ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ



(ОКОНЧАНИЕ)


Двусторонняя сальпинго-офорэктомия, дополняющая гистерэктомию

По определенным показаниям маточные тру­бы и яичники тоже могут подлежать удалению в ходе операции. Это можно делать одновре­менно с удалением матки, хотя легче сделать сразу после ее удаления.

Если трубы и яичники удаляют одновремен­но с маткой, то ее извлекают во влагалище как показано на рис. 18.

25 Извлечение матки облегчается, если  с обеих сторон взять на зажимы и пе- ресечь круглые связки. Щипцы со дна матки сняты для лучшего обзора анатомичес­ких взаимоотношений.


26 и 27 После рассечения и

лигирования круг­  лых связок с обеих сторон путем дополнительной тракции матку еще больше извлекают во влагалище. При этом натягиваются воронко-тазовые связки. Под связку вводят палец, и накладывают на нее два зажима. Связку пересекают и дважды лигируют, как показано на рис. 20. Вторую лигатуру берут на прямой зажим (как на рис. 21). Восстанав­ливают брюшинный покров и ушивают культю влагалища как показано на рис. 22 и 23. Ножку воронко-тазовой связки используют для восста­новления брюшинного покрова, как использо­валась ножка культи маточной трубы, круглой и яичниковой связок на рис. 22. На край культи влагалища накладывают непрерывный обвивной шов, и просвет влагалища оставляют открытым.


238


239


АБДОМИНАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ И БЕЗ УДАЛЕНИЯ

ПРИДАТКОВ


Данную операцию выполняют при наличии доброкачественных и злокачественных заболе­ваний, требующих удаления внутренних поло­вых органов. Операцию можно выполнять с со­хранением или удалением яичников с одной или обеих сторон. Если имеет место доброкачествен­ная патология, то вопрос об удалении яични­ков необходимо детально обсудить с пациент­кой еще до операции. При наличии злокаче­ственной патологии иного выбора нет, кроме как полностью удалить и трубы и яичники, по­скольку и те и другие часто являются очагами микрометастазирования. Операцию обычно выполняют по модифицированной методике Richardson.

Задача операции состоит в удалении матки с придатками или без них со стороны брюш­ной полости.

Физиологические последствия.Основное по­следствие заключается в устранении патологи­ческих изменений в матке и прекращении мен-


струаций. Если удаляются оба яичника, то по­следствия будут определяться прекращением продукции половых стероидных гормонов.

Предупреждение.Основное внимание дол­жно уделяться удалению матки таким обра­зом, чтобы предупредить возможные повреж­дения смежных органов: мочевого пузыря, мо­четочников и ректосигмовидного отдела тол­стой кишки.

Для уменьшения риска ранения мочевого пузыря его следует тщательно отсепаровать ос­трым и тупым способами от нижнего маточно­го сегмента и верхней трети влагалища.

Аккуратные действия хирурга при лигиро-вании маточных артерий, а также крестцово-маточных и кардинальных связок уменьшают вероятность повреждения мочеточников.

Значительного уменьшения частоты после­операционных тазовых абсцессов можно дос­тичь, если оставлять просвет культи влагалища открытым.


241


АБДОМИНАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ И БЕЗ УДАЛЕНИЯ

ПРИДАТКОВ

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)


МЕТОДИКА:

1

 Пациентка располагается на спине в по­ложении для камнесечения. Под общим обезболиванием производится тщательное гинекологическое обследование. Это важно, по­скольку позволяет хирургу получить представ­ление об особенностях анатомии внутренних половых органов. Это бывает трудно сделать при обследовании пациентки в амбулаторных условиях. Затем пациентку переводят в поло­жение Trendelenburg, приблизительно под углом 15°. В мочевой пузырь вводят катетер Foley и соединяют его с прямым дренажом. Как пра­вило, если операцию выполняют по поводу зло­качественной патологии, брюшную полость лучше вскрывать продольным разрезом, кото­рый обеспечивает лучший доступ в верхние от­делы брюшной полости и к парааортальным лимфатическим узлам. В случаях, когда ниж­него срединного разреза недостаточно для пол­ноценного доступа в верхние этажи брюшной полости, разрез можно расширить вверх и в обход пупка до необходимых размеров.

При операциях по поводу доброкачествен­ных заболеваний можно успешно использовать разрез по Pfannenstiel.

После вскрытия брюшной полости надо тща­тельно обследовать все ее структуры и органы, включая печень, желчный пузырь, желудок, почки и парааортальные лимфатические узлы.

2

 В рану вводят ранорасширитель, кишеч­ник отграничивают влажными теплыми салфетками. На дно матки накладывают одиночный шов-держалку синтетической рас­сасывающейся нитью 0. Матку отводят вправо, левая круглая связка при этом натягивается, и ее пересекают между двумя зажимами.

З

Дистальную культю круглой связки лиги-руют синтетической рассасывающейся ни­тью 0. На проксимальной культе остает­ся лежать прямой зажим. Ножницами вскрыва­ют и осторожно разводят листки широкой связ­ки матки в переднезаднем направлении.

242


 

4

 Поднимая матку вверх, хирург вскрыва­ет передний листок широкой связки по направлению к маточно-пузырной складке. Этапы 2-4 повторяют и с противо­положной стороны.

5

Маточно-пузырную складку приподнима­ют; при этом становятся видны тонкие плоские тяжи, соединяющие мочевой пу­зырь с лонно-пузырной шеечной фасцией. Мо­чевой пузырь может быть отсепарован от ниж­него маточного сегмента и шейки матки тупым или острым путем. Если в области нижнего сег­мента имеется выраженный спаечный процесс ввиду предшествовавшего кесарева сечения или лучевой терапии, следует выделять мочевой пу­зырь острым путем, так как разъединение тка­ней в этом случае опасно.

6

 При сохранении придатков матку следует оттянуть вперед к лонному сочленению и наклонить в сторону, чтобы оказались натянутыми воронко-тазовая связка, подвеши­вающая связка яичника и маточная труба. Па­лец вводят со стороны заднего листка широкой связки и проводят под трубой и яичниковой связкой. Маточную трубу и подвешивающую связку яичника захватывают двумя зажимами, пересекают и лигируют синтетической расса­сывающейся нитью 0. Дистальную культю луч­ше лигировать дважды, сначала просто обвя­зать одним витком синтетической рассасываю­щейся нитью 0, а затем прошить и перевязать такой же нитью. Те же действия выполняют с противоположной стороны.


243


Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 527; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:






Мы поможем в написании ваших работ!