ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Nbsp;  

Краткий конспект лекций по хирургии

 

Автор – составитель: Соколов С.С.

Главный редактор: Федорченко Ю. Н.

Инициатор: Ласкин С. А.

 

 

Оглавление

Рак желудка.............................................................................................................. 3

Заболевания поджелудочной железы.................................................................... 5

Хронический панкреатит....................................................................................... 7

Кисты ПЖ................................................................................................................ 7

Рак ПЖ...................................................................................................................... 7

О. Холецистит......................................................................................................... 8

Заболевания пищевода............................................................................................ 12

Прямая кишка.......................................................................................................... 15

Толстая кишка.......................................................................................................... 20

Грыжи....................................................................................................................... 22

Перитониты............................................................................................................. 26

О. Аппендицит........................................................................................................ 28

Хр. Аппендицит...................................................................................................... 29

Язвенная болезнь..................................................................................................... 31

Кишечная непроходимость.................................................................................... 36

Спаечная болезнь..................................................................................................... 38

Заболевания лёгких................................................................................................. 38

Рак молочной железы.............................................................................................. 42

Дисгормональные мастопатии............................................................................... 45

Заболевания щитовидной железы......................................................................... 45

Заболевания артерий............................................................................................... 49

Заболевания вен....................................................................................................... 51

Рак желудка

Наиболее распространенное злокачественное заболевание ЖКТ среди всех заболеваний вообще.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Анатомическая (по убывающей)

- рак пилорического и антрального отдела

- рак малой кривизны

- рак тела

- субкардинального отдела

- большой кривизны

По гистологии

- аденокарцинома

- солидный рак

- фиброзный (скирр)

По росту

- экзофитный

- эндофитный

- смешанный

1 ст. – Опухоль в пределах слизистого и подслизистого слоя, метастазов нет.

2 ст. – Опухоль поражает мышечный слой, имеет единичные региональные метастазы.

3 ст. – Опухоль поражает все слои стенки желудка, имеет множество региональных метастазов.

4 ст. – Опухоль любых размеров при наличии отдаленных метастазов

Имеются следующие группы лимфоузлов, куда метастазируется рак желудка:

1. Узлы, расположенные по уходу большой и малой кривизны желудка (перигастральные лимфо­узлы)
2. Расположенные в толще большого и малого сальников, в желудочно-ободочной связке по ходу ле­вой желудочной артерии
3. Парапищеводные                                                
4. Парааортальные, по ходу брыжеечных сосудов, подвздошных сосудов, в воротах печени. Здесь их не­возможно убрать, т. е. – неоперабельны

Отдаленные метастазы: гематогенным, лимфогенным, контактным путями:

- гематогенно: в печень, легкие, сердце, позвоночник;

- лимфогенно: в яичник (метастазы Крукенберга), левые надключичные лимфатические узлы (Вих­рова), в пупок (медсестры Джозеф)

- контактные: брюшина малого таза (метастазы Шницлера) или вообще всей брюшины.

Классификация рака желудка по системе TNM:

Т – характеристика первичной опухоли, N- регионарных лимфоузлов; М – отдаленных метастазов.

Т₁ - опухоль в пределах слизистого и подслизистого слоев

Т₂ – опухоль занимает менее 1 / 2 одного анатомического отдела;

Т₃ – более половины одного анатомического отдела;

Т₄ – независимо от размеров опухоли при наличии отдаленных метастазов

Nxa – наличие регионарных метастазов перигастральных лимфоузлов

Nxb – лимфоузлов, расположенных в толще большого и малого сальника, желудочно-поджелудоч­ной артерии;

Nxc - поражение неудалимых лимфоузлов в воротах печени, аорты, мезентериальных сосудов

М₀ – нет отдаленных метастазов

М₁ – есть отдаленные метастазы

 

Группы л/у желудка:

- перигастральные (по ходу большой и малой кривизны)

- л/у в толще большого и малого сальника, желудочно-поджелудочной связки, по ходу левой желудоч­ной артерии

- парааортальные, по ходу брыжеечных сосудов, подвздошных сосудов

- ворот печени

Метастазирование: гематогенное, лимфогенное, имплантационное. Гематогенные метастазы - в пе­чень, легкие, кости, головной мозг и др.

Другие метастазы

1. Вирховские метастазы (ортоградные л/г) в надключичные л/у

2. Метастазы Крукенберга (ретроградные о/г) - в яичники

3. Метастазы медсестры Джозефа (л/г) – в пупок

4. Метастазы Шницлера – имплантационные - в брюшину малого таза

Клиника: могообразна. Зависит от локализации, характера роста, гистологического строения, метаста­зов, состояния организма, возраста, осложнений, стадии заболевания.

Локализация: пилорический отдел – быстро дает о себе знать, вызывая непроходимость этого от­дела; рак тела – долго.

Форма роста: экзофитный рост легче диагностируется. Трудно определить из-за диффузного и ин­фильтративного вида – эндофитный рост.

Стадия: трудно поставить диагноз на ранней стадии из-за отсутствия жалоб. При проявлении в слизи­стом и подслизистом слое первые жалобы могут появиться через 9-10 месяцев.

В зависимости от метастазов – могут симулировать гинекологические заболевания.

Возраст – у молодых рано развиваются отдаленные метастазы. Клиника также зависит от осложне­ний: могут быть кровотечения, перфорация, стенозы.

Клинические формы (в зависимости от того, какая система поражена): желудочно-кишечная, мозго­вая, фебрильная, генитальная, желтушная.

По рекомендации Савицкого выделяется не один симптом, а выделяется синдром малых призна­ков:

1. Изменение самочувствия (немотивированная слабость, снижение трудоспособности);

2. Снижение аппетита до отвращения к пище, особенно к мясной;

3. Признаки желудочного дискомфорта (вздутие, переполнение, болезненность в эпигастрии, рвота, тошнота);

4. Похудание и бледность;

5. Психическая депрессия.

Рентгенологические признаки (6 симптомов рака желудка)

- дефект наполнения

- отсутствие перистальтики на значительном протяжении

- разрыв складок, потеря их рельефа

- отсутствие складок

- нарушение контура (выпрямление)

ЛЕЧЕНИЕ: химиотерапия, оперативная терапия, лучевая терапия (при раке кардиального отдела)

Оперативное лечение включает радикальные и паллиативные операции.

Радикальные:

1. Субтотальная резекция желудка. Особенности: удаляют больший объем по сравнению с ЯБЖ; уда­ляют л/у вместе с большим и малым сальником и желудочно-поджелудочной связкой. От желудка до пищевода остается 2 см, по большой кривизне – у нижнего полюса селезенки.
2. Тотально-субтотальная резекция желудка. Со стороны малой кривизны – на уровне пищевода, по большой кривизне – часть желудка остается.
3. Гастрэктомия – полное удаление желудка. Анастомоз между пищеводом и начальным отделом тон­кой кишки (эзофагоэнтеростомия). Савиных доказал возможность удаления желудка абдоминаль­ным доступом, при этом рассекая диафрагму саггитально, производят круротомию. Операция называ­ется «чрезбрюшная экстирпация желудка с саггитальной диафрагмотомией и круротомией».

Иногда выполняют проксимальное удаление желудка. При этом накладывают анастомоз между пищево­дом и дистальным отделом желудка.

Комбинированные операции: кроме резекции желудка удаляют и другие органы (поперечно-ободоч­ную кишку, селезенку, pancreas).

Паллиативные. Показания к ним:

1) По жизненным показаниям: стеноз пилорического отдела; кровотече­ние; перфорация; стеноз кардиального отдела пищевода

2) Также при наличии противопоказаний к радикальным операциям:

 - наличие отдаленных метастазов;

 - наличие желтухи у больного;

 - асцит (поражение всей брюшины)

К паллиативным операциям можно отнести:

1) Наложение гастроэнтероанастомоза – при стенозах выходного отдела желудка

2) Гастростомия – наложение желудочного свища при поражении кардиального отдела желудка и непроходи­мости пищевода. Различают гастростому по Кадеру: после лапаротомии вскрывают перед­нюю стенку желудка, вставляют желудочный зонд, накладывают три ряда кисетных швов вокруг трубки. Затем стенку желудка вблизи гастротомной раны подшивают к брюшине – образуется трубча­тый свищ (стенка желудка не выводится на кожу, после удаления трубки остается раневой канал, кото­рый самостоятельно зарастает).

По Топроверу: лапаротомия, гастротомия, зонд, три ряда кисетных швов, но желудок выводят на кожу и стенка желудка подшивается к коже – губовидный свищ – самостоятельно не зарастает.

По Витцелю: трубчатый свищ. Зонд укладывают на переднюю стенку желудка. Серозно-мышечными швами трубка укрывается стенкой желудка. Затем стенка желудка подшивается к передней стенке брю­шины.

Химиотерапия: фторафур, 5-фторурацил, тиотеф (тиофосфамид), адриамицин, индомицин.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Панкреатит– воспалительно-дегенеративное заболевание ПЖ, обусловленное различными этиологиче­скими факторами. ПЖ – орган внешней и внутренней секреции. ПЖ расположена забрюшинно, в попереч­ном направлении. Большая часть – слева от позвоночника. Состоит из отдельных долек. Боли чаще слева, но могут быть и справа (при сочетании с заболеваниями ЖВП). Внутридольковые протоки, соеди­няясь, образуют Вирсунгов проток, который впадает в большинстве случаев в холедох, м. б. добавоч­ный проток (сантеринов) впадает отдельно в дуоденум.

Продуктом внешнесекреторной деятельности явл-ся амилаза, липаза, протеазы, в состав входят: трип­син, химиотрипсин, карбоксипептидаза. Из-за недостаточного поступления этих ферментов воз­можны различные отклонения в пищеварении. Недостаток липазы – нейтральный жир, недостаток амилазы – крахмальные зерна в стуле, недоста­ток протеаз – креаторея. При повышенном содержании в крови протеаз повышается фибринолитиче­ская активность крови – кровоизлияния, повышенная кровоточивость.

Синдром Холстеда – синюшные пятна на передней стенке живота, повышенное всасывание протеолитиче­ских ферментов. Это свойство используется при лечении тромбозов, тромбофлебитов.

Продуктами внутренней секреции являются инсулин, глюкагон, калликреин.

Симптом Мандора – на фоне цианоза, общего тяжелого состояния гиперемия лица. Связано с повышен­ным поступлением в кровь калликреина. Также используется при лечении окклюзионных пораже­ний сосудов, как спазмолитики

Методы исследования поджелудочной железы:

1. Пальпация

2. Рентгенография

С-м Тобма – изолированное вздутие поперечноободочной кишки – Воспаление поперечноободочной кишки и парез кишечника.

С-м уменьшения подвижности левого купола диафрагмы, п. ч. выпот оказывается в левом поддиафраг­мальном пространстве, из-за чего частично парез.

Смазанность контуров левой поясничной мышцы, п.ч. железа отекает, п. э. контуры этих мышц не так разли­чимы.

3. Пневморетроперитонеум – пресакрально вводят кислород, затем делают снимок

4. Пневмоперитонеум

5. УЗИ

6. Томография – можно диагностировать опухоль до 0,5 см.

7. Ангиография

8. Лапароскопия как диагностический метод, а также с лечебной целью.

9. Ретроградная холедохопанкреатохолангиография

10. Изучение внешней и внутрисекреторной деятельности ПЖ

11. Все методы исследования при заболеваниях желчевыводящих путей

12. Лаб. Методы

- определение ферментов в крови (в норме амилаза - 4,4 - 8,3 мг/с*л)

- копрологическое исследование (жирные кислоты, мышечные волокна, жир, реакция среды и т.д.)

- фибринолитическая активность крови (в норме 150 -180 мин)

- определение диастазы в моче (в норме до 4,4 мг/с*л)

- определение сахара в крови (в норме 3,33 - 5,55 моль/л)

ОАК: в первые сутки – невысокий лейкоцитоз, нет характерных изменений, но с первых дней заболева­ния м. б. лимфопения, что считается характерной особенностью при ОП

Биохимия крови: диастаза (в моче) повышается не сразу, а через 2-3 дня, амилаза в крови повышается сразу же, липаза повышается через несколько дней, исчезает после полного клинического выздоровле­ния.

При поражении хвоста ПЖ – рост амилазы без роста сахара,

при тотальном поражении рост сахара + рост амилазы.

Этиология 1) сосудистая теория/ у пожилых узелковый периартериит

2) инфекционная теория

3) алиментарный фактор

4) травма, операция

5) интоксикационная теория

6) аллергическая

7) теория общего протока

Любая патология в головке ПЖ может привести к заболеваниям желчных путей, при обтурации общего желч­ного протока нарушается отток и воспаляется ПЖ.

Клиника: средней тяжести или тяжелое общее состояние, жалуется на боли в эпигастральной об­ласти, чаще опоясывающего характера, без иррадиации, порою боли очень интенсивные, жестокие. Неодно­кратная рвота, иногда м. б. без рвоты. Т невысокая. Может повышаться при присоединении инфек­ции, осложнениях, м. б. при холецистопанкреатите.

Кровь: в первые сутки невысокий лейкоцитоз, нет характерных изменений, но м. б. лимфопения с пер­вых дней заболевания, что считается характерной особенностью при о. панкреатите. С первых часов забо­левания нарушения со стороны гемодинамики – артериальная гипотония, тахикардия.

Живот в первые сутки мягкий, вздутый, особенно выражен тимпанит при локализации поперечноободоч­ной кишки.

С-м Воскресенского: отсутствие или исчезновение пульсации аорты выше или ниже пупка, т. к. из-за отека ПЖ пульсовая волна не доходит до брюшной стенки.

С-м Мейо-Робсона: болезненность в левом пояснично-реберном углу.

С-м Керте: болезненная резистентность в эпигастральной области по проекции ПЖ.

С-м Мандора: на фоне цианоза и общего тяжелого состояния – гиперемия лица (связана с повышенным посту­плением в кровь подутина, калликреина – это их свойство используется при лечении окклюзион­ных заболеваний сосудов, как спазмолитиков)

С-м Турнера – кровоизлияния вокруг пупка

Прием Джанелидзе: при пальпации боль в эпигастрии не усиливается – ИБС. При панкреатите боль усилива­ется.

Лечение: начинается с консервативных мероприятий. К хирургическому лечению прибегают:

1) При отсутствии эффекта и ухудшении состояния больного в течение первых трех-четырех дней (нарас­тание лейкоцитоза, признаки панкреатонекроза – резкий спад диастазы). Тахикардия, колеба­ния АД, явления раздражения брюшины, повышение сахара в крови до 200 мг%; олигурия, психомотор­ное возбуждение, лихорадка более трех-четырех суток, лейкоцитоз до 20 тыс., боли больше суток – несмотря на инъекцию анальгетиков.

2) Острый панкреатоперитонит

3) Осложненный перитонит, кисты, КТ, образование абсцессов, свищ.

4) Сочетания острого панкреатита с заболеваниями желчевыводящих путей.

---

Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 253; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!