ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ
(ПРОДОЛЖЕНИЕ)
10 Шейку матки отводят вперед и в сто- рону, а изогнутый зажим вводят в заднее дугласово пространство и пережимают им крестцово-маточную связку. Зажим надо накладывать в непосредственной близости от шейки матки, чтобы часть тканей шейки матки также попала в зажим. Это делают для предотвращения возможного ранения мочеточников при излишне латеральном наложении зажима.
11 Крестцово-маточную связку пересекают изогнутыми ножницами.
12 На культю связки синтетической рассасывающейся нитью 0 наклады-вают фиксирующий шов-лигатуру. Это первый из 4 типов швов, накладываемых для подвешивания культи влагалища. На рис. А показано, что первый укол выполняют у окончания зажима и нить проводят через толщу крестцово-маточной связки и край слизистой влагалища. На рис. В видно, что второй укол делают под зажимом на уровне середины связки и нить при этом проходит через слизистую влагалища и толщу связки. При этом культя связки соединяется с культей влагалища, способствуя лучшему гемостазу и выполняя подвешивающую функцию.
13 Концы лигатуры берут на зажим и натягивают. Этот шов не только ли- гирует культю, но и фиксирует ножку связки к культе влагалища.
14 Продолжая натягивать шейку матки, кардинальные связки берут на зажи- мы и пересекают в непосредственной близости от нижнего маточного сегмента.
| 15 |
Культи кардинальных связок лигиру- ют синтетической рассасывающейся нитью 0. Здесь фиксирующий шов-лигатура не применяется из-за опасения вызвать развитие гематомы в этой обильно кровоснаб-жаемой области. Прежде, чем проводить лиги-рование широкой связки вверх, выполняют ли-гирование крестцово-маточных и кардинальных связок с противоположной стороны.
|
|
|
| 16 |
После клипирования, рассечения и лигирования крестцово-маточных и кардинальных связок с обеих сторон, остается часть широкой связки, прикрепляющаяся к нижнему маточному сегменту и несущая в себе нижнюю маточную артерию. На нее рядом с шейкой матки накладывают зажим. При наложении одного зажима риск повреждения мочеточника меньше, чем при наложении двух, так как второй, латеральный, зажим может задеть мочеточник.
| 17 |
Крестцово-маточные и кардинальные связки и маточные артерии с обеих сторон захвачены зажимами, рассечены и лигированы. Шейку матки оттягивают вперед и вверх по средней линии. Заднюю стенку матки захватывают длиннозубыми щипцами (как для щитовидной железы) и постепенно, без особых усилий, извлекают дно матки наружу.
| 18 |
Щипцы на шейке и стенке матки удерживают одной рукой, а палец другой руки вводят под пучок из круглой и яичниковой связок и маточной трубы до ранее лигированного нижнего участка широкой связки.
|
|
|
234
235
ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ
(ПРОДОЛЖЕНИЕ)
| 1 |
9 Два больших изогнутых зажима на-кладывают на вьщеленный пучок, со- стоящий из маточной трубы, круглой и яичниковой связок; пучок пересекают вблизи дна матки.
20 Образовавшуюся культю лигируют дважды. На рис. А показано, что пер-вая лигатура является простым обвязыванием культи синтетической рассасывающейся нитью 0. Лигатуру накладывают сразу за вторым зажимом, который до завязывания снимают; лигатура располагается на пережатом участке. Остающийся первый зажим в момент завязывания лигатуры на короткое время приоткрывают и затем вновь закрывают, что позволяет плотно связать все структуры, входящие в эту культю.
На рис. В показано наложение второй фиксирующей лигатуры с прошиванием культи в средней ее части. На рис. С видно, что лигатуру завязывают по обеим сторонам культи до снятия остающегося зажима. На рис. D культя полностью лигирована и концы второй лигатуры взяты на зажим.
21 Передний и задний ретракторы удале-
ны, а во влагалище введено широкое
заднее зеркало. Переднюю стенку влагалища приподнимают коротким ретрактором; при этом лучше видны края культи влагалища. Одновременно становится видимой вся лигированная широкая связка — от культи маточной трубы, круглой и яичниковой связок спереди, до культи крест-цово-маточной связки сзади. В брюшную полость вводят марлевый тампон, которым отводят яичники, маточные трубы и кишечник, что улучшает обзор структур широкой связки. Культи всех вышеперечисленных структур еще раз осматривают для оценки гемостаза. Если обнаруживается кровоточащая культя или часть ее, на место кровотечения накладывают гемостатический зажим, а затем шов-лигатуру. Лучше, если в этот шов захватывают ткани на конце зажима и край слизистой влагалища. Если кровоточащий участок достаточно велик, то всю культю широкой связки можно обшить непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 0, одновременно соединяя ее с краем слизистой влагалища. Накладывать гемостатический шов надо с осторожностью, не глубже первичных швов, чтобы не повредить мочеточник.
|
|
|
Край брюшины, покрывающей мочевой пузырь, находят путем взятия на зажим передней стенки влагалища и постепенного подтягивания стенки мочевого пузыря вниз во влагалище.
|
|
|
22 Перитонизация малого таза путем
наложения кругового кисетного шва
является вторым шагом в подвеши-
236
вании культи влагалища. Шов начинается у переднего края брюшины и культи маточной трубы, круглой и яичниковой связок. После подшивания этой культи к краю влагалища шов-держалку на ней можно срезать. Затем продолжают накладывать шов вниз до культей кардинальной и крестцово-маточной связок, которые соединяют с краем влагалища, чтобы обеспечить его дополнительную поддержку. Далее шов переходит на брюшину заднего дугласова пространства, которую подшивают одним-дву-мя стежками. Теперь шов переходит на противоположную сторону, причем нить проводят со стороны внутренней поверхности культи крестцово-маточной связки наружу через слизистую влагалища. Швы-держалки на культях крестцо-во-маточных связок не срезают, так как они понадобятся в дальнейшем. Шов продолжают накладывать вверх, захватывая культю маточной трубы, круглой и яичниковой связок. Шов-держалку на ней срезают. Последние витки шва накладывают на край брюшины, покрывающей мочевой пузырь. После затягивания кисетного шва весь малый таз оказывается перитонизиро-ванным, а культи широкой связки ретропери-тонизированными.
23 Просвет культи влагалища оставля- ют открытым для оттока выделений и предотвращения послеоперационного абсцедирования в малом тазу. Закрывающий край культи влагалища непрерывный об-вивной шов синтетической рассасывающейся нитью 0 начинают накладывать с позиции, соответствующей 12 часам, и продолжают по краю влагалища до культей крестцово-маточной и кардинальной связок, которые еще раз прошивают и фиксируют к культе влагалища (это третий этап подвешивания культи). Те же действия выполняют и с противоположной стороны. Далее шов продолжают вверх, до места его начала, завершая закрытие края культи. Два шва-держалки на культях крестцово-маточных связок связывают между собой, закрывая тем самым заднее дугласово пространство и уменьшая вероятность возникновения энтероцеле.
24 Завершая операцию, следует осмот- реть верхние отделы влагалища для оценки гемостаза. Мы предпочитаем катетеризировать мочевой пузырь в конце операции, а не в начале, так как наполненный мочевой пузырь лучше виден и вероятность его ранения меньше. Катетер в пузыре оставлять не следует, как не следует и вводить во влагалище никакие тампоны. Антибиотикотерапию необходимо начинать еще до операции.
237
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 547; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!