Характеристика шовного материала
Техника закрытия раны
Раны
- механическое нарушение целостности кожи, слизистых оболочек с возможным повреждением глублежащих тканей.
Ссадина, царапина – повреждение поверхностных слоёв кожи или слизистых.
Достоверные признаки раны: боль, кровотечение, зияние краёв раны.
Классификация ран
По характеру ранящего предмета
- Резаные раны – наносятся острым предметом, боль умеренная, края зияют, кровотечение обильное. Заживают первичным натяжением.
- Колотые раны – наносятся острым и длинным предметом. Имеют малый диаметр наружного отверстия и глубокий раневой канал. Боль слабо выражена, наружное кровотечение почти отсутствует, но могут быть гематомы.
- Рубленные раны – при нанесении повреждения острым тяжёлым предметом. Характерно обширное повреждение поверхностных и глублежащих тканей, что приводит к массивным некрозам. Болевой синдром выражен, кровотечение умеренное.
- Ушибленные, рваные и разможжёные раны – наносятся тупым предметом. Выражен болевой синдром, в окружающих тканях обширные зоны повреждения, кровоизлияния. Часто осложняются развитием инфекции.
- Укушенные раны – возникают от укуса животного или человека, загрязнены микрофлорой ротовой полости, поэтому часто осложняются хирургической инфекцией. Слюна животных может содержать яды.
- Огнестрельные раны – характерен большой объём механического повреждения. Имеют три зоны повреждения – 1) раневой канал; 2) прямого травматического некроза; 3) молекулярного сотрясения. В последней зоне большое количество некротических масс увеличивает риск нагноения, а небольшой диаметр входного отверстия затрудняет доступ кислорода - благоприятные условия для анаэробной инфекции.
|
|
|
По происхождению
Операционные – наносятся преднамеренно в асептических условиях с применением анестезии, хорошим гемостазом, наложением швов.
Случайные - все остальные, первично-инфицированные.
В зависимости от степени контаминации раны во время операции выделяют:
• чистые раны (неинфицированные операционные раны без признаков воспаления);
• условно чистые раны (операционные раны, проникающие в дыхательные пути, пищеварительный тракт, половые или мочевыводящие пути при отсутствии необычного заражения);
• загрязненные (контаминированные) раны (операционные раны со значительным нарушением техники стерильности или со значительной утечкой содержимого из желудочно-кишечного тракта);
• грязные (инфицированные) раны (операционные раны, в которых микроорганизмы, вызвавшие послеоперационную инфекцию, присутствовали в операционном плане до начала операции).
|
|
|
Риск развития ВБИ составляет:
для чистых ран 1—5 %,
для условно чистых – 3—11 %,
для загрязненных – 10—17 %,
для грязных – более 25—27 %.
Раневой процесс
Заживление ран начинается вскоре после травматизации. Независимо от механизма травмы процесс заживления имеет три основные фазы: воспаление, пролиферация и регенерация. Указанные фазы не обязательно четко следуют друг за другом, они могут заметно накладываться друг на друга. К тому же через несколько часов после ранения начинается фаза реэпителизации, длящаяся первые три дня.
Фаза воспаления - объясняется непосредственной реакцией на повреждение тканей. После первичного кровотечения происходит спазм сосудов, образование сгустка и экссудация и миграция лейкоцитов в зону ранения. Так начинается процесс естественного заживления раны. Продолжительность воспалительной фазы зависит от размеров раны, наличия инфицирования и особенностей общего и местного тканевого иммунитета. Любые хронические иммунокомпрометирующие заболевания, такие как сахарный диабет, СПИД или химиотерапия, могут отсрочить или нарушить процесс заживления раны.
Фаза пролиферации - характерно образование новой клеточной матрицы под воздействием макрофагов, разрастание фибробластов и новых сосудов (ангиогенез). Коллаген фибробластов — основа для формирования рубца в будущем. Ангиогенез, обеспечивающий жизненно необходимый кислород и питательные вещества, придает заживляющейся ране характерный розовый цвет.
|
|
|
Фаза регенерации - происходит переплетение волокон коллагена, что укрепляет молодую ткань. Васкуляризация постепенно уменьшается, поэтому рубец становится бледнее и менее глубоким. Фаза регенерации может продолжаться до 6–9 месяцев, на протяжении которых новообразованные ткани могут восстановить до 75% той силы, которая была до повреждения.
Реэпителизация необходима для закрытия раны и предотвращения вторичных инфекций, загрязнения и потери влаги. Эпителий мигрирует с краев раны в направлении ее центра со скоростью около 1 мм/день. Если не обеспечить естественного эпителиального закрытия раны соответствующими повязками или пересадкой кожи продолжительность фазы воспаления может увеличиваться, как и риск развития инфекционных осложнений. Следствием этого может стать разрастание грануляционной ткани и формирование келоидных рубцов.
Виды заживления:- Заживление первичным натяжением – происходит в короткие сроки с образованием тонкого достаточно прочного рубца. Заживление вторичным натяжением – происходит при большом зиянии краёв раны, наличии нагноения, образовании избыточной грануляционной ткани. Заживление под струпом – происходит при незначительных поверхностных повреждениях.
|
|
|
Осложнения ран: кровотечение, расхождение швов (эвентрация), нагноение.
ПХО
Первичная хирургическая обработка ран представляет собой оперативное вмешательство, производимое для профилактики раневой инфекции и создания условий для наиболее совершенного заживления раны в кратчайший срок. В результате такого оперативного вмешательства должны быть устранены внешние факторы, которые могут препятствовать нормальному развитию регенераторно – репаративных процессов, и созданы предпосылки для заживления раны преимущественно первичным натяжением.
При первичной хирургической обработке раны всегдапроизводится её иссечение. Иссечению подлежат ткани, подвергшиеся первичному травматическому некрозу, а также размозженные и загрязненные участки тканей даже при отсутствии прямых признаков омертвения.
Виды ПХО: Ранняя – проводится в течение 24 ч. с момента ранения и заканчивается, как правило, наложением швов. При обширных повреждениях дренаж на 1-2 суток; Отсроченная – выполняется с 24 до 48 ч. после травмы на фоне введения антибиотиков. Рана остаётся открытой с последующим наложением первично-отсроченных швов; Поздняя– проводится позже 48 ч. после ранения, рана не ушивается, курс антибиотикотерапии.
Этапы ПХО:- Обработка операционного поля, ограничение операционного поля стерильным бельем, повторная обработка операционного поля, местная анестезия, рассечение раны, ревизия раневого канала, иссечение краёв, дна, стенок раны, остановка кровотечения, наложение швов, наложение асептической повязки, иммобилизация, профилактика столбняка
При хирургической обработке раны накладывают различные виды швов:
1) первичный шов, когда шов накладывают сразу после первичной хирургической обработки раны;
2) первично отсроченный шов, когда шов, наложенный при первичной хирургической обработке, затягивается через 5-6 дней при отсутствии - клинических признаков воспаления;
3) ранний вторичный шов - через 8-15 дней после ранения. Накладывается на гранулирующую рану с подвижными неинфицированными краями без наличия рубцов. Грануляции не иссекаются, края раны не мобилизуются;
4) поздний вторичный шов - через 20-30 дней и позже после ранения. Накладывается после иссечения рубцовых краев, стенок и дна раны, а также мобилизации краев раны.
Противопоказания для ПХО:гнойная рана, критические состояния больного (проводится только после выведения из шока).
Принципы закрытия ран
Возможность первичного заживления раны, а, следовательно, и вероятность образования качественного рубца зависят от степени реализации современных принципов закрытия раны. К ним относятся:
1. точно адаптировать края раны;
2. ликвидировать полости и карманы;
3. минимально травмировать сшиваемые ткани;
4. не допускать натяжения кожи;
5. достигать гемостатического эффекта;
6. достигать косметического эффекта;
7. иметь возможность полного удаления или биодеструкции;
8. быстро накладываться и сниматься;
9. не препятствовать естественному дренированию раны;
10. накладываться минимальным количеством шовного материала в полости раны.
Точное сопоставление и плотное соприкосновение тканей на разных уровнях раны предусматривают наличие относительно ровных и соответствующих друг другу по площади раневых поверхностей, что позволяет зашить рану с сохранением незначительных по объему раневых полостей. Важнейшую роль играет и отсутствие значительного натяжения на линии швов. Несоблюдение этого правила в лучшем случае ведет к образованию более грубых рубцов с заметным нарушением рельефа кожи, а в худшем — к развитию нагноения из-за скопления в глубине раны избыточного количества раневого содержимого.
Одним из основных элементов хирургического закрытия раны является дренирование раны, что предупреждает скопления в ране крови и раневого содержимого и вследствие этого развития раневой инфекции; активный или вакуумный дренаж полостей обеспечивает их плотное соприкосновение, способствует остановке кровотечения из мелких сосудов и склеиванию стенок раны. Неправильное дренирование является наиболее частой причиной развития гнойных осложнений.
Для соединения и фиксации тканей в сопоставленном состоянии предложено множество способов. Все их можно разделить на соединения с помощью швов и бесшовные соединения.
Бесшовные методы:
- Лейкопластырное соединение, когда ткани сопоставляются с помощью склеивания лейкопластырем. Метод подходит только для поверхностных, небольших ран.
- Клеевое соединение – метод в основном используется как дополнительный к другим способам соединения.
- Лазерная и ультразвуковая сварка – используется только для соединения плотных структур, например, костей.
Основным же методом до сих пор остается соединение с помощью хирургических швов. В зависимости от расположения шва - на поверхности кожи или на внутренних органах, называться он будет наружным или внутренним.
Швы делятся на ручные и механические. Механические швы накладываются металлическими скрепками с помощью сшивающих аппаратов. Ручной же шов накладывается классически с помощью игл и шовного материала.
Шовные материалы
Успех операции во многом зависит от вида и качества хирургического шовного материала, используемого при различных вмешательствах.
В повседневной хирургической практике констатируют различные послеоперационные осложнения в виде нагноения и образования лигатурных свищей, расхождения краев раны, вторичных кровотечений, формирования келоидных рубцов, образования спаек.
Применение адекватного, нереактогенного шовного материала является одной из основных частей успешной операции, поэтому надо четко знать преимущества и недостатки различных видов шовных материалов.
Основные требования к шовному материалу:
- инертность
- прочность нити должна превосходить прочность раны на всех этапах ее заживления
- надежность узла
- резистентность к инфекции
- рассасываемость
- хорошие манипуляционные качества
- отсутствие аллергенных свойств
- отсутствие канцерогенной активности
- прочность на разрыв в узле не ниже прочности самой нити
- низкая цена.
Шовный материал должен:
- Быть прочным на разрыв
- Быть эластичным
- Не скользить в руке
- Не путаться и не формировать «случайных» узлов
- Держать сформированный хирургом узел
- Требовать минимального количества узлов для поддержания устойчивого соединения тканей
- Легко проходить через ткань, не требуя значительных усилий при протягивании
- Изначально быть в соединении с иглой
- Иметь цвет, отличимый от окружающих тканей
Типы шовного материала
По структуре:
1. Мононити (монофиламентные) в сечении представляют собой однородную структуру с гладкой поверхностью. Благодаря своей гладкой поверхности при прохождении через ткани они встречают принципиально меньшее сопротивление, чем мультифиламентные шовные материалы. Вследствие монолитности своей структуры и отсутствии капиллярного эффекта они не склонны становиться резервуаром для микроорганизмов и, следовательно, не способствуют развитию нагноения прокольного канала и возникновению имплантационного инфицирования. Требуют узла сложной конфигурации для обеспечения его надежности.
Пример мононитей: Этилон, Дафилон, Пролен, Суржипро, Максон, Биосин, ПДС.
2. Полинити(полифиламентные) в сечении состоят из десятка отдельных волокон, скрученных (крученый полифиламент) или переплетенных (плетеный полифиламент) между собой. Они прочные, способны держать узел, не скользят в руке. Тем не менее, именно для полифиламентных нитей характерна наибольшая травматизация стенок прокольного канала и фитильный эффект.
Пример полинитей: нейлон, капрон, полиэстер, лавсан, викрил, ПГА.
3. Комплексные нити: по своей структуре представляют собой плетеный полифиламент, покрытый гладкой герметичной (часто гидрофобной) внешней оболочкой. Благодаря этому комплексные нити сохраняют такие свойства полифиламентов, как прочность и хорошие манипуляционные свойства, но, в то же время, по степени травматизации тканей и отсутствию гигроскопичности, приближаются к монофиламентным нитям.
Пример комплексных нитей: Супрамид, Мерсилен, Этибонд, Сафил, Полисорб, Coated Vicril, Викрил Плюс.
Характеристика шовного материала
Капиллярность (фитильный эффект) – благодаря наличию капиллярных канальцев между филаментами интерстициальная жидкость прокольного канала, а также естественные (кровь, лимфа, желчь, моча, желудочный и кишечный сок) и патологические (гной) жидкости накапливаются в нити в объеме, в несколько раз превышающем фактический объем шва. Одним из последствий фитильного эффекта является резкое увеличение компрессии ткани в зоне прокольного канала, нарушением микроциркуляции, развитием некроза и прорезыванием лигатуры. Другим, не менее значимым, следствием фитильного эффекта является аккумулирование нитью инфекционных агентов с развитием острого гнойного воспаления стенок прокольного канала, а также распространением инфекции на изначально стерильные слои раны по ходу шва. При этом гнойно-некротический процесс с нитью в качестве эпицентра может приводить либо к прорезыванию шва, либо к формированию хронического очага инфекции.
Атравматичность:свойство шовного материала, проходя через ткань, не вызывать ее механического повреждения в зоне прокольного канала. Способность шовного материала вызывать значимые механические повреждения тканей определяется поверхностными свойствами нити, ее эластичностью и способом соединения нити с хирургической иглой.
Поверхностные свойства нити определяются ее структурой. Так, монофиламентная нить при однородной структуре волокна и гладкой поверхности проходит через ткань с минимальной травматизацией. При проведении полифиламентной нити (особенно крученой) при наличии у нее неровной шероховатой поверхности возникает пилящий эффект. Пилящий эффект,основанный на повышенном сопротивлении тканей прохождению нити с неровной поверхностью, приводит к образованию прокольного канала, значительно большего чем сама нить диаметра.
Принципиальным моментом, определяющим атравматичность шовного материала, является способ соединения нити с иглой. Использование многоразовых игл с утолщенным и раздвоенным «французским» ушком приводит к образованию прокольного канала значительно большего по сравнению с диаметром нити, с неровными рваными стенками и обширными полями некрозов. Шовный материал на атравматичной игле, которая является как бы ее продолжением и сопоставима по диаметру с нитью, при прохождении через ткань формирует прокольный канал с ровными стенками.
Эластичность и пластичность:эластичность определяет способность материала возвращаться к первоначальной длине после растяжения. Пластичность определяет способность сохранять новую длину после растяжения.
Малоэластичные ригидные нити при прошивании тканей вызывают их дополнительное повреждение, чаще приводят к прорезыванию швов при неизбежно возникающем в ближайшие дни после операции отеке тканей. Эластичные нити напротив растягиваются в первые трое суток при отеке линии шва, а затем, по разрешении отека, возвращаются к исходной длине, продолжая создавать необходимую компрессию краев раны.
Биодеградация(рассасываемость - способность материала рассасываться и выводиться из организма) все шовные материалы подразделяются на абсорбируемые (рассасывающиеся) и неабсорбируемые (нерассасывающиеся).
Абсорбируемые(рассасывающиеся) нити применяются для удержания краев раны до тех пор, пока в результате адгезии краев рана не приобретет достаточной прочности, чтобы самостоятельно выдерживать нагрузки, нормальные для данного вида тканей. Биодеградация (рассасывание) натуральных абсорбируемыхнитей (кетгут, коллаген, шелк) происходит в результате разрушения ферментами организма, лизирующими волокна нитей. Механизм абсорбции синтетических рассасывающихся нитей (дексон, максон, викрил, сафил и т.д.) принято рассматривать как процесс гидролитической деполимеризации (под действием протонов водорода).
Короткий срок абсорбции (40-45 суток) – Викрил Рапид, Монокрил, Сафил-Квик, Капросин.
Средний срок абсорбции(60-90 суток): Викрил, Сафил, Дексон, Полисорб, ПГА, Биосин.
Длительный срок абсорбции (180-210 суток): ПДС II, Максон
Неабсорбируемые(нерассасывающиеся) нити (пролен, полипропилен, этибонд и т.д.) не подвержены биодеградации ферментами организма и не гидролизируются в тканях. Данный вид шовного материала навсегда остается во внутренних тканях организма в инкапсулированном состоянии. Показанием к применению нерассасывающегося шовного материала служат: склонность к формированию келоидных или гипертрофированных рубцов, формирование сосудистого шва, фиксация протезов (клапаны сердца, сетчатый протез передней брюшной стенки).
Биологическая инертность (биосовместимость): под этим свойством подразумевается отсутствие специфической тканевой и клеточной реакции на материал нити при ее имплантации в ткань.
Натуральные материалы природного происхождения вызывают иммунные реакции тканей на присутствие их в ране (воспалительно-некротический процесс в зоне имплантации нити, проявляющийся в лучшем случае отеком линии шва, а достаточно часто – их прорезыванием с расхождением краев раны).
Современные синтетические нити являются биологически инертными материалами.
Прочность нити –собирательное понятие, включающее в себя собственно прочность самой нити и прочность нити в узле. Факторами, оказывающими влияние на прочность хирургической нити, являются физическая прочность материала на разрыв, структура шовного материала, эластичность и растяжимость нити, способность нити к биодеградации. Полифиламентные нити значительно прочнее монофиламентных.
На прочность нити в узле влияют способ формирования узла, количество сформированных узлов, физическое усилие, приложенное при завязывании нити. Полифиламентные нити теряют в узле 20-30% прочности, монофиламентные (особенно абсорбируемые) нити – до 50-80%. Монофиламентные и комплексные нити требуют большего количества узлов.
Дата добавления: 2018-05-02; просмотров: 1221; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!