НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНОВ ЧУВСТВ

Впервые головные боли, иррадиирующие в левое глазное яблоко появилась в 2011 году после сильного стресса, была госпитализирована в офтальмологическое отделение, откуда перевели в неврологическое отделение. Лечение перенесла хорошо, выписана без жалоб. Повторно курс лечения в 2015 г. с улучшением. В последующем лечении амбулаторно у невролога поликлиники. Последнее ухудшение с октября 2017 г., с декабря жалобы стали более выраженными, амбулаторное лечение без эффекта. С вечера 01.02.18г- отметила значительное усиление головной боли, Сегодня осмотрена бригадой СМП, доставлена в приемное отделение больницы, госпитализирована в н.о.с целью дообследования и проведения курса лечения .

                                ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО:

Общие автобиографические данные:

 Родилась 25 мая 1952 г в г. Ставрополе. В семье родилась третьей.  

 Росла и развивалась  не отставая от сверстников.

Бытовой анамнез: условия жизни благоприятные, питание регулярное, сбалансированное.

Семейный анамнез: Замужем с 25 лет

Трудовой анамнез: начало трудовой деятельности - 1986 г. С 2007 года на пенсии

Перенесенные заболевания Гонартроз справа,наблюдается у ортопеда.

В 1976 году перенесла тонзилэктомию Туберкулез отрицает.

Болезнь Боткина отрицает.

Венерические заболевания отрицает.

Вирусный гепатит отрицает.

Гемотрансфузии отрицает.

Аллергологический анамнез: пенициллин, анальгин, сульфаниламиды ( анафилактический шок)         

Вредные привычки: отрицает.

Семейный анамнез: не отягощен

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние больного: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Выражение лица: спокойное

Поведение: общительность

Телосложение: правильное. Конституциональ­ный тип: нормостеническое

Рост: 155 см Масса тела: 69 кг. ИМТ – 28 – I степень ожирения.

Температура тела: 36,8 С

Окраска кожи:обычной окраски. Влажность: обычная.

Окраска слизистых: физиологической окраски

3рачки: форма, величина, реакция на свет.

Подкожная клетчатка: развита сильно, безболезненна; места наибольшего отложения жира - на животе, ягодицах, бедрах

Отеки: отсутствуют .

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Мышцы: при пальпации безболезненные.

Кости: правильной формы, без деформаций, при ощупывании безболезненные.

Суставы: Болезненность при пальпации остистых отростков  точках шейно-грудного и поясничного отдела позвоночника.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки:Грудная клетка правильной формы, над- и подключичные ямки умеренно выражены.

Тип дыхания: брюшной. ЧДД 16 в 1 мин. Глубина дыхания –поверхностное, ритмичное. средней глубин.

Пальпация грудной клетки: боль при пальпации отсутствует, грудная клетка упругая, эластичная. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия легких:

Сравнительная перкуссия:над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный звук.

Аускультация легких: Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется - везикулярное дыхание. Побочные дыхатель­ные шумы отсутствуют. Бронхофония отрицательна с обеих сторон.

                                   ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр. Набухание шейных вен, видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена.

Пальпация. Верхушечный толчок усилен, разлитой, пальпируется в Vмежреберье, смещен влево.

Пульс: частота 90 уд/мин. Ритм правильный. Наполнение удовлетворительно. Напряжение удовлетворительное. Дефицит пульса отсутствует.

Перкуссия.

Границы сердца:

Правая граница в пределах нормы.

Верхняя граница – 3 межреберье.

Левая граница смещена влево на 1,5-2 см.

Аускультация. При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. ЧСС = 80в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные

Артериальное давление на момент осмотра:

На правой руке 110/70 мм рт ст.

На левой руке 110/70 мм рт.ст.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта: Резкий патологический запах отсутствует; цвет слизистых оболочек бледно-розовый. Трещины, язвочки слизистой отсутствуют.

Язык обычного цвета, влажный.

Осмотр живота: Живот округлой формы, симметричный

Поверхностная пальпация: Живот мягкий безболезненный. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные.

Методическая глубокая, скользящая, топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско: органы брюшной полости не пальпируются в виду умеренного развития подкожно жировой клетчатки.

Исследование печени: При осмотре области печени увеличения органов не наблюдается, пульсации печени нет. Не пальпируется.

Перкуссия печени по Курлову(размеры):

-по правой срединно-ключичной линии 9 см.

-по передней срединной линии 8 см.

-по левой реберной дуге 7 см.

Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова – Ортнера отрицателен.

Желчный пузырь:Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация точки Кера безболезнена. Симптомы Курвуазье, Ортнера, Василенко, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательные.

Селезенка: выбухания органа не обнаружено, болезненность отсутствует.

Поджелудочная железа: не пальпируется.

Аускультация: шум трения брюшины отсутствует.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр. При осмотре поясничной области припухлости, болезненности, покраснения не выявлено.

Перкуссия. Симптом болезненности при пальпации области почек отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выявляется. Симптом Пастернацкого-отрицательный с двух сторон.

Пальпация. Почки в положении лежа на спине не пальпируются.

                           ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерных для акромегалии, синдрома Иценко- Кушинга, адипозо- генитальный дистрофии, инфантилизма, гигантизма, несахарного диабета и кахексии не обнаружено. 

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНОВ ЧУВСТВ

 

Неврологический статус: ЧМН:глазные щели D=S, зрачки D=S, обычного диаметра, реакция на свет живая, конвергенция сохранена. На момент осмотра поля зрения (контрольным способом) не изменены ; лицо симметрично, язык по средней линии . Речь не нарушена. СХР с рук D=S живые, с ног D=S снижены. Патологические стопные знаки, оболочечные симптомы не выявлены;мышечная сила в руках 5б , в ногах 4.5-5б. Мышечный тонус без особенностей; чувствительные расстройства не выявлены. Убедительных  расстройств чувствительности не отмечено;ПНП и ПКП выполняет с мимопопаданием с обеих сторон; в п. Ромберга с тенденцией к падению назад. Патологических стопных знаков , оболочечных симптомов не выявлено. Дефанса длинных мышц спины, мышц надплечий не выявлено; болехненность при пальпации и перкуссии в шейном отделе позвоночника, в точке позвоночной артерии с обеих сторон. Умеренная шаткость при ходьбе

Предварительный диагноз

Дисциркуляторная энцефалопатия,II ст.

На основании жалоб пациента: боли в левой половине головы тупого характера с иррадиацией в левое глазное яблоко и ухо, усиливающиеся после эмоционального перенапряжения (боль от цифр АД не зависит);неприятные ощущения в левом глазном яблоке; боли и напряжения в шее, в пояснице; шум в ушах, голове, преимущественно слева; тревожность, плаксивость; шаткость при ходьбе, преимущественно вправо

 

На основании объективного исследования:

Неврологический статус: ЧМН: глазные щели D=S, зрачки D=S, обычного диаметра, реакция на свет живая, конвергенция сохранена. На момент осмотра поля зрения (контрольным способом) не изменены ; лицо симметрично, язык по средней линии . Речь не нарушена. СХР с рук D=S живые, с ног D=S снижены. Патологические стопные знаки, оболочечные симптомы не выявлены; мышечная сила в руках 5б , в ногах 4.5-5б. Мышечный тонус без особенностей; чувствительные расстройства не выявлены. Убедительных расстройств чувствительности не отмечено; ПНП и ПКП выполняет с мимопопаданием с обеих сторон; в п. Ромберга с тенденцией к падению назад. Патологических стопных знаков , оболочечных симптомов не выявлено. Дефанса длинных мышц спины, мышц надплечий не выявлено; болезненность при пальпации и перкуссии в шейном отделе позвоночника, в точке позвоночной артерии с обеих сторон. Умеренная шаткость при ходьбе

 

 

                                  

                   

План обследования.

1. Общий анализ мочи.

2. Общий анализ крови.

3. ЭДС, кровь на ВИЧ, кал на яйца глист.

4. Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, Тропонин ,КФК,ЛДГ, билирубин (общий, прямой, непрямой), мочевина, креатинин, глюкоза, , альбумины, холестерин,К,Nа ).

5. Коагулограмма

6. Рентгенография ШОП

7. ЭКГ

8. МРТ головного мозга

9. Консультация нейроокулиста, физиотерапевта

---

Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 154; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

123Следующая ⇒

---

Мы поможем в написании ваших работ!