ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ХІМІОРЕЗИСТЕНТНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ.



ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України»

Кафедра фтизіатрії

 

 

Затверджено”

 

                                   на методичній нараді

 

                                                                              Протокол від “ 30 ” 08 2017 р. № 01

Завідувач кафедри

 

___________________________

                                                                               к. мед. н., доцент Колісник Н.С

 

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ СТУДЕНТІВ

ДО ПРАКТИЧНИХ ЗАНЯТЬ З ФТИЗІАТРІЇ

 

Навчальна дисципліна Фтизіатрія
Модуль №1 Фтизіатрія
Змістовний модуль №3 Лікування та профілактика туберкульозу
Тема заняття №3 Основні принципи і методи лікування хворих на туберкульоз легень. Стандартні режими хіміотерапії. Категорії лікування хворих на туберкульоз легень. Патогенетична та неспецифічна терапія хворих на туберкульоз легень. Сучасні методи хірургічного лікування туберкульозу легень. Критерії вилікування хворих на туберкульоз. Залишкові зміни та їх значення для виникнення рецидиву туберкульозу. Клінічний розбір хворих.
Курс ІV  курс
Факультет медичний
Спеціальність Лікувальна справа, Педіатрія, Медико-профілактична справа

 

 

Розробники:

Завідувач кафедри, к.мед.н., доц. Колісник Н.С.,

д. мед.н., проф.. Крижановський Д. Г.,

к.мед.н., доц. Марченко Н. А.,

асистент Фрейвальд В. А.,

асистент Чабаненко Д. В.

асистент Стаднік О.І.

 

 

Дніпро, 2017

 

 

Тема 3. Загальні принципи лікування хворих на туберкульоз. Антимікобактеріальні препарати. Стандартні режими лікування хворих на туберкульоз. Курація хворих.

 

Актуальність теми:Лікування хворих на туберкульоз має велике значення як для самих пацієнтів, так і для всього населення. Своєчасно почате та правильно проведене лікування хворого на туберкульоз попереджує інвалідність, ускладнення та летальний кінець. Крім того, лікування туберкульозу дозволяє знизити розповсюдженість захворювання, що дуже важливе для країни. Лікування туберкульозу безкоштовне і доступне.

 

Кінцеві цілі

1. Трактувати основні принципи лікування хворих на туберкульоз.

2. Діагностувати побічні дії протитуберкульозних препаратів та визначити заходи їх профілактики.

3. Визначати стандартні режими антимікобактеріальної терапії залежно від категорії лікування.

4. Визначати критерії вилікування хворих на туберкульоз

5. Лікування хіміорезистентного туберкульозу

 

Необхідні базові знання та вміння

1. Загальні принципи антимікобактеріальної терапії: комплексність, скомбінованість, контрольованість, двофазність лікування, тривалість і безперервність, індивідуальний підхід, етапна послідовність, безоплатність.

2. Протитуберкульозні препарати, класифікація, дози, методи і кратність введення в організм хворого.

3. Побічні реакції на антибактеріальні препарати, їх запобігання та методи усунення.

4. Критерії вилікування хворих на туберкульоз. Категорії лікування хворих на туберкульоз.

5. Режими лікування за ДОТС, ДОТС – плюс програми спостереження за станом хворих на туберкульоз у процесі лікування.

 

Питання для самостійної позааудиторної роботи

1. Основні принципи і методи лікування хворих на туберкульоз легень

2. Стандартні режими хіміотерапії.

3. Категорії лікування хворих на туберкульоз легень.

4. Патогенетична та неспецифічна терапія хворих на туберкульоз легень.

5. Сучасні методи хірургічного лікування туберкульозу легень

6. Вилікування туберкульозу. Залишкові зміни та їх значення для виникнення рецидиву туберкульозу.

 

ПЕРЕЛІК ПРАКТИЧНИХ НАВИЧОК ДО ЗАНЯТТЯ

Модуль 1. ФТИЗІАТРІЯ

 

1. Пояснювати основні принципи лікування хворих на туберкульоз.

2. Призначити план лікування хворому на туберкульоз легень в залежності від категорії.

3. Визначити побічну дію антимікобактеріальних препаратів.

4. Визначити критерії вилікування хворих на туберкульоз.

 

ДОДАТКОВИЙ ІНФОРМАЦІЙНИЙ МАТЕРІАЛ

Загальні підходи до лікування туберкульозу органів дихання

       Лікування розпочинають зразу ж після встановлення діагнозу туберкульозу. Мета лікування хворих на туберкульоз – це вилікування захворювання з максимально можливим відновленням стану організму й функцій враженого органу. Важливо відновити працездатність, якість життя та соціальний стан. У більшості випадків досягається виліковування туберкульозу. У частини хворих неможливо вилікувати туберкульоз, тому що існує межа лікування, яка є різною для кожної категорії хворих на туберкульоз. Критеріями вилікування туберкульозу є – завершений та повноцінно проведений основний курс хіміотерапії, відсутність або зникнення клінічних та лабораторних ознак туберкульозного запалення, стійке припинення бактеріовиділення, яке підтверджене мікроскопічним та культуральним дослідженням матеріалу, відновлення функціональних можливостей та працездатності.

       Хіміотерапія – це основний компонент лікування туберкульозу і полягає у застосуванні протитуберкульозних препаратів. Хіміотерапія – це комбіноване застосування протитуберкульозних препаратів (не менше 4 в інтенсивну фазу та 2 в підтримуючу), до яких МБТ чутливі і які приймають протягом тривалого часу (не менше 6 міс.); при цьому добову дозу кожного препарату, за окремими випадками, слід вводити в один прийом. Комбінацію препаратів, які приймають за день, називають добовою дозою хіміотерапії. Хіміотерапію проводять під безпосереднім наглядом медичного персоналу за прийомом протитуберкульозних препаратів.

       Основний курс протитуберкульозної хіміотерапії поділяють на два етапи. Перший етап (або перша фаза) – інтенсивне лікування. Його проводять для припинення розмноження мікобактерій туберкульозу і значного зменшення бактеріальної популяції в організмі хворого. Проведена терапія усуває гострі прояви хвороби, припиняє бактеріовиділення й у більшої частини хворих приводить до загоєння каверн у легенях. Фаза інтенсивної терапії може становити частину підготовки до хірургічного лікування. Другий етап лікування (або друга фаза) – це підтримуюча терапія, яка проводиться для закріплення досягнутих результатів. Мета другого етапу лікування полягає в забезпеченні стійкого клінічного ефекту і попередженні загострення процесу.

       Методика лікування хворих на туберкульоз органів дихання залежить від морфологічних змін в легенях і виявлення МБТ в харкотинні. У хворих із деструктивним процесом і бактеріовиділенням вона більш інтенсивна у порівнянні з хворими туберкульозом буз бактеріовиділення і деструктивних змін в легенях.

 

Протитуберкульозні препарати

       Класифікації протитуберкульозних препаратів: за показаннями до їх призначення ( I і II ряду) та за антимікобактеріальною активністю. Протитуберкульозні препарати I ряду (ізоніазід, рифампіцин, стрептоміцин, етамбутол, піразінамід) призначають хворим на вперше виявлений туберкульоз та рецидиви захворювання, які виділяють чутливі МБТ (хворі I – III категорії). До протитуберкульозних препаратів II ряду відносять канаміцин, амикацин, офлоксацин, (ципрофлоксацин), етіонамід (протіонамид), ПАСК, циклосерін, капреоміцин, тіоацетазон. За існуючими стандартами лікування їх використовують тільки в індивідуалізованих схемах хіміотерапії у хворих на туберкульоз IV категорії, у яких визначають медикаментозну резистентність МБТ до ПТП I ряду, а також у хворих інших категорій при резистентності МБТ до препаратів I ряду або поганій їх переносності. Розподіл протитуберкульозних препаратів на препарати I і II ряду забезпечує дотримання стандартних схем хіміотерапії туберкульозу для профілактики розвитку медикаментозної резистентності МБТ. За активністю протитуберкульозні препарати поділяють на 3 групи: найбільш ефективні ( ізоніазід, рифампіцин), помірно ефективні (стрептоміцин, канаміцин, амікацин, етамбутол, піразінамід, офлоксацин, ципрофлоксацин, етіонамід, протіонамід, циклосерин), менш ефективні (ПАСК, тіоацетазон). Лікування здійснюють шляхом проведення стандартизованого контрольованого короткострокового режиму антимікобакетериальної терапії хворим 1, 2, 3 категорій під безпосереднім контролем медичного персоналу. Результати лікування ( хворі 1, 2, 3 клінічної категорії):

1. Вилікування ( за мазком, за посівом, клініко – рентгенологічне).

2. Невдача лікування ( за мазком, за посівом, клініко – рентгенологічна).

3. Помер.

4. Перерване лікування.

 

ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ХІМІОРЕЗИСТЕНТНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ.

Хіміорезистентний туберкульоз (ХРТБ) – це форма туберкульозу, при якій пацієнт виділяє МБТ, резистентні до одного або більшої кількості протитуберкульозних препаратів, що підтверджено лабораторним методом в тесті медикаментозної чутливості (ТМЧ).

 Вибір препаратів для лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз

ПТП поділені на 5 груп. Послідовність цих 5 груп препаратів базується на активності у відношенні МБТ, доведеній ефективності та досвіді застосування.

Група 1 - Пероральні протитуберкульозні препарати І ряду. Група 1 - це активні у відношенні МБТ та добре переносимі ПТП. Їх застосовують у випадку чутливості до них у ТМЧ або за даними попереднього лікування, яке доводить їх клінічну ефективність.

Група 2 - Ін'єкційні протитуберкульозні препарати: стрептоміцин, канаміцин, капреоміцин.

Група 3 - Фторхінолони. За активністю у відношенні МБТ розподіляються наступним чином: моксифлоксацин = гатіфлоксацин > левофлоксацин > офлоксацин = ципрофлоксацин. Отже, моксифлоксацин та гатіфлоксацин високоактивні у відношенні МБТ, левофлоксацин - високоактивний, офлоксацин та ципрофлоксацин - менш активні.

Група 4 - Пероральні протитуберкульозні препарати II ряду з бактеріостатичною дією: етіонамід, протіонамід, циклосерин, теризидон, пара-аміносаліцилова кислота, тіоацетазон.

Група 5. Препарати групи 5 не рекомендуються, як правило, для рутинного застосування при лікуванні хворих на МР ТБ через недостатній клінічний досвід їх застосування та недоведену в рандомізованих дослідженнях ефективність. Їх призначають у разі розширеної медикаментозної резистентності МБТ, коли неможливо забезпечити адекватний режим ХТ з препаратами груп 1-4: амоксиклав, клофазимін, лінезолід, кларитроміцин.

Основні стратегії лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз:

Для описання стратегій лікування використовуються наступні визначення та терміни:

Ø Стандартизоване лікування.

Ø Емпіричне лікування. Кожна схема розробляється індивідуально на основі попередньої історії протитуберкульозного лікування пацієнта та з урахуванням даних ТМЧ. Як правило, емпірична схема коригується зарезультатами ТМЧ, коли ті з`являються на кожного окремого пацієнта.

Ø Індивідуальна схема. Кожна схема розробляється на основі попередньої історії протитуберкульозного лікування пацієнта та за результатами ТМЧ пацієнта.

Категоря 4 включає пацієнтів з:

ü Підтверджений випадок МР ТБ.

ü Підозра на ризик МР ТБ. (ВІЛ-інфіковані з невдачею лікування 1 курсу, контактні з хворим на МР ТБ, хворі, що мають «Риф+» результати молекулярно-генетичних методів дослідення).

ü Полірезистентний ТБ. Деякі випадки полірезистентності вимагатимуть лікування за категорією 4. Такі пацієнти потребуватимуть тривалого лікування (18 місяців або більше) препаратами першого ряду у поєднанні з двома чи більше препаратами другого ряду, і мають бути включені до реєстру категорії 4.

Не допускається призначення невідповідного лікування препаратами другого ряду, оскільки це може призвести до подальшого виникнення розширеної резистентності TБ. У випадку відсутності препаратів другого ряду можна розглядати застосування паліативної терапії.

Стандартизоване лікування

F Стандартним режимом ХТ є:

8 Z Cm Lfx* Рt (Et) Cs (± PAS)/ 12 Z Lfx Pt(Et) Cs (± PAS)

* Lfx призначається в бактерицидних дозах (0,75 г хворим з масою тіла до 50 кг, та 1,0 г. з масою тіла більше ніж 50 кг)

Після остаточної верифікації діагнозу МР ТБ (РР ТБ) пацієнта переводять на індивідуальний режим за 4 кат. згідно з даними ТМЧ, або (якщо МРТБ не підтверджується) повертають на схему лікування у межах своєї категорії.

Хворим з тривалим туберкульозним анамнезом (більше 2-х років) та чисельними неефективними (перерваними) курсами попереднього лікування з використанням ПТП І та ІІ ряду призначення стандартного режиму за 4 (МР ТБ) кат. не є виправданим. Рішення про доцільність (можливість) лікування таких хворих за індивідуальним режимом приймається комісійно обласною ЦЛКК ХР ТБ з урахуванням результатів ТМЧ (отриманих протягом останніх 3 міс.), ступеню прихильності хворого до лікування, тяжкості супутніх захворювань та клінічного прогнозу, наявності повного курсу ПТП.

Емпіричне лікування

Кожна схема лікування підбирається індивідуально на підставі ТМЧ відомого джерела інфекції або попереднього досвіду протитуберкульозного лікування цього пацієнта.

Індивідуалізоване лікування

Кожний режим лікування базується на попередньому лікуванні хворого та індивідуальних результатах ТМЧ.


Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 376; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:






Мы поможем в написании ваших работ!