Стеноз привратника. Этиология, клиника, диагностика, классификация. Показания и выбор метода хирургического лечения.
Причиной пилородуоденального стеноза чаще являются язвы двенадцатиперстной кишки, реже - препилорические язвы и язвы пилорического канала. Сужение просвета возникает в результате периульцерозного инфильтрата, отека, спазма и рубцевания язвы. После проведения курса противоязвенной терапии, когда исчезнет периульцерозный инфильтрат, отек и спазм, можно судить о степени рубцового сужения.
Уменьшение просвета суженного участка затрудняет эвакуацию желудочного содержимого, в связи с чем вначале развивается гипертрофия мышц желудка, а в дальнейшем их сократительная способность ослабевает и наступает расширение желудка (гастроэктазия).
Клиника и диагностика. В клиническом течении выделяют 3 стадии.
1. Компенсированная стадия. Общее состояние больных удовлетворительное. На фоне обычных симптомов язвенной болезни больные отмечают чувство полноты и тяжести в эпигастральной области после приема пищи, чаще возникают изжога, отрыжка кислым и эпизодически рвота желудочным содержимым с кислым привкусом, приносящая облегчение.
Рентгенологически желудок нормальных размеров или несколько расширен, перистальтика его усилена, пилородуоденальный канал сужен. Эвакуация желудочного содержимого своевременная или замедлена на срок до 6-12 часов.
2. В стадии субкомпенсации у больных усиливается чувство тяжести и полноты в эпигастральной области. Появляется отрыжка с запахом тухлых яиц из-за длительной задержки пищи в желудке. Часто беспокоят резкие коликообразные боли, связанные с усиленной перистальтикой желудка, сопровождающиеся урчанием в животе. Почти ежедневно возникает обильная рвота пищей, съеденной накануне, приносящая облегчение.
|
|
|
Больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, похудание. Возникают нарушения водно-солевого обмена и кислотно-щелочного состояния. При физикальном исследовании определяется "шум песка" в желудке натощак, у худощавых больных видна волнообразная перистальтика желудка. При рентгенологическом исследовании желудка размеры его увеличены, натощак содержит жидкость, перистальтика ослаблена, пилородуоденальный канал сужен. Эвакуация контрастных масс задерживается до 24 часов.
3. Для стадии декомпенсации характерны чувство распирания в эпигастральной области, обильная ежедневная рвота, иногда многократная. Рвотные массы содержат разлагающиеся остатки пищи, принятой много дней назад. Рвота проносит облегчение на несколько часов. В результате обезвоживания возникает полидипсия и олигурия. У больных развиваются запоры в связи с недостаточным поступлением пищи и воды либо поносы при попадании продуктов брожения из желудка в кишечник.
|
|
|
Больные резко истощены, обезвожены, адинамичны. Кожа сухая, тургор ее снижен. Язык и слизистые полости рта сухие. Через брюшную стенку видны контуры растянутого желудка. При рентгенологическом исследовании желудок резко расширен, с большим количеством содержимого натощак. Нижний полюс его расположен низко, иногда на уровне лонного сочленения. Перистальтика ослаблена, эвакуация контрастных масс задержана более чем на 24 часа.
Потеря с рвотными массами большого количества желудочного сока, содержащего электролиты приводит к прогрессирующему истощению, обезвоживанию, расстройству баланса электролитов и нарушению кислотно-основного равновесия.
Вследствие нарушений водно-электролитного баланса возникают уменьшение объема циркулирующей крови, сгущение крови, централизация кровообращения, гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз.
Гиповолемия проявляется головокружением и обмороками при подъеме с постели, частым пульсом, снижением артериального давления, бледностью и похолоданием кожных покровов, снижением диуреза.
Гипокалиемия проявляется холинически мышечной слабостью, парезами и параличами. Возможны даже паралич диафрагмы и остановка дыхания. Кроме того, наблюдаются понижение артериального давления, преимущественно диастолического, нарушения сердечного ритма, расширение сердца, остановка сердца.
|
|
|
В результате нарушений водно-электролитного баланса и гиповолемии снижается почечный кровоток, что ведет к снижению диуреза и появлению азотемии. В связи с почечной недостаточностью из крови не выводятся "кислые" продукты обмена веществ, и алкалоз переходит в ацидоз.
Сочетание алкалоза с азотемией при отсутствии правильного лечения ведет к гибели больного.
Необходимо дифференцировать пилородуоденальный стеноз язвенного происхождения и стеноз, вызванный раком пилорического отдела желудка.
У больных язвенной болезнью имеется длительный анамнез хронического рецидивирующего заболевания. У больных раком желудка анамнез обычно короткий, быстрее наступает истощение. Иногда при пальпации живота можно обнаружить опухоль.
В случае ракового спиноза при ренгенографии можно выявить дефект наполнения в выходном отделе желудка при нормальных его размерах и перистальтике. При стенозе язвенного происхождения определяется расширение желудка, ослабление перистальтики.
|
|
|
Однако наличие язвенного анамнеза не исключает ракового процесса в слизистой желудка. Наиболее информативным методом диагностики является гастроскопия с биопсией. Выявление органического пилородуоденального стеноза является абсолютным показателем к операции.
Хирургическое лечение рубцового стеноза выходного отдела желудка проводится независимо от тяжести клинических проявлений, степени расширения желудка и замедления эвакуации, выявленных рентгенологически.
При обострении язвенной болезни необходимо провести курс противоязвенной терапии (2-3 недели), в результате которого исчезнет периульцерозный инфильтрат, отек, спазм.
При компенсированном стенозе хирургическому вмешательству предшествует кратная предоперационная подготовка (5-7 дней), включающая противоязвенную терапию и систематическую аспирацию желудочного содержимого (1-2 раза в день).
При субкомпенсированном и декомпенсированном пилородуоденальном стенозе с выраженными расстройствами водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния показана комплексная предоперационная подготовка, включающая следующие компоненты:
1) лечение гиповолемических нарушений введением растворов альбумина, протеина, изотонического раствора натрия хлорида. Коррекция нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия осуществляется путем введения кристаллоидов, содержащих K+, Na+, Cl-. Следует помнить, что введение препаратов калия возможно только после восстановления диуреза.
Каждые 6- часов больному необходимо вводить по 500 мл изотонического раствора глюкозы для поддержания водного баланса. Обязательно осуществляют контроль за проводимым лечением, оценивая общее состояние больного, показатели гемодинамики (артериальное давление, пульс, почасовой диурез), объема циркулирующей крови, показатели кислотно-основного состояния, электролиты плазмы, гемоглобин, гематокрит, креатинин, мочевину;
2) противоязвенное лечение;
3) систематическая аспирация содержимого желудка 2-3 раза в день;
4) адекватное парентеральное питание.
Целью оперативного вмешательства является устранение непроходимости, создание условий для восстановления моторно-эвакуаторной функции желудка и излечение от язвенной болезни.
При компенсированном стенозе производится селективная проксимальная ваготомия. В стадии субкомпенсации ваготомия дополняется дренирующими желудок операциями.
В случае декомпенсированного стеноза, сочетания стеноза с язвой желудка и при наличии интраоперационных признаков дуоденостеноза показана резекция 2/3 желудка либо пилороантрумэктомия с ваготомией.
3. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Классификация. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Осложнения. Принципы консервативного ечения. Показания к оперативному лечению. Методы операций.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или диафрагмальная грыжа возникает, если через пищеводное отверстие диафрагмы (отверстие, через которое пищевод из грудной полости проникает в брюшную) брюшная часть пищевода, часть желудка или брюшная часть пищевода вместе с частью желудка смещается в грудную полость. Иногда через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость могут смещаться и другие органы, расположенные в полости живота.
Единой общепринятой классификацией грыж пищеводного отверстия диафрагмы нет. Распространено деление грыж по Akerlund (1926) на три типа: I тип — грыжи пищеводного отверстия с врожденным укорочением пищевода; II тип — параэзофагеальные грыжи и III тип — грыжи с внутригрудным положением кардии и пищеводом нормальной длины.
В соответствии с этой классификацией различают следующие формы скользящих (аксиальных) грыж: 1) кардиальную, 2) кардиофундальную, 3) субтотальную желудочную, 4) тотальную желудочную без укорочения пищевода и 5) с укорочением пищевода.
Клиническая симптоматика грыж пищеводного отверстия диафрагмы довольно неопределенна и многообразна, что часто ведет к ошибочной диагностике. Жалобы в основном бывают обусловлены недостаточностью кардии и вторично развивающимся рефлюксэзофагитом. Больные отмечают изжогу, жжение и боли за грудиной, срыгивания, дисфагию. Симптомы усиливаются в горизонтальном положении, особенно вскоре после еды или усилий, повышающих брюшное давление (наклоны вниз, подъем тяжести, кашель). Боли в области сердца могут симулировать стенокардию, инфаркт миокарда.
Основным признаком аксиальной грыжи является наличие в области пищеводного отверстия диафрагмы типичных складок слизистой оболочки желудка, которые продолжаются непосредственно в складки поддиафрагмальной части желудка. Другим обязательным признаком аксиальной грыжи служит смещение кардиального отдела желудка выше диафрагмы.
Грыжевая часть желудка образует округлое или неправильной формы выпячивание с ровными или зазубренными контурами, что связано с поперечным ходом складок слизистой оболочки желудка. Это выпячивание широко сообщается с желудком. Иногда на контуре пролабировавшей части желудка видны симметричные втяжения — «кардиальные зарубки», которые отделяют преддверие от кардиального отдела желудка.
Степень подвижности грыжи устанавливают как в процессе проб с повышением брюшного давления, так и путем сравнения снимков, сделанных в горизонтальном положении больного (с натуживанием) со снимками пищеводножелудочного перехода в вертикальной позиции пациента.
Нефиксированную аксиальную грыжу при рентгенологическом исследовании в вертикальном положении больного, как правило, обнаружить не удается.
Диагностика параэзофагеальных грыж обычно не сложна, так как они чаще фиксированы и заметны даже при вертикальном положении больного. В горизонтальном положении они увеличиваются еще больше. Выступающий в грудную полость свод желудка перекрывает кардиальную часть пищевода, которая лучше всего видна при исследовании в косых проекциях. Для параэзофагеальных грыж характерно фиксированное расположение кардии на уровне пищеводного отверстия диафрагмы или под диафрагмой.
Наиболее типичным осложнением грыж пищеводного отверстия является рефлюксэзофагит, поэтому выявлению желудочнопищеводной регургитации в процессе рентгенологического исследования следует придавать особое значение.
Аксиальные грыжи в первую очередь следует дифференцировать с наличием ампулы пищевода, имеющей сходную картину, но исчезающей на выдохе. Облегчают правильную диагностику обнаружение трех отмеченных ранее кольцевидных зарубок на контурах пищевода и желудка, характерная для ампулы активная сокращаемость, регистрируемая во время просвечивания и документируемая рентгенокинематограммой или видеозаписью рентгенотелевизионного изображения.
Осложнением грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего бывает рефлюксэзофагит, но может развиться пептическая язва пищевода, при длительном течении которой в свою очередь может произойти рубцовый стеноз (сужение) пищевода. Встречаются острое и хроническое кровотечение из пищевода, перфорация пищевода или ущемление грыжи в пищеводном отверстии диафрагмы
Консервативное лечение направлено на предотвращение осложнений и улучшение самочувствия пациентов. Для лечения и профилактики рефлюксэзофагита назначают препараты, снижающие кислотность желудочного сока (омез, париет, ранитидин и т.д.), обволакивающие препараты (маолокс и др.), которые защищают слизистую пищевода от действия желудочного сока. Проводят лечение сопутствующих заболеваний.
При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии ГПОД, показано оперативное лечение, суть которого заключается в восстановлении нормальных анатомических отношений в области пищевода и желудка.
Показания к хирургическому лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
· неэффективность консервативного лечения;
· наличие осложнений грыжи ПОД (эзофагит, эрозии и язвы пищевода, анемия, кровотечения);
· большие размеры грыжи, ее фиксация в грыжевых воротах;
· параэзофагеальная (около пищеводная) скользящая грыжа (высокий риск ущемления грыжи);
· дисплазия слизистой пищевода (слизистая пищевода приобретает строение слизистой тонкого кишечника).
Виды хирургического лечения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы: все существующие на сегодняшний день хирургические методики лечения ГПОД направлены на хирургическое создание арефлюксного механизма, препятствующего забросу желудочного содержимого в пищевод. В большинстве отечественных клиник используются операции фундопликации по Ниссену, которая состоит в хирургическом обороте дна желудка вокруг пищевода на 360’, что позволяет создать манжетку, препятствующую забросу желудочного содержимого в пищевод и, следовательно, развитию эзофагита.
Билет №10
1. Дисгормональные заболевания молочной железы и доброкачественные
опухоли. Классификация, этиология, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ МАСТОПАТИИ
Классификация: узловые формы, диффузные формы.
Узловые формы бывают обычно одиночные, безболезненные.
Лечение: осн. метод - хирургический (секторальная резекция МЖ, отступая от опухоли 4-5 см в радиальном направлении рассекается MЖ, при этом удаляется 3-4 доли ее). Назначаются андрогены.
Виды: Фиброаденома, аденомиома, фибромиома.
Диффузные формы – фиброматозы, аденоматозы. МЖ становитсяболезненной перед менструацией, возможны выделения из соска.
Лечение: осн. метод - гормонотерапия (до гормонов дают витамины группы В, Йодид калия, метионин -препарат, улучшающий функцию печени).
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 1880; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!