СТЕРИЛИЗУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА МАТОЧНЫХ

ТРУБАХ

Для устранения проходимости фаллопиевых труб используется множество операций. У них одна цель — предотвратить встречу яйцеклетки и сперматозоида, ведущую к оплодотворению. Несмотря на множество способов, ни один из них не соответствует таким критериям, как по­чти стопроцентная эффективность и одновре­менно простота, позволяющая проводить опе­рацию амбулаторно.

Ни один способ не является стопроцентно успешным. В целом большинство методов имеет уровень погрешности, равный 4 беременностям на 1000 операций. Как правило, беременности наступают по двум причинам: реканализация тру­бы и формирование трубно-перитонеального сви­ща. Большинство неудач приходится на первые два года после операции, хотя есть сообщения о

МЕТОДИКА:

1 Операция, предложенная Pomeroy в 1930 году, заключается во взятии участка трубы в виде колена, перевязке его у основания синтетической рассасывающейся нитью и ис­сечении этого колена для патоморфологичес-кого подтверждения произведенной операции. Операция является традиционным и эффектив­ным методом стерилизации женщин. Уровень неудач составляет 4/1000 и в большинстве слу­чаев связан, вероятно, с реканализацией труб.

2

Операция по Kroner предложена в 1935 году. Она заключается в удалении фимб-риального отдела и перевязке ампулярного отдела фаллопиевых труб.

З

С 1972 года применяется операция стери­лизации путем наложения металлических скобок поперек трубы. Это наименее трав­матичная операция, после которой наблюдают­ся наилучшие результаты восстановления про­ходимости труб. Данный метод оптимален для решившихся на стерилизацию очень молодых женщин, которые в будущем, возможно, изме­нят свои планы относительно беременности и деторождения.

10-летнем интервале. Успех реанастомозирова-ния труб с целью устранения бесплодия зависит от вида предшествующей стерилизующей опера­ции и степени повреждения трубы. Чем эти по­вреждения больше, тем вероятность наступле­ния беременности ниже, и наоборот.

Физиологические последствия.После устра­нения проходимости труб происходят очень незначительные физиологические изменения. Нет никаких данных о снижении выработки яич­никами половых стероидных гормонов.

Предупреждение.Имеющиеся сообщения свидетельствуют о некотором повреждающем действии всех стерилизующих операций, связан­ных с лапаротомией, на желудочно-кишечный тракт и мочевыводящие пути. Из оперирован­ных труб может возникать кровотечение.

4

 Начиная с 1970 года стала широко при­меняться лапароскопическая электроко­агуляция маточных труб. Были предложе­ны ееразновидности: монополярная, биполяр­ная, — но результаты их отличались очень мало. Отличительная особенность этого способа сте­рилизации состоит в тщательной, надежной коагуляции границ иссекаемых тканей, исклю­чающей возможность кровотечения.

5

 В 1974 году был предложен способ стери­лизации путем наложения бандажа (In-Bae Yoon). Это простой и недорогой способ, заключающийся в пережатии колена трубы кольцевым бандажом. Пережатое колено тру­бы не удаляется.

314

315

7

Толстая кишка

АППЕНДЭКТОМИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛИНЕЙНОГО РАССЕКАЮЩЕГО СШИВАЮЩЕГО АППАРАТА

Оперативные вмешательства в малом тазу час­то дополняют выполнением аппендэктомии. Последнюю обязательно производят при нали­чии клиники острого аппендицита.

Цель, операции — удаление аппендикса, в первую очередь оно производится при остром аппендиците, а также в случаях, когда червеоб­разный отросток мешает во время другой опе­рации, например правосторонней толстокишеч­ной уростомии.

Физиологические последствия.Несмотря на то, что функцию аппендикса принято связывать с иммунной системой, его точное предназна-

МЕТОДИКА:

1 Лапаротомию выполняют доступом по Мак-Бурнею (McBurney) или нижним сре-I динным разрезом. Если диагноз сомнитель­ный и нельзя исключить воспалительное пора­жение таза, то нижний срединный разрез пред­почтительнее доступа по Мак-Бурнею. Распознавание тении слепой кишки облегчает обнаружение аппендикса, особенно если он рас­положен ретроцекально. Аппендикс выводят в рану подтягиванием. Спайки около него рассе­кают изогнутыми ножницами.

2

 Находят брыжейку аппендикса. Малень­кими ножницами рассекают бессосудис­тые участки между кровеносными сосуда­ми брыжейки. Для одновременного наложения скобок и пересечения этих сосудов используют линейный рассекающий сшивающий (ЛРС) ап­парат (United States Surgical Corp.).

чение остается неизвестным. В целом особых клинических физиологических изменений пос­ле его удаления не происходит.

Предупреждение.Ключом к успеху выпол­нения аппендэктомии является тщательный гемостаз и соблюдение принципов асептики. Хотя в некоторых клиниках и производится по­гружение культи аппендикса, убедительных дан­ных о преимуществах этого способа нет.

З

На рисунке в увеличенном изображении показано наложение ЛРС на кровеносные сосуды брыжейки.

4 Аппендикс пересекают аппаратом ЛРС.

5

Операция завершена. На культю аппен­дикса наложена скобка. Следует уделить внимание надежности наложения скобок на кровеносные сосуды.

Перед закрытием брюшной полости область операции следует промыть обычным солевым раствором. Дренаж не нужен.

318

319

ПЕТЛЕВАЯ ТРАНСВЕРЗОСТОМИЯ

Наложение петлевой трансверзостомы - про­стая, быстрая и относительно несложная опе­рация. Ее выполняют пациентам, которым в свя­зи с заболеванием органов таза необходимо срочно вывести каловые массы, или больным, которым нельзя наложить сигмостому по ме­дицинским или техническим причинам.

При гинекологических злокачественных за­болеваниях лучше формировать колостому в ле­вой половине толстой кишки, чем в ее попе­речном отделе. При наложении колостомы в левой половине сохраняется большая протя­женность кишки для абсорбции жидкости из фе­кальных масс. Другим преимуществом являет­ся возможность использования правой полови­ны ободочной кишки для наложения обходно­го анастомоза с тонкой кишкой, если это по­надобится в будущем.

Цель наложения петлевой трансверзосто­мы — отведение каловых масс.

Физиологические последствия.Каловые мас­сы выводятся наружу. Кал из трансверзостомы содержит больше жидкости, чем выделяющий-

МЕТОДИКА:

1 Пациентку помещают в положение на спи­не. Поперечный разрез выполняют слева    от средней линии и примерно на 6 см выше пупка.

2

 Толстую кишку распознают по трем анато­мическим признакам: мышечным лентам, гаустрам и взаимосвязи с сальником. С по­мощью изогнутых ножниц тонкими слоями от­деляют сальник на протяжении 8-10 см.

3

Толстую кишку поворачивают, и заднюю поверхность сальника аналогично отсека­ют от поверхности кишки. Этот дефект сальника оставляют.

4

 Виден дефект сальника с подлежащей тол­стой кишкой. Распознают сосуды брыжей­ки ободочной кишки.

5

 Бессосудистую часть брыжейки ободочной кишки вскрывают на протяжении 3 см, проведя под кишку указательный палец одной руки и натягивая бессосудистую зону брыжейки.

320

ся изсигмовидной колостомы. Кроме того, функционирование трансверзостомы труднее регулировать.

Предупреждение.Расположение разреза для колостомы должно быть хорошо продумано. Место колостомы следует отметить вечером на­кануне операции в положении больного стоя, чтобы оно не совпадало с большими жировыми складками. Локализация стомы в последующем не должна мешать выполнению разреза для ее закрытия. Разрез должен быть достаточно длин­ным для адекватного выведения кишки.

Перед выполнением основного этапа опе­рации следует распознать три анатомических признака толстой кишки: мышечные ленты, гаустры и взаимосвязь с сальником. При за­крытии брюшной стенки вокруг колостомы не следует оставлять никаких возможностей для развития грыжи, тем не менее необходимо со­хранить некоторое пространство для предуп­реждения странгуляции или ишемии петли тол­стой кишки.

6

 Указательный палец вставлен через откры­тый участок брыжейки. Толстую кишку поднимают через дефект сальника. Через брыжейку ободочной кишки проводят стеклян­ную палочку. Сальник действует как изолиру­ющий слой вокруг толстой кишки для предуп­реждения попадания кишечного содержимого в брюшную полость после вскрытия кишки.

7

 Толстая кишка выведена через разрез пе­редней брюшной стенки. Если для выве­дения кишки понадобилось выполнение разреза больших размеров, то часть брюшной стенки с кожей можно ушить узловыми швами. Рану оставляют открытой шириной в один па­лец, чтобы не было странгуляции. На оба кон­ца стеклянной палочки надевают резиновую трубку. Палочку можно присоединить к кольцу современного калоприемника. Если больной был подготовлен до операции, толстую кишку вскрывают продольным разрезом по передней стенке. Колостома следует подшить в виде бу­тона розы синтетической рассасывающейся ни­тью 3/0.

321

ОПЕРАЦИЯ HARTMANN

Операцию Гартмана с выведением концевой сиг-мостомы выполняют, когда необходимо дли­тельное отведение каловых масс. В некоторых клиниках дистальную часть ректосигмовидно-го отдела выводят в виде свища, а не ушивают наглухо, как при операции Гартмана. При ги­некологических операциях данный метод при­меняется редко.

Физиологические последствия.При этой опе­рации каловые массы не поступают в прямую кишку и задний проход. По сравнению с транс-верзостомой, при концевой сигмостоме длина толстой кишки достаточна для абсорбции жид­кости из каловых масс. Поэтому кал почти такой же, какой выходит из ануса. Концевая сигмосто-ма предоставляет возможность регулировать функционирование колостомы, что в основном

МЕТОДИКА:

1 Больная располагается на спине. Брюш­ную полость вскрывают парамедиальным  или срединным разрезом. Сигмовидную кишку находят, мобилизуют и выводят. Место пересечения кишки зависит от локализации по­ражения. Брыжейку рассекают на протяжении примерно 8 см. Часто приходится пересекать и перевязывать верхнюю геморроидальную ветвь нижней брыжеечной артерии, но последнюю обычно сохраняют. Желудочно-кишечный ана-стомозирующий сшивающий аппарат (ЖКА) накладывают поперек толстой кишки и вклю­чают.

2

 После срабатывания ЖКА-аппарата зак­рываются концы проксимального и дис-тального концов толстой кишки. Никакой дальнейшей хирургической обработки не тре­буется.

3

 Пригодную для колостомии кишку в брюшной полости до хирургических ма­нипуляций отмечают несмываемыми чер­нилами. Зубчатым зажимом захватывают и при­поднимают кожу в этом месте.

4

Скальпелем производят круговое иссече­ние натянутой кожи вместе с подкожной жировой клетчаткой соответствующего размера.

5

Вырезанный круг кожи удален.

322

невозможно при трансверзостоме. Одиночная стома лучше соответствует калоприемнику и уменьшает раздражение кожных покровов.

Предупреждение.Для выявления, мобили­зации и вскрытия брыжейки сигмовидной кишки следует выполнить правильный разрез. Его выбирают индивидуально для каждого больного с учетом оптимального местораспо­ложения стомы. Стома не должна распола­гаться в месте, где, возможно, будет выпол­няться операция по ее закрытию. Не следует располагать стому в месте скопления боль­шого количества подкожной жировой клетчат­ки. Наложение нескольких швов между сероз­ной поверхностью кишки и брюшиной пре­дохранит от развития грыжи и пролапса киш­ки через стому.

6

 Подкожную жировую клетчатку припод­нимают зажимом.

7

 Подкожную жировую клетчатку припод­нимают и иссекают до наружного листка влагалища прямой мышцы живота.

8

 Наружный листок влагалища прямой мышцы живота обнажен.

9

Наружный листок влагалища прямой мыщцы живота приподнимают зажимом. Скальпелем в нем вырезают круг диамет­ром 4 см.

10 Через брюшину вводят большой за- жим Келли, тупо расслаивают им во- локна прямой мышцы живота. Это позволяет с помощью зажима и пальцев без труда создать туннель от кожи до брюшины толщи­ной в 2 пальца (4 см).

1

1 Через отверстие в брюшную полость вводят зажим Бэбкока. Им захваты­вают дистальный сегмент нисходящей ободочной кишки.

323

ОПЕРАЦИЯ HARTMANN

(ОКОНЧАНИЕ)

1

2 Дистальный сегмент нисходящей обо-дочной кишки выводят через отвер­ стие на расстояние примерно 7 см. Избыток жировой ткани на брыжеечной сто­роне толстой кишки пережимают и перевязы­вают, но на расстоянии не более 3 см.

1

3 Избыток жировой ткани удален. Кро- воснабжение кишки сохраняется на  расстоянии 5 см от места дотирова­ния сосуда брыжейки. Далее этого промежутка могут наступить ишемия и некроз кишки.

1

4 Ушитую скобками проксимальную     часть толстой кишки приподнимают пинцетом и иссекают изогнутыми ножницами.

1

5 Кишку подшивают к коже в виде «бутона розы», при этом она долж- на выступать над кожным покровом на 1,5 см. Приподнятое положение стомы за­щищает кожу от фекальных выделений. Про­шивание начинают на поверхности кожи на расстоянии 1 см от края. Шов проходит через кожу, далее через серозный и мышечные слои кишечной стенки и затем поперечно через край кишки.

 

1

6             После завязывания узлов стому вы-

lf\   ворачивают и приподнимают над ко-

v^                                                  жей.

1

7        Для предотвращения внутренней гры-

/         жи брыжейку кишки фиксируют к

■       брюшине ручным швом или линей­
ным сшивающим аппаратом.

324

325

ЗАКРЫТИЕ ПЕТЛЕВОЙ КОЛОСТОМЫ

Петлевую колостому можно закрыть, если зад­няя стенка толстой кишки не была пересечена. В противном случае выполняют классическую колоколостомию.

Цель операции — закрытие колостомы и восстановление проходимости толстой кишки без стриктуры в месте анастомоза.

Физиологические последствия.После этой операции пациент может оправляться через зад­ний проход. Кроме того, пациент станет полу­чать больше питательных веществ, поскольку создается дополнительная толстокишечная по­верхность для всасывания воды и питательных веществ из кишечного содержимого.

МЕТОДИКА:

1 До закрытия колостомы больному следу­ет произвести тщательную подготовку ки- шечника. Она включает чистую жидкую диету, невсасывающиеся антибиотики (неоми-цин или сульфаталидин) и полную механичес­кую очистку кишки.

Пациента укладывают в положение на спине, выполняют соответствующее обезболивание. Обрабатывают переднюю брюшную стенку. Скальпелем выполняют эллипсовидный разрез приблизительно в 2 см от края колостомы.

2

 После выполнения эллипсовидного раз­реза на его края накладывают зубчатые за­жимы и подтягивают их вверх. Остроко­нечными ножницами от краев кишки отсекают кожу. Спайки между серозной поверхностью кишки и наружным листком влагалища прямой мышцы живота разделяют острым путем.

Предупреждение.Особое внимание следует уделять предотвращению стеноза в месте анас­томоза. Если диаметр анастомоза менее 2 см, то его надо разобщить и резецировать. Класси­ческий анастомоз «конец в конец» формируют при уверенности в достаточном диаметре ки­шок. Если задняя стенка толстой кишки сохра­нена, следует закрыть колостому до вхождения в брюшную полость. Тем самым предотвраща­ется контаминация из места стомы.

Перед ушиванием рану обильно промыва­ют. Если контаминация все же произошла, то следует обдумать возможность закрытия раны.

3

 Кишку готовят для наложения анастомоза по Гамби. Синтетические рассасывающи­еся швы накладывают через стенку киш­ки, проводя иглу со стороны слизистой оболоч­ки, затем выкалывая на серозной поверхности, после чего вкалывают иглу в серозную поверх­ность противоположной стороны и выводят из ее слизистой оболочки. Узлы остаются в про­свете кишки (см. стр. 133).

4

 Наложение вворачивающего анастомоза методом Гамби почти завершено.

5

 Когда завершено наложение анастомоза по Гамби, на «севере» (С), «востоке» (В), «западе» (3) для ослабления натяжения линии швов и улучшения заживления накла­дывают несколько швов Лемберта.

326

327

ЗАКРЫТИЕ ПЕТЛЕВОЙ КОЛОСТОМЫ

(ОКОНЧАНИЕ)

6

 Завершив формирование анастомоза брюшину ушивают, спайки пересекают ножницами.

7

 Передний листок влагалища прямой мыш­цы живота ушивают синтетической рас­сасывающейся нитью. Между ним и под­кожной клетчаткой помещают трубчатый пер­форированный дренаж.

 

8

Кожу ушивают стальными скобками. Обратите внимание на тень дренажа под закрытой раной. Его удаляют через 24-36 часов.

328

329

ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ С НАЛОЖЕНИЕМ НИЗКОГО АНАСТОМОЗА

ПО GAMBEE

Цель этой операции — резекция ректосигмовид-ного отдела толстой кишки и реанастомозиро-вание толстой и прямой кишок однорядным швом по Гамби.

Физиологические последствия.После удале­ния ректосигмовидного отдела толстой кишки физиологические последствия минимальны.

Если пациентка получила курс лучевой терапии на область таза, то до выполнения низкого анастомоза следует на 8—10 недель наложить временную колостому. Если облу-

МЕТОДИКА:

1

Во время операции больная может распо­лагаться в двух позициях. При выполнении простой передней резекции с наложением низкого анастомоза ректосигмовидного отдела кишки с имеющимися 10—12 см прямой кишки больную можно оперировать в положении лежа на спине. Если после пересечения осталось ме­нее 10 см прямой кишки, то необходимо изме­нить положение больной (видоизмененное поло­жение для камнесечения), обнажая промежность для использования аппарата, накладывающего анастомоз «конец в конец».

Живот, влагалище и промежность следует предварительно подготовить. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея. Брюшную полость вскрывают парамедиальным или срединным раз­резом.

2

 Выявлена пораженная часть ректосигмо­видного отдела толстой кишки. Опреде­лен сегмент толстой кишки, который бу­дет резецирован. По краям выбранного участ­ка накладывают два линейных зажима. Хирург пережимает толстокишечные сосуды, произво­дя небольшие отверстия в брыжейке. Желатель­но сохранить левую ободочно-кишечную ар­терию, идущую от нижней брыжеечной арте­рии. Оставшиеся участки брыжейки пересека­ют ножницами. Сегмент толстой кишки с бры­жейкой удаляют.

3

 После завершения мобилизации нисходя­щей ободочной кишки и подведения ее без натяжения к прямой кишке на брыжееч­ные края синтетической рассасывающейся ни­тью накладывают шов Лемберта.

330

чение таза не производилось, и до операции была произведена тщательная подготовка ки­шечника, то разгрузочную колостому мож­но не накладывать.

Предупреждение.Необходимо производить достаточную мобилизацию нисходящего отде­ла толстой кишки и даже, если потребуется, се­лезеночного угла и поперечной ободочной киш­ки, чтобы толстая кишка достигала прямой киш­ки без натяжения. Анастомоз, сформированный с натяжением, не будет хорошо заживать.

4

 Узловыми швами синтетической рассасы­вающейся нитью 3/0 начинают наклады­вать однорядного шва по методике Гам­би. Проколы выполняют через стенки прямой и толстой кишок; узлы оставляют внутри про­света (см. Раздел 8, стр. 351).

5

 и 6 Продолжают формирование ана-стомоза справа и слева по окруж- ности кишки.

7

Последние швы необходимо накладывать по типу «близко-далеко» с вворачивани­ем стенок, как описывалось в Разделе 8, стр. 351, Рис. 15.

8

Несколько швов Лемберта синтетической рассасывающейся нитью 3/0 накладыва­ют вокруг анастомоза для снятия натя­жения.

9

Изображен сформированный анасто­моз со швами, наложенными по кругу кишки: на «западе» (3), «севере» (С) и «востоке» (В).

Если имеется край влагалища после выпол­ненной гистерэктомии, то удобно подвести зак­рытый аспирационный дренаж.

До нормализации функции кишечника вво­дят назогастральный зонд с низкой активной ас­пирацией.

331

НАЛОЖЕНИЕ НИЗКОГО АНАСТОМОЗА МЕЖДУ ТОЛСТОЙ И ПРЯМОЙ КИШКАМИ СШИВАЮЩИМ

АППАРАТОМ

Существует два метода наложения низкого ана­стомоза между толстой и прямой кишками: руч­ным швом и сшивающим аппаратом, создаю­щим анастомоз «конец в конец» (АКК).

АКК-аппарат позволяет накладывать очень низкие анастомозы, создание которых с исполь­зованием ручного шва очень затруднительно. При наложении анастомоза на расстоянии ниже 7 см ручным швом имеется большая вероят­ность потери им герметичности. Механический метод, как правило, чистый, сохраняет крово­снабжение и надежен для наложения анасто­моза между толстой и прямой кишками. После его выполнения несостоятельность швов воз­никает в 5% случаев, а нарушение герметично­сти — в 7%.

В гинекологической онкологии в случаях, когда больная: 1) получила курс лучевой тера­пии, 2) имеет выраженный дивертикулез, 3) не имела соответствующей подготовки кишечни­ка, — целесообразнее защитить очень низкий анастомоз проксимальной колостомой.

Цель операции — создание непрерывности толстой и прямой кишок.

Физиологические последствия.Низкий анас­томоз, выполненный АКК-аппаратом, имеет хорошее кровоснабжение. Его формирование сопровождается незначительной травмой и низ­кой частотой нарушения герметичности швов. Поэтому мы считаем, что это наилучший ана­стомоз, особенно для рубцово-измененного и ишемизированного кишечника после лучевой терапии таза.

Предупреждение. Должна быть выполнена соответствующая мобилизация нисходящего отдела толстой кишки. Это уменьшит травма-тизацию тканей и снизит частоту нарушения герметичности анастомоза. Для лучшей моби-

лизации поперечной ободочной кишки часто пересекают селезеночно-толстокишечную связ­ку. Это уменьшает натяжение швов анастомо­за. Если во время мобилизации пришлось по­жертвовать нижней брыжеечной артерией, сле­дует убедиться, что кровоснабжение происхо­дит из бассейна средней толстокишечной арте­рии посредством маргинальной артерии.

Особое внимание необходимо уделить на­ложению кисетного шва. Он должен быть на­ложен не далее 0,5 см от края кишки. В про­тивном случае в наковальню соберется слиш­ком много тканей, что будет препятствовать сшивающему скобочному механизму АКК-ап-парата. Это приведет к созданию дефектного анастомоза. Размер АКК-аппарата необходимо тщательно подбирать в соответствии с диамет­рами толстой и прямой кишок. Чрезмерное форсирование аппарата, к тому же больших раз­меров, приведет только к расслоению толстой кишки с последующими ишемией и некрозом.

После срабатывания АКК-аппарата и перед его удалением может быть эффективно нало­жение узловых швов Лемберта синтетической рассасывающейся нитью на «севере», «юге» и «западе». Это уменьшит натяжение скобочной линии швов анастомоза и улучшит его герме­тичность.

Последний этап операции включает в себя три обследования: ревизию анастомоза, осмотр «0»-колец аппарата и проведение «пузырько­вого» теста. Последний из них, так называемый «пузырьковый» тест, наиболее важен. Большин­ство случаев отсутствия герметичности анасто­моза может быть диагностировано во время операции, поэтому хирургу не следует ожидать 5—7-х суток после операции, чтобы узнать, что анастомоз негерметичен.

333

---

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 416; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!