СТЕРИЛИЗУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА МАТОЧНЫХ
ТРУБАХ
Для устранения проходимости фаллопиевых труб используется множество операций. У них одна цель — предотвратить встречу яйцеклетки и сперматозоида, ведущую к оплодотворению. Несмотря на множество способов, ни один из них не соответствует таким критериям, как почти стопроцентная эффективность и одновременно простота, позволяющая проводить операцию амбулаторно.
Ни один способ не является стопроцентно успешным. В целом большинство методов имеет уровень погрешности, равный 4 беременностям на 1000 операций. Как правило, беременности наступают по двум причинам: реканализация трубы и формирование трубно-перитонеального свища. Большинство неудач приходится на первые два года после операции, хотя есть сообщения о
МЕТОДИКА:
1 Операция, предложенная Pomeroy в 1930 году, заключается во взятии участка трубы в виде колена, перевязке его у основания синтетической рассасывающейся нитью и иссечении этого колена для патоморфологичес-кого подтверждения произведенной операции. Операция является традиционным и эффективным методом стерилизации женщин. Уровень неудач составляет 4/1000 и в большинстве случаев связан, вероятно, с реканализацией труб.
2 |
Операция по Kroner предложена в 1935 году. Она заключается в удалении фимб-риального отдела и перевязке ампулярного отдела фаллопиевых труб.
З |
С 1972 года применяется операция стерилизации путем наложения металлических скобок поперек трубы. Это наименее травматичная операция, после которой наблюдаются наилучшие результаты восстановления проходимости труб. Данный метод оптимален для решившихся на стерилизацию очень молодых женщин, которые в будущем, возможно, изменят свои планы относительно беременности и деторождения.
|
|
10-летнем интервале. Успех реанастомозирова-ния труб с целью устранения бесплодия зависит от вида предшествующей стерилизующей операции и степени повреждения трубы. Чем эти повреждения больше, тем вероятность наступления беременности ниже, и наоборот.
Физиологические последствия.После устранения проходимости труб происходят очень незначительные физиологические изменения. Нет никаких данных о снижении выработки яичниками половых стероидных гормонов.
Предупреждение.Имеющиеся сообщения свидетельствуют о некотором повреждающем действии всех стерилизующих операций, связанных с лапаротомией, на желудочно-кишечный тракт и мочевыводящие пути. Из оперированных труб может возникать кровотечение.
4 |
Начиная с 1970 года стала широко применяться лапароскопическая электрокоагуляция маточных труб. Были предложены ееразновидности: монополярная, биполярная, — но результаты их отличались очень мало. Отличительная особенность этого способа стерилизации состоит в тщательной, надежной коагуляции границ иссекаемых тканей, исключающей возможность кровотечения.
|
|
5 |
В 1974 году был предложен способ стерилизации путем наложения бандажа (In-Bae Yoon). Это простой и недорогой способ, заключающийся в пережатии колена трубы кольцевым бандажом. Пережатое колено трубы не удаляется.
314
315
7
Толстая кишка
АППЕНДЭКТОМИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛИНЕЙНОГО РАССЕКАЮЩЕГО СШИВАЮЩЕГО АППАРАТА
Оперативные вмешательства в малом тазу часто дополняют выполнением аппендэктомии. Последнюю обязательно производят при наличии клиники острого аппендицита.
Цель, операции — удаление аппендикса, в первую очередь оно производится при остром аппендиците, а также в случаях, когда червеобразный отросток мешает во время другой операции, например правосторонней толстокишечной уростомии.
Физиологические последствия.Несмотря на то, что функцию аппендикса принято связывать с иммунной системой, его точное предназна-
МЕТОДИКА:
1 Лапаротомию выполняют доступом по Мак-Бурнею (McBurney) или нижним сре-I динным разрезом. Если диагноз сомнительный и нельзя исключить воспалительное поражение таза, то нижний срединный разрез предпочтительнее доступа по Мак-Бурнею. Распознавание тении слепой кишки облегчает обнаружение аппендикса, особенно если он расположен ретроцекально. Аппендикс выводят в рану подтягиванием. Спайки около него рассекают изогнутыми ножницами.
|
|
2 |
Находят брыжейку аппендикса. Маленькими ножницами рассекают бессосудистые участки между кровеносными сосудами брыжейки. Для одновременного наложения скобок и пересечения этих сосудов используют линейный рассекающий сшивающий (ЛРС) аппарат (United States Surgical Corp.).
чение остается неизвестным. В целом особых клинических физиологических изменений после его удаления не происходит.
Предупреждение.Ключом к успеху выполнения аппендэктомии является тщательный гемостаз и соблюдение принципов асептики. Хотя в некоторых клиниках и производится погружение культи аппендикса, убедительных данных о преимуществах этого способа нет.
З |
На рисунке в увеличенном изображении показано наложение ЛРС на кровеносные сосуды брыжейки.
4 Аппендикс пересекают аппаратом ЛРС.
5 |
Операция завершена. На культю аппендикса наложена скобка. Следует уделить внимание надежности наложения скобок на кровеносные сосуды.
|
|
Перед закрытием брюшной полости область операции следует промыть обычным солевым раствором. Дренаж не нужен.
318
319
ПЕТЛЕВАЯ ТРАНСВЕРЗОСТОМИЯ
Наложение петлевой трансверзостомы - простая, быстрая и относительно несложная операция. Ее выполняют пациентам, которым в связи с заболеванием органов таза необходимо срочно вывести каловые массы, или больным, которым нельзя наложить сигмостому по медицинским или техническим причинам.
При гинекологических злокачественных заболеваниях лучше формировать колостому в левой половине толстой кишки, чем в ее поперечном отделе. При наложении колостомы в левой половине сохраняется большая протяженность кишки для абсорбции жидкости из фекальных масс. Другим преимуществом является возможность использования правой половины ободочной кишки для наложения обходного анастомоза с тонкой кишкой, если это понадобится в будущем.
Цель наложения петлевой трансверзостомы — отведение каловых масс.
Физиологические последствия.Каловые массы выводятся наружу. Кал из трансверзостомы содержит больше жидкости, чем выделяющий-
МЕТОДИКА:
1 Пациентку помещают в положение на спине. Поперечный разрез выполняют слева от средней линии и примерно на 6 см выше пупка.
2 |
Толстую кишку распознают по трем анатомическим признакам: мышечным лентам, гаустрам и взаимосвязи с сальником. С помощью изогнутых ножниц тонкими слоями отделяют сальник на протяжении 8-10 см.
3 |
Толстую кишку поворачивают, и заднюю поверхность сальника аналогично отсекают от поверхности кишки. Этот дефект сальника оставляют.
4 |
Виден дефект сальника с подлежащей толстой кишкой. Распознают сосуды брыжейки ободочной кишки.
5 |
Бессосудистую часть брыжейки ободочной кишки вскрывают на протяжении 3 см, проведя под кишку указательный палец одной руки и натягивая бессосудистую зону брыжейки.
320
ся изсигмовидной колостомы. Кроме того, функционирование трансверзостомы труднее регулировать.
Предупреждение.Расположение разреза для колостомы должно быть хорошо продумано. Место колостомы следует отметить вечером накануне операции в положении больного стоя, чтобы оно не совпадало с большими жировыми складками. Локализация стомы в последующем не должна мешать выполнению разреза для ее закрытия. Разрез должен быть достаточно длинным для адекватного выведения кишки.
Перед выполнением основного этапа операции следует распознать три анатомических признака толстой кишки: мышечные ленты, гаустры и взаимосвязь с сальником. При закрытии брюшной стенки вокруг колостомы не следует оставлять никаких возможностей для развития грыжи, тем не менее необходимо сохранить некоторое пространство для предупреждения странгуляции или ишемии петли толстой кишки.
6 |
Указательный палец вставлен через открытый участок брыжейки. Толстую кишку поднимают через дефект сальника. Через брыжейку ободочной кишки проводят стеклянную палочку. Сальник действует как изолирующий слой вокруг толстой кишки для предупреждения попадания кишечного содержимого в брюшную полость после вскрытия кишки.
7 |
Толстая кишка выведена через разрез передней брюшной стенки. Если для выведения кишки понадобилось выполнение разреза больших размеров, то часть брюшной стенки с кожей можно ушить узловыми швами. Рану оставляют открытой шириной в один палец, чтобы не было странгуляции. На оба конца стеклянной палочки надевают резиновую трубку. Палочку можно присоединить к кольцу современного калоприемника. Если больной был подготовлен до операции, толстую кишку вскрывают продольным разрезом по передней стенке. Колостома следует подшить в виде бутона розы синтетической рассасывающейся нитью 3/0.
321
ОПЕРАЦИЯ HARTMANN
Операцию Гартмана с выведением концевой сиг-мостомы выполняют, когда необходимо длительное отведение каловых масс. В некоторых клиниках дистальную часть ректосигмовидно-го отдела выводят в виде свища, а не ушивают наглухо, как при операции Гартмана. При гинекологических операциях данный метод применяется редко.
Физиологические последствия.При этой операции каловые массы не поступают в прямую кишку и задний проход. По сравнению с транс-верзостомой, при концевой сигмостоме длина толстой кишки достаточна для абсорбции жидкости из каловых масс. Поэтому кал почти такой же, какой выходит из ануса. Концевая сигмосто-ма предоставляет возможность регулировать функционирование колостомы, что в основном
МЕТОДИКА:
1 Больная располагается на спине. Брюшную полость вскрывают парамедиальным или срединным разрезом. Сигмовидную кишку находят, мобилизуют и выводят. Место пересечения кишки зависит от локализации поражения. Брыжейку рассекают на протяжении примерно 8 см. Часто приходится пересекать и перевязывать верхнюю геморроидальную ветвь нижней брыжеечной артерии, но последнюю обычно сохраняют. Желудочно-кишечный ана-стомозирующий сшивающий аппарат (ЖКА) накладывают поперек толстой кишки и включают.
2 |
После срабатывания ЖКА-аппарата закрываются концы проксимального и дис-тального концов толстой кишки. Никакой дальнейшей хирургической обработки не требуется.
3 |
Пригодную для колостомии кишку в брюшной полости до хирургических манипуляций отмечают несмываемыми чернилами. Зубчатым зажимом захватывают и приподнимают кожу в этом месте.
4 |
Скальпелем производят круговое иссечение натянутой кожи вместе с подкожной жировой клетчаткой соответствующего размера.
5 |
Вырезанный круг кожи удален.
322
невозможно при трансверзостоме. Одиночная стома лучше соответствует калоприемнику и уменьшает раздражение кожных покровов.
Предупреждение.Для выявления, мобилизации и вскрытия брыжейки сигмовидной кишки следует выполнить правильный разрез. Его выбирают индивидуально для каждого больного с учетом оптимального месторасположения стомы. Стома не должна располагаться в месте, где, возможно, будет выполняться операция по ее закрытию. Не следует располагать стому в месте скопления большого количества подкожной жировой клетчатки. Наложение нескольких швов между серозной поверхностью кишки и брюшиной предохранит от развития грыжи и пролапса кишки через стому.
6 |
Подкожную жировую клетчатку приподнимают зажимом.
7 |
Подкожную жировую клетчатку приподнимают и иссекают до наружного листка влагалища прямой мышцы живота.
8 |
Наружный листок влагалища прямой мышцы живота обнажен.
9 |
Наружный листок влагалища прямой мыщцы живота приподнимают зажимом. Скальпелем в нем вырезают круг диаметром 4 см.
10 Через брюшину вводят большой за- жим Келли, тупо расслаивают им во- локна прямой мышцы живота. Это позволяет с помощью зажима и пальцев без труда создать туннель от кожи до брюшины толщиной в 2 пальца (4 см).
1 |
1 Через отверстие в брюшную полость вводят зажим Бэбкока. Им захватывают дистальный сегмент нисходящей ободочной кишки.
323
ОПЕРАЦИЯ HARTMANN
(ОКОНЧАНИЕ)
1 |
2 Дистальный сегмент нисходящей обо-дочной кишки выводят через отвер стие на расстояние примерно 7 см. Избыток жировой ткани на брыжеечной стороне толстой кишки пережимают и перевязывают, но на расстоянии не более 3 см.
1 |
3 Избыток жировой ткани удален. Кро- воснабжение кишки сохраняется на расстоянии 5 см от места дотирования сосуда брыжейки. Далее этого промежутка могут наступить ишемия и некроз кишки.
1 |
4 Ушитую скобками проксимальную часть толстой кишки приподнимают пинцетом и иссекают изогнутыми ножницами.
1 |
5 Кишку подшивают к коже в виде «бутона розы», при этом она долж- на выступать над кожным покровом на 1,5 см. Приподнятое положение стомы защищает кожу от фекальных выделений. Прошивание начинают на поверхности кожи на расстоянии 1 см от края. Шов проходит через кожу, далее через серозный и мышечные слои кишечной стенки и затем поперечно через край кишки.
1 |
6 После завязывания узлов стому вы-
lf\ ворачивают и приподнимают над ко-
v^ жей.
1 |
7 Для предотвращения внутренней гры-
/ жи брыжейку кишки фиксируют к
■ брюшине ручным швом или линей
ным сшивающим аппаратом.
324
325
ЗАКРЫТИЕ ПЕТЛЕВОЙ КОЛОСТОМЫ
Петлевую колостому можно закрыть, если задняя стенка толстой кишки не была пересечена. В противном случае выполняют классическую колоколостомию.
Цель операции — закрытие колостомы и восстановление проходимости толстой кишки без стриктуры в месте анастомоза.
Физиологические последствия.После этой операции пациент может оправляться через задний проход. Кроме того, пациент станет получать больше питательных веществ, поскольку создается дополнительная толстокишечная поверхность для всасывания воды и питательных веществ из кишечного содержимого.
МЕТОДИКА:
1 До закрытия колостомы больному следует произвести тщательную подготовку ки- шечника. Она включает чистую жидкую диету, невсасывающиеся антибиотики (неоми-цин или сульфаталидин) и полную механическую очистку кишки.
Пациента укладывают в положение на спине, выполняют соответствующее обезболивание. Обрабатывают переднюю брюшную стенку. Скальпелем выполняют эллипсовидный разрез приблизительно в 2 см от края колостомы.
2 |
После выполнения эллипсовидного разреза на его края накладывают зубчатые зажимы и подтягивают их вверх. Остроконечными ножницами от краев кишки отсекают кожу. Спайки между серозной поверхностью кишки и наружным листком влагалища прямой мышцы живота разделяют острым путем.
Предупреждение.Особое внимание следует уделять предотвращению стеноза в месте анастомоза. Если диаметр анастомоза менее 2 см, то его надо разобщить и резецировать. Классический анастомоз «конец в конец» формируют при уверенности в достаточном диаметре кишок. Если задняя стенка толстой кишки сохранена, следует закрыть колостому до вхождения в брюшную полость. Тем самым предотвращается контаминация из места стомы.
Перед ушиванием рану обильно промывают. Если контаминация все же произошла, то следует обдумать возможность закрытия раны.
3 |
Кишку готовят для наложения анастомоза по Гамби. Синтетические рассасывающиеся швы накладывают через стенку кишки, проводя иглу со стороны слизистой оболочки, затем выкалывая на серозной поверхности, после чего вкалывают иглу в серозную поверхность противоположной стороны и выводят из ее слизистой оболочки. Узлы остаются в просвете кишки (см. стр. 133).
4 |
Наложение вворачивающего анастомоза методом Гамби почти завершено.
5 |
Когда завершено наложение анастомоза по Гамби, на «севере» (С), «востоке» (В), «западе» (3) для ослабления натяжения линии швов и улучшения заживления накладывают несколько швов Лемберта.
326
327
ЗАКРЫТИЕ ПЕТЛЕВОЙ КОЛОСТОМЫ
(ОКОНЧАНИЕ)
6 |
Завершив формирование анастомоза брюшину ушивают, спайки пересекают ножницами.
7 |
Передний листок влагалища прямой мышцы живота ушивают синтетической рассасывающейся нитью. Между ним и подкожной клетчаткой помещают трубчатый перфорированный дренаж.
8 |
Кожу ушивают стальными скобками. Обратите внимание на тень дренажа под закрытой раной. Его удаляют через 24-36 часов.
328
329
ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ С НАЛОЖЕНИЕМ НИЗКОГО АНАСТОМОЗА
ПО GAMBEE
Цель этой операции — резекция ректосигмовид-ного отдела толстой кишки и реанастомозиро-вание толстой и прямой кишок однорядным швом по Гамби.
Физиологические последствия.После удаления ректосигмовидного отдела толстой кишки физиологические последствия минимальны.
Если пациентка получила курс лучевой терапии на область таза, то до выполнения низкого анастомоза следует на 8—10 недель наложить временную колостому. Если облу-
МЕТОДИКА:
1 |
Во время операции больная может располагаться в двух позициях. При выполнении простой передней резекции с наложением низкого анастомоза ректосигмовидного отдела кишки с имеющимися 10—12 см прямой кишки больную можно оперировать в положении лежа на спине. Если после пересечения осталось менее 10 см прямой кишки, то необходимо изменить положение больной (видоизмененное положение для камнесечения), обнажая промежность для использования аппарата, накладывающего анастомоз «конец в конец».
Живот, влагалище и промежность следует предварительно подготовить. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея. Брюшную полость вскрывают парамедиальным или срединным разрезом.
2 |
Выявлена пораженная часть ректосигмовидного отдела толстой кишки. Определен сегмент толстой кишки, который будет резецирован. По краям выбранного участка накладывают два линейных зажима. Хирург пережимает толстокишечные сосуды, производя небольшие отверстия в брыжейке. Желательно сохранить левую ободочно-кишечную артерию, идущую от нижней брыжеечной артерии. Оставшиеся участки брыжейки пересекают ножницами. Сегмент толстой кишки с брыжейкой удаляют.
3 |
После завершения мобилизации нисходящей ободочной кишки и подведения ее без натяжения к прямой кишке на брыжеечные края синтетической рассасывающейся нитью накладывают шов Лемберта.
330
чение таза не производилось, и до операции была произведена тщательная подготовка кишечника, то разгрузочную колостому можно не накладывать.
Предупреждение.Необходимо производить достаточную мобилизацию нисходящего отдела толстой кишки и даже, если потребуется, селезеночного угла и поперечной ободочной кишки, чтобы толстая кишка достигала прямой кишки без натяжения. Анастомоз, сформированный с натяжением, не будет хорошо заживать.
4 |
Узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3/0 начинают накладывать однорядного шва по методике Гамби. Проколы выполняют через стенки прямой и толстой кишок; узлы оставляют внутри просвета (см. Раздел 8, стр. 351).
5 |
и 6 Продолжают формирование ана-стомоза справа и слева по окруж- ности кишки.
7 |
Последние швы необходимо накладывать по типу «близко-далеко» с вворачиванием стенок, как описывалось в Разделе 8, стр. 351, Рис. 15.
8 |
Несколько швов Лемберта синтетической рассасывающейся нитью 3/0 накладывают вокруг анастомоза для снятия натяжения.
9 |
Изображен сформированный анастомоз со швами, наложенными по кругу кишки: на «западе» (3), «севере» (С) и «востоке» (В).
Если имеется край влагалища после выполненной гистерэктомии, то удобно подвести закрытый аспирационный дренаж.
До нормализации функции кишечника вводят назогастральный зонд с низкой активной аспирацией.
331
НАЛОЖЕНИЕ НИЗКОГО АНАСТОМОЗА МЕЖДУ ТОЛСТОЙ И ПРЯМОЙ КИШКАМИ СШИВАЮЩИМ
АППАРАТОМ
Существует два метода наложения низкого анастомоза между толстой и прямой кишками: ручным швом и сшивающим аппаратом, создающим анастомоз «конец в конец» (АКК).
АКК-аппарат позволяет накладывать очень низкие анастомозы, создание которых с использованием ручного шва очень затруднительно. При наложении анастомоза на расстоянии ниже 7 см ручным швом имеется большая вероятность потери им герметичности. Механический метод, как правило, чистый, сохраняет кровоснабжение и надежен для наложения анастомоза между толстой и прямой кишками. После его выполнения несостоятельность швов возникает в 5% случаев, а нарушение герметичности — в 7%.
В гинекологической онкологии в случаях, когда больная: 1) получила курс лучевой терапии, 2) имеет выраженный дивертикулез, 3) не имела соответствующей подготовки кишечника, — целесообразнее защитить очень низкий анастомоз проксимальной колостомой.
Цель операции — создание непрерывности толстой и прямой кишок.
Физиологические последствия.Низкий анастомоз, выполненный АКК-аппаратом, имеет хорошее кровоснабжение. Его формирование сопровождается незначительной травмой и низкой частотой нарушения герметичности швов. Поэтому мы считаем, что это наилучший анастомоз, особенно для рубцово-измененного и ишемизированного кишечника после лучевой терапии таза.
Предупреждение. Должна быть выполнена соответствующая мобилизация нисходящего отдела толстой кишки. Это уменьшит травма-тизацию тканей и снизит частоту нарушения герметичности анастомоза. Для лучшей моби-
лизации поперечной ободочной кишки часто пересекают селезеночно-толстокишечную связку. Это уменьшает натяжение швов анастомоза. Если во время мобилизации пришлось пожертвовать нижней брыжеечной артерией, следует убедиться, что кровоснабжение происходит из бассейна средней толстокишечной артерии посредством маргинальной артерии.
Особое внимание необходимо уделить наложению кисетного шва. Он должен быть наложен не далее 0,5 см от края кишки. В противном случае в наковальню соберется слишком много тканей, что будет препятствовать сшивающему скобочному механизму АКК-ап-парата. Это приведет к созданию дефектного анастомоза. Размер АКК-аппарата необходимо тщательно подбирать в соответствии с диаметрами толстой и прямой кишок. Чрезмерное форсирование аппарата, к тому же больших размеров, приведет только к расслоению толстой кишки с последующими ишемией и некрозом.
После срабатывания АКК-аппарата и перед его удалением может быть эффективно наложение узловых швов Лемберта синтетической рассасывающейся нитью на «севере», «юге» и «западе». Это уменьшит натяжение скобочной линии швов анастомоза и улучшит его герметичность.
Последний этап операции включает в себя три обследования: ревизию анастомоза, осмотр «0»-колец аппарата и проведение «пузырькового» теста. Последний из них, так называемый «пузырьковый» тест, наиболее важен. Большинство случаев отсутствия герметичности анастомоза может быть диагностировано во время операции, поэтому хирургу не следует ожидать 5—7-х суток после операции, чтобы узнать, что анастомоз негерметичен.
333
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 416; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!