Методы консервативного лечения

1) Постельный режим

2) Голод на три-четыре дня – создание функционального покоя ПЖ

3) Холод – пузырь со льдом, кусочки льда внутрь, применение желудочных рефрижераторов, примене­ние полого пояса, где циркулирует холодная вода.

4) Анальгетики: паранефральная новокаиновая блокада, глюкозо-новокаиновая смесь: 300 мл глю­козы + 250 мл 0,25% новокаина, промедол, но-шпа, дроперидол, фентанил, омнопон

5) Борьба с СС недостаточностью: коргликон, строфантин, полиглюкин, преднизолон, гидрокортизон

6) Борьба с интоксикацией: глюкоза, физ. раствор - до 5 литров, солевые растворы, общее количество вводимой жидкости должно быть 3-5 литров, гемодез, неокомпенсан, диуретики (лазикс); дренирова­ние грудного лимфатического протока, гемосорбция, лимфосорбция

7) Использование ингибиторов ферментов ПЖ: контрикал, гордокс, ипрол, зинофрен, трасилол, в/в, ме­стно обкалывать при операции – проба. Синтетические инактиваторы: 5% аминокапроновая ки­слота 100-200мл 1-2 раза в день в/в.

8) А/б-препараты – борьба с инфекцией. В первые дни не рекомендуется п.ч. воспаление асептическое. А/б тетрациклинового ряда. Они одновременно подавляют функцию железы.

9) Витаминотерапия – в больших дозах, чем обычно

10) Применение цитостатиков: 5-фторурацил, фторофур, циклофосфан 3-4 раза, эти препараты дейст­вуют на цитокиназу

Хирургическое лечение

Суть операции – дренирование сальниковой сумки

1. Лапаротомия и дренирование сальниковой сумки

2. Дренирование сальниковой сумки – обкалывание окружающей ПЖ клетчатки новокаином и ингибито­рами ферментов

3. Дренирование – рассечение капсулы ПЖ. К рассечению рекомендуется прибегать меньше, т. к. мо­гут быть свищи

4. Дренирование сальниковой сумки, некрэктомия.

5. Дренирование сальниковой сумки, резекция хвоста.

Указанные операции выполняются в последнее время чаще всего закрытым путем с целью профилак­тики распространения инфекции в брюшную полость.

Методы закрытого лечения

1. Оментопанкреатопексия – прикрытие ПЖ спереди сальником

2.  Абдоминизация ПЖ – рассекается брюшина по нижнему и верхнему краю ПЖ, освобождают зад­нюю стенку ПЖ, затем туда проводят сальник по ПЖ и полностью ее окутывают сальником

В дополнение к этим операциям нередко прибегают к операции на желчных путях (дренирование холе­доха, холецистэктомия, наложение желчевыводящих анастомозов). При наличии флегмоны забрю­шинного пространства производят дренирование забрюшинной клетчатки путем люмбото­мии. Ныне часто применяется лапароскопические методы дренирования сальниковой сумки

Классификация острого панкреатита

1. Острый интерстициальный панкреатит (острый отек ПЖ)

2. Геморрагический панкреонекроз

3. Жировой панкреонекроз

4. Гнойный панкреатит

Периоды клинического течения ОП

1. Период общих, преимущественно гемодинамических расстройств

2. Период органных нарушений в виде функциональной недостаточности или токсической дистро­фии паренхиматозных органов

3. Абдоминальные асептические или гнойные осложнения

Признаки ОП при лапаротомии

Наличие стеариновых и жировых пятен на брюшине. В первые часы они будут на брыжейке поперечно­ободочной кишки, на сальнике, впоследствии – на петлях кишки – обычно плоские серо­вато-желтые диаметром = 3-4 мм. Хирурги называют их указательными пальцами, т.к. они указы­вают на заболевание ПЖ.

При геморрагическом панкреанекрозе – геморрагический экссудат; при жировом – обычный экссу­дат.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Классификация

1. Хр. Интерстициальный панкреатит протекает с выраженной панкреатической недостаточностью.

2. Хр. Рецидивирующий панкреатит – часто выражен болевой синдром

3. Хр. Калькулезный панкреатит

4. Хр. Склерозирующий панкреатит: индуративный, псевдоопухолевый

5. Хр. Холецистопанкреатит

Патогенез:  ферментный аутолиз ткани, также нарушение равновесия между ферментами и их ингибито­рами

Лечение

1. Маргинальная невротомия – иссекаются нервы, идущие к ПЖ

2. Каудальная панкреатойеюнопластика

3. Продольная панкреатойеюнопластика

4. Резекция Вирсунгова протока с панкреатикодуоденопластикой

5. Иссечение солнечного сплетения (для снятия боли)

Кисты ПЖ

Классификация: · приобретенные; врожденные; · воспалительного характера; травматического характера;

· истин­ные – сужения, деформации протоков; ложные – сужение протоков после воспаления, травмы

Истинные кисты чаще врожденные, они чаще возникают из-за расширения протоков. При них внутрен­няя оболочка кист выстлана соединительной тканью.

Клиника: при малых кистах – бессимптомное течение, при больших – болезненность, пальпируемая киста.

Хирургическое лечение

А – дренирование

1. Наружное дренирование (если содержание кисты – неактивные ферменты)

 - простое наружное (выполняется при инфицировании кисты, при тяжелом состоянии больного) – по­сле лапароскопии вскрывается стенка кисты, вставляется дренажная трубка, марлевый тампон. Часть экссу­дата будет удаляться наружу, часть может инфицировать брюшную полость. Операция применяется редко, возможно образование панкреатического свища;

 -марсупиализация – после вскрытия стенки кисты края раны подшиваются к передней брюшной стенке, что исключает попадание содержимого в брюшную полость. Не исключается в последующем формирова­ние панкреатического свища.

2. Внутреннее дренирование – наложение анастомозов с полыми органами (с тонкой кишкой, желуд­ком) – цистоэнтеростомия, цистодуоденостомия, цистогастростомия,

( реже дополнительным межкишечным брауновским анастомозом)

Б – иссечение кисты:

1) с резекцией поджелудочной железы (сложная операция) – при истинных кистах.

2) без резекции ПЖ – при поверхностно расположенных кистах.

Т. к. заболевания ПЖ часто сочетаются с заболеваниями ЖВП, иногда необходимы доп. операции на ЖВП. В последнее время применяется лапароскопический метод лечения (дренирование сальниковой сумки под контролем лапароскопа)

Рак поджелудочной железы

        Основные симптомы рака: механическая желтуха, симптом Курвуазье – пальпируется увеличенная ЖП, б/б, после пальпации он уменьшается, т. к. желчь уходит в протоки, а затем снова увеличивается.

Признаки рака ПЖ на дуоденограмме:

1) Прямые: * дефект наполнения в нисходящей ветви медиального кон­тура 12-ПК, обусловленный прорастанием её стенок опухолью; * наличие полутени опухоли на фоне сдав­ленных складок слизистой кишки.

2) Косвенные: * ригидность и выпрямление медиального контура нисхо­дящей петли дуоденум; *сглаженность складок слизистой кишки; * разного вида вдавления и неровно­сти, зазубренность медиального контура кишки; * разная степень сужения просвета нисходящей части кишки; * с-м Фростберга — деформация стенки дуоденум в области фаттерова соска; * равёрнутость петли дуоденум.

Хирургическое лечение: радикальная операция – панкреатодуоденальная резекция (12-ПК мобилизуют по Кохеру – отсекают её дистальный отдел и антральный отдел желудка), удаляется часть холедоха.

Паллиативные операции на поздних стадиях (можно продлить жизнь до 2-х лет, спадает желтуха):                                                                

-- холецистоеюноанастомоз (по Монастырскому);

-- гастроэнтероанастомоз (при КН)

-- холецистодуоденостомия

-- холедоходуоденостомия                                                                                                    

-- оп. Долиотти.

Вид после панкреатодуоденальной резекции: Х-самое опасное место – часто расходятся швы!

Острый холецистит

2-е место после аппендицита. Летальность –6-10 % среди больных пожилого возраста.

Анатомофизиологические особенности: внепечёночная система желчных путей имеет 2 протока - общий печёночный проток, желчный пузырь, общий желчный проток. Общий желчный проток делится на 4 отдела:  

                                                               --супрадуоденальный;

                                                               --ретродуоденальный;

                                                               --панкреатический;

                                                               --интрамуральный (терминальный, дуоденальный).

Супрадуоденальный расположен по нижнему краю печёночно-двенадцатиперстной связки, более досту­пен для операции.

Ретродуоденальный – за 12-ПК, забрюшинно, менее доступен, иногда прибегают к ретродуоденальной холедо­хотомии.

Панкреатический проходит в толще ПЖ или по краю. В этом отделе в общий желчный проток впа­дает вирсунгов проток ПЖ. Санториниев проток – дополнительный проток, впадает отдельно.

Интрамуральный – идёт параллельно 12-ПК приподнимая слизистую. Виден со стороны кишки. Впадает в 12-ПК, образуя фатеров сосок.

Нередко заболевание желчных путей вызывает заболевание желчного пузыря, ПЖ. Если имеется препятст­вие в фатеровом соске, то м.б. механическая желтуха (застой в желчных путях) и застой в про­токе ПЖ. Рак головки ПЖ может вызвать механическую желтуху, гипертензию в желчных путях.

Общий желчный проток идёт параллельно общей печёночной артерии, поверхностнее воротной вены. Желч­ные протоки: левый и правый печёночные протоки – общий печёночный проток + пузырный про­ток = холедох впадает в 12-ПК, где перед выходом образует фатеров сосок, сфинктер Одди - это естествен­ное сужение.

Отделы холедоха: --супрадуоденальный (расположен по наружному краю печёночно–дуоденальной связки) - часты операции на этом отделе.; --ретродуоденальный (за 12-ПК забрюшинно); --панкреатиче­ский - 1,5-2 см, холедох окружен головкой ПЖ. В этом отделе в холедох впадает Вирсунгов проток.

Санториниев проток – дополнительный панкреатический проток.

Далее холедох идёт почти параллельно по стенке 12-ПК, приподнимая её слизистую — складка 12-ПК, за­тем открывается в дуоденум, образуя Фатеров сосок, окруженный сфинктером Одди.

Типичная картина холецистита – при закупорке желчного протока.

При закупорке холедоха — застой, желчная гипертензия, нарушения функции ПЖ.

ТРЕУГОЛЬНИК КАЛО:          Верхняя сторона — пузырная артерия

                                                  Нижняя — проток желчного пузыря

                                                  Медиальная — общий печёночный проток

Желчый пузырь имеет дно, шейку, тело (шейка переходит в проток имеющий название сфинктер Лют­кенса)

В теченение суток вырабатывается 500-1000 мл желчи, поступающей в желчный пузырь, где концентриру­ется в 5 раз; давление в желчном пузыре –100-140 мм вод. ст., в общем желчном протоке меньше. Во время сокращения ЖП (200 мм вод. ст.) желчь поступает в 12-ПК ч/з сфинктер Люткенса, Одди, которые сами открываются при поступлении пищи. При отсутствии пищи , ч/з сфинктер Лют­кенса, желчь может поступать обратно - регулируется в 2-х направлениях, ч/з сфинктер Одди – в одном на­правлении!!!

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Возникновение о. холецистита связано с несколькими факторами:

1. Сосудистый — холецистит у пожилых людей, т. к. нарушено кровообращение в стенке ЖП., атеросклероти­ческое тромбирование сосудов. У них первично развивается гангренозный холецистит.

2. Аллергический – у б-ых с сывороточной болезнью, крапивницей, БА.

3. Теория Шаака — рефлюкс из 12-ПК при недостаточности сфинктера Одди или поступлении сока ПЖ,

содержащего ферменты – трипсин, химотрипсин.

4. Застой желчи – основной фактор. М.б. чаще всего механической природы из-за закупорки протока. О. холе­цистит у 85-90% возникает на фоне обтурации ж. протока камнем. Может рассматриваться как ЖКБ.

ТЕОРИЯ ОБРАЗОВАНИЯ КАМНЕЙ

1. Инфекционная теория Наумина — инфекционное повреждение ЖП, эпителий слущивается, выпадает в оса­док, образуется комок слизи, микроорганизмов, эпителия. Из-за нарушения равновесия вредных компонен­тов желчи образуются камни.

2. Теория Ашофа (застойная) — в результате застоя желчь сгущается, остаётся холестерин, билирубин, всту­пают в действие законы кристаллообразования.

3.Обменная теория Шоффара – камнеобразование – заболевание всего организма, а не местный процесс.

В основном это гиперхолестеринемия, образуются холестериновые камни.

Камни:

1. холестериновые – сотоят из холестерина и небольшой части извести; мягкие, жёлтые, ино­гда рентгенонегативные.

2. смешанные – билирубин + холестерин.

3. билирубиновые – билирубин + известь, тёмно-жёлтого цвета.

---

Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 688; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!