Лабораторно – инструментальные исследования
1) ОАК от 31.01.2018г.: Эритроциты 4,72 *10^12/л Hb 142г/л Лейкоциты 6,7*10^9 Тромбоциты 348*10х9/л - повышено СОЭ 15мм/ч – повышено Заключение:тромбоцитоз, ускорение СОЭ 2) ОАМ от 01.02.2018г.: цв. желт.рН–5,5 отн.пл.-1010 белок- отр пл. эпителий –1-2 в п/з лейкоциты 1-2 в п/зЗаключение: в пределах нормы3) БАК от31.01.2018г.: Белок 74,5 г/л Мочевина 4,2ммоль/л Креатинин 79мкмоль/л Глюкоза 3,9ммоль/л АЛТ 16Ед/л АСТ 19Ед/л Общ билирубин 10,2мкмоль/лМочевая кислота 286мкмоль/л ЩФ 183ед/л Холестерин 3,6ммоль/л ГГТП 14 Амилаза 88ед/л – повышено.Заключение: повышение амилазы. 4) Кровь на RW от 01.02.2018 №1634.: отрицательно. 5) Анализ кала на яйца гельминтов от 14.12.2017г №488:не обнаружено.6)ФГДС от 30.01.2018г.: Пищевод свободно проходим Продольные складки в н/3 незначительно утолщены, при инсуффляции расправляется полностью. Слизистая средней и н/3 белесая, тусклая, неровная. Кардия смыкается вяло. Z линия в типичном месте, контуры не ровные, умеренно изъедены. Просвет желудка хорошо расправляется, содержит небольшое количество мутной жидкости. Складки средней высоты, расправляются при инсуффляции воздуха, доходят до антрального отдела, в проксимальных отделах умеренно гиперемирована, отечная, рыхлая. В антральном отделе складок нет, слизистая гиперемирована, поверхность тусклая, неровная. Дефектов не выявлено. Привратник округлой формы, смыкается, свободно проходим. В луковичном отделе по верхней стенке имеется дефект слизистой неправильной формы со значительным валом вокруг, размером 2,5х2,0см, глубиной до 0,5см, дно покрыто серым налетом фибрина. Не кровоточит. Просвет луковицы 12-перстной кишки расправляется хорошо. Неправильной формы, плохо расправим, сужен за счет язвенно-воспалительного процесса. Слизистая умеренно гиперемирована, тусклая, неровная. Осмотрено до нижней горизонтальной ветви. Уреазный экспресс-тест на НР «Хелпил» - положительный (++). Заключение: Дистальный рефлюкс-эзофагит. Хронический гастродуоденит, обострение. Острая (гигантская) язва луковицы ДПК. 7) ФГДС от 02.02.2018г.: Пищевод свободно проходим. Продольная складчатость выражена умеренно,при инсуффляции расправляется полностью, перистальтика активная. Слизистая в н/3 неровная, тусклая. Кардия смыкается полностью, вяло. Z линия в типичном месте, контуры не ровные, четкие. В полости желудка большое количество жидкости. Слизистая проксимального отдела розовая, рыхлая.Слизистаяантрального отдела гиперемирована, тусклая, рельеф сохранен. Привратник смыкается неполностью, свободно проходим. В канале привратника по верхней стенке определяется язвенный дефект размерами 1,6х1,5 см, на дне фибрин. Просвет луковицы 12-перстной кишки расправляется полностью. Слизистая рыхлая, поверхностно гиперемирована. Вертикальная ветвь ДПК б/о. На момент осмотра кровотечения нет.Заключение:Неэрозивный рефлюкс-эзофагит. Хронический гастродуоденит. Язва канала привратника. 8) ЭКГ от 04.02.2018г.:синусовая тахикардия, ЧСС 114 в мин. ЭОС нормальная. 9) УЗИ ОБП от 05.02.2018г.: Печень размеры: 159 х 81 мм. Контуры четкие, ровные. Эхоструктура неоднородная, эхоплотность повышена умеренно. Сосудистый рисунок обычный. Сосуды не расширены. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, S IV гемангиома 20х14 мм. Желчный пузырь: 98 х 37 мм. Форма имеет перегиб н/з, стенка утолщена 3,6 мм. в просвете эхогенная желчь, в н/3 эховзвесь высотой 10 мм. Холедох 4,0 мм, свободен. Поджелудочная железа:29,2 х 16,2 х 30,2 мм. Контуры ровные, четкие. Эхоструктура однородная. Эхоплотность повышена умеренно. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка 105 х 44 мм. Контуры четкие ровные. Структура однородная. Заключение:Гепатомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени. Гемангиома печени. Хронический холецистит. Хр.панкреатит.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дифференциальный диагноз
У моего больного имеется острое начало, связь с приемом лекарственного препарата ульцерогенного действия, Жалобы на интенсивные боли в эпигастральной области,опоясывающие боли, ноющего характера, чувство тяжести в эпигастральной области, тошноту, рвоту, возникающую после приема пищи, приводящую к облегчению. Инструментальные данные: ФГДС: Дистальный рефлюкс-эзофагит. Хронический гастродуоденит, обострение. Острая (гигантская) язва луковицы ДПК.УЗИ ОБП:Гепатомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени. Гемангиома печени. Хронический холецистит. Хр.панкреатит.
Необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями как язвенная болезнь ДПК, симптоматическая язва ДПК, гастро-дуоденальные язвыЗеллингера-Эллисона.
Для симптоматической язвы желудка и ДПКхарактерно - развиваются часто остро, проявляясь внезапными желудочно-кишечными кровотечениями или прободением, могут протекать со стертой картиной обострения, и нетипичными клиническими проявлениями. Таким образом, данная клиническая картина делает диагноз наименее вероятным.
Длягастро-дуоденальных язв Зеллингера-Эллисонахарактерно - крайне тяжелое течение, множественнаялокализация, упорная диарея. При обследовании таких больных – резко повышен уровень желудочного кислото выделения, содержание гастрина (в 3-4 раза).Это позволяет считать данный диагноз менее вероятным.
Дляязвенная болезнь ДПКхарактерно - «типичная» язвенная боль (в эпигастрии, связанная с приемом пищи или натощак и облегчаемая приемом антацидов) не является специфичной. Физикально: при обострении ЯБ - локальная болезненность в эпигастральной или пилоробульбарной области при пальпации с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки, иногда локальная перкуторнаяболезненность (симптом Менделя).Лабораторно: возможна анемия (при явных или скрытых язвенных кровотечениях), лейкоцитоз и увеличение СОЭ при осложненных формах ЯБ (при пенетрации язвы, выраженномперивисцерите). Что характерно для моего больного и позволяет считать диагноз наиболее вероятным.
11. Клинические синдромы:
1) Абдоминально – болевой синдром - интенсивные боли в эпигастральной области,опоясывающие боли, ноющего характера. Поверхностная пальпация живота – живот мягкий, болезненный в эпигастрии.
2) Диспепсичский синдром - чувство тяжести в эпигастральной области, тошноту, рвоту, возникающую после приема пищи, приводящую к облегчению.
3) Синдром гепатомегалии - размеры печени по Курлову – 1размер= 13см, 2размер=12см, 3размер=10см. УЗИ ОБП: гепатомегалия.
4) Синдром наличия дефекта слизистой оболочки – ФГДС: Острая (гигантская) язва луковицы ДПК. Язва канала привратника.
Ведущий синдром – абдоминально – болевой.
Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 139; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!