Был установлен клинический диагноз.
а. основное заболевание: Дисциркуляторная энцефалопатия, II ст.
б. осложнения основного заболевания: Умеренный вестибуло- атаксический синдром
в. сопутствующие заболевания: ДДЗП. Полисегментарный остеохондроз, синдром цервикалгии, синброи люмбалгии, стадия нестойкой ремиссии. Задний шейный симпатический синдром. Затянувшийся болевой синдром. Функциональное расстройство ЦНС.
Хронический панкреатит, стадия стойкой ремиссии.
Этиология и патогенез
Этиология:
1) атеросклероз магистральных, мозговых и коронарных сосудов;
2) артериальная гипертензия;
3) сочетание атеросклероза и артериальной гипертензии;
4) сахарный диабет;
5) васкулиты;
6) болезни крови;
7) нарушение венозного оттока и ликвороциркуляции;
8) артериальная гипотония и др
Патогенез дисциркуляторной энцефалопатии
Основным фактором является ишемия, ведущая к гипоксии головного мозга. В отличие от ОНМК ДЭ связана не с патологией крупных артериальных стволов, а с поражением мелких мозговых артерий (церебральной микроангиопатией), от которых в первую очередь зависит кровоснабжение глубинных отделов мозга. Распространенное поражение мелких артерий вызывает диффузное двустороннее поражение белого вещества и множественные лакунарные инфаркты в области базальных ганглиев.
Дополнительными факторами повреждения мозга являются:
1) повторные эпизоды артериальной гипотензии (неадекватная гипотензивная терапия, снижение сердечного выброса при нарушении сердечного ритма, ортостатическая гипотензия при вегетативной недостаточности), провоцирующие ишемию мозга;
|
|
|
2) изменение реологических и свертывающих свойств крови (вследствие полицитемии, тромбоцитоза, гиперфибриногенемии, гиперлипидемии);
3) нарушение венозного оттока при стенозе или окклюзии глубинных мозговых вен или правожелудочковой недостаточности;
4) апноэ во сне, вызывающее гипоксемию, нарушение сердечного ритма, колебания АД; 5) сахарный диабет;
6) повторные церебральные гипертензивные кризы, при которых возникает поражение сосудистого эндотелия вследствие вазогенного отека мозга, транссудации плазменных белков и некоторых токсических веществ. На основании выраженности неврологической, нейропсихологической и психопатологической симптоматики выделяют три стадии ДЭ (ХНМК).
План лечения:
1. Режим постельный.
2. Диета: стол №15.
Немедикаментозное:
Магнитотерапия на левую половину лица и заушную зону слева № 7*2
Массаж шеи №7 2.5
Медикаментозное:
1.Анксиолитики:
Сибазон- 0.5% -2.0 мл
|
|
|
2.Препараты, улучшающие мозговое кровообращение:
Кавитон 2 мл в/в 1 раз в день
3.Ноотропные препораты:
Церебролизин 10-20 мл/сут, в/в
4.Антиагреганты :
Дипиридамол 75 мг/сут
5.Миорелаксанты:
Сирдалуд 2 мл в/м 3 раза в день
6.Нестероидные противовоспалительные препараты:
Диклофенак натрия 0.025 2 раза в день
ДНЕВНИК ЗАБОЛЕВАНИЯ (за три дня)
Февраля 2018 г.
Жалобы на головные боли, шум в ушах, боли и напряжение в шее, шаткость походки. Общее состояние относительно удовлетворительное
Сознание ясное.
Периферические отеки отсутствуют
Кожные покровы: обычной окраски.
Дыхание везикулярное.
Органы дыхания: перкуторно над легкими – легочной звук, дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧДД – 16 уд. в мин.
Органы кровообращения: Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 64 уд.в мин., АД-140\80 мм рт ст.
Органы пищеварения: Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Диурез не нарушен.
Февраля 2018 г.
Жалобы на слабость, головокружение,головные боли, шаткость походки .
Общее состояние относительно удовлетворительное
Сознание ясное.
Периферические умеренные отеки стоп.
Кожные покровы: обычной окраски.
|
|
|
Дыхание везикулярное.
Органы дыхания: перкуторно над легкими – легочной звук, дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧДД – 17 уд. в мин.
Органы кровообращения: Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 68 уд.в мин., АД-130\80 мм рт ст.
Органы пищеварения: Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Диурез не нарушен.
Февраль 2018г.
Жалобы: отмечает улучшение самочувствия, небольшая слабость.
Общее состояние относительно удовлетворительное
Сознание ясное.
Периферические отеки стоп.
Кожные покровы: обычной окраски.
Дыхание везикулярное.
Органы дыхания: перкуторно над легкими – легочной звук, дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧДД – 16 уд. в мин.
Органы кровообращения: Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 68 уд.в мин., АД-130\80 мм рт ст.
Органы пищеварения: Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Диурез не нарушен.
Температурный лист прилагается.
ПРОГНОЗ
Прогноз в отношении жизни благоприятный.
Прогноз для полного выздоровления - неблагоприятный - заболевание хроническое.
Прогноз в отношении трудоспособности сомнительный.
|
|
|
Рекомендуется избегать чрезмерной физической нагрузки и сильных эмоциональных перенапряжений, постоянно контролировать АД.
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Пациентка Бобровничая. С.Г 65 лет, поступила 02 февраля 2018 года с жалобами на боли в левой половине головы тупого характера с иррадиацией в левое глазное яблоко и ухо, усиливающиеся после эмоционального перенапряжения (боль от цифр АД не зависит);неприятные ощущения в левом глазном яблоке; боли и напряжения в шее, в пояснице; шум в ушах, голове, преимущественно слева; тревожность, плаксивость; шаткость при ходьбе, преимущественно вправо
Из анамнеза было установлено: Впервые головные боли, иррадиирующие в левое глазное яблоко появилась в 2011 году после сильного стресса, была госпитализирована в офтальмологическое отделение, откуда перевели в неврологическое отделение. Лечение перенесла хорошо, выписана без жалоб. Повторно курс лечения в 2015 г. с улучшением. В последующем лечении амбулаторно у невролога поликлиники. Последнее ухудшение с октября 2017 г., с декабря жалобы стали более выраженными, амбулаторное лечение без эффекта. С вечера 01.02.18г- отметила значительное усиление головной боли, Сегодня осмотрена бригадой СМП, доставлена в приемное отделение больницы, госпитализирована в н.о.с целью дообследования и проведения курса лечения .
При объективном исследовании обнаружено:
Неврологический статус: ЧМН: глазные щели D=S, зрачки D=S, обычного диаметра, реакция на свет живая, конвергенция сохранена. На момент осмотра поля зрения (контрольным способом) не изменены ; лицо симметрично, язык по средней линии . Речь не нарушена. СХР с рук D=S живые, с ног D=S снижены. Патологические стопные знаки, оболочечные симптомы не выявлены; мышечная сила в руках 5б , в ногах 4.5-5б. Мышечный тонус без особенностей; чувствительные расстройства не выявлены. Убедительных расстройств чувствительности не отмечено; ПНП и ПКП выполняет с мимопопаданием с обеих сторон; в п. Ромберга с тенденцией к падению назад. Патологических стопных знаков , оболочечных симптомов не выявлено. Дефанса длинных мышц спины, мышц надплечий не выявлено; болезненность при пальпации и перкуссии в шейном отделе позвоночника, в точке позвоночной артерии с обеих сторон. Умеренная шаткость при ходьбе
Произведены лабораторные исследования:
· Общий анализ мочи.
· Общий анализ крови.
· ЭДС, кровь на ВИЧ, кал на яйца глист.
· Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, Тропонин , КФК,ЛДГ, билирубин (общий, прямой, непрямой), мочевина, креатинин, глюкоза, , альбумины, холестерин,К,Nа ).
· Коагулограмма
Инструментальные иследования
· ЭКГ
· Рентгенография ШОП
· МРТ головного мозга
· Консультация нейроокулиста,физиотерапевта
Был поставлен диагноз:
а. основное заболевание: Дисциркуляторная энцефалопатия, II ст.
б. осложнения основного заболевания: Умеренный вестибуло- атаксический синдром
в. сопутствующие заболевания: ДДЗП. Полисегментарный остеохондроз, синдром цервикалгии, синброи люмбалгии, стадия нестойкой ремиссии. Задний шейный симпатический синдром. Затянувшийся болевой синдром. Функциональное расстройство ЦНС.
Хронический панкреатит, стадия стойкой ремиссии.
Проводилось лечение: 1. Режим постельный.
2. Диета: стол №15.
Немедикаментозное:
Магнитотерапия на левую половину лица и заушную зону слева № 7*2
Массаж шеи №7 2.5
Медикаментозное:
1.Анксиолитики:
Сибазон- 0.5% -2.0 мл
2.Препараты, улучшающие мозговое кровообращение:
Кавитон 2 мл в/в 1 раз в день
3.Ноотропные препораты:
Церебролизин 10-20 мл/сут, в/в
4.Антиагреганты :
Дипиридамол 75 мг/сут
5.Миорелаксанты:
Сирдалуд 2 мл в/м 3 раза в день
6.Нестероидные противовоспалительные препараты:
Диклофенак натрия 0.025 2 раза в день
ПОДПИСЬ КУРАТОРА
Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 200; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!