РЕКОНСТРУКЦИЯ ВУЛЬВЫ С ПОМОЩЬЮ КОЖНО-МЫШЕЧНОГО ЛОСКУТА

(ОКОНЧАНИЕ)

16 Чтобы обеспечить наилучшее закры- тие дефекта вульвы, хирург может по- вернуть лоскут по часовой стрелке или в противоположном направлении.

17 Лоскут размещен на нужном месте,  и на подкожные ткани накладывают узловые швы синтетической рассасы­вающейся нитью 3/0. На кожу накладывают швы тонкой пролиновой нитью 4/0. Некоторые хи­рурги предпочитают накладывать подкожный шов дексоновой нитью 4/0, считая, что он мень­ше нарушает кровоснабжение краев раны.

18 Дефект на бедре ушивают послойно синтетическими швами. Из дисталь- ного края раны выводят дренаж, про­ксимальный конец которого размещают под пе­ресаженным лоскутом. Медиальный край лос­кута сшивают с краем влагалища.

 

1

9 Края остающейся части разреза пос- ле удаления паховых лимфатических  узлов соединены между собой. Все те же действия выполняют с противоположной стороны.

20 На месте прежней m. gracilis разме- щают дренаж, а сам лоскут перено- сят в нужное положение.

21 Закончено закрытие дефекта вульвы.
     Закрыт также дефект на противопо-

     ложном бедре. Дренажи удаляют

между восьмыми и двенадцатыми сутками пос­леоперационного периода. Наружные швы уда­ляют в эти же сроки, в зависимости от состоя­ния краев раны.

416

417

ФОРМИРОВАНИЕ ПОПЕРЕЧНОГО И ВЕРТИКАЛЬНОГО КОЖНО-МЫШЕЧНЫХ ЛОСКУТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА

Мышечные лоскуты играют большую роль в реконструктивных операциях в области малого таза после обширного радикального удаления злокачественных тканей, особенно если удале­ние сочеталось с облучением. Они представля­ют собой источник необлученных тканей с не­пораженной кровеносной системой, которые перемещаются в область малого таза для зак­рытия послеоперационных дефектов. Прямая мышца живота с ее уникальным кровоснабже­нием из нижних надчревных сосудов, правых или левых, и анатомия кровеносных сосудов в самой мышце позволяют сформировать мышеч­ный лоскут на длинной мышечной ножке, обес­печивающей прекрасное кровоснабжение. При использовании как поперечного кожно-мышеч-ного лоскута (ПКМ), так и вертикального кож-но-мышечного лоскута (ВКМ) с целью плас-

МЕТОДИКА:

1 На передней брюшной стенке показаны ПКМ и ВКМ-лоскуты.

2

 Отмечены границы ВКМ-лоскута. Под кожей видны контуры прямых мышц жи­вота. Показано направление разрезов. Раз­меры кожного лоскута намечены соответствен­но размерам дефекта, который надо закрыть.

3

 Выполнен разрез вдоль медиального края прямой мышцы живота. Изолированный участок кожи обозначен в области верх­ней части предполагаемого лоскута. Указан апо­невроз наружной косой мышцы живота и его латеральный и медиальный края. Видна белая линия. Под верхним листком влагалища пря­мой мышцы живота видны контуры левой пря­мой мышцы живота. По указанным линиям вы­полняют два параллельных разреза влагалища прямой мышцы живота; при этом по краям ос­тавляют нетронутыми его участки шириной 5 см. Это гарантирует целостность сосудов, иду­щих от передней поверхности прямой мышцы живота через ее влагалище. По латеральному краю прямой мышцы живота видны контуры нижних надчревных сосудов.

4

 Изображено поперечное сечение лоскута при взгляде снизу вверх. Участок кожи вы­резан под углом, чтобы сохранить крово­снабжение поверхности кожи. Показаны прямые мышцы. Задний листок влагалища прямой мыш-

418

тики тканей в области малого таза наблюдает­ся очень небольшое число случаев их некроза.

Физиологические последствия.Открытую рану закрывают мышечным или кожно-мышечным лоскутом, который является прекрасным по­крытием и одновременно источником крово­снабжения из нижней надчревной артерии — ветви наружной подвздошной артерии.

Предупреждение. Нельзя отделять лоскут кожи от переднего листка влагалища прямой мышцы живота, чтобы сохранить сосуды, иду­щие от мышцы к коже. Особое внимание сле­дует уделить целости нижних надчревных сосу­дов в месте их ответвления от наружных под­вздошных сосудов. Когда происходит повреж­дение сосудисто-нервного пучка нижней над­чревной артерии, жизнеспособность ВКМ-лос­кута становится крайне маловероятной.

цы живота не затронут. Прямую мышцу живота отделяют от заднего листка. Доказано, что со­хранение заднего листка влагалища прямой мыш­цы живота предотвращает развитие грыж.

5

 Формирование ВКМ-лоскута завершено. Показан задний листок влагалища прямой мышцы с выходящими из него мелкими со­судами, которые лигируют. Прямая мышца отсе­чена вблизи лонного сочленения. Прилежащий к передней поверхности мышцы передний лис­ток влагалища прямой мышцы остается нетро­нутым. Теперь кожный лоскут готов к повороту и перемещению в полость малого таза через отвер­стие в заднем листке над лонным сочленением. Показаны медиальный и латеральный края пра­вой прямой мышцы живота.

6

 Участок прямой мышцы повернут на 180° и перемещается вниз, в брюшную полость, через отверстие в заднем листке влагалища прямой мышцы живота. Кровоснабжение мышеч­ного лоскута происходит исключительно по ниж­ней надчревной артерии и сосудам, проходящим через мышцу, как показано на рис. 4.

7

 Сейчас ВКМ-лоскут втянут в малый таз через брюшную полость и будет выведен наружу для закрытия, в данном случае — вульвоанального дефекта. Для каждого конк­ретного случая возможны модификации разме­ров и форм лоскута соответственно закрывае­мому дефекту.

419

ФОРМИРОВАНИЕ ПОПЕРЕЧНОГО И ВЕРТИКАЛЬНОГО КОЖНО-МЫШЕЧНЫХ ЛОСКУТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА

(ОКОНЧАНИЕ)

8

 Формируемый ПКМ-лоскут иссекают между передневерхними подвздошными остями. Видны прямые мышцы живота под передними листками их влагалищ. Заметьте, что в данном случае сохраняется правая прямая мышца. Отсепаровка лоскута происходит над передним листком влагалища прямой мышцы живота в поперечном направлении. Сам листок при этом сохраняется.

9

 Кровоснабжение ПКМ-лоскута происхо­дит по левой нижней надчревной артерии. Обратите внимание, что левая прямая мышца извлечена из ее влагалища с сохране­нием краев ее переднего листка шириной 5 см по бокам мышцы. Пунктирная линия поперек верхушки лоскута обозначает зону, которая обычно кровоснабжается недостаточно. Это подтверждается тестом с флюоресцеиновым кра­сителем и ультрафиолетовым облучением. Та­кой участок, как правило, иссекают.

10 Это поперечное сечение ПКМ-лос- кута, если смотреть сверху вниз. Ви-ден сохраненный задний листок вла­галища прямой мышцы живота. Показаны ниж­ние надчревные сосуды, входящие в прямую мышцу. Правая прямая мышца сохранена и на­ходится на своем обычном месте. Сосуды, вы­ходящие из переднего листка влагалища пря­мой мышцы, дотированы. Края кожи иссечены под углом. Правая сторона лоскута кожи мо­жет быть удалена, если тест с флюоресцеином покажет недостаточность ее кровоснабжения.

11 ПКМ-лоскут вводят в брюшную по­лость через разрез в заднем листке вла- галища прямой мышцы живота. Лос­кут может быть перемещен вниз путем смеще­ния мочевого пузыря, через пространство Retzius, или через мочеполовую диафрагму при мочевом пузыре, остающемся на своем месте. Далее лос­кут используется соответственно потребностям.

12 Края переднего листка влагалища  прямой мышцы живота соединяют между собой до тех пор, пока не воз­никнет натяжение. Далее следует использовать синтетическую сеточку, которой надо закрыть область дефекта и подшить ее к краям.

1

3 На кожу накладывают стальные не- ржавеющие скобки.

420

421

РАДИКАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ ПО WERTHEIM С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ТАЗОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХУЗЛОВ И УДЛИНЕНИЕМ

ВЛАГАЛИЩА

Радикальную гистерэктомию по Wertheim вы­полняют обычно при карциноме шейки матки 1Б или IIA стадии, а также при карциноме влага­лища IA стадии. Ее можно выполнять при аде-нокарциноме эндометрия II стадии (внешеечной локализации). Операция обязательно включает в себя удаление матки, верхнего отдела влагали­ща и всех параметральных тканей до самой стен­ки малого таза. Мочеточник и мочевой пузырь при этом полностью отсепаровывают, но остав­ляют интактными. Восстановление влагалища, если это необходимо, может быть осуществле­но путем его удлинения за счет формирования кармана из брюшины, покрывающей мочевой пузырь и прямую кишку.

Физиологические последствия.Удаляется кар­цинома влагалища, шейки матки и матки.

Предупреждение. Основное осложнение — это формирование пузырно-влагалищных или мочеточниково-влагалищных свищей пример­но у 15% пациенток. Возможны осложнения в виде кровотечений. Опасными в отношении кровотечения являются подчревная вена и впа­дающие в нее вены (внутренняя подвздошная вена), сосуды в запирательной ямке и мелкие сосуды в туннеле мочеточника, которые могут стать источником неожиданного кровотечения.

Менее чем у 10% пациенток в послеопера­ционном периоде возникает задержка мочи, свя­занная с атонией мочевого пузыря. Ее причи­ной является пересечение симпатических не­рвов, идущих к мочевому пузырю по (1) верх­ней части перегородки и (2) крестцово-маточ-ным связкам.

423

РАДИКАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ ПО WERTHEIM С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ТАЗОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ И УДЛИНЕНИЕМ ВЛАГАЛИЩА

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

МЕТОДИКА:

Радикальная гистерэктомия по Wertheim

1

 Пациентка лежит на спине в видоизменен­ном положении для камнесечения с накло­ном на 15° по Trendelenburg. Мочевой пу­зырь опорожняют катетером Foley, который ос­тавляют в пузыре и соединяют с прямым дрена­жом. Предварительно всегда выполняют тщатель­ное бимануальное исследование. Передняя брюш­ная стенка, промежность и влагалище подготов­лены к хирургической операции. Брюшную стен­ку вскрывают нижним срединным разрезом, ко­торый расширяют вверх в обход пупка.

2

 Производят тщательную ревизию брюш­ной полости. Вскрывают брюшину между слепой кишкой и терминальным отделом подвздошной кишки. При этом обнажаются об­щие подвздошные сосуды и область аорты. Все подозрительные лимфатические узлы удаляют для срочного гистологического исследования.

Кишечник отводят в верхний этаж брюш­ной полости и отграничивают. Дно матки за­хватывают мощным зажимом, который исполь­зуют как подъемник. Обе круглые связки берут на зажимы, пересекают и лигируют. Передний листок широкой связки вскрыт по пузырно-ма-точной складке брюшины.

З

Это рисунок поперечного переднезадне-го среза малого таза, на котором показа­ны тазовые пространства, важные для всех радикальных операций на малом тазу.

В самом верху обозначено предкрестцовое пространство (ПКП). Ниже находится прямая кишка (ПК) и околопрямокишечные простран­ства (ОПКП). В эти пространства можно попасть, если двигаться, смещая мочеточники, между ними и внутренними подвздошными артериями. Впе­реди от прямой кишки расположено прямоки­шечно-влагалищное пространство (ПКВП). До­ступ в него возможен путем вскрытия брюшины заднего дугласова пространства и расслоения тка­ней между задней стенкой влагалища и около­прямокишечной фасцией, покрывающей прямую кишку. Следующим пространством является вла­галище (В). Ниже него находится пузырно-вла-галищное пространство (ПВП). В него можно попасть, если отвести мочевой пузырь кпереди и развести ткани вдоль лонно-пузырной шеечной фасции. Обратите внимание на положение моче­точников и их взаимоотношения с этим простран-

424

ством. Следующим важным пространством яв­ляется околопузырное пространство (ОПП). Между ОПКП и ОПП находятся латеральные отделы кардинальной связки, которые Wertheim назвал «перегородкой». Перегородка содержит со­судистую сеть внутренней подвздошной вены, ко­торая проходит в верхнем отделе вместе с симпа­тическими нервными волокнами, идущими к мочевому пузырю. В нижнем отделе перегородки к мочевому пузырю проходят парасимпатические нервные волокна. Между ОПП находится моче­вой пузырь (МП). Впереди от него расположено пространство Retzius (ПР) (или позадилонное пространство). Перед тем как выполнить ради­кальную гистерэктомию по Wertheim, хирург дол­жен полностью раскрыть околопузырные и око­лопрямокишечные пространства.

4

 Круглые связки пересечены и разведены. Передние листки широкой связки вскры­ты, брюшина пузырно-маточного про­странства рассечена. Брюшина, покрывающая мочевой пузырь, захвачена и приподнята двумя зажимами. Ножницами рассечены ткани пузыр-но-влагалищного пространства между мочевым пузырем и передней стенкой влагалища. Чтобы было легче приподнять мочевой пузырь, мож­но наложить два шва между его брюшинным покровом и краем разреза кожи выше лона.

5

 Вскрывают задний листок широкой связ­ки, в области терминальной линии обна­жается воронко-тазовая связка. Под связ­ку вводят палец. Находят мочеточник и отсе-паровывают его от связки. На связку наклады­вают три зажима, пересекают ее и дважды лиги­руют. Те же действия выполняют и с противо­положной стороны.

6

 Воронко-тазовые связки, маточные тру­бы, яичники и круглые связки все вместе фиксированы к зажиму, наложенному на дно матки. Операционное поле освобождают от лишних инструментов.

7

 Матку отводят вверх и вперед. Обнажается аорта. Лимфатические ткани, окружающие общую подвздошную артерию и вену, уда­ляют острым путем. Находят мочеточник, отде­ляют его от артерии и отводят в сторону. Удаля­ют все лимфатические ткани вокруг наружных подвздошных и общих подвздошных кровеносных сосудов, начиная от бифуркации аорты и закан­чивая паховой связкой у бедренного канала.

Удаленные лимфатические узлы осторожно укладывают в отдельные контейнеры для де­тального гистологического исследования.

^т '

425

РАДИКАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ ПО WERTHEIM

---

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 253; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!