ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА

Выполняются те же операции, что и при пупочных грыжах.

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Используются местные ткани или аллопластические материалы (капроновая, лавсановая сетка).

Можно использовать операции Мейо и Сапежко—заключается в наложении двухрядных швов на края пря­мых мышц живота.

ОПЕРАЦИЯ НАПАЛКОВА: Рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота ближе к медиаль­ным краям. Медиальные лоскуты сшивают. Затем подшивают наружный лоскут.

ОПЕРАЦИЯ ЛОКВУДА: Рассекается передняя стенка влагалища прямых мышц живота. Внутренние ли­стки влагалища прямой мышцы живота заворачиваются внутрь, закрывая грыжевое отверстие. При этом листки можно ушить в виде дупликатуры или ушить края.

 Подготовка больных к операции с большими грыжами для профилактики дыхательной недостаточно­сти заключается в том, что необходимо после вправления грыжевого содержимого в брюшную по­лость, живот туго затягивается полотенцем в течение 1-2 недель, т. е. происходит адаптация к послеопераци­онному состоянию.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖ

УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА.

Ущемлением называется сдавливание органов , находящихся в грыжевом мешке грыжевыми воротами. Ущемление приводит к нарушению крово- и лимфообращения, сдавле­нию нервных элементов. В результате сдавления венозных сосудов в грыжевом мешке появля­ется экссудат-грыжевая вода. В начале она прозрачная , затем мутнеет, позднее становится гной­ной с геморрагическим оттенком , с колибациллярным запахом, что говорит о наступлении нек­роза органов. В результате сдавления артериальных сосудов наступает ишемия и чере 2-3 часа –ган­грена органов.

По механизму различают: эластическое и каловое ущемления. Эластическое ущемление-при повышении внутри­брюшного давления происходит внезапное внедрение клеточных петель в грыжевые ворота. Узкие грыже­вые ворота в момент повышения внутрибрюшного давления расширяются, затем сокращаются , ущем­ляя внедрившийся орган. Этот вид ущемления происходит при узких грыжевых воротах. Может возни­кать постепенно.

Каловое ущемление-происходит из-за переполнения содержимым приводящего отдела кишки. Приводящий отдел, переполняясь, начинает сдавливать отводящий. Каловое ущемление происходит не только краями грыже­вых ворот, но и переполненной отводящей петлёй.

ОСОБЫЕ ВИДЫ УЩЕМЛЕНИЯ

1) Пристеночное-ущемление стенки кишки, противоположной брыжейке (грыжа Рихтера). Трудно диаг­ностируется, особенно у лиц с выраженной п/к жировой клетчаткой; а также из-за отсутствия кли­ники кишечной непроходимости.

2) Ретроградное - ущемление кишечной петли, находящейся вне грыжевого мешка (ущемление межу­точной петли) при наличии двух пеьтель в грыжевом мешке. Наибольшие изменения происходят в петле, находящейся вне грыжевого мешка.

КЛИНИКА УЩЕМЛЕНИЯ

1) Невправимость ранее вправимой грыжи,

2) Резкая боль,

3) Напряжение,

4) Отсутствие каш­левого толчка.

Ущемление - это одна из форм кишечной непроходимости, поэтому позднее появляются признаки кишеч­ной непроходимости - рвота, прекращение отхождения газов и стула.

Нужно дифференцировать с : невправимой грыжей - при невправимой грыже боль выражена нерезко, положи­тельный симптом кашлевого толчка и нет напряжения.; с аневризмой сосудов (бедренных); с метаста­зами опухолей, лимфаденитом, туберкулёзом и др.

ЛЕЧЕНИЕ УЩЕМЛЁННЫХ ГРЫЖ

1) Показана экстренная операция

2) При сомнении в ущемлении-экстренная операция, т. к. с каждой минутой возрастает опасность разви­тия гангрены кишки.

Тактика хирурга при ущемлённой грыже по ходу операции : ущемляющее кольцо рассекается после вскры­тия грыжевого мешка. Хирург или ассистент удерживает кишечные петли и рассекает ущемляю­щие ворота.

Определение жизнеспособности кишечной петли: по цвету, по перистальтике кишечной петли, по пульса­ции сосудов брыжейки. Если по всем пунктам «+»--- кишка жизнеспособна!

Приёмы оживления кишечной петли: согревание кишечной петли горячим физ. раствором в течение 5-10 минут.; введение в брыжейку раствора новокаина , введение в брыжейку гепарина, метод Иванова – введе­ние ацетилхолина в брыжейку кишки-0,3 мл. Появление перистальтики – признак жизнеспособно­сти кишки.

По формуле индекса жизнеспособности ( метод Сигала-Розенгартена). Если индекс меньше 1, то кишеч­ная петля нежизнеспособна, если больше 1, то жизнеспособна.

Тактика хирурга при сомнении в жизнеспособности кишки: удаление . при резекции ущемлённой кишеч­ной петли отсекается по приводящей петле на 30-40 см выше места ущемления, по отводящей на 10-15 см от места ущемления.

МНИМЫЕ ВПРАВЛЕНИЯ

1) При попытке вправить грыжевой мешок может уйти в подмышечно-апоневротическое простран­ство, создавая впечатление вправления грыжи.

2) ??????

3) Может вправиться нежизнеспособная кишечная петля с последующим развитием перитонита.

4) Разрыв кишки.

Тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемлённой грыжи:

Госпитализировать,

Наблюдение в течение 3-4 суток за общим состоянием больного, при появлении признаков перитонита боль­ной оперируется.

Если нет признаков перитонита, состояние хорошее, то больному предлагают плановую операцию.

ЛОЖНОЕ УЩЕМЛЕНИЕ (Брокка) - это кажущееся ущемление при наличии острой хирургической патоло­гии со стороны органов брюшной полости (о. аппендицит, перфоративная язва , гнойный перито­нит любой этиологии). Воспаление в грыжевом мешке создаёт клинику ущемлённой грыжи- боль, напряже­ние .

КАЛОВАЯ ФЛЕГМОНА – осложнение ущемления , которое развивается на 3-4 день после опернации.

При этом происходит распад кишечной петли, переход под кожу, развивая грыжевую флегмону = кало­вую флегмону (имеет колибациллярный запах). Состояние больного крайне тяжёлое.

Тактика хирурга: Варианты лечения каловой флегмоны:

1) а) Чистый этап : лапаротомия, минуя каловую флегмону. Цель – восстановление кишечной проходимо­сти. Производится резекция приводящей и отводящей петель , концы этих петель, иду­щих к грыжевым воротам ушиваются наглухо. Затем между приводящим и отводящим отделом наклады­вают анастомоз.

б) грязный этап : Производят вскрытие флегмоны и дренирование. Возникающий в последующем слизи­стый кишечный свищ оперируют в плановом порядке.

Некоторые хирурги рекомендуют после чистого этапа не просто вскрыть флегмону ,а убрать кишечные петли сразу.

В случаях крайне тяжёлого состояния больного рекомендуется наложить кишечный анастомоз с целью восста­новления проходимости кишечника., а затем грязным этапом вскрыть каловую флегмону.

ОПЕРАЦИЯ ГРЕКОВА- при флегмоне пупочной грыжи. Лапаротомия круговым разрезом вокруг флег­моны, отсечение петель кишки. Удаляется всё единым блоком.

Приводящую петлю выводят в соседний разрез, пересекают и получают кишечный свищ-устранение непрохо­димости.

Грыжа Литре – наличие дивертикула Меккеля в грыжевом мешке, чаще при паховых грыжах, реже при бед­ренных.

ПЕРИТОНИТЫ

Перитонит - воспалительный процесс брюшины, сопровождающийся тяжелой септико-токсической реакцией орга­низма. Это результат воспалительного процесса со стороны органов брюшной полости. Почти всегда вторич­ный. Классификация:

первичный (пневмококковый);

вторичный.

Этиопатогенез:

1. попадание инфекции в брюшную полость;
2. воспаление брюшины, развитие паралитической кишечной непроходимости;
3. нарушение сердечно-сосудистой деятельности;
4. морфологические изменения со стороны ЦНС и ПНС;

Клиника:

1 стадия-реактивная, выражен болевой симптом. Симптомы перитонита-напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.,живот не вздут, чаще втянут, язык сухой, в первые часы брадикардия, затем тахикардия, температура в течении первого дня субфебрильная.

2 стадия-токсическая,. На фоне нарастания интоксикации боль отходит на второй план, нарастание тахикар­дии, АД в норме, вздутие живота, тошнота, рвота, неотхождение газов и стула, паралитическая КН.,нарастание интоксикации, рост температуры и лейкоцитоза, лицо Гиппократа. 

3 стадия-терминальная. (неустойчивость гемодинамики- АД падает, пульс малый частый)

Без лечения –гибель на 5-6 день.

Лечение – оперативное , цели операции-

1) Устранение источника перитонита

2) Удаление экссудата из брюшной полости

( осушение марлевыми салфетками или при помощи электроотсоса)

3) санация брюшной полости-промывание её антисептическими растворами—фурацилин, диоксидин, а/б, хлоргексидин

4) создание оттока (условий для него)- вновь образующегося экссудата, введение антисептиков, а/б в брюш­ную полость- с этой целью через отдельные разрезы (контрапертуры) в брюшную полость вводят дренаж­ные трубки в количестве от 2 до 4-6-8-10., иногда более, в пологие отделы – боковые каналы , ма­лый таз, подпечёночное и поддиафрагмальное пространство, к патологическому очагу. Дренажные трубки сохраняют до 4-6 дня. Длительное промывание может способствовать парезу кишечника.

Тампоны применяются при остановке кровотечения , абсцессах.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ:

- ----положение Фовлера-Фёдорова-полусидячее положение, для оттока в сторону малого таза;

-----обезболивающие-наркотики каждые 4 часа в течение 3-х дней.

-----голод в течение 3-4 дней, затем стол № 0( бульон , кефир) после начала отхождения стула и газов.;

-----а/б –терапия-широкого спектра действия, комбинации –в/м, в/в, в бр. полость, этазол , норсульфазол-10%-10. 0.

----борьба с интоксикацией- жидкости в/в (глюкоза 5% до 3-5 литров в сутки с инсулином , в/в гемодез, неоком­пенсан, поливинол, для форсированног диуреза – маннитол , лазикс, ; гемо сорбция, лимфосорб­ция, плазмаферез, ГБО)

----парентеральное питание-(липофундин, гидролизин, аминокровин, альбумин, протеин, плазма)

-----борьба с сердечно-сосудистой недостаточностью-сердечные гликозиды, полиглюкин, преднизолон.

-----борьба с парезом кишечника: а)отсасывание содержимого из желудка; б) 2- сторонняя паранефральная бло­када (новокаин 0, 25 % 100- 120 мл); в) глюкозо-новокаиновая смесь ( глюкоза 5% 200, 0 и новокаин 0, 25 % 150, 0) – в/в капельно; г) стимуляторы кишечника- прозерин 0, 025%-1, 0 в/м, ацетилхолин , питуит­рин- в/в, ацеклидин – действие препаратов начинается через 20-25 минут . После 20-25 минут – натрия хло­рид 10%-60?мл. , при необходимости повторить . Клизма по Огневу : гипертонический р-р – 50 мл, глице­рин -50мл, перекись водорода – 2% -50 мл, д) электростимуляция кишечника со 2-го дня.

 

Если через 4-5 дней кишечник не заработал , то необходима релапаротомия. Для борьбы с парезом кишеч­ника применяют интубацию кишечника ( проводится после завершения операции) по Эбот – Миллеру:

Варианты интубации:

--чаще введение интубационной трубки через подвздошную кишку ( интубация на всем протяжении) , рана вме­сте с трубкой выводится как свищ в подвздошную область, удаляется трубка на 6-12 день, для закры­тия свища , для закрытия свища необходима операция (повторная).

-- введение трубки через слепую кишку (цекостома) и проведение её через Баугиниеву заслонку в тонкую кишку, слепая кишка фиксируется к передней брюшной стенке;

--введение трубки через рот , через нос и проведение её до илеоцекальног угла ;;

-- введение трубки через прямую кишку.

Перитонеальный диализ- орошение бр. полости введением большого количества жидкости в положении боль­ног полусидя. Состав раствора: витамины, а/б , глюкоза. Количество вводимой жидкости -8-12л в су­тки. Методы: -непрерывный (непрерывно в течение суток)

-прерывистый( через определённые промежутки времени)

 Метод открытого введения в брюшную полость –во время операции , перевязки несколько дней откры­вают брюшную полость, орошают и закрывают при помощи замка- «молнии».

СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ПЕРИТОНИТ

а) Гонококковый перитонит (пельвиоперитонит)- развивается только в пределах малого таза

( брюшина верхнего этажа пагубно действует на гонококки). Развивается на фоне хр. Воспалительных забо­леваний придатков яичников, лимфогенно, через половые пути (маточные трубы). Чаще встреча­ется у девочек.

Клиника: картина перитонита стёртая, умеренная боль над лоном, Т м/б высокая, ускоренное СОЭ, воз­можны выделения, положительный с-м Промптова, Постнера, другие отделы живота не реагируют. Частые трудности в диф. диагнозе с аппендицитом

 (нередко оперируются по этому поводу)-экссудат слизеподобный,; яичники , трубы, придатки отёчны.

Лечение: консервативное (а/б - пенициллин). Если ошибочно пош­ли на операцию, то бр.полость необ­ходимо дренировать.

Прогноз - для жизни благоприятный, но возможно развитие ослож­нений.

б) пневмококковый перитонит - у детей 2-12 лет, течение тяжелое , перитонит первичный (очаго­вой пневмонии нет), Т до 40 градусов, тахикардия, живот умеренно вздут, разлитая болезнен­ность с нерезко выраженными симптомами перитонита (с-м Щёткина –Блюмберга, напряженность).

Лечение –оперативное по общим принципам.

в) туберкулезный перитонит - формы: серозная, слипчивая, узло­вато-опухолевая. Течение хрониче­ское, без особо выраженных симптомов перитонита.

Лечение: серозный ТП, слипчивый ТП, псевдоопухолевая форма -при отсутствии непроходимости лече­ние консервативное - специфи­ческое противотуберкулезное.

Классификация по возбудителю:

-  стрептококковый

-  стафилококковый

-  анаэробный

 - гонококковый

 - туберкулезный и т.д.

 По характеру экссудата:

- серозный

- фибринозный

- гнойный

- гнилостный (анаэробная инфекция)

- геморрагический (геморрагический панкреатит или тромбоз мезентериальных сосудов)

По распространенности: - местный: а) местный ограниченный б) местный неограниченный; ~ диффузный (разли­той)

- общий (вся бр.полость)

Пример местного неограниченного перитонита - когда воспалена брюшина в какой-либо области (напри­мер, подвздошной). Процесс имеет тенденцию к распространению, превращаясь в диффузный пери­то­нит.

Пример местного ограниченного перитонита - аппендикулярный абсцесс, межкишечный абсцесс и др.

Диффузный перитонит - воспаление брюшины не менее, чем в 2-х областях.

Клиника перитонита зависит от:

-стадии

-распространенности процесса

-возраста больного

Общие признаки перитонита:

-резко положительный с-м Щёткина-Блюмберга

-напряжение передней брюшной стенки

-боль в животе (в первые часы резкая, а затем, с нарастанием интоксикации спадает)

-лицо Гиппократа

-б-ой лежит на спине с приведёнными к животу ногами

-с-м Розенова –б-ой не может сделать выдох после полного выдоха

-с-м Куленкампфа –болезненность при исследовании per rectum

-тахикардия при достаточно стабильном АД

-сухой язык, явления паралитической КН: развивается токсическая фаза –рвота, неотхождение газов и стула, взду­тие живота.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

---неспецифическое воспаление червеобразного отростка. Пути попадания инфекции: лимфогенный , энерго­генный-??.

Теории этиопатогенеза: застойная (наличие замкнутой полости), глистная инвазия, инфекционная, сосуди­стая, нервно-рефлекторная.

Классификация по Колесову:

1) Слабовыраженный ОА (аппендикулярная колика) ,

2) Поверхностный ОА (катаральный)

3) Деструктивный ОА : флегмонозный, гангренозный, перфоративный.

4) Осложнённый ОА ( аппендикулярный инфильтрат, абсцесс (поддиафрагмальный, межкишечный, тазо­вый), пилефлебит , разлитой перитонит , сепсис).

Патологоанатомическая классификация по Абрикосову:1) поверхностный (катаральный), 2) флегмонозный: простой, язвенный, апостематозный (гнойное воспаление всех слоёв), первичный гангренозный ( с перфора­цией , без перфорации), вторичный гангренозный (с перфорацией , без перфорации).

Аппендикулярная колика- имеются только функциональные изменения в червеобразном отростке (спазм сосу­дов). Можно не оперировать.

Пути распространения инфекции: 1-энтерогенный, 2- гематогенный, 3- лимфогенный.

Теории этиопатогенеза: 1- теория застоя каловых масс, 2- теория глистной инвазии, 3- инфекционная теория Ашоффа –ведущая, 4-нерно-рефлекторная (Вюрнберг-Чаркивяни).

Классификация хронического аппендицита: 1- резидуальный (остаточный), 2- рецидивирующий, 3-пер­вично-хронический.

Клиника о. аппендицита

Общее состояние удовлетворительное. Походка: прихрамывает, придерживаясь за правую подвздошную об­ласть. Нередко , находясь в горизонтальном положении сгибает правую ногу ( один из симптомов забрюшин­ной локализации червеобразного отростка). Т нормальная или субфебрильная . У детей м/б высо­кой до 38 . Ректальная температура на 1 градус выше. Тахикардия. С-м токсические ножницы: расхождение пульса с температурой. В норме на 1 градус -10 ударов. Кровь – умеренный лейкоцитоз (10-13 тыс., у детей более высокий со сдвигом влево) . Рвота неоднократная , но редкая. Об-но: язык суховат, обложен. Живот округ­лой формы, отмечается отставание правой половины при дыхании , симметричный. Боли возникают вне­запно: умеренные, средней интенсивности, постоянные , ноющего характера, без иррадиации. Анамнез: боли могут стихать или усиливаться при повороте , движении, ходьбе.

Триада основных симптомов: 1- боль в правой подвздошной области, 2- напряжение передней брюшной стенки, 3- с-м Щёткина-Блюмберга разной степени выраженности.

Дополнительные симптомы:

1) с-м: боли начинаются с эпигастральной области , затем переходят в правую подвздошную область.

2) С-м Ситковского – при повороте б-го на левый бок , боли в правой подвздошной области усилива­ются.

3) С-м Раздольского- усиление болей при постукивании по брюшной стенке.

4) С-м Ровсинга- надавливание на левую подвздошную область вызывает усиление болей в правой под­вздошной области.

5) С-м Воскресенского «рубашки»- поверх рубашки , начиная с эпигастральной области скольжением ла­дони доходят до правой подвздошной области, где боли усиливаются.

6) С-м Бартомье-Михельсона –пальпация в правой подвздошной области усиливает боли в правой под­вздошной области, больной на левом боку.

7) С-м Черенского- усиление боли в правой подвздошной области при покашливании

8) С-м Моутьера «башмачка)- при попытке надеть обувь –усиление болей в правой подвздошной об­ласти.

9) С-м Крымова 1- надавливание на область правого нижнего квадранта пупка вызывает усиление бо­лей.

10) С-м Чугаева пальпаторно определяются струноподобные волокна апоневроза НКМЖ.

Симптомы , характерные для ретроцекального расположения отростка:

1) С-м Коупа –вращение правой ноги в тазобедренном суставе в состоянии сгибания под прямым уг­лом ---усиливается боль в правой подвздошной области. Характерно для ретроцекального или забрюшин­ного расположения отростка.

2) С-м Образцова- пальпация правой подвздошной области при поднятии выпрямленной правой ноги. Ха­рактерен и для забрюшинной локализации отростка.

3) С-м Икрамова- усиление болей при прижатии правой бедренной артерии.

4) С-м Кури ( возможно фамилия с-ма по автору звучит иначе!??) –при надавливании на петитов тре­угольник возникает боль . Характерен для ретроцекального расположения отростка.

5) С-м Габая- палец вводят в петитов тр-к и резко отнимают- возникает боль

Характерен для ретроцекального расположения аппендикса.

Симптомы, характерные для тазового расположения отростка:

С-м Крымова 2- введение пальца в правый паховый канал-усиление болей.

Симптом, характерный для аппендикулярного инфильтрата :

С-м Феррати-сравнительная перкуссия по крылу подвздошной кости справа даёт притупление при на­личии аппендикулярного инфильтрата.

Симптомы, характерные для разлитого перитонита:

- симптом Граганна более характерен для разлитого перитони­та. Больные лежат с ногами, приведенными к животу. Болезненность тазовой брюшины;

- с-м Куленкампфа -боль тазовой брюшины при исследовании перректум;

-с-м Розанова - здоровий человек после полного выдоха в состоянии еще раз выдохнуть. Боль­ной не сможет совершить повторный выдох;

- симптом Ларокко - яички подтянуты за счет сокращения кремастера;

Симптомы для дифф. диагностики с аднекситом:

- С-м Промптова - смещение шейки матки влево вызывает уси­ление болей со стороны придатков яичников;

- симптом Постнера - маятникообразные движения матки вызывают усиление болей при воспалении придатков;

-С-м Шендринского-больная находясь в горизонтальном положении находит болезненный уча­сток, не отнимая руку, надавливая на этот участок, больная встает. Сохранение болей при этом говорит за острый аппендицит, если исчезают-воспаление придатков матки.

ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ

Диагноз установить трудно, для этого используется анамнез периодически возникающие боли неопределенного характера в правой подвздошной области.

Объективно: живот мягкий , напряжения и симптома Щеткина-Блюмберга нет. Используются сим­птомы Бартомье-Михельсона , Ситковского,Чугуева - пальпаторно определяемые струноподоб­ные волокна апоневроза наружной косой мышцы живота. Симптом Иванова: расстоя­ние oт Spina iliaka anterior superior до пупка больше справа, при остром аппенди­ците - меньше, чем слева. Используется точки Мак-Бурнея, Ланца, Кюммеля. Ланца - linea bispinalis на три части, на месте пересечения правой трети со средней третью. Кюммеля

- на 2 см ниже и вправо от пупка, Мак-Бурнея - на границе средней и наружной третей ли­нии, соединяющей пупок и правую верхнюю подвздошную ость.

Классификация: 1 )Первично-хронический аппендицит; 2 ) Хр . резидуальный аппендицит; 3)Хр . рецидивирующий аппендицит.

Для убеждения достоверности диагноза « хронический аппендицит» во всех случаях необхо­димо исключить все хронические заболевания органов брюшной полости (гастрит, панкреа­тит, аднексит и др.). Только после исключения всех хр. заболеваний органов брюш­ной полости проводится ирригоскопия.

Ирригоскопические симптомы: 1)отсутствие контрастирования чер­веобразного отростка, т.к. просвет облитерирован из-за хроничес­кого воспаления; 2) неравномерное заполнение контрастом червеоб­разного отростка; 3) перегибы отростка; 4) необычное положение отростка.                ,

Для диагностики используется лапароскопия. Геморрагический вы­пот в животе: а) геморрагиче­ский панкреатит; 6) тромбоз мезентериальных сосудов. После уточнения диаг­ноза проводится плановая операция.

АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ

В 1-oй половине беременности нередко представляет трудность диагностика, в основ­ном из-за патологического течения беременности, из-за сопутствующих заболеваний со стороны при­датков. Они да­ют псевдоаппепдикулярный синдром.

Во 2-й половине меняется локализация червеобразного отростка из-за смещения его кверху, увеличивавшейся маткой и в связи с не­редкой нефропатией беременных. Угрожающий выкидыш.

В родах: при наличии аппендикулярного инфильтрата во время ро­дов может разрушиться инфильт­рат с развитием перитонита. Aппендицит у детей представляет трудности из-за несовершенства анато­мии и физиологии у детей и из-за трудности сбора анамнеза. Воспалительный процесс протекает с гиперерги­ческой реакцией, с тенденцией к распространенно воспалительного процесса, поэтому у де­тей быстро развивается разлитой перитонит. Температура доходит до более высоких цифр. Воспалитель­ный процесс не имеет тенденции к ограничению также из-за короткого сальника. Аппендицит у стариков протекает на фоне пониженной реакции ор­ганизма (нормальная температура, выраженный лейкоцитоз). Из-за выраженной релаксации мышц картина перитонита со стороны передней брюшной стенки не выражена. Воспалительный процесс имеет тенден­цию к ограниченнию, нередко приходится дифференцировать с раком слепой кишки.            

Дифф. диагноз: -острый гастрит; -панкреатит; -КН (илеоцекальная инвагинация) ; -ЯБЖД; -холеци­стит-; -болезни половой сферы (аднексит, внематочная беременность и др); почечная колика, кризы Дитла - мочеточниковые боли); -острый цистит; -мезентериальный тромбоз; -болезнь Крона (терминаль­ный илеит); -периодическая бо­лезнь (ишемия кишки из-за атеросклероза брыж. сосудов); -правос­торонняя плевропневмония;

 - у детей - дизентерия.

ЛЕЧЕНИЕ

Экстренная операция. В случае сомнеия в диагнозе наблюдение в отделе­нии в течение 2-4-6 часов . Если сомнения остаются –показана операция!

 Доступы: 1- Колесова - поперечный.

. 2- Трансректальный Ленандера.-Добротворского - по краю прямой мышцы живота.- параректаль­ный разрез - удобен а случаях сомнения в диагнозе (ЯБЖ, холецистит, гинекологические заболевания – можно продлить разрез вниз.

3- Типичный косой в правой подвздошной области - Волковича-Дьяконова-Мак-Бурнея.

Косой разрез паховой области: рассекают кожу с клетчаткой и косо апоневроз НКМЖ (по ходу воло­кон), тупо разделяют ВКМЖ и ПМЖ по ходу волокон.. Поперечная фасция рассекается в поперечном нап­равлении.

Новокаин во все слои подбрюшинно (создание подушки для цекум). Отросток находится на месте пересе­чения 3-х линий (тениа). Вводится новокаин в брыжейку отростка.

Брыжейка перевязывается и отсекается. На основании отростка на купол слепой кивки накладыва­ется кисетный шов, затем отросток в основании перевязывается и отсекается, затем погружается кисет­ным швом. Поверх можно наложить S-образный шов для лучшей перитонизации. При катаральном, флегмоноз­ном аппендиците брюшная полость ушивается наглухо после предварительного введения антибио­тиков. При гангренозном аппендиците нужно подходить индивидуально. При наличии большого количества выпота желательно дренировать, а при перфорированном аппендиците дренируется введе­нием 2-3-4 трубок.

В настоящее время применение марлевых тампонов ограничено. Они применяется в случаях: 1-аппен­дикулярный абсцесс; 2-неостановленное капиллярное кровотечение червеобразного отростка; 3- при неполном удалении червеобразного отростка; 4- в случаях невозможности погрузить культю отростка в культю слепой кишки.

Ретроградная аппендэктомия (при вовлечении аппендикса в инфильтрат верхушечным концом - трудности удаления отростка обычным пу­тем) - отросток у основания перевязывается и отсекается, культя его погружается в цекум кисетным швом. Затем, отросток, взятый зажимом у основания, выделяют в сторону верхушки из сращений, ос­торожно (шаг за шагом) перевязывая брыжейку.

 ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Аппендикулярный инфильтрат представляет собой воспалительную опухоль, эпицен­тром которой является червеобразный отросток. Начинает, образовываться с 3-4 дня. В его образовании принимает участие саль­ник, подвздошные отделы тонкой кишки, передняя брюшная стенка, иногда органы малого таза. В связи с выделениями экссудата, содержащего фибрин вокруг червеобразного отростка близлежащие органы воспаляются и склеиваются.

Клиника: состояние улучшается, боли в правой подвздошной областистихают, лейкоцитоз и температура нормализуются, остается слегка бо­лезненное уплотнение о правой подвздошной области. Исход: 1-рассасыва­ние, выздоровление; 2-нагноение, абсцедирование. Требует консерватив­ного лечения. После рассасырания через 2-3 месяца, проводят резидуальную аппендектомию. В первые дни: хопод, покой, постельный режим, ФТ, УВЧ, а/б и блокада по Школьникову.            

2. периаппендикулярный абсцесс возникает из аппендикулярного инфильтрата в связи с про­грегсированием воспалительного процесса. Появ­ляется болезненность (усиливается), повыша­ется температура, нарастает лейкоцитоз, что говорит о нагноении аппендикулярного ин­фильтрата. Лечение только оперативное. Заключается во внебрюшинном вскрытии аппендикуляр­ного абсцесса и дренировании. После ликвидации воспалительного процесса аппендектомию прово­дят через 2-3 месяца в плановом порядке по поводу хр. резидуального аппендицита. Вскрытие проводится только в пределах сращений. Лучше вскрывать разрезом по Пирогову — косым разре­зом, ближе к spina iliaka anterior superior.

3. Лечение абсцесса дуглассова пространства. вскрытие первагина, ли­бо перректум. Произ­водят пункцию передней стенки прямой кишки или зад­него свода влагалища. При получе­нии гноя на месте пункции делают раз­рез стенки. Вводится резиновая трубка, кото­рая фиксируется к прямой кишке или влагалищу кетгутом, в последующем введение анти­биотиков.

4. Лечение поддиафрагмального абсцесса:

это одно из серьезных осложнений послеоперационного периода. Кли­ника: высокая Т, лейкоцитоз, выраженная интоксикация, т.к. брюшина верхнего этажа обладает высо­кой всасывающей способностью. Болезненность при   вдохе в подреберье или груд­ной клетке, поты, ознобы, выбухание межреберных промежутков. Характерные симптомы:

- с-м Троянова-сухой кашель

- с-м Крюкова — болезненность при надавливании на нижние межреберья;

- с-м Сенатора — наклон туловища в сторону поражения

- парадоксальное дыхание — втяжение межрёберных промежутков на вдохе;

- реактивный плеврит.

Окончательный диагноз ставится на основании РГФ------------------

Высокое стояние диафрагмы, уровень жидкости, данных ОАК и пункции 8-1О межреберья по передней аксиллярной линии.

Лечение - только оперативное -вскрытие абсцесса. 

1-й способ - подреберный внебрюшинный — разрезом параллельно реберной дуге вскры­вают кожу, подкожную клетчатку, мышцы до брюшины, брюшину отслаивают до диа­фрагмы и производят вскрытие. 2-й способ - вскрытие по Мельникову - внеплевральный чрезди­афрагмальный, 8-9 ребра резецируются, доходят до плевры, которую отслаивают, че­рез диафрагму производят вскрытие.

3-й способ - чрезплевральный,    почти не применяется.

5. Пилефлебит -опасное осложнение.

 Лечение:

-перевязка vena ileocolika

-большие дозы а/б

-дезинтоксикационная терапия (жидкость в/в)

-катетеризация пупочной вены (в норме она облитерирована) - она находится в- круг­лой связке печени. Ее можно разбужировать - если из нее вытекает кровь, то туда вводят а/би антикоагулянты.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Язвенная болезнь — заболевание всего организма, но выражается в наличии дефекта в слизи­стой, мышечном слоях или всей стенке желудка или в 12 п. к. по частоте 1:6 по данным разных авторов.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ: Нервно—гуморальные Факторы, конституционально-наследственные особенно­сти,  роль внешней среды, особенности питания, со­путствующие заболевания, особенно­сти кровоснабжения малой кривизны желудка, не меньшую роль играют кортико—висце­ральные связи. Язвенная болезнь — полиэтиологическое заболевание. Имеется также реф­люксная тео­рия: рефлюкс дуоденального содержимого в полость желудка. В настоящее время этиопатогенез ЯБЖ и ЯБ12 считают различными, т. к. ЯЖ- развивается при одних усло­виях - характерно нормацидное состо­яние секреции или даже возможно гипоацидное или гиперацидное. ЯБ12 развивается только при гиперсекреции.

 КЛИНИКА. Боль разной степени выраженности, изжога, отрыжка, рвота,- кровотечение. Интенсивность болей при ЯЖ меньше, чем при ЯБ12. При ЯБ12 локализации болей не­сколько вправо и выше от пупка. При ЯЖ чаще по средней линии в подложечной области. Раз­личия также в течении заболевания. Для ЯБ12 характерна периодичность, ритмичность (в тече­ние дня меняется), сезонность. При ЯБ12 обострения болей через 2-3 часа после приема пищи — голодные ночные боли. ЯБ12 чаше у людей молодого возрас­та, а ЯЖ в лю­бом возрасте, но нередко и у пожилых. Мужчины болеют в 8-1О раз чаще. ЯБ12 характе­рен ритм: голод—боль-пища-облегчение. При ЯЖ такой закономерности нет.

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

- осмотр;

- пальпация;

- изучение желудочной секреции (базальной и стимулированной), стимулируется гистамином и пентагастрином;

- электрогастрография моторики;

- радиоизотопное исследование моторики;

- трансиллюминация - на операционной столе в просвет желудка вводится лампочка, осве­щают и смотрят сосудистую тень желудка за источником

- исследование атипических клеток в желудочном соке, бактерий, сарцин;

- рентгеноскопия;

- рН-метрия интраоперационная и послеоперационная.

---

Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 399; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!