ПРАВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ С ФОРМИРОВАНИЕМ ИЛЕОТРАНСВЕРЗОАНАСТОМОЗА

Наличие опухоли или тяжелых лучевых повреж­дений терминального отдела подвздошной киш­ки и правой половины ободочной кишки соб­струкцией или без нее может потребовать ре­зекции пораженной области.

Физиологические последствия.Резекция участ­ка терминального отдела подвздошной кишки приводит к потере всасывания жирорастворимых витаминов A, D, С, К. Витамин В₁₂ в нормаль­ных условиях всасывается в терминальном от­деле подвздошной кишки. Если терминальный отдел подвздошной кишки отсутствует, необхо­димо парентеральное введение витамина В₁₂.

Потеря терминального отдела подвздошной кишки вызывает изменения метаболизма хо-

МЕТОДИКА:

1 На рисунке представлена линия пересече­ния — от поперечной ободочной кишки до  подвздошной кишки. Часто для уменьше­ния истечения кишечного содержимого из киш­ки этот разрез выполняют с помощью желудоч­но-кишечного анастомозирующего (ЖКА) сшивающего аппарата. Подвздошно-ободочно-кишечную и правую ободочно-кишечную ар­терии выделяют, пересекают и перевязывают. Рассечение по линии Toldt латеральнее восхо­дящей ободочной кишки выполняют ножница­ми или электрокаутером. Печеночно-ободоч-ную связку пересекают электрокаутером или берут на зажимы с последующей перевязкой.

2

 Изображены концы терминального отде­ла подвздошной кишки и восходящей обо­дочной кишки после резекции. Перед ре­зекцией следует найти правый мочеточник. На рисунке обозначены: А — аорта, НПВ— ниж­няя полая вена.

лестерина и кишечной солевой реабсорбции. Если непереваренные жиры сбрасываются пря­мо в поперечную ободочную кишку, то осмо­тическое давление в кишке повышается, что приводит к диарее.

Предупреждение.После вскрытия брюшной полости срединной лапаротомией до мечевид­ного отростка необходимо тщательно иден­тифицировать сосуды, кровоснабжающие пра­вую половину ободочной и терминальный от­дел подвздошной кишки.

Толстую кишку следует пересекать дисталь-нее средней ободочно-кишечной артерии, если этовозможно. Эту артерию часто пережимают и перевязывают.

3

 Между подвздошной и толстой кишками сшивающим аппаратом ЖКА накладыва­ют анастомоз «бок в бок».

4

 С помощью сшивающего аппарата ТА-55 ушивают дефект кишки. Создан большой анастомоз между конечным отделом под­вздошной кишки и поперечной ободочной киш­кой. Для предупреждения образования внутрен­ней грыжи брыжейку между двумя этими учас­тками кишок ушивают узловыми швами.

358

359

9

БРЮШНАЯ СТЕНКА

РАЗРЕЗ ПО PFANNENSTIEL

Наибольшую популярность в последние деся­тилетия разрез по Пфанненштилю приобрел по косметическим соображениям. Особенно пер­спективно его использование у молодых жен­щин с доброкачественными заболеваниями внутренних половых и других органов таза, так как при правильном техническом выполнении послеоперационный рубец практически полно­стью закрывается волосяным покровом лобка.

Целью описываемой методики является обеспечение косметического разреза при хирур­гических операциях на тазовых органах.

Физиологические последствия. Оперативное вмешательство с использованием разреза по Пфанненштилю сопровождается поперечным пересечением мелких сосудисто-нервных пуч­ков кожи передней брюшной стенки, а также частичным или полным поперечным пересече­нием прямой мышцы живота. Тем не менее это редко влечет за собой развитие послеопераци­онных грыж, расхождение краев раны и зажив­ление ее с образованием грубых рубцов, что является ярким свидетельством хорошего кро­воснабжения в области лонного сочленения.

Предупреждение. Разрез по Пфанненшти­лю не показан при операциях по поводу он­кологических заболеваний. Он не позволяет

МЕТОДИКА:

1

 Положение пациентки при выполнении данного оперативного вмешательства - как для камнесечения или горизонтальное на спине, возможно также модифицированное сочетание указанных положений.

2

 Разрез по Пфанненштилю представляет собой полулунный разрез кожи и подкож­ной клетчатки передней брюшной стенки длиной около 12 см, проходящий несколько выше лонного сочленения. При его выполне­нии перед вскрытием брюшной полости необ­ходимо строго следить за полной остановкой кровотечения. Передний листок влагалища пря­мой мышцы живота рассекают поперечно.

362

произвести осмотр верхней половины брюш­ной полости и предусматривает только огра­ниченный осмотр аорты и изучение лимфа­тических узлов. Указанная методика оператив­ного вмешательства должна применяться с ос­торожностью во избежание повреждения ниж­них надчревных артерий и вен, расположен­ных по латеральным краям прямых мышц. Непосредственно перед пересечением выше­упомянутых мышц надчревные сосуды долж­ны быть выделены, пережаты зажимами и ли-гированы. Такую же осторожность следует проявлять при вскрытии брюшины, так как слишком низкое ее рассечение может ослож­ниться повреждением мочевого пузыря.

Особое внимание при выполнении разреза по Пфанненштилю необходимо уделять дости­жению надежного гемостаза, так как достаточ­но хорошо развитое кровоснабжение лонного сочленения увеличивает риск кровотечений, образования гематом и, как следствие, риск раз­вития инфекции. Поэтому после выполнения оперативного вмешательства раневая поверх­ность должна быть хорошо и полностью осу­шена. При любых сомнениях необходимо ос­тавить в ране дренажную трубку небольшого диаметра с активной аспирацией.

3

 После рассечения переднего листка вла­галища прямые мышцы живота тупо раз­деляют, затем рассекают брюшину. При невозможности достаточного разделения пря­мых мышц живота посредством их латерально­го отведения они должны быть пересечены. Наиболее легко разведение прямых мышц осу­ществляется у пациенток, имевших прежде бе­ременность. У ряда больных с хорошо разви­тыми, плотными прямыми мышцами адекват­ная ревизия брюшной полости без их рассече­ния невозможна. При рассечении прямой мыш­цы живота нижняя надчревная артерия и вена, расположенные по ее латеральному краю, дол­жны быть предварительно взяты на зажимы, рас­сечены и перевязаны.

4

 После этого делают небольшой разрез брюшины между двумя анатомическими пинцетами. В последующем брюшину рас­секают продольно либо поперечно.

363

РАЗРЕЗ ПО MAYLARD

При вскрытии передней брюшной стенки раз­резом по Maylard обеспечиваются более широ­кие возможности для ревизии тазовых органов. Хотя данный разрез может выполняться при большинстве гинекологических операций, он не совсем удобен для осуществления оперативно­го вмешательства при раке яичников, иногда сочетающемся с метастазами в области почек или селезенки.

Основной отрицательной чертой описывае­мого разреза для пациентов является значитель­ная болезненность в течение первой послеопе­рационной недели. Однако, сравнивая его с дру­гими хирургическими доступами, необходимо отметить снижение вероятности образования послеоперационных грыж и выгодный косме-

МЕТОДИКА:

А У пациентки, находящейся на операци­онном столе в положении на спине, раз-I рез по Maylard производят по линии, ра­нее намеченной раствором бриллиантового зеленого.

2

 Разрез выполняют вглубь до переднего ли­стка влагалища прямой мышцы живота.

3

 Передний листок влагалища прямой мыш­цы живота и сами прямые мышцы рассе­кают с помощью электроножа. При этом необходимо полное пересечение мышц в попе­речном направлении. При пересечении наруж­ной части прямых мышц живота следует уде­лить особое внимание сохранению целостнос­ти нижних подчревных сосудов.

тический эффект в результате отсутствия гру­бых рубцов.

Физиологические последствия.Нет.

Предупреждение.Внимание оперирующего хирурга должно быть сосредоточено на обес­печении целостности лигатур на нижней над­чревной артерии, расположенной по латераль­ному краю влагалища прямой мышцы живота. Мы отдаем предпочтение U-образному разре­зу, начинающемуся у передней верхней ости подвздошной кости, далее идущему вниз и не­сколько выше лонного сочленения к верхней передней ости подвздошной кости противопо­ложной стороны. Линию разреза перед его вы­полнением следует четко наметить раствором бриллиантового зеленого.

4

 Далее на небольшом протяжении рассе­кают брюшину, в разрез вводят палец, и с помощью электроножа брюшину вскры­вают на необходимую ширину.

Послойное закрытие разреза по Maylard не требует сшивания поперечно рассеченной пря­мой мышцы живота. Очень впечатляет исполь­зование простого обвивного шва для закрытия этого разреза. Кожу и подкожную жировую клет­чатку можно ушивать сшивающим аппаратом или подкожными швами.

364

365

ПАННИКУЛЭКТОМИЯ

У пациенток с избыточным весом после поху­дания оставшийся большой подкожный жиро­вой слой на животе может подвергаться трав­мированию и воспалительным изменениям. В таких случаях показана панникулэктомия.

Целью операции является удаление панни-кула передней брюшной стенки.

Физиологические последствия.Панникул ча­сто содержит до 500—700 мл крови, не учитывая веса самой ткани. Поэтому данное хирургичес­кое вмешательство может сопровождаться чрез­мерной кровопотерей. В послеоперационном периоде могут развиться гиповолемия и ее кли­нические проявления.

Предупреждение.Перед операцией необхо­дим осмотр пациентки в положении лежа и стоя

МЕТОДИКА:

1

Пациентку помещают на операционном столе в горизонтальном положении на спине. Перед началом операции намеча­ют предполагаемые линии разреза.

2

 В панникул вводят большие рыболовные крючки, которые, соединяясь с ортопе­дической рамой, установленной над опе­рационным столом, поднимают подкожной жировой слой. После этого намечают нижний край удаляемого участка тканей. Выполняют V-образный разрез над лонным сочленением и Z-образные разрезы по латеральным краям уда­ляемого лоскута с целью предотвращения об­разования возможного наслоения краев раны передней брюшной стенки в области остей под­вздошных костей и формирования выступов в виде «собачьих ушей».

З

Пока лоскут находится в подвешенном со­стоянии за счет тракции крючками, раз­резы выполняют глубже — до переднего листка влагалища прямой мышцы живота.

4

 При несоблюдении постоянного тщатель­ного гемостаза в течение хода всей опера­ции теряется значительное количество крови. V-образный разрез над лонным сочле­нением ушивают узловыми синтетическими рас­сасывающимися швами 2/0.

5

Пластическую реконструкцию в области лона выполняют несколькими рядами уз­ловых рассасывающихся синтетических подкожных швов нитью 3/0.

366

для составления технически правильной схемы разрезов. Такой тщательный подход к оператив­ному вмешательству способствует предупреж­дению заживления раны с образованием гру­бых рубцов в виде так называемых «собачьих ушей», часто формирующихся в области перед-неверхних остей подвздошных костей после пан-никулэктомии.

Один из ассистентов обязан постоянно дер­жать панникул в натяжении.

Существенное внимание следует также уде­лять тщательному гемостазу. При завершении хирургического вмешательства рану следует дренировать трубками для активного отведения скапливающейся жидкости.

6

 Дренажные трубки для активной аспира­ции устанавливают в глубине раны и под­шивают к влагалищу прямой мышцы жи­вота синтетическими рассасывающимися шва­ми нитью 5/0 для предотвращения их последу­ющего смещения. Для закрытия кожных краев раны можно использовать аппарат для сшива­ния кожи.

7

 При выполнении операции центральный край лоскута передней брюшной стенки следует мобилизовать выше к пупку. При необходимости его большего высвобождения эллипсовидный разрез производится вблизи пуп­ка с образованием соответствующего дефекта. После достаточной для пластики мобилизации центрального лоскута передней брюшной стен­ки, его перемещения каудально к нижнему краю раны и подшивания пупка к краям только что созданного дефекта передней брюшной стенки эллипсовидный разрез может быть ушит. Рану ушивают узловыми синтетическими рассасыва­ющимися швами нитью 2/0.

8

 Второй ряд подкожных узловых швов на­кладывают синтетическими рассасываю­щимися нитями 3/0.

9

 Оставшиеся участки кожи сшивают сталь­ными кожными клипсами. Дренажные трубки подсоединяют к вакуумной систе­ме и впоследствии при наличии скудного отде­ляемого или его полном отсутствии удаляют.

367

---

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 664; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!