Основные понятия и положения темы «Клинико-лабораторная диагностика иммунологической недостаточности»
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия
Министерства здравоохранения Российской Федерации»
(ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава РФ)
Кафедра клинической лабораторной диагностики ФПК и ППС
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
К практическому занятию 2.1.1
«Клинико-лабораторная диагностика иммунологической недостаточности»
для студентов 2 курса стоматологического факультета
Тюмень, 2013
Тема практического занятия 2.1.1
«Клинико-лабораторная диагностика иммунологической недостаточности»
Цель занятия: изучить основные виды первичных и вторичных иммунодефицитных состояний, уметь интерпретировать клинико-лабораторные показатели.
Студент должен знать:
- Морфо-функциональную организацию иммунной системы. Факторы и мезанизмы врожденного и приобретенного иммунитета. Регуляцию иммунных реакций;
- этиологию первичной иммунологической недостаточности;
- клинические проявления и лабораторные показатели дефектов В-клеточного звена иммунитета;
- клинические проявления и лабораторные показатели преимущественной недостаточности Т-клеточного звена иммунитета;
- клинические проявления и лабораторные показатели дефектов системы фагоцитов;
клинические проявления и лабораторные показатели недостаточности белков системы комплемента;
|
|
|
- клинические проявления и лабораторные показатели комбинированных иммунодефицитов;
- причины вторичных иммунодефицитных состояний;
- физиологические и патологические (инфекционные и неинфекционные) формы вторичных иммунодефицитов;
- методы диагностики иммунодефицитных состояний.
Вопросы для проработки темы:
1. Классификация патологических процессов, связанных с иммунной системой.
2. Определение понятия «иммунодефицитное состояние».
3. Первичные иммунодефициты. Этиология. Виды.
4. Общие особенности клинической картины первичных иммунодефицитов.
5. Принципы диагностики первичных иммунодефицитов.
6. Принципы лечения первичных иммунодефицитов.
7. Дефекты В-клеточного (гуморального) звена иммунитета. Х-сцепленная агаммаглобулинемия (болезнь Брутона). Селективный дефецит иммуноглобулина А. Гипер-IgM-синдром. Общая вариабельная иммунная недостаточность. Селективный дефицит субклассов IgG. Клиническая картина. Диагностика. Лечение.
8. Дефекты преимущественно Т-клеточного звена иммунитета. Синдром Ди Джорджи. Синдром Вискотта-Олдрича. Синдром Луи-Бар (атаксия-телеангиоэктазия). Клиническая картина. Диагностика. Лечение.
|
|
|
9. Комбинированные иммунодефициты. Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (ТКИН). Недостаточность аденозиндезаминазы (синдром АДА). Клиническая картина. Диагностика. Лечение.
10. Дефекты фагоцитоза. Синдром Чедиака- Хигаси. Хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ). Дефекты адгезии лейкоцитов. Клиническая картина. Диагностика. Лечение.
11. Дефекты системы комплемента. Недостаточность С1-С4 компонентов комплемента (болезни иммунных комплексов). Дефицит С3 компонента (пиогенные инфекции).
12. Вторичная иммунная недостаточность. Этиология. Виды: физиологические и патологические (инфекционные и неинфекционные) вторичные иммунодефициты. Клиническая картина. Диагностика. Лечение.
Хронокарта занятия по теме «Регуляция иммунного ответа» (3 ч)
| № | Раздел | Время |
| 1 | Вступление. | 4 мин |
| 2 | Исходный тестовый контроль | 15 мин |
| 3 | Разбор теоретических вопросов. | 1час 40мин |
| 4 | Итоговый тестовый контроль знаний | 13 мин |
| 5 | Заключение. Задание на следующее занятие | 3 мин |
Тестовый контроль исходного уровня знаний по теме: «Клинико-лабораторная диагностика иммунологической недостаточности»
|
|
|
СХЕМА РЕШЕНИЯ ЗАДАЧИ
1. Оценить показатели иммунограммы и дать заключение о состоянии иммунной системы:
1.1. неспецифического звена иммунитета (А-система, количество и функции фагоцитов);
1.2. специфического клеточного звена (количество Т-лимфоцитов, соотношение Тh/Ts);
1.3. специфического гуморального звена иммунитета (количество В-лимфоцитов, концентрация иммуноглобулинов).
2. Определить вариант ИДС (дефицит Т-, В-, А-системы или комбинированный).
3. Обосновать этиологию и патогенез нарушений.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Охарактеризовать состояние иммунологической реактивности организма, определить вид, этиологию и патогенез иммунодефицитного состояния, если известно, что:
Задача1.
У новорожденного ребенка после вакцинации БЦЖ состояние тяжелое, температура тела 39°С, на рентгенограмме органов грудной клетки – инфильтрация и усиление рисунка легочной ткани, отсутствует тень вилочковой железы.
В крови:
– эритроцитов 5,6·1012/л, гемоглобина 180 г/л;
– лейкоцитов 12,0·109/л, лейкоформула: Б-0, Э-0, П-10, С-78, Л-8, Мн-6, фагоцитарный индекс нейтрофилов 48%;
– СОЭ 15 мм/ч;
– лимфоцитов: T – 2%, B – 4%, NK – 94%, соотношение Тh/Тs = 1;
– содержание иммуноглобулинов: IgА – 0,09 г/л; IgМ – 0,05 г/л; IgG – 4,0 г/л.
|
|
|
Задача2.
У ребенка температура тела 37,4°С, рвота, частый жидкий стул.
В крови:
– эритроцитов 5,8·1012/л, гемоглобин 170 г/л, ретикулоциты 5‰;
– лейкоцитов 10,0·109/л, лейкоформула: Б-0, Э-4, П-2, С-63, Л-25, Мн-6, фагоцитарный индекс нейтрофилов 46%;
– СОЭ 10 мм/ч,
– лимфоцитов: T – 60%, B – 10%,NK – 30%, Th – 36%, Tc – 24%, соотношение Тh/Тc = 1,5;
– содержание иммуноглобулинов: IgА – 0,01 г/л; IgМ – 1,0 г/л; IgG – 15 г/л;
Задача3.
У больного жалобы на головную боль, резкое снижение массы тела, учащение стула до 8-12 раз в сутки, длительная субфебрильная лихорадка. Значительно увеличены подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы, гепатоспленомегалия.
В крови:
– эритроцитов 2,3·1012/л, гемоглобин 50 г/л, ретикулоциты 1‰;
– лейкоцитов 2,5·109/л, лейкоформула: Б-0, Э-4, П-4, С-72, Л-12, Мн-8; снижены хемотаксис и бактерицидная активность макрофагов;
– лимфоцитов: Т – 30%, В – 29%, NK – 41%, Th – 5%, Tc – 24%, соотношение Тh /Тc = 0,2;
– содержание иммуноглобулинов: IgА – 2,8 г/л; IgМ – 3,5 г/л; IgG – 17 г/л.
Задача4.
У больного ребенка (мальчик 10 мес.) температура тела 39,5°С, сильный кашель, кожа носогубного треугольника и кончиков пальцев цианотичны, частота дыханий 40 в мин, затруднен вдох, в нижних отделах легких притупление перкуторного звука, при аускультации дыхание ослаблено, на рентгенограмме органов грудной клетки – признаки двусторонней бронхопневмонии. Отмечается увеличение миндалин, лимфоузлов и селезенки.
В крови:
– эритроцитов 4,3·1012/л, гемоглобин 130 г/л, ретикулоциты 10‰;
– лейкоцитов 7,8·109/л, лейкоформула: Б-0, Э-3, П-7, С-21, Л-53, Мн-16, фагоцитарный индекс нейтрофилов 47%;
– лимфоцитов: Т – 57%, В – 33%, NK – 10%
– содержание иммуноглобулинов: IgА – 0,2 г/л; IgМ – 10,7 г/л; IgG – 1 г/л.
Задача5.
У больного ребенка (мальчик 11 месяцев) в анамнезе отмечены повторные пневмонии затяжного характера.
В крови:
– эритроцитов 3,3·1012/л, гемоглобин 70 г/л, ретикулоциты 10‰;
– лейкоцитов 3,8·109/л, лейкоформула: Б-0, Э-4, П-1, С-63, Л-22, Мн-10, фагоцитарный индекс нейтрофилов 44%;
– лимфоцитов: Т – 62%, В – 2%, NK – 36%, Th – 37%, Tc – 24%, соотношение Тh/Тc = 1,5;
– содержание иммуноглобулинов: IgА – 0 г/л; IgМ – 0,01 г/л; IgG – 1 г/л.
Задача6.
Больной M, 54 лет, отмечает повышенную утомляемость, частые простудные заболевания. Кожные покровы обычной окраски, увеличены лимфоузлы и селезенка.
В крови:
– эритроцитов- 4,78·1012/л, гемоглобина- 149 г/л, ретикулоцитов 9‰;
– лейкоцитов 15,6,0·109/л, лейкоформула: Б-0, Э-0, П-4, С-24, Л-71, Мн-1, в большом количестве тени Боткина–Гумпрехта, фагоцитарная активность нейтрофилов- 27%;
– СОЭ- 4 мм/ч;
– лимфоцитов: T – 28%, B – 67%, NK – 5%, Th – 16,5% Tc 10,6% Тh/Тc = 1,6;
– содержание иммуноглобулинов: IgА 0,5 г/л; IgМ 0,3 г/л; IgG 4,0 г/л.
ЛИТЕРАТУРА
Основная
1.Р.М. Хаитов. Иммунология: учебник для студентов медицинских вузов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
2.Клиническая иммунология: учебное пособие для студентов медицинских вузов / Под ред. А.М.Земскова – М.:ГЭОТАР – Медиа, 2005.
3.Микробиология, вирусология и иммунология / Под ред. В.Н.Царёва – М.:ГЭОТАР – Медиа, 2005.
4.Микробиология и иммунология: Учебник / Под ред. А.А.Воробьёва. – М.: Медицина, 2008.
5. Борисов Л.Б. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология. – М.: Медицинское информационное агентство, 2005.
Дополнительная
1. Полетаев А.Б. Клиническая и лабораторная иммунология: избр. лекции. – М.: МИА, 2007г.
2. Хаитов Р.М., Ильин Н.И. Аллергология и иммунология. Национальное руководство. + СД – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009г.
3. Хаитов Р.М. Иммунология: атлас – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011г.
4. Хаитов Р.М. Иммунология: учебник – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011г.
- http://www. pubmed
- http://www.thelancet.com/
- http://www. MedLine
- http://www. YouTube - immunology
Основные понятия и положения темы «Клинико-лабораторная диагностика иммунологической недостаточности»
Иммунодефициты
Иммунодефицит – нарушение иммунного ответа, сопровождающееся развитием рецидивирующих инфекций и опухолей. Различают первичные и вторичные иммунодефициты.
ИММУНОДЕФИЦИТЫ
I I
ПЕРВИЧНЫЕ ВТОРИЧНЫЕ
Повышенная чувствительность к инфекциям.
Склонность к аутоиммунным заболеваниям,опухолям,
аллергии.
Первичные (врожденные) иммунодефицитные состояния (ПИДС) -
- генетически детерминированные заболевания, возникающие в результате различных дефектов генов клеток иммунной системы. Проявляются в первые месяцы и годы жизни. Они часто приводят к летальному исходу.
Первичные ИДС:
• Недостаточность В-клеточного звена иммунитета
• Недостаточность Т-клеточного звена иммунитета
• Недостаточность функции фагоцитов
• Недостаточность системы комплемента
• Комбинированные – недостаточность нескольких звеньев иммунной системы и стволовых клеток.
Первичные иммунодефициты сопровождаются следующими клиническими симптомами и заболеваниями:
• Рецидивирующие инфекции, плохо поддающиеся лечению.
• Упорные оппортунистические инфекции, деструктивные пневмонии, абсцессы.
• Отставание в развитии у младенцев в сочетании с инфекцией и диареей.
• Лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, артриты, склеродермия, дерматомиозит и другие аутоиммунные болезни.
• Гипоплазия лимфоидной ткани.
Первичные гуморальные иммунодефициты (нарушения В- клеточного звена иммунитета) – составляют около 50% первичных ИДС.
Степень выраженности нарушений антителообразования зависит от уровня генетических дефектов в лимфоцитах.
Сцепленная с Х-хромосомой агаммаглобулинемия (болезнь Брутона) – болезнь, обусловленная дефектом хромосомы Х (Хq21), кодирующего синтез В-клеточной специфической тирозинкиназы Брутона (btk).
Тирозинкиназа участвует в активации В-лимфоцитов (трансдукция сигнала при созревании). Дефект нарушает созревание В-лимфоцитов в стадии пре-В-клетки.
Впервые патологию обнаружил в 1952 году английский врач Брутон: при электрофорезе сыворотки крови больного ребенка не определялся γ-глбулин (агаммаглобулинемия Брутона).
Клиника. Болеют только мальчики. До 9-месячногов озраста младенцы защищены иммуноглобулинами матери и не болеют. После этого относительного благополучия у детей после 9-12 месяцев жизни развиваются тяжелые пиогенные инфекции, вызванные гноеродными бактериями (менингоэнцефалит, септический артрит, инфекция дыхательных путей, отит, диарея). Отмечается гипоплазия лимфоузлов, миндалин.
Критерии диагноза:
• В костном мозге имеются пре-В-клетки с цитоплазматической μ-цепью
• Количество циркулирующих (зрелых) В-лимфоцитов (CD 19+) <2 %
• В крови очень мало или отсутствуют IgA, IgM, IgD и IgE.
• уровень IgG в сыворотке обычно между 0,4 и 1 г/л
• Обнаруживаются мутации гена Btk
• Показатели Т-системы без изменений.
Эффективна заместительная терапия путем введения внутривенного иммуноглобулина 1 раз в неделю, применение нативной плазмы. Назначают противомикробные препараты.
Гипер-IgM-синдром - сохранение в сыворотке крови IgM на нормальном или повышенном уровне при отсутствии или при выраженном снижении IgG и IgA.
Данная патология открыта в 1961 году. Иммунодефицит наследуется по Х-сцепленному типу, представляя собой недостаточность Т-лимфоцитов в результате мутаций в гене CD40L (лиганда), локализованного на Х-хромосоме в позиции Xq26.
Белок CD40L в норме экспрессируется на плазмолемме активированных Т-лимфоцитов и участвует во взаимодействиях Т-лимфоцитов с В-лимфоцитами и дендритными клетками, которые экспрессируют молекулу CD40. Дефект в экспрессии CD40L (CD154) приводит к аресту развития В-лимфоцита в результате дефекта переключения генов иммуноглобулинов: нарушается переключение синтеза иммуноглобулинов с IgM на IgG, IgA и IgЕ.
Рис.7.
Клиника: Это Х-связанное состояние встречается у мальчиков и сопровождается рекуррентными легочными инфекциями, связанными с гипогаммаглобулинемией и нейтропенией. Нейтропения часто сочетается с изъязвлениями на слизистой рта, проктитом и кожными инфекциями. Повышена восприимчивость к пневмонии (Pneumocystis carinii) в младенчестве и к инфекции Cryptosporidium со склерозирующим холангитом, хроническим нарушением функции печени. Повышена частота возникновения рака, особенно лимфомы, и разнообразных аутоиммунных заболеваний, включая хронический артрит, гемолитическую анемию, тромбоцитопеническую пурпуру гипотиреоз и гломерулонефрит. Отмечается увеличение миндалин, лимфоузлов и селезенки.
Лабораторная диагностика: Выявляется резкое снижение IgG (обычно <3 г/л), IgA и IgE при нормальном или высоком содержании IgM (до 10 г/л). Примерно у половины пациентов наблюдается нейтропения, транзиторная или постоянная. Количество циркулирующих В-лимфоцитов не изменяется. Отсутствует или происходит не полностью созревание конечных стадий В-клеток. Количество Т-лимфоцитов нормально.
Назначаются препараты иммуноглобулинов и антимикробные препараты.
Селективный дефицит IgA - одна из обычных форм иммунодефицита, которая проявляется недостаточностью IgA в секретах.
• Дефект может быть спорадическим или семейным (встречаемость у европейцев – 1:500, среди детей - 1:70 или 1:100 ). У пациентов с дефицитом IgA встречаются хромосомные аберрации, особенно дефекты хромосомы 18 (синдром 18q, кольцевидная хромосома 18). ИД может быть обусловлен нарушением переключения синтеза с IgG на IgA .
Клиника: Пациенты с дефицитом IgA идентифицируются случайно и обычно бессимптомны. Дефицит сочетается с повышенным риском бактериальных инфекций слизистых оболочек, аллергией, целиакии, других аутоиммунных болезней и раковых новообразований. У пациентов дефцитом IgA могут вырабатываться анти- IgA-антитела, которые создают высокий риск реакций при переливании IgA-содержащих препаратов крови.
Лабораторные критерии:
• снижение сывороточных IgА <0,05 г/л и вплоть до неопределимых величин
Селективный дефицит субклассов IgG. Этиология неизвестна.
Клиника: Дефицит подкласса IgG с отсутствием или заметным уменьшением IgG1 или IgG2, или отсутствием IgG3 или IgG4 наблюдается у многих детей, может сочетаться с дефицитом IgA. Наблюдаются рекуррентные инфекции верхних дыхательных путей в виде синуситов и пневмоний..
Лаб. диагностика: определение подкласса IgG у детей в возрасте > 2 лет с депрессией отдельного подкласса и сохранением уровней IgМ и других подклассов. Общие уровни иммуноглобулинов в плазме нормальны, за исключением того, что изолированный дефицит подкласса IgG1 обычно сочетается с уменьшением общего количества IgG.
Общий вариабельный иммунодефицит (гипогаммаглобулинемия)– один из наиболее распространенных первичных иммунодефицитов, проявляющийся снижением уровня одних иммуноглобулинов при нормальном содержании других (дисгаммаглобулинемия). Мультигенная болезнь с локусом восприимчивости в МНС регионе.
Термин «вариабельный» указывает на возможность развития патологии во второй или третьей декаде жизни. Диагноз ставится в среднем в 25-28 лет. Механизмы общего вариабельного иммунодефицита разнообразны: поражение В-лимфоцитов, недостаточность функций CD4+ Т-лимфоцитов, дефицит цитокинов, дефект CD40L, дефект генов МНС II класса (комбинированный иммунодефицит). Характерна гиперплазия лимфоузлов и лимфоидного глоточного кольца.
Клиника: Развиваются рецидивирующие пиогенные инфекции респираторного и желудочно-кишечного трактов. Часты проявления аутоиммунных болезней, включая тромбоцитопению, гемолитическую анемию, синдромы мальабсорбции и органо-специфических аутоиммунных болезней с тенденцией к формированию гранулем и увеличению лимфатических узлов или гепатоспленомегалии. Существует повышенный риск злокачественных заболеваний, особенно лимфомы.
Лабораторные критерии:
У пациентов снижены уровни трех, реже двух классов Ig при суммарном содержании IgA+IgM+IgG менее 3 г/л (IgM снижается реже, чем IgA и IgG). Количество циркулирующих В-лимфоцитов практически не изменяется, изогемагглютинины не определяются. Снижается или отсутствует ответ на вакцины.
Лечение – антимикробные препараты, возможно применение препаратов иммуноглобулинов.
Т-клеточные ИДС.
Изолированные дефициты Т-клеток очень редки.
Синдром Ди-Джорджи (гипоплазия тимуса)– врожденное недоразвитие тимуса, обусловленное нарушением эмбрионального развития структур 3-й и 4-й глоточных щелей (карманов), не развивается эпителий тимуса и ПЩЖ.
Врожденный дефект развития этих щелей приводит к гипоплазии и аплазии тимуса и паращитовидных желез. Дефект возникает из-за микроделеций в хромосоме 22 (22q11.2) в сроке около 8-и недель беременности в результате неблагоприятных воздействий на плод. Аналогичный синдром развивается при мутации генов хромосомы 10p13.
Клиника: Все органы являются дисфункциональными. Первичный гипопаратиреоз проявляется в виде гипокальцемии и, как следствие, тетании. Гипоплазия тимуса сопровождается рекурентными инфекциями из-за дефицита Т-лимфоцитов. Дефект сочетается с аномалией дуги аорты, деменцией, судорогами, нарушениями развития лицевой части черепа и верхних конечностей.
Лабораторные критерии:
Уровень IgА, МIg, IgG в норме или понижены, IgЕ иногда выше нормы. Наблюдается умеренная лимфопения, дефицит Т-системы разной степени тяжести. Количество Т- и В-лимфоцитов варьирует у разных больных.
Лечение симптоматическое. Возможны пересадка фетального тимуса, тимического эпителия и компенсация недостаточности функции паращитовидных желез.
Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 553; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!