Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб: общую слабость

На основании анамнеза заболевания: Ранее туберкулез легких перенес в 2011 году, лечился в режиме 1 категории, исход «Вылечен». Данное выявление в апреле 2017 года при прохождении профосмотра. При проведении рентгенологического обследования (Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки от 26.04.2017 №2882) выявлены изменения в легких, характерные для реактивации спец.процесса. Получил диагностический алгоритм в течение недели. При проведении контрольного рентгенологического обследования (Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки от 13.05.2017 №3205) выявлено нарастание инфильтрации. В анализе мокроты от 19-22-22/05.2017 №3633 – МТ (1+, 2+, 1+). Направлен на консультацию к фтизиатру. При дообследовании в АОПТД в анализе мокроты методом GeneXpert т 22.05.2017 №3633 – МБТ (+), R-уст. Госпитализирован в АОПТД ЛТО-2 23.05.2017 в плановом порядке для представления спец.ЦВКК и начала лечения в режиме 4 категории ПВР. Решением спец.ЦВКК от 24.05.2017 больной зарегистрирован по 4 категории, рекомендовано начать лечение в условиях АОПТД ЛТО-2. Противотуберкулезное лечение ПВР начал 24.05.2017, интенсивная фаза HZEAmLfxPtoCsPAS: изониазид – 300мг, пиразинамид – 1500мг, этамбутол – 800мг, амикацин – 0,5г, левофлоксацин – 500мг, протионамид – 500мг, циклосерин – 500мг, макпас – 8000мг. В связи с результатом ТЛЧ МБТ к ПТП с 29.06.2017 из схемы лечения исключен изониазид. С 01.07.2017 в связи с увеличением массы тела увеличена дозировка спец.АБП. Спец.АБП принимал по плану, регулярно, переносимость препаратов хорошая, развития побочных реакций не отмечено. С учетом стабильно положительной клинико-лабораторной и рентгенологической динамики туберкулезного процесса, приверженности больного лечению, был выписан 21.09.2017 для продолжения лечения в амбулаторных условиях под контролем участкового фтизиатра. Исход стационарного лечения: «Улучшение». С 22.09.2017 по 27.10.2017 лечение ПВР получал в амбулаторных условиях. При проведении мониторинга по завершении 5 месяца интенсивной фазы в анализе мокроты от 24.10.2017 №7761 МТ (2+). В связи с этим госпитализирован в АОПТД ЛТО-2 для продолжения лечения в плановом порядке.

На основании анамнеза жизни: Питание полноценное, нерегулярное. Вредные привычки: со слов больного курит, употребляет алкоголь. Перенесенные заболевания: ранее туберкулез легких перенес в 2011 году, лечился в режиме 1 категории, исход «Вылечен». Эпид.анамнез: туб.контакт не установлен. Работает продавцом на автомобильном рынке. Рентгенологическое исследование проходит нерегулярно.

На основании объективного осмотра: Голосовое дрожание усилено одинаково над симметричными участками в верхней части грудной клетки. При сравнительной перкуссии: укороченный легочной звук в области верхушек легких и на уровне 2-го межреберья с обеих сторон.

На основании лабораторно-инструментальных данных:

ОАК от 30.10.17г: Hb – 112г/л, эр.-3,6×10*12/л, ЦП – 0,9, лейк.-5,7×10*9/л, с/я – 87%, эоз. – 4%, лимф - 9%, СОЭ – 22 мм/ч. Интерпретация: лимфопения, ускорение СОЭ

ОАК от 16.02.18г: Hb – 125г/л, эр.-3,9×10*12/л, ЦП – 0,9, лейк.-11,1×10*9/л, с/я – 56%, эоз. – 13%, м – 3%, лимф - 28%, СОЭ – 20 мм/ч. Интерпретация: лейкоцитоз, гиперэозинофилия, ускорение СОЭ

ОАМ от 16.02.18г: св/желт., прозр., уд.вес – 1010, реакция – кисл., белок – 0,165г/л, пл.эпит. – 1-2 в п/з, л – 3-2-3 в п/з, эр.измен. – 0-1-1 в п/з, цилиндры гиал. – ед.в п/з, цилиндры зернист. – 2-3 в п/з. Интерпретация: протеинурия, снижение удельного веса, увеличение цилиндров зернистых, может косвенно указывать на обострение пиелонефрита

ОАМ от 30.10.17г: сол./желт., прозр., уд.вес – 1015, реакция – кисл., белок – 0,066г/л, пл.эпит. – един. в п/з, л – 3-4 в п/з, цилиндры зернист. – 0-1-1, цилинды гиалиновые – 1-2 в п/з, в п/з. Интерпретация: протеинурия, снижение удельного веса

Анализ мокроты от 24.10.2017 №7761: Закл.: МТ (+)

Анализ мокроты методом GeneXpert от 22.05.2017 №3633: Закл.: МБТ (+), R-уст.

Посев мокроты методом BACTEC от 23.05.2017 №3633: Закл.: МТ (+) с результатом ТЛЧ к ППР и ПВР от 09.06.2017 – S-уст, Н-уст, Е-чувст, Z-уст, Km-чувст, Am-чувст,Cm-чувст, Pto/Eto-уст, Lfx-чувст, PAS-чувст, Mfx-чувст

Посев мокроты методом Л-й от 23.05.2017 №3633: Закл.: МТ (+) с результатом ТЛЧ к ПВР от 15.06.2017 – Km-чувст, Cm-чувст, Pto/Eto-уст, Cs-уст, Ofx-чувст

ЭКГ от 16.01.18г: Закл.: Синусовая аритмия с ЧСС 81-100 уд в мин. Нормальное положение ЭОС. Гипертрофия правого предсердия

R-грамма ОГК от 30.10.17г №3834: Закл.: С обеих сторон верхних долей легких, больше справа, определяется инфильтративная тень с нечеткими контурами средней интенсивности с участками просветления. Синусы свободны. Инфильтративный туберкулез верхних долей обеих легких в фазе распада.

R-грамма ОГК от 16.01.18г №258: Закл.: Справа в верхней доле слева S1-2 – отмечено средней интенсивности неоднородное затемнение с мелкими участками просветления справа. В сравнении с рентгенограммой от 30.10.17г №3834 отмечается частичное рассасывание воспалительных изменений в легких

Тграмма обоих легких №986 от 21.08.2017: Закл.: срезы 6-8 см – верхняя доля правого легкого уменьшена в объеме за счет фиброзных изменений. В динамике отмечается частичное рассасывание воспалительного инфильтрата в верхней доле правого легкого и там же формирование фокусной тени размерами 2,5 на 2,0 см. Слева без изменений.

Аудиограмма от 30.01.18г: Закл.: Неврит слуховых нервов

Спирография от 30.10.17г: Закл.: Умеренные нарушения ФНД 1степени с преобладанием рестрикции

Консультация терапевта от 7.11.17г: Закл.: ЖДА легкой степени. Хронический пиелонефрит. Рекомендовано: 1.Таб.Сорбифер дурулес 1 р/д №30; 2. Р-р Феркайл 2,0 в/м №10; 3.Нитроксолин по 2шт 4р/д 14 дн; 4.Повторить на 8.11.17г ОАМ после подготовки

Консультация терапевта от 24.01.18г: Рекомендовано: 1.Монурал по 1 соше 1р/д 2дн; 2.Бисептрим-480 по 2шт 2р/д; 3.Таб.Кетотифен 1мг по 1тб/д №20; 4.Р-р аскорбиновой кислоты 5%- 6,0 + Р-р KCl 4% - 20,0 + Р-р глюкозы 5% - 400,0 в/в капельно №5

Консультация ЛОРа от 21.02.18г: по результатам аудиограммы Закл.: Неврит слуховых нервов. Было назначено лечение

Выставляется клинический диагноз: Осн.:Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе распада. МТ (+), 4 категория. «Рецидив». МЛУ ТБ. Лечение ПВР.

Соп.:ЖДА легкой степени. Хронический пиелонефрит в стадии обострения. Неврит слуховых нервов

План лечения курируемого больного и его обоснование

1)Стол №11, Режим 3

2)С общеукрепляющей и дезинтоксикационной целью: витамины группы В (В1, В6, В12) 1,0 в/м 1 раз в день чередовать № 30

3)С дезинтоксикацинной целью: 5%- 400,0 мл глюкозы + 6,0 аскорбиновая кислота в/в капельно №1 еженедельно

Противотуберкулезное лечение в режиме 4 категории ПВР продолжать по схеме:

3)Пиразинамид 1500мг per os

Амид пиризинкарбоновой кислоты, препарат первого ряда. Обладает высокой туберкулостатической активностью

Rp.: Pyrazinamidi 1,5

D.t.d.N.: 120 in tab.

S.: Внутрь по 1табл

4)Этамбутол 800мг per os

Противотуберкулезный препарат первого ряда

Rp.: Aethambutoli 0,8

D.t.d.N.: 120 in tab.

S.: Внутрь по 1табл

5)Амикацин 0,75г в/м

Полусинтетический бактерицидный АБ группы аминогликозидов, относится ко 2 ряду

Rp.: Sol. Amikacini sulfatis 0,75

D.t.d.N.: 20 in amp.

S.: Развести на 0,5% - 3мл новокаине, вводить в/м

6)Левозин 500мг per os

Противомикробные препараты-производные хинолона. Фторхинолоны. Левофлоксацин.

Rp.: Levosini 0,5

D.t.d.N.: 60 in tab.

S.: Внутрь по 1 табл

7)Протионамид 500мг per os

Тиоамид, производное изоникотиновой кислоты. Противотуберкулезный препарат II ряда.

Rp.: Prothionamidi 0,5

D.t.d.N.: 60 in tab.

S.: Внутрь по 1табл

8)Циклосерин 500мг per os

Антибиотик, выделенный из культур Streptomyces orchidaceus, S.garyphalus, S.lavendulus, Противотуберкулёзное средство 2 ряда

Rp.: Cycloserini 0,5

D.t.d.N.: 60 in tab.

S.: Внутрь по 1табл

9)Макпас 8000мг per os

Противотуберкулезное средство, действующее вещество – аминосалициловая кислота

Rp.: Mac-Pas 8,0

D.t.d.N.: 60 in tab.

S.: Внутрь по 1табл

10)С целью профилактики развития побочных реакций со стороны ЦНС назначен постоянный прием глицина по 1 таб 3 р/д под язык

Rр.: Tab. “Glycini” 0,1 № 50
D.S. по 1 таб. 3 раза/сут

Дневник курируемого больного

28.02.18г