Обследование больного с лимфаденопатией и (или) спленонегалией



У здоровых взрослых людей можно легко пальпировать паховые лимфатические узлы, размер которых составляет 0,52 см. Узелки меньшего размера можно пальпировать в разнообразных местах после перенесенных в прошлом инфекций. Увеличение лимфатических узлов требует изучения, если один или более из вновь увеличившихся узлов достигли величины > 1 см в диаметре и причина этого не известна. Необходимо учесть: 1) возраст больного, 2) результаты физикального осмотра узла (узлов), 3) их локализацию, 4) общую клиническую симптоматику, связанную с лимфаденопатией.

Размеры селезенки у здорового человека составляют 12 см в длину и 7 см в ширину; она расположена вдоль X ребра по средней подмышечной линии, недоступна пальпации, если размеры ее и форма нормальны. В положении больного на правом боку при перкуссии выявляется тупость между IX и XI ребром. Пальпировать селезенку лучше всего в положении больного на правом боку при глубоком вдохе.

Клинический подход к больному с лимфаденопатией и (или) увеличенной селезенкой

1. Полный анамнез и физикальное обследование (включая определение размеров селезенки), со специальным обращением внимания на наличие и выраженность аденопатии, а также на наличие общих или местных симптомов, характерных для острого или хронического течения болезни. Следует выявить факторы риска ВИЧ-инфекции.

2. При региональной аденопатии следует думать об инфекции или о злокачественном процессе.

3. Лабораторное исследование включает (по обстоятельствам): клинический анализ крови, посев крови и других биологических жидкостей, рентгенографию грудной клетки, внутрикожную пробу Манту с туберкулином PPD (стабильный экстракт сухого очищенного туберкулина) и другие контрольные кожные пробы, серологические исследования на грибы, вирусы, ВИЧ, паразиты, сифилис, тесты на инфекционный мононуклеоз (гетерофильные антитела, титр специфических антител к вирусу Эпштейна-Барр), мазок крови на морфологию клеток, пункцию костного мозга и исследование данного пунктата.

4. При необходимости и по обстоятельствам используют визуальную технику: сканирование печени и (или) селезенки с коллоидным 99mТс, КТ, УЗИ органов брюшной полости.

5. Если аденопатия сохраняется и не поддается интерпретации, необходимо j провести биопсию узла и гистологическое исследование препарата, посев культуры на возможные виды инфекции, заморозить препарат для исследования лимфоцитов и окрасить его для определения других видов клеток.

6. Иногда необходимы лапаротомия и спленэктомия для диагностики спленомегалии неясной этиологии.

2. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - закупорка ствола крупных ветвей или мелких разветвлений легочной артерии, чаще всего тромбоэмболическими массами, приводящая к развитию гипертензии малого круга кровообращения и легочного сердца.
Значимость проблемы тромбоэмболии легочной артерии определяется, во-первых, явным нарастанием частоты легочных эмболии при самых разнообразных заболеваниях; во-вторых, значительным увеличением частоты послеоперационных и посттравматических эмболии; в-третьих, тем обстоятельством, что ТЭЛА становится третьей по частоте причиной смерти («убийца» №3), уступая только сердечно-сосудистым заболеваниям и злокачественным новообразованиям.

Актуальность проблемы тромбоэмболии легочной артерии обусловлена и трудностями своевременной диагностики этого осложнения из-за полиморфизма развивающихся клинических синдромов, обусловленных локализацией тромбов в различных отделах легочной артерии.
Тромбоэмболия легочной артерии встретилась в 5,6% всех вскрытий. Частота случаев тромбоэмболии среди хирургической группы больных (большинство в урологической клинике) составила - 4,5%, среди неврологических - 6,7%>, в группе терапевтических больных - 7,5%. Отмечено увеличение частоты данного осложнения. Так, если в 60-х гг. число случаев тромбоза составило 4,1%, то с конца 70-х - начале 80-х гг. - 7,1%, что является фактом весьма настораживающим, и практически совпадает с данными, приведенными В.Б. Яковлевым - в целом частота ТЭЛА среди всех умерших составила 7,2%.

Тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии наблюдался в 31% случаев, тромбоз мелких ветвей легочной артерии - в 69%. Прижизненная диагностика ТЭЛА составила лишь 28,1%. Процент прижизненной диагностики ТЭЛА наименьший в хирургической клинике, в терапевтической клинике он приближается к 60%.
В то же время эмболия ствола и крупных ветвей распознана в 71%, а тромбоз мелких ветвей лишь в 11% случаев. Эти наши данные отражают знакомство врачей с различными клиническими вариантами течения ТЭЛА - если клиника ТЭЛА крупных ветвей, имеющая достаточно очерченную характеристику, диагностируется, то клиническая картина тромбоза мелких ветвей легочной артерии ими плохо узнаваема. Мы полагаем, что симптоматика тромбоэмболии в этих случаях «тонет» в симптоматике основной или сопутствующей патологии.

При рассмотрении сроков возникновения тромбоэмболии легочной артерии нами обнаружена интересная закономерность. При сроках постельного режима до 7 суток превалирует острый тромбоз основного ствола легочной артерии. При сроках более 8 суток явно преобладает тромбоз мелких ветвей легочной артерии. Мы акцентируем внимание врача на этих данных надеясь, что они помогут им как в диагностике, так и в проведении лечебных мероприятий.
Легочная тромбоэмболия в большинстве случаев является осложнением первичного тромботического процесса в глубоких венах нижних конечностей (тромбоз глубоких вен - распространенное заболевание, ежегодная частота его возникновения составляет 100 на 100000 населения), реже - тромбоза правых полостей сердца, -отрыв венозного тромба и закупорка им части или всего русла легочной артерии.

Предрасполагающими факторами развития тромбоэмболии легочной артерии могут быть внутривенные инъекции и гемотрансфузии, применение антибиотиков, сердечных и мочегонных средств, кортикостероидов, контрацептивов. Другие факторы риска - гиподинамия, иммобилизация, хирургические операции, злокачественные новообразования, хроническая сердечная недостаточность, некоторые заболевания -болезнь Крона, эритремия, нефротический синдром, системная красная волчанка и др.
Тромбоэмболии чаще встречаются у лиц старше 60-70 лет. Подобные осложнения могут возникать и у здоровых людей, преимущественно высокого роста при длительном неподвижном положении (например, в самолете, поезде, перед телевизором и т.п.). Возможно влияние на развитие ТЭЛА климатических и метеорологических факторов (чаще встречается в осенне-зимнее время).

Ведущие факторы тромбообразования известны в виде вирховской триады:
- нарушение кровотока;
- изменение свертывающей системы крови;
- местное повреждение сосудистой стенки.

В последнее время к этим факторам относят и длительный сосудистый спазм - важное звено в дальнейшем замедлении кровотока, усугублении гиперкоагуляции и повреждении сосудистой стенки.
Сущность самого тромбоза заключается в необратимой денатурации форменных элементов крови и фибриногена.

Важнейшая роль в тромбообразовании принадлежит адгезии и агрегации тромбоцитов. Главное условие возникновения тромбоэмболов (отрыв тромбов) ускорение скорости кровотока и повышение венозного давления; играют роль физическая нагрузка, акты натуживания, сильный кашель и т.п. - мышечные напряжения содействуют отрыву имеющегося кровяного тромба.
Внезапная смерть может наступить при попытках подняться и/ или встать с постели, перекладывании на каталку, акте дефекации.

Неотложная терапия на догоспитальном этапе включает следующие мероприятия:

назначение строгого постельного режима;

обезболивание, характер которого определяется интенсивностью боли, выраженностью возбуждения больного, - 1 - 2 мл фентанила (0.005 % раствор) с 2 мл 0,25% раствора дроперидола (при систолическом давлении ниже 100 мм рт. ст.-1 мл дроперидола); 1 мл 2% раствора омно-пона с 2 мл дроперидола; 3 - 4 мл 50% анальгина с 1 мл 2% раствора промедола или лексира; все препараты вводятся внутривенно;

введение в вену 10000-15 000 ЕД гепарина одномоментно, затем капельное введение 15 мл 2.4% эуфиллина в 400 мл реополиглюкина со скоростью 60 кап/мин; при систолическом давлении ниже 100 мм рт. ст эуфиллин не вводится;

при выраженной артериальной гипотензии - введение в вену реополиглюкина со скоростью 20 - 25 мл/мин (400 мл 10% раствора), капельное введение норадреналина битартрата (1 мл 0,2% раствора) или 0,5 мг ангиотензина в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида с начальной скоростью 40 - 50 кап/мин (в дальнейшем - 10 - 20 кап/мин), введение 60 - 90 мг преднизолона струйно; ежеминутно контролируется артериальное давление;

при выраженных явлениях ОДН - терапия дыхательной недостаточности;

по показаниям проводится антиаритмическая терапия;

при наступлении клинической смерти - реанимационные мероприятия.

При тяжелой и среднетяжелой ТЭЛА для инфузионной терапии и контроля за ЦВД необходима экстренная катетеризация центральной вены.

БИЛЕТ № 25.

1.Холтеровское мониторирование. Показания к проведению. Интерпретация результатов.

2.Диагностика и оказание неотложной помощи при ДВС-синдроме.

1. Су́точное монитори́рование ЭКГ, хо́лтеровское монитори́рование, или длительная регистрация ЭКГ — метод электрофизиологической инструментальной диагностики, предложенный американским биофизиком Норманом Холтером.

Исследование представляет собой непрерывную регистрацию электрокардиограммы в течение 24 часов и более (48, 72 часа, иногда до 7 суток). Запись ЭКГ осуществляется при помощи специального портативного аппарата — рекордера (регистратора), который пациент носит с собой (на ремне через плечо или на поясе). Запись ведется по 2, 3, или более каналам (до 12 каналов). До сих пор наиболее распространены именно 2- и 3-канальные регистраторы. В ряде случаев имеется возможность при трехканальной записи получить математически восстановленную ЭКГ 12 каналов, что может быть полезно в топической диагностике экстрасистол. Однако такая "восстановленная" ЭКГ, и запись 12-канального регистратора может не совпадать с поверхностной ЭКГ 12 отведений, снятой стандартным методом, поэтому данные любой холтеровской записи (в т.ч. истинной 12-канальной) не могут заменить снятие обычной ЭКГ.

Для осуществления контакта с телом пациента используются одноразовые клейкие электроды. Важна для качественной записи подготовка поверхности кожи: ее обезжиривают и слегка скарифицируют. Это лучше всего выполнять специальной абразивной пастой. Затем кожу протирают спиртом, просушивают и наклеивают электроды. Наилучшие результаты дают специальные электроды для длительного мониторирования с т.наз. "твердым гелем", т.е. с электролитным гелем, который под действием тепла тела пациента уменьшает вязкость.

Во время исследования пациент ведет свой обычный образ жизни (работает, совершает прогулки и т. п.), отмечая в специальном дневнике время и обстоятельства возникновения неприятных симптомов со стороны сердца, прием лекарств и смену видов физической активности. При этом часто практикуемый совет пациенту "побегать по лестнице" или выполнить иную физическую нагрузку в целом противоречит идеологии холтеровского исследования. Попытки пациента выполнить с монитором чрезмерные нагрузки могут окончиться, например, инфарктом. Поскольку для выполнения провокационных нагрузочных проб в кардиологии используются велоэргометр и тредмил — во время мониторирования правильнее выполнять именно бытовые привычные нагрузки.

В зависимости от способа хранения записи ЭКГ регистраторы подразделяются на регистраторы на магнитной ленте и с электронной памятью; в зависимости от объема сохраняемой ЭКГ бывают с непрерывной записью и с записью фрагментов (событий).

Анализ полученной записи осуществляется на дешифраторах, в качестве которых обычно используется компьютер с соответствующим ПО. Современные носимые регистраторы могут сами осуществлять первичную клаассификацию записанной ЭКГ, что позволяет ускорить процесс ее окончательной расшифровки врачом на компьютере. Следует заметить, что любая автоматическая классификация ЭКГ несовершенна, поэтому любая холтеровская запись должна быть просмотрена и откорректирована врачом. Общепринятого сформулированного стандарта на расшифровку не существует, однако там обязательно должны быть указаны:

сведения о ритме сердца: его источник (источники) и частоты;

сведения о нарушениях ритма: экстрасистолах наджелудочковых и желудочковых (с указанием количества, морфологии и прочих особенностей), пароксизмах аритмий;

сведения о паузах ритма;

сведения об изменениях интервалов PQ и QT, если эти изменения имели место, сведения об изменениях морфологии комплекса QRS, обусловленных нарушениями внутрижелудочковой проводимости;

сведения об изменениях конечной части желудочкового комплекса (сегмента ST) и о связи этих изменений с физической активностью пациента и его ощущениями по дневнику;

сведения о работе искусственного водителя ритма — если он есть.

Выявленные особенности или патология должны быть проиллюстрированы распечатками ЭКГ за соответствующий период мониторирования.

Холтеровское мониторирование — один из популярных методов диагностики нарушений сердечного ритма. Показано пациентам с жалобами на сердцебиение и перебои в работе сердца — для выявления нарушений ритма и проводимости сердца, с неясными обмороками, а также частично для регистрации «немой» (безболевой) ишемии миокарда, для оценки некоторых параметров работы электрокардиостимулятора. В плане диагностики ИБС результат холтеровского мониторирования в большинстве случаев критерием быть не может.

Следует также помнить, что холтеровское мониторирование, даже многосуточное, не обладает высокой отрицательной предсказующей ценностью, т.е. если некий подозреваемый феномен не выявлен при холтеровском мониторировании — это не доказывает отсутствие данного феномена у пациента.

Для выявления редких, но клинически значимых событий могут применяться также способы:

запись ЭКГ «по требованию» (портативный регистратор, активизируемый нажатием кнопки либо приложением рук и записывающий от одного до трех отведений ЭКГ с помощью электродов, расположенных на нем самом);

сверхдлительная запись ЭКГ при помощи имплантируемого под кожу устройства (например Reveal XP). Устройство функционирует до 2 лет, запись ЭКГ может быть активизирована пациентом либо самим устройством по ранее запрограммированным критериям.


Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 252; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:






Мы поможем в написании ваших работ!