Обоснование предварительного диагноза
АО «Медицинский Университет Астана»
Кафедра внутренних болезней интернатуры
История болезни
Ф.И.О. Давиденко Сергей Анатольевич
Клинический диагноз:Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная.
Сопутствующий: Гемангиома печени. Хроническийнекалькулезный холецистит, стадия ремиссии. Хронический панкреатит, паренхиматозная форма, стадия ремиссии.
Преподаватель: Костина О.В.
Выполнила: Шамелова А.
Группа: 785 ВБ
1. Паспортная часть Фамилия, имя, отчествоДавиденко Сергей АнатольевичВозраст13.01.1988 (30лет)Полмужской Профессияшеф – повар Адресг. Астана Дата поступления31.01.2018г.Дата выписки:06.02.2018г.
2. Жалобы: на интенсивные боли в эпигастральной области,опоясывающие боли, ноющего характера, чувство тяжести в эпигастральной области,тошноту, рвоту, возникающую после приема пищи, приводящую к облегчению.
|
|
|
3. Анамнез заболевания:Считает себя больным в течение 1й недели, когда впервые появилась выраженная боль в эпигастрии, связывает с приемом кеторола (4таб). Обратился в поликлинику по месту жительства, где было проведено ФГДС: Дистальный рефлюкс-эзофагит. Хронический гастродуоденит, обострение. Острая (гигантская) язва луковицы ДПК. Больной был направлен на госпитализацию в терапевтическое отделение ЦДБ.
4. Анамнез жизни:рос и развивался соответственно возрасту и полу. Материально – бытовые условия: удовлетворительные. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания – отрицает. Гемотрансфузионный анамнез: переливаний крови не было. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность: не отягощена. Вредные привычки-курение в прошлом (ИК 2,5).
5. Объективно:сознание ясное, положение активное. Ориентирован по месту, времени, пространстве, личности. Понимает обращенную речь, отвечает на вопросы. Речь внятная. Общее состояние средней степени тяжести за счетсчет абдоминально – болевого, диспептического синдромов. Температура 36,7.ПЖК развита умеренно.ИМТ 23. Нормостенический тип телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски,чистые. Лимфатические узлы при пальпацибезболезненны, не увеличены. Мышечная система развита удовлетворительно. Мышечная сила в норме. Мышечный тонус в норме. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации, не отечны, безболезненны при пальпации. Движения в суставах в полном объеме. При осмотре грудная клетка гиперстеника, симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, тип дыхания – смешанный. Носовое дыхание свободное. ЧДД=18 в минуту. Ритм правильный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная, голосовое дрожаниев симметричных точках проводится одинаково. Перкуторно: при сравнительной перкуссииясный легочный по всем легочным полям. Топографическая перкуссия:
|
|
|
| Опознавательные линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Парастернальная | 5 межреберье | - |
| Срединноключичная | 6 ребро | - |
| Переднеаксиллярная | 7 ребро | 7 ребро |
| Среднеаксиллярная | 8 ребро | 8 ребро |
| Заднеаксиллярная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| Паравертебральная | 11 грудной позвонок | 11 грудной позвонок |
Высота стояния верхушек спереди – 4см, сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Подвижность нижнего края легких по среднеаксиллярной линии – 7см, по лопаточной линии – 5см, по срединноключичной линии – 5 см. Аускультативно: ясный легочный звук над всеми полями легких.При осмотре грудной клетки в области сердца патологических пульсаций, выбуханий не выявлено. Верхушечный толчок локализован в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, площадь=2см, умеренной силы, умеренной высоты, нерезистентный. Границы относительной тупости сердца: правая на 1см кнаружи от правого края грудины, левая: на 1см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5-м межреберье, верхняя: 3 ребро слева. Ширина сосудистого пучка – 5см.Аускультативно: ритм правильный, тоны ясные. Пульс синхронный на обеих руках, ритмичный, частота 72/мин, умеренного напряжения, умеренного наполнения, равномерный. ЧСС – 72 уд/мин. АД – справа 100/80мм.рт.ст., слева 130/85мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Зев не гиперемирован. Миндалины обычных размеров. Живот округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Поверхностная пальпация живота – живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Глубокая скользящая методическая, топографическая пальпация по Образцову: сигмовидная кишка – в левой подвздошной области пальпируется образование d=3см, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненное, смещается, не урчит; слепая кишка – в правой подвздошной области пальпируется цилиндрический тяж, мягкой консистенции, шириной 4см, с гладкой поверхностью, смещается, урчит; нижняя граница желудка определяется на 3см выше пупка;поперечно – ободочная кишка – не пальпируется; восходящий отдел толстой кишки – в правом фланге пальпируется тяж длиной 2см, туго – эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненный, подвижный, не урчит; нисходящий отдел толстого кишечника – в левом фланге пальпируется тяж длиной 2см, туго – эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненный, подвижный, не урчит. Пальпация печени – нижний край мягкий, острый, безболезненный. Размеры печени по Курлову – 1размер= 13см, 2размер=12см, 3размер=10см. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется, длинник=6, поперечник=5. Выслушивается перистальтика кишечника. Стулрегулярный, оформленный. Пальпация почек: не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При перкуссии и пальпации в области проекции мочевого пузыря болезненности нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна, подвижна, мягкой консистенции. Внешний вид больного соответствует возрасту и полу.
|
|
|
|
|
|
6. Клинические синдромы:
1) Абдоминально – болевой синдром - интенсивные боли в эпигастральной области,опоясывающие боли, ноющего характера. Поверхностная пальпация живота – живот мягкий, болезненный в эпигастрии.
2) Диспепсичский синдром - чувство тяжести в эпигастральной области, тошноту, рвоту, возникающую после приема пищи, приводящую к облегчению.
3) Синдром гепатомегалии - размеры печени по Курлову – 1размер= 13см, 2размер=12см, 3размер=10см.
Ведущий синдром – абдоминально – болевой.
Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб, данных анамнеза заболевания и жизни, выделенных синдромов, факторов риска (мужской пол, ожирение, курение в прошлом, семейный анамнез) выставлен предварительный диагноз:
Основной Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная.
Сопутствующий Хронический панкреатит, паренхиматозная форма, стадия ремиссии.
8. План обследования:
1. ОАК - общеклиническое исследование
2. ОАМ - общеклиническое исследование
3. БАК:
АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, ЩФ, ГГТП (оценка нарушений функции печени), креатинин, мочевина(оценка функции почек перед назначением препаратов).
4. Кровь на RW – раннее выявление сифилиса
5. Кал на я/г – по эпид. показаниям
6. ФГДС- верификация диагноза, оценка эффективности терапии
7. УЗИ ОБП – оценка функции ОБП, верификация диагноза
Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 132; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!