Дифференциальный диагноз 2го порядка
Круг заболеваний для дифференциального диагноза:
· Остеоартрит с остеоартрозом
· Ревматоидный артрит
При остеоартрите с остеоартрозом в ОАК характерно ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до палочкоядерных.Возможно увеличение СРБ,уровня фибриногена. Биохимические и иммунологические показатели соответствуют норме. На рентгенограмме определяется сужение суставной щели,более выраженное в сегментах,испытывающих большую нагрузку(в коленных суставах- в медиальных отделах, в тазобедренных -в латеральных отделах ),остеофиты и субхондральный склероз.
У пациента на рентгенограмме отсутствуют остеофиты и субхондральный склероз.Однако у пациента на рентгенограмме присутствуют подвывихи, кистовидные просветления, выраженный halluxvalgus,что не соответствует рентгенологической картине остеоартрита,что позволяет исключить данное заболевание из круга дифференциального диагноза.
При ревматоидном артрите в ОАК нормохромная анемия, ускорение СОЭ, увеличение СРБ. При иммунологическом исследовании определяют РФ класса IgM, АЦЦП. Типичные рентгенологические изменения при РА: множественные эрозии, околосуставной остеопороз, декальцификация кости, локализуемые в лучезапястных суставах, суставах кистей; вывихи и подвывихи пястно-фаланговых, плюсне-фаланговых суставов, костный анкилоз. Учитывая объективные,инструментальные,лабораторные исследования, данную патологию исключить нельзя.
|
|
|
Обоснование клинического диагноза
Серопозитивный ревматоидный артрит, поздняя стадия, активность III, эрозивный (рентгенологическая стадия III), АССР+, ФК III; Анемия 1 степени
Серопозитивный на основе наличия в биохимическом анализе крови РФ класса IgM
Ревматоидный артрит на основании критериев Американской лиги ревматологов: утренняя скованность, артрит более 3 суставов (лучезапястных, 2-3 пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, локтевых, коленных, плюсне-фаланговых),артрит суставов кистей (лучезапястных, плюсне-фаланговых и проксимальных межфаланговых),симметричный артрит, наличие ревматоидного фактора, рентгенологические изменения, типичные для РА.
Активность III на основании DAS28=5,3
Эрозивный на основании наличия эрозий на рентгенографии.
Рентгенологическая стадия IV на основании околосуставного остеопороза,сужения суставной щели, наличия множественных эрозий и подвывихов суставов, костного анкилоза.
Поздняя стадия на основании длительности заболевания более двух лет в совокупности с выраженной деструкцией мелких и крупных суставов.
АЦЦП+ на основании присутствия антител в циклическому цитруллинированному пептиду от 02.01.17
|
|
|
ФК III на основании того, что сохранены возможности самообслуживания, но ограничены возможности занятия непрофессиональной и профессиональной деятельностью.
Анемия 1 степени на основании показателей: Нв 104 г/л, эритроциты 3,5*10 12/л
План лечения
Режим 2
Диета 10
Т. Метипред 8 мг 2 таб. утром
S. Диклоген 75 мг 2р/д ,в/м
T. Омегаст 20 мг по 1 таб.утром
Дневники курации
| Дни | Состояние пациента | Лечение |
| 1 День 01.02.17 · Рост 167 см · Вес 55 кг · T = 36,5 · ЧД =16 · ЧСС = 64 · АД =110/ 70 | Состояние средней степени тяжести, обусловлено суставным синдром. Жалобы на боли в мелких суставах кистей (2-3 пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые), лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных суставах;утренюю скованность в течении 4 часов и более, общую слабость, снижение аппетита.Анализ крови от 01.02.17 :анемия легкой степени, ускорение СОЭ,нейтрофильный лейкоцитоз. Анемия вследствие хронического воспалительного процесса. Ускорение СОЭ и лейкоцитоз вследствие обострения воспалительного заболевания. | · Режим 2 · Диета 10 · Т. Метипред 8 мг 2 таб. утром · S. Диклоген 75 мг 2р/д ,в/м · T. Омегаст 20 мг по 1 таб. |
| 3 день 04.02.17 · T = 36,4 · ЧД = 16 · ЧСС =70 · АД = 110/70 | Общее состояние стабильное. Отмечает уменьшение времени утренней скованности вплечевых, локтевых, лучезапястных, коленных и голеностопных суставов до 1,5 часа; исчезновение гиперемии в области лучезапястных суставов. Улучшение самочувствия из-за уменьшения болезненности в суставах, отсутствия головной боли и слабости.В связи с улучшением состоянии снижение дозы ГКС с 8 мг. до 6 мг. | · Режим 2 · Диета 10 · Т. Метипред 6 мг 1,5 таб. утром · S. Диклоген 75 мг 2р/д ,в/м · T. Омегаст 20 мг по 1 таб. утром |
| 8 день 08.02.17 · T = 36,4 · ЧД = 19 · ЧСС =70 · АД =120/70 | На фоне проведенного лечения отмечается положительная динамика, в виде уменьшения интенсивности суставного синдрома. Время утренней скованности снизилось до 30 минут. Нет болезненности в плечевых, локтевых, коленных суставах. Улучшение подвижности в лучезапястных, голеностопных суставах. В связи с улучшением состояния снижение дозы ГКС с 6 мг.до 4 мг. | · Режим 2 · Диета 10 · Т. Метипред 4 мг 2 таб. утром · S. Диклоген 75 мг 2р/д ,в/м · T. Омегаст 20 мг по 1 таб. утром |
Выписной эпикриз
|
|
|
Смагулова Н.К. 10.08.1982 г.р. (35л). Поступила в Областную Клиническую Больницу, ревматологическое отделение с диагнозом: Серопозитивный ревматоидный артрит, поздняя стадия, активность III, эрозивный (рентгенологическая стадия III), АССР+, ФК III; Анемия 1 степени.
|
|
|
Жалобы при поступлении:на боли мелких суставов кистей, плечевых, коленных, голеностопных суставах, деформацию кистей, отечность лучезапястных суставов, хруст присгибаний колени, больше слева, утреннюю скованность в течение первой половины, головные боли.
Anamnesismorbi.Дебют заболевания с 2001 года, когда впервые появились боли и отечность в мелких суставах кистей, коленных суставах, больше слева. В этом же году получала стационарное лечение в ОКБ г. Караганды, где выставлен диагноз ревматоидного артрита. Выписана с улучшением. Ежегодно принимала стационарное лечение. Последний раз получала амбулаторное лечение в 2014 году. Был рекомендован прием методжекта 15 мг, но на прием методжекта развилась диспепсия, боли в эпигастральной области, прием препарата самостоятельно прекратила. С 2013 году принимала Метипред 4 мг по 6 таб ежедневно, с постепенным снижением до 1 т/сут. С 2014 г. за медицинской помощью не обращалась, самостоятельно ситуационно принимала НПВП. Амбулаторно принимает метипред 4 мг/сут, НПВП ситуационно. Усиление суставного синдрома в течение 3-4-х мес, в виде усиление суставного синдрома, ситуационно продолжила метипреда, НПВП ситуаицонно. Госпитализирована в плановом порядке в ревматологическое отделение ОКБ для уточнения диагноза, подбора терапии.
Anamnesisvitae: Гепатит А в 7 лет. Туберкулез, кожно – венерические заболевания отрицает.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Гинекологический анамнез: беременность-1, роды-1. Mensis с 13 лет, регулярные, безболезненные, по 6-7 дней. Последний менсис 27.01.17г, ВМС.
Экспертный анамнез: инвалид 2 группы.
Аллергологический анамнез - не отягощен.
Statuspraesens: общее состояние средней степени тяжести, обусловлено суставным синдромом. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Область щитовидной железы визуально не изменена. Кожный покров физиологической окраски, высыпании нет. Периферических отеков нет.
Костно-суставная система: периартикулярный отек лучезапястных пястно- фаланговых, коленных, голеностопных, плюсневых суставов, «ревматоидная кисть», кистевой хват ограничен, «ревматоидная стопа», анкилоз лучезапястных суставов. Положительный симптом сжатия кисти и стопы.
Органы дыхания: Грудная клетка – цилиндрической, обе половины участвуют в акте дыхания – симметрично, аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в минуту.
Органы кровообращения: Область сердца при осмотре не изменена. Границы относительной сердечной тупости: правая- по правому краю грудины, верхняя – 3 м/р, левая - на 0,5 см кнаружи от левой СКЛ. Верхушечный толчок пальпируется в Vмежреберье. Верхушечный толчок пальпируется в Vмежреберье. Тоны сердца ясные. Ритм сердца правильный. АД 90/60 мм.рт.ст., ЧСС 78 в минуту, Ps – 78 в мин.
Органы пищеварения: Язык влажный. Живот округлой формы, не увеличен. Участвует в акте дыхания; при пальпации мягкий и безболезненный, при пальпации печень у края правой реберной дуги, селезенка – не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный.
Органы мочевыделения: область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное
· Основные лабораторно-инструментальные методы исследования (в стационаре):
· ОАК от 03.02.17:Нв 104 г/л, эритроциты 3,5*10 12/л, лейкоциты 5,2*10 9/л,СОЭ 33 мм/ч, п/я 2% с/яд- 65%,эоз 3%, мон 7%,лимф 24
· Биохимический анализ крови от 01.02.17 общий белок 64г/л, Алт 16 ед/л, АСТ 17 ед/л, общ.билирубин 16,5 мкмоль/л, прямой билирубин 2,0 ммол/л, тимоловая проба 2,0 ед, мочевина 3,0 ммоль/л, креатинин 50 ммоль/л, холестерин 4,8 ммоль/л,амилаза общ. 32,8 ед/л, СРБ-, РФ ++++
· ОАМ от 01.02.17 цвет-желтый, прозрачная, лейкоциты 4-5 в поле зрения, плоский эпителий, белок-отр., уд.вес 1019
· Рентгенограмма кистей с захватом лучезапястных суставов в прямой проекции от 02.02.17: определяется околосуставной остеопороз, резкое сужение суставных щелей лучезапястных, межзапястных с частичным анкилозом, пястных и 2го пястно-фалангового сустава левой кисти.Определяется подвывих 2-5 пястно-фалаговых суставов правой кисти. Костно-деструктивных изменений не выявлено.
· Рентгенограмма стоп в прямой проекции от 02.02.17: определяется сужение суставных щелей в проекции 1-5 плюсне-фаланговых суставов правой стопы и 1,5 плюсне-фаланговых суставов левой стопы. Суставные щели 2,3,4 плюсне-фаланговых суставов не дифференцируются, за счет подвывихов. Множественные околосуставные эрозии. Определяется выраженных Halluxvalgus.Костно-деструктивных изменений не выявлено.
План лечения: Режим 2, Диета 10
· Т. Метипред 8 мг 2 таб утром.
· S. Диклоген75 мг 2 р/д, в/м.
· Т. Омегаст 20 мг по 1 т утром.
Состояние при выписке удовлетворительное: на фоне проведенной комплексной терапии достигнута положительная динамика в виде уменьшения артралгии и отечности в суставах, отсутствует утренняя скованность, улучшилась подвижность в суставах, улучшилось общее самочувствие.
Исход: Выписывается с улучшением.
Лечебные и трудовые рекомендации):
1. Посещение ревматолога не реже 2 раз в 3 мес.
2. Каждые 3 мес: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови.
3. Ежегодно: исследование липидного профиля (с целью профилактики атеросклероза), денситометрия (диагностика остеопороза), рентгенография костей таза (выявление асептического некроза головки бедренной кости).
4. ЛФК, дозированная ходьба.
5. Прием пищи богатой кальцием, фосфором, калием (кисломолочные продукты, творог, миндаль, сыр твердых сортов, рыбные изделия).
6. T. Метипред 4 мг по 2 таб утром, 1 мес., с последующей коррекцией дозы у ревматолога ОП
7. Т. Найз 100 мг по 1т 2 р/д, 5-7 дней при болях в суставах
8. Повторный осмотр ревматолога через 1 месяц, с контрольными ОАК+тр., ОАМ, АЛТ, АСТ, РФ, ЭКГ, заключением гинеколога.
Список использованной литературы:
· КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Республики Казахстан от «29» сентября 2016 года Протокол №12
· Внутренние болезни модуль «Ревматология »: учебник на казахском и русском языках/ Л. Г. Тургунова,Т.К. Дюсембаева, А.Р. Алина– М. : Литтерра, 2016. – 240 с.
· Внутренние болезни: учебник:2т./под ред. Н.А Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. 2-е изд., испр.и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. – Т. 2. – 592 с.
· Диагностика болезней соединительной ткани, ревматизма, эндокринных заболеваний: практическое руководство/ под ред. А. Н. Окороков – 2001. – 495с.
Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 188; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!