Выделение синдромов в клинической картине больного.
КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра внутренних болезней №2
Заведующий кафедрой, к.м.н., доцент Е.М. Ларюшина
Пациент: Смагулова Н.К., 10.08.1982
Клинический диагноз: Серопозитивный ревматоидный артрит, поздняя стадия, активность II, эрозивный (рентгенологическая стадия IV), АССР+, ФК III; Анемия I степени
Куратор: Галлер В.В.,4-107 ОМФ
Преподаватель: Собянин А.В.
Караганда 2017г.
Паспортная часть:
Смагулова Н.К. 10.08.1982
Место жительства: Казахстан,Карагандинская область, Шетский район, село Мухтар,ул.Мухтар,дом 21, кв.2
Место работы: 2 группа инвалидности
Социальный статус: безработный
Категория льготности: инвалиды по заболеванию
Направлен ЦРБ Шетского района
Диагноз направившей организации: Другие серопозитивные ревматоидные артриты
Госпитализирована в ОКБ г. Караганды , ревматологическое отделение, палата №12
Диагноз при поступлении: Другие серопозитивные ревматоидные артриты
Жалобы: постоянная, усиливающаяся при движении болезненность мелких суставов кистей (2-3 пястно-фаланговых,проксимальных межфаланговых,суставов запястья),лучезапястных,плечевых, локтевых,коленных, голеностопных суставов, суставов стопы( плюсне-фаланговые суставы 2-4 пальцев); отечность, гиперемию лучезапястных суставов,хруст при сгибании коленей, больше слева, утреннюю скованность в течении первой половины дня, общую слабость, головную боль.
|
|
|
Anamnesismorbi :Начало заболевания в 2001 году, после перенесенной ОРВИ, впервые появились боли, отечность суставов кисти, коленей, голеностопных суставов .Отмечала утреннюю скованность в течении 1,5 часа.В течении 3х месяцев не лечилась, позже начала принимать «Кетонал» ситуационно при выраженных болях, это не дало стойкого эффекта и она обратилась к терапевту по месту жительства. Была направлена на консультацию к ревматологу. По результатам объективного осмотра и лабораторных данных (РФ IgM++++) был выставлен диагноз ревматоидный артрит.Получала ГКС по схеме (какие именно не помнит), метипред сначала в/м , потом peros. Наблюдался хороший клинический эффект. Данное лечение проводилось до 2003 года, затем самостоятельно отменила ГКС и метипред. В начале 2004 года состояние заметно ухудшилось. Боль, припухлость и скованность появились в мелких суставах кисти и стоп, локтевых и плечевых суставах. Утренняя скованность продолжалась до обеда. Поступила на амбулаторное лечение в ОКБ г. Караганда. Получала ГКС по схеме, метипред, омепразол. Выписана с улучшением в виде снижения суставного синдрома. Принимала метипред 4 мг по 6 таблеток ежедневно с постепенным снижением до 1 таблетки в сутки. С 2005 года за медицинской помощью не обращалась, принимала НПВС (Найз) ситуационно при усилении болевого синдрома. В 2010 г. Отмечала усиление суставного синдрома в виде резкой болезненности сначала правой кисти, затем левой, позже боль развилась в плечевых, локтевых, голеностопных суставах. Так же жаловалась на нарушения в движении кисти, затруднение выполнения ежедневной работы. Госпитализирована в ОКБ г. Караганда. Получала метипред 8 мг. 2 таб. утром, омепразол, ГКС по схеме.Выписала с улучшением.Принимала метипред 4 мг/сут, НПВС ситуационно(Найз),делагил. За медицинской помощью до 2013 года не обращалась. Осенью 2013 года резкое ухудшение общего состояния на фоне ОРВИ, жалобы на боли в мелких суставах кисти, лучезапястных,локтевых,плечевых, коленных, голеностопных суставов; хруст при сгибании коленей больше слева; деформацию кисти, резкую болезненность и припухлость именно в лучезапястных суставах с покраснением. Госпитализирована в ОКБ. Получала ГКС по схеме, метипред, методжект. Самостоятельно отменила методжект из-за развития диспептического синдрома. Выписала с улучшением. Принимала метипред по 4 мг по 6 таб. с постепенным снижением дозы. С 2014 ежегодно получала плановое лечение . С 2015 года отмечает деформацию стопы в виде вальгусной деформации большого пальца, деформацию кисти и невозможность полностью согнуть пальцы. В течение последних 3-4х месяцев ухудшение состояния из-за усиления суставного синдрома. Госпитализирована в плановом порядке в ОКБ г. Караганды в ревматологическое отделение.
|
|
|
|
|
|
Anamnesisvitae: Из перенесенных заболеваний отмечает частые ОРВИ, ОРЗ. Перенесла вирусный гепатит А в 7 лет. Туберкулез, онкологические и венерические заболевания отрицает. Контакта с инфицированными больными и больными туберкулезом не было. Переливания крови и кровезаменителей не было.Беременность-1, роды-1, не отягощены,ВМС. Семейную предрасположенность к ревматоидным заболеваниям не отмечает. Вредные привычки. Аллергоанамнез не отягощен . Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. С 2007 года поставлена инвалидность 2 группы.
Statuspraesens:
Общее состояние средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36.6 Масса тела 55 кг, рост 167 см,ИМТ 19,72. Кожные покровы нормальной окраски, влажные,тургор сохранен.Дермографизм красный,нестойкий.Сыпи, кровоизлияний, рубцов нет.Слизистые оболочки чистые, бледно-розовой окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Область щитовидной железы визуально не изменена. Периферических отеков нет. Умеренное развитие мышечной системы.
|
|
|
Органы движения: симметричные боли в плечевых, локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных суставах, мелких суставах кисти и плюсны. Боли усиливаются при движении, утренняя скованность продолжается в течениепервой половины дня. Локтевая девиация кисти,сгибательная контрактура в пястно-фаланговых суставах, переразгибание проксимальных и сгибание дистальных межфаланговых суставов.В области лучезапястных суставов симметричная припухлость, гиперемия в течении последних месяцев, резкая болезненность при пальпации, отмечается положительный симптом сжатия кисти и стопы, ограничение активных и пассивных движений во всех плоскостях в лучезапястных и голеностопных суставах.Ограничение активных движений в плечевых суставах, больше справа.В коленных суставах отмечается хруст при движении, сильнее выражен слева.Вальгусное отклонение стопы.
Органы дыхания: Грудная клетка цилиндрической формы.Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Дыхание через нос. Отделяемого из носа нет.Дыхание ровное, глубокое, 16 дыхательных движений вминуту. Тип дыхания брюшной. Пальпаторно голосовое дрожание определяется,одинаковое на симметричных участках.
Перкуссия: границы легких: верхний точка стояния верхушек спереди - на 3 см выше ключицы, сзади - на уровне VII шейного позвонка.
Топографическая перкуссия нижнего края легкого
| Место перкуссии | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| l.mediaclavicularis l.axillaris anterior l.axillaris media l.axillaris posterior l.scapularis l.paravertebralis | VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро XI ребро | - VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро XI ребро |
Поля Кренига 4 см. Подвижность легочного края 3 см слева и справа.При сравнительной перкуссии патологии не выявлено.
Аускультация: Везикулярное дыхание.Дыхательных шумов и хрипов нет.Бронхофония над симметричными участками легкого одинакова.
Сердечно-сосудистая система: область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок пальпаторно определяется в V межреберье слева от грудины. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 68 в минуту, нормального напряжения. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон. Артериальное давление 100/70 мм.рт.ст.
Перкуссия границ относительной сердечной тупости:
· правая- IV межреберье по правому краю грудины
· верхняя- III межреберье на 1 см от левого края грудины
· левая- V межреберье на 1,5 см кнутриот левой средне-ключичной линии
Аускультация:Число сердечных сокращений соответствует пульсу, 68 уд/мин.Тоны сердца ясные, без патологии.Ритм сердца правильный.
Органы пищеварения:Аппетит хороший. Губы розового цвета. Слизистая ротовой полости чистая, влажная, розовая. Язык влажный, слегка обложен белым налётом у корня. Зев не гиперемирован. Акт глотания не нарушен.
Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания.
Пальпация живота: живот мягкий, безболезненный, доступен для глубокой пальпации во всех отделах.Глубокая пальпации живот по методу Образцова – Строжеско:сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см , безболезненная, неурчащая; слепая кишка: пальпируется в правой паховой области безболезненная, диаметром 2 см, с гладкой поверхностью, плотноватой консистенции, подвижная в пределах 1 см, слабоурчащая; восходящая ободочная кишка пальпируется в правом фланке, безболезненная, диаметром 1,5 см, с гладкой поверхностью, плотноватой консистенции, подвижная ( в пределах 2 см), не урчащая; поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции, диаметром 3 см, подвижного, безболезненного, не урчащего; нисходящая ободочная кишка пальпируется в левом фланке, безболезненная, диаметром 1,5 см, с гладкой поверхностью, плотноватой консистенции, подвижная в пределах 2 см, не урчащая.
Перкуссия печени
Верхняя граница печени:
· по l. parasternalisdextra – верхнийкрай VI ребра
· по l. medioclavicularisdextra – нижнийкрай VI ребра
· по l. axillarisventralis – нижний край VII ребра.
Нижняя граница печени:
· по l. axillarisanterior – по нижнему краю Х ребра
· по l. medioclavicularisdextra – 2см ниже реберной дуги
· по l. parasternalisdextra – на 2 см ниже реберной дуги
· по l. medianaanterior – на границе верхней и средней трети линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок
· по l. parasternalissinister – по нижнему краю левой реберной дуги.
Размеры печени по Курлову: вертикальный по l. medioclavicularisdextra- 11 см; вертикальный по l. mediana- 9 см; косой - 7 см. При пальпации нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, плотно-эластичной консистенции, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется, в месте проекции б/б, симптомы Ортнера, Курвуазье, Кера, Мюси, Мерфи отрицательные.
Селезенка: при перкуссии поперечник – 4,5 см., длинник - 7 см., не пальпируется. Места проекции селезенки и поджелудочной железы б/б.
Аускультация живота: перистальтика кишечника активная.
Стул регулярный,оформленный, цвет кала обычный без патологических примесей.
Органы мочевыделения : При осмотре поясничной области покраснение, припухлость кожных покровов кожи не определяются. Почки не пальпируются. Точки почек и мочевыводящих путей безболезненны. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При пальпации и перкуссии в области проекции мочевого пузыря наличие болезненности не отмечается. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Ночью не мочится.
При аускультации отсутствует шум в реберно-позвоночном углу.
Нервно-психическая сфера: Больная контактна. Речь внятная, внимание сохранено. Сознание ясное, ориентирована в пространстве, собственной личности. Парезов и параличей нет. Бессонницы нет. К заболеванию больная относится адекватно, легко вступает в контакт. Область щитовидной железы визуально не изменена, при пальпации не увеличена.
Выделение синдромов в клинической картине больного.
Суставной синдром, проявляющийся болями в плечевых, локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных суставах, мелких суставах кисти и плюсны; утренней скованности и дефигурации лучезапястных, пястно-фаланговых,проксимальных межфаланговых суставов, деформации большого пальца.
Астеновегетативный синдром, характеризующийся утомляемостью, слабостью, головной болью.
Ведущий синдром
Ведущим синдромом у пациентки является суставной синдром, характеризующийся болезненностью мелких суставов кистей (2-3 пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых,суставов запястья),лучезапястных,плечевых, локтевых,коленных, голеностопных суставов, 2-4 плюсне-фаланговых суставах;дефигурацией лучезапястных, пястно-фаланговых,проксимальных межфаланговых суставов и большого пальца; длительной утренней скованностью; гиперемией в области лучезапястных суставов, припухлостью; положительным симптомом сжатия кисти и стопы; хрустом при движении в коленных суставах.
Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 203; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!