев, боли в грудной клетке справа, усиливающиеся при дыхании и кашле, одышка, нарушение общего самочувствия, повышение температуры тела до 38°С.
б) На момент курации больного студентом:
Отмечается улучшение общего состояния, температура вернулась в референтные пределы. Уменьшение количества отделяемой мокроты, нормального цвета.
|
|
|
III.История заболевания (Anamnesis morbi)
Считает себя больной с начала января, заболевание ни с чем не связывает. Заболевание начало проявляться отделением мокроты светло-зеленого цвета, в течении 2 месяцев, боли в грудной клетке справа, усиливающиеся при дыхании и кашле, одышка, нарушение общего самочувствия, повышение температуры тела до 38°С.
11.01.2018. почувствовала себя плохо, обратилась к участковому терапевту с жалобами на общее недомогание, кашель с отделением мокроты. При аускультации патологических изменений не было выявлено.
18.01.18 Повторно обратилась к терапевту в связи с ухудшением состояния. Отмечалась субфебрильная лихорадка в течении недели, изменение характера мокроты, появление боли с правой стороны грудной клетки, одышки. Назначена антибиотикотерапия.
05.03.18 Бригадой скорой помощи была доставлена в терапевтическое отделение ГБ №11, где пациентке было проведено рентгенологическое обследование органов грудной клетки, общий анализ крови, биохимический анализ крови, и выставлен диагноз внебольничная правосторонняя пневмония,ОРВИ.
Anamnesis vitae
|
|
|
Больная, 57 год, родилась 26.02.1961 года в Иркутской области.Постоянное место жительства Алтайский край, г.Барнаул, ул.Бабуркина
В настоящее время пенсионер. Вдова.
Семья, в которой росла пациентка, не полная, 2-е детей, из которых И.В – старший ребёнок.
Условия питания, материальную обеспеченность семьи оценивает как в целом удовлетворительные. Росла и развивалась нормально, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Окончила 10 классов средней школы.
Замуж вышла в 20 лет, 1 брак, от которого имеет 2 детей.
Профессиональный анамнез: Общий стаж работы на кондитерской фабрике 26 лет. В данный момент работает санитаркой в течении 2 лет
Профессиональные вредности: работа на кондитерской фабрике отягощалась длительным и постоянным вдыханием пылевых частиц.
В настоящее время работа связана с постоянным контактом с дезинфицирующими веществами .
Гинекологический анамнез:менархе в 13 лет. В целом месячные безболезненные, регулярные, умеренные, продолжительностью 3-4 дня. Половая жизнь с 20 лет. Две беременности, абортов – 3, двое родов: 1-е – родоразрешение - девочка, 2-е – родоразрешение - девочка. Менопауза – в 49 лет.
Вредные привычки: алкоголь не употребляет, не курит, наркотики – не употребляла.
|
|
|
Перенесенные заболевания: c детства пониженная кислотность, холецистит, часто болела ангиной, а также ветряной оспой (точный возраст не помнит).
Венерические заболевания, инфекционные гепатиты, гемотрансфузии – отрицает.
Аллергический анамнез не отягощён.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь I-II степень
Артроз коленных суставов, пиелонефрит, ринит,холецистит, анемия
Перенесенные операции: отрицает
Наследственный анамнез по основному заболеванию не отягощен.
Причина смерти отца – цирроз печени,дедушки – инсульт, со стороны матери родственников не помнит.
У младшей сестры рак сигмовидной кишки.
Генеалогическое дерево:
Легенда:
· Пробанд, женщина (57 лет), страдает внебольничной правосторонней пневмонией
· Отец пробанда (пациентка затрудняется указать возраст), хронических заболеваний не имел, погибот цирроза печени
· Мать пробанда (не помнит)
· Младшая сестра пробанда (48 лет), рак сигмовидной кишки.
· Муж пробанда (пациентка затрудняется указать возраст), хронических заболеваний не имел, точная причина смерти неизвестна.
· Дочь пробанда (35 лет), хронический пиелонефрит.
|
|
|
· Дочь пробанда (32 лет), хронический гастрит.
· Внучка пробанда (15 лет), хронических заболеваний не имеет.
Общее настоящее состояние больного
(Status praesens communis):
Общее состояние больного удовлетворительное, положение в постели – активное. Сознание ясное, выражение лица спокойное, поведение обычное, без признаков патологии.
Осанка прямая, походка нормальная, телосложение правильное. Нормостеническая консититуция. Рост - 162 см, вес - 65 кг, ИМТ = 24,8. Температура тела 36,7оС.
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 283; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!