Диагностическая микроскопия мокроты.



Сбор образцов мокроты.

Пациент с подозрением на туберкулез легких должен сдать три образца мокроты для микроскопии. Вероятность обнаружения туберкулезных бацилл выше с тремя образцами, по сравнению с двумя образцами или одним образцом. Секрет в дыхательных путях обычно накапливается в течение ночи, поэтому образцы мокроты, взятые ранним утром, с большей вероятностью содержат туберкулезные бациллы, чем образцы, взятые позднее в течение дня. Для амбулаторного пациента может оказаться сложным предоставить три образца мокроты, собранных рано утром. Поэтому на практике амбулаторные пациенты предоставляют образцы мокроты следующим образом:

День первый Образец 1 Пациент предоставляет образец мокроты при обращении в учреждение здравоохранения под наблюдением врача «на месте». После этого пациенту предоставляется контейнер для сбора мокроты, который он забирает с собой для того, чтобы собрать мокроту с раннего утра на следующее утро.
День второй Образец 2 Пациент приносит образец мокроты, которую он собрал рано утром.
  Образец 3 Пациент предоставляет другой образец мокроты «на месте» под наблюдением врача.

Некоторые пациенты не могут собрать мокроту для анализа. Медсестра или физиотерапевт могут помочь им откашляться, для того чтобы появилась мокрота. Пациенты, находящиеся в стационаре, могут следовать тому же самому методу, что и амбулаторные пациенты.

Терминология.

Микобактерией называется «устойчивая к кислоте и спирту бацилла», что часто сокращается, как кислотоустойчивые бациллы (КУБ). Восковая оболочка микобактерии задерживает анилиновую краску (например, карболовый фуксин) даже после попытки обесцвечивания ее кислотой и спиртом.

Окраска по Цилю-Нильсену.

Окраска флюорохромом.

Использование этой окраски для обнаружения туберкулезных бацилл требует специального флуоресцентного микроскопа. Флюорохромная окраска – это фенольный ауронин или ауронин-радонин. После деколоризации с кислотой и алкоголем и окраской метиленовым голубым, бациллы флуоресцируют ярким желтым цветом на темном фоне. Преимуществом этого метода является то, что образцы мокроты могут быстро просматриваться даже при маленьком увеличении. Чрезвычайно важно проверить положительные результаты, полученные флюорохромной окраской с использованием окраски по Циллю - Нильсону.

Отчет о микроскопии.

Количество бацилл, которое обнаруживается на образце, отражает тяжесть заболевания и заразность пациента. В связи с этим чрезвычайно важно оценить количество бацилл, которое обнаруживается в каждом мазке. Приведенная ниже таблица демонстрирует стандартную методику отчета с использованием увеличения в 1000 раз.

Количество бацилл Докладываемый результат
Нет КУБ в 100 полях зрения 0
1-9 КУБ в 100 полях зрения Мало (или количество обнаруженных КУБ)
10-99 КУБ в 100 полях зрения + (1+)
1-10 КУБ в одном поле зрения ++ (2+)
Более 10 КУБ в одном поле зрения +++ (3+)

Лабораторный техник должен проанализировать все три мазка мокроты от каждого пациента с подозрением на туберкулез. Он должен записать результаты каждого анализа мазка мокроты с указанием референтного номера в лабораторный регистр и на форму запроса на выполнение анализа. Результат в форме, как указано выше, отправляется назад клиницисту, который затем может категоризировать данного пациента. Категоризация пациента, как имеющего положительный результат мазка мокроты или отрицательный результат, требует более одного мазка. Ниже приведено руководство по классификации пациентов с легочными симптомами:

Положительный результат мазка Неопределенный результат мазка Отрицательный результат мазка
По крайней мере проанализировано два мазка и оба являются положительными, т.е. обнаруживается 1-9 КУБ на 100 полей зрения или более Существует несколько возможностей. Например, а) проанализирован только один мазок (вне зависимости от полученного результата) или б) проанализировано три мазка, но только один является положительным. В любом из этих случаев должны быть сделаны либо дополнительные мазки мокроты, либо проведено рентгенологическое исследование грудной клетки прежде чем пациент может быть классифицирован По крайней мере два образца являются отрицательными (имеют 0)

Чувствительность микроскопии мокроты.

Микроскопия мокроты на выявление туберкулезной бациллы положительна в тех случаях, когда в одном миллилитре мокроты имеется, по крайней мере 10 000 микроорганизмов

Результат пробы Манту оценивается "через 72 часа путем измерения инфильтрата в мм. Прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой (из пластмассы) измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) размер инфильтрата. Гиперемия регистрируется только в случаях, когда нет инфильтрата при постановке пробы Манту шприцевым методом..

Возможные результаты:

отрицательная сомнительная положительная гиперергическая
полное отсутствие инфильтрата (гиперемии) или наличие уколочной реакции (0-1 мм) инфильтрат (папула) размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата наличие выраженного инфильтрата (папулы) диаметром 5 мм и более у детей и подростков диаметр инфильтрата 17 и более, у взрослых 21 мм и более

Гиперергическими также считаются везикуло-некротические реакции, независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него. Увеличение инфильтрата на 6 мм и более считается усиливающейся реакцией на туберкулин.

Вираж туберкулиновой пробы - впервые выявленная положительная туберкулиновая проба после предыдущей отрицательной. Вираж может быть после прививки против туберкулеза (поствакцинальный), а также после заражения туберкулезом (вираж инфицирования).

 

Проба Пирке - кожная проба, проводимая путём нанесения на кожу внутренней поверхности предплечья капли старого туберкулина Коха (АТК) и скарификации кожи через нанесённую каплю. Через 48-72 ч проводят оценку местной реакции. В настоящее время пробу практически не применяют ввиду низкого стандарта в постановке пробы (разная величина капли, разная длина и глубина царапины и т.д.).

Градуированная проба Пирке - модифицированная проба Пирке. На кожу внутренней поверхности предплечья или передней поверхности бедра наносят по каплям 4 различных р-ра туберкулина: 100%, 25%, 5% и 1% и в качестве контроля пятую каплю 0,25% р-ра карболовой кислоты в 0,9% р-ре NaCl, на котором готовят р-ры туберкулина. Скарификацию кожи через нанесённые капли проводят, начиная с контрольного р-ра и заканчивая 100% туберкулином. Чтение местной реакции проводят через 48-72 ч. Чаще всего эту пробу используют в педиатрической практике.

 

 

2. Гемолитический криз. Наиболее частой причиной, вызывающей появление гемолитических кризов, является дефицит фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД).
Г-6-ФД — ключевой фермент одного из путей утилизации глюкозы — гексозомонофосфатного пути (путь Эмбдена—Мейергофа, пентозофосфатный путь, гексозомонофосфатный шунт — ГМФШ). В энергетическом плане роль этого пути невелика. В молодых клетках в нем утилизируется 75 % глюкозы, в зрелых же гексозомонофосфатный путь дает 1/4 часть всей энергии клетки, утилизируя 3—11% глюкозы. Основная роль пентозного цикла — поддержание уровня НДДФ-Н, необходимого для восстановления глютатиона. Восстановленный глютатион, в свою очередь, является основным веществом, препятствующим воздействию окислителей: нейтрализует перекисные соединения, образующиеся в мембране и разрушающие ее. Восстановленный глютатион представляет собой биокатализатор, имеющий важное значение для сохранения нормальной функции и структуры эритроцитов.

Наследственный дефицит фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, вызывая блокирование первого этапа в пентозном цикле, приводит к уменьшению количества редуцированных нуклеотидов, что, в свою очередь, обуславливает резкое снижение содержания восстановленного глютатиона. В зрелых эритроцитах ГМФШ является единственным источником НАДФ-Н. Обеспечивая окислительный потенциал клетки, кофермент НАДФ-Н тем самым предотвращает или делает обратимыми окислительные процессы, ведущие к увеличению окисленного глютатиона, или метгемоглобина.

Дефицит Г-6-ФД обуславливает недостаточную скорость регенерации глютатиона через глюгатион-редуктазу. Восстановленный глютатион не может противостоять окислительному действию обычных доз лекарственных препаратов — происходит окисление гемоглобина, выпадение в осадок его цепей. Образующиеся тельца Гейнца при прохождении через селезенку «вырываются» из эритроцитов. При этом теряется часть поверхности клетки, что приводит к ее гибели. Происходит перекисное окисление мембраны эритроцитов и их разрушение в сосудистом русле под действием окислителей. Таким образом, дефицит Г-6-ФД влечет за собой снижение противооксидантной функции эритроцитов и, как следствие, — гемолиз.

 

Среди факторов, провоцирующих возникновение гемолитического криза при наследственной аномалии, — употребление определенных лекарственных препаратов или пищевых продуктов, инфекции.

Гемолитический криз (острый внутрисосудистый гемолиз) при наследственном дефиците Г-6-ФД развивается через несколько часов или несколько дней после воздействия провоцирующего фактора. При этом надо отметить, что чем раньше развивается гемолиз, тем более вероятно его тяжелое течение.

Неотложка

Гемолитические анемии.
Спленэктомия, показания: наличие гемолитических и гипопластических кризов, наличие осложнений (желчекаменная б-нь с приступами печеночной колики или холестатическим гепатитом). Переливание эритроцитарной массы – в случаях тяжелого гемолитич и гипопластического кризов.
При энзимопатиях с нарушением восстановления глютатиона – флавинат (2мг 2-3р/сут) или рибофлавин. При талассемии- вводят десферал для выведения избытка железа.
Гемотрансфузия (отмытые Эр, заменное переливание эритроцитарной взвеси) производится при тяжелой анемии. Для уменьшения серповидности – оксигенотерапия, гемодилюция ощелачивающими солевыми р-ми,
Гипо- и апластическая анемии
Трансфузия эритроцитарной массы (отмытых Эр), при выраженной кр/точивости – переливание тромбоцитарной массы, тромбоконцентрата; при возникновении гнойно-септических процессах, глубокой лейкопении – лейкоцитарная масса. Витамины группы В как регуляторы и стимуляторы эритропоэза; дефероксамин (десферал) по 500мл 2р/сут в/м 3 недели. При иммунной форме, выраженном геморрагническом синдроме - глюкокортикоиды (1-1,5мг/кг преднизолона), антилимфоцитарный иммуноглобулин (15мг/кг 6-10сут), циклоспорин А (сандиммун 5мг/кг/сут 2-6 мес). Андрогены, стимулирующие эритропоэз – тестостерон 5%1мл, неробол 5мг 3р/сут, ретаболил. Для купмрования кровоточивости – дицинон, серотонин, аскорутин, аскорбиновая и аминокапроновая к-ты. При неэффективности консервативной терапии – трансплантация костного мозга, спленэктомия. При красноклеточной аплазии (иммунной форме заболевания) – кортикостероиды, иммунодепрессанты (6-меркаптопурин по 50-100мг, циклофосфан по 100-300мг/сут 4-6нед, винкристин по 1-3мг 1р/нед 1-2мес), плазмоферез или плазмосорбция при наличии у больных иммунных комплексов в сыворотке крови или ингибитора к эритропоэтину.
Трансплантация костного мозга Показания:
1. Острый лейкоз.
2. Апластическая анемия.
3. Иммунодефицитное состояние
Переливание эритроцитов
Показано при симптоматической анемии, не реагирующей на специфическую терапию или требующей неотложной помощи. В основном, трансфузии должны быть прекращены, когда достигнут уровень Hb более 90 г/л (Ht более 27%), и показаны при уровне Hb в пределах между 70 и 90 г/л, особенно у больных ИБС. Переливание почти всегда необходимо при уровне Hb менее 70 г/л.
Другие показания: 1) гипертрансфузионная терапия — талассемия, серповидно-клеточная анемия; 2) обменное переливание при гемолитической болезни новорожденных; 3) реципиентам трансплантата — снижение риска отторжения трансплантата трупной почки.

 

 

БИЛЕТ № 29.

1.Исследование функции внешнего дыхания. Показания к проведению. Интерпретация результатов.

2.Пищевая токсикоинфекция. Диагностика и лечение. Методика сбора материала для лабораторных исследований при инфекционных заболеваниях у пациента крови и кала.


Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 187; Мы поможем в написании вашей работы!






Мы поможем в написании ваших работ!