Сведения объективного исследования больной
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова» Факультет: Общая медицина Кафедра: Фтизиатрии и дерматовенерологии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О.: Артыкбаев Мураткали Жалмуханович
Возраст: 19.09.1962 г.р.(55лет)
Диагнозы:
-при поступлении: Осн.: Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе распада. МТ (+), 4 категория. «Рецидив». МЛУ ТБ. Лечение ПВР
- клинический: Осн.: Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе распада. МТ (+), 4 категория. «Рецидив». МЛУ ТБ. Лечение ПВР
Соп.: ЖДА легкой степени. Хронический пиелонефрит в стадии обострения. Неврит слуховых нервов
Выполнила: Корнева А.Д.
Группа: 710
Проверил: Дильмагамбетов Д.С
Актобе 2018 г.
Паспортная часть
Ф.И.О.: Артыкбаев Мураткали Жалмуханович
Возраст: 17.09.1962 г.р. (55лет)
Профессия, место работы: продавец на автомобильном рынке
Домашний адрес: г.Актобе, Военный городок, д.136, кВ.11
Дата поступления: 27.10.17г, 11:15
Порядок поступления: планово
Диагнозы:
- при поступлении:
Осн.:Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе распада. МТ (+), 4 категория. «Рецидив». МЛУ ТБ. Лечение ПВР
|
|
|
- клинический:
Осн.: Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе распада. МТ (+), 4 категория. «Рецидив». МЛУ ТБ. Лечение ПВР
Соп.:ЖДА легкой степени. Хронический пиелонефрит в стадии обострения. Неврит слуховых нервов
Жалобы на момент поступления
Основные: на общую слабость
Анамнез заболевания
Ранее туберкулез легких перенес в 2011 году, лечился в режиме 1 категории, исход «Вылечен». Данное выявление в апреле 2017 года при прохождении профосмотра. При проведении рентгенологического обследования (Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки от 26.04.2017 №2882) выявлены изменения в легких, характерные для реактивации спец.процесса. Получил диагностический алгоритм в течение недели. При проведении контрольного рентгенологического обследования (Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки от 13.05.2017 №3205) выявлено нарастание инфильтрации. В анализе мокроты от 19-22-22/05.2017 №3633 – МТ (1+, 2+, 1+). Направлен на консультацию к фтизиатру. При дообследовании в АОПТД в анализе мокроты методом GeneXpert т 22.05.2017 №3633 – МБТ (+), R-уст. Госпитализирован в АОПТД ЛТО-2 23.05.2017 в плановом порядке для представления спец.ЦВКК и начала лечения в режиме 4 категории ПВР. Решением спец.ЦВКК от 24.05.2017 больной зарегистрирован по 4 категории, рекомендовано начать лечение в условиях АОПТД ЛТО-2. Противотуберкулезное лечение ПВР начал 24.05.2017, интенсивная фаза HZEAmLfxPtoCsPAS: изониазид – 300мг, пиразинамид – 1500мг, этамбутол – 800мг, амикацин – 0,5г, левофлоксацин – 500мг, протионамид – 500мг, циклосерин – 500мг, макпас – 8000мг. В связи с результатом ТЛЧ МБТ к ПТП с 29.06.2017 из схемы лечения исключен изониазид. С 01.07.2017 в связи с увеличением массы тела увеличена дозировка спец.АБП. Спец.АБП принимал по плану, регулярно, переносимость препаратов хорошая, развития побочных реакций не отмечено. С учетом стабильно положительной клинико-лабораторной и рентгенологической динамики туберкулезного процесса, приверженности больного лечению, был выписан 21.09.2017 для продолжения лечения в амбулаторных условиях под контролем участкового фтизиатра. Исход стационарного лечения: «Улучшение». С 22.09.2017 по 27.10.2017 лечение ПВР получал в амбулаторных условиях. При проведении мониторинга по завершении 5 месяца интенсивной фазы в анализе мокроты от 24.10.2017 №7761 МТ (2+). В связи с этим госпитализирован в АОПТД ЛТО-2 для продолжения лечения в плановом порядке.
|
|
|
|
|
|
Анамнез жизни
Артыкбаев Мураткали Жалмуханович родился 17 сентября 1962 года в г.Актобе 2-м ребенком в семье. В детстве и юношеские годы рос и развивался соответственно своему возрасту. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал.
Наследственность: не отягощена
Медицинский анамнез:
- операции: нет
- аллергоанамнез: со слов не отягощен
Социально-бытовой анамнез: жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание полноценное, нерегулярное
- семейный анамнез: разведен
Перенесенные заболевания: ВИЧ, болезнь Боткина, кожно-венерологические заболевания отрицает. Ранее туберкулез легких перенес в 2011 году, лечился в режиме 1 категории, исход «Вылечен».
Трансфузионный анамнез: гемотрансфузий не было
Вредные привычки: со слов больного курит, употребляет алкоголь
Состоит на «Д» учете со слов больного не состоит
Эпид.анамнез: Туб.контакт не установлен
Работает продавцом на автомобильном рынке. Рентгенологическое исследование проходит нерегулярно.
Сведения объективного исследования больной
1) Общий осмотр
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Больной контактен. Температура тела 36,5°С.
|
|
|
Кожа и слизистые оболочки: кожные покровы бледные, чистые. Видимые слизистые бледные, чистые. Отеков нет.
Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.
Костно-мышечный аппарат: без видимых изменений. Болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме.
2) Дыхательная система.
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости нет. Выделяемого из носовых ходов не наблюдается. Нос без деформаций, правильной формы. Болей у корня носа, на местах лобных и гайморовых пазух самостоятельных и при надавливании нет. Голос тихий, чистый.
Форма грудной клетки обычная, симметричная, без деформаций. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания одновременно. Тип дыхания – грудной. ЧДД 18 в ׳. Ритм дыхания: ритмичный. Пальпаторно грудная клетка б/б, голосовое дрожание усилено одинаково над симметричными участками в верхней части грудной клетки. Эластичность грудной клетки в норме, не изменена.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии: укороченный легочной звук в области верхушек легких и на уровне 2-го межреберья с обеих сторон.
Топографическая перкуссия:
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | 6 межреберье | - |
| Срединно-ключичная | 6 ребро | - |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток 11 грудного позвонка | |
Подвижность нижнего края легких по задней подмышечной линии составляет 6см
Высота стояния верхушек легких:
| Справа | Слева | |
| Спереди | На 3см выше уровня ключицы | |
| Сзади | На уровне 6 остистого отростка шейного позвонка | |
При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет.
3)Сердечно-сосудистая система.
Деформаций и дефигураций визуально не выявлено, видимой пульсации в области сердца и во внесердечной области не выявляется. Визуально верхушечный толчок не выявляется. «Пляска каротид» визуально не определяется.
Верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье по левой срединно-ключичной линии шириной не более 2см² и совпадает с пульсом на лучевой артерии, невысокий, умеренной силы. Систолического и диастолического дрожания не выявлено. Эпигастральной пульсации нет. Пульс синхронный на обеих руках, ритмичный, частота 68 уд.׳
Границы относительно и абсолютной сердечной тупости:
| Относительная | Абсолютная | |
| Правая | В 4-м межреберье по правому краю грудины | По левому краю грудины в 4-м межреберье |
| Левая | В 5-м межреберье по левой среднеключичной линии | На 0,5см кнутри от левой среднеключичной линии |
| Верхняя | На уровне нижнего края II ребра по левой парастернальной линии | В 4-м межреберье по левой парастернальной линии |
При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 68 уд.׳. PS 68 уд.׳ Дефицит пульса 0 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Подкожные вены без особенностей.
4)Пищеварительная система
Аппетит сохранен. Язык слегка обложен белым налетом у корня языка, чистый. Грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются.
При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.
При глубокой, скользящей, методической пальпации по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной оласти на протяжении 15см цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью, подвижная, б/б, не урачащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети правой пупочно- подвздошной линии, цилиндрической формы, эластической консистенции, диаметром около 3-4см, б/б, умеренно подвижная, урчащая при пальпации. Желудок не пальпируется. Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области, в виде умеренно плотного цилиндра диаметром приблизительно 2,5см, горизонтально расположенного, дугообразно изогнутого книзу, б/б, легко смещаемого вверх и вниз, не урчащего. Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются с помощью бимануальной пальпации по Василенко, в правой и левой боковых частях живота на уровне пупка в виде образ.цилиндр.формы диаметром 2см, подвижных, б/б, не урчащих. При пальпации печени по методу Образцова-Стражеско нижний край печени прощупывается в конце глубокого вдоха на 1,5см ниже края реберной дуги, мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, б/б. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Селезенка не пальпируется.
При перкуссии нижний край желудка определяется на 3см выше пупка. Шум плеска над желудком не определяется. Размеры печени по Курлову: 9*8*7см.
Стул не нарушен.
5)Мочевыделительная система
При пальпации области почек и надлобковой области выпячиваний нет, покраснений нет. Почки не пальпируются. Пальпация над лобком безболезненна. Синдром поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеточниковые точки (реберно-подвздошная, реберно-поясничная, реберно-мочеточниковая) безболезненны. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
6)Нервная система
Больной находится в сознании. Реагирует адекватно, рефлексы сохранены.
7)Эндокринная система
Щитовидная железа на глаз не увеличена. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу.
Диагноз при поступлении
На основании жалоб: общую слабость
На основании анамнеза заболевания: Ранее туберкулез легких перенес в 2011 году, лечился в режиме 1 категории, исход «Вылечен». Данное выявление в апреле 2017 года при прохождении профосмотра. При проведении рентгенологического обследования (Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки от 26.04.2017 №2882) выявлены изменения в легких, характерные для реактивации спец.процесса. Получил диагностический алгоритм в течение недели. При проведении контрольного рентгенологического обследования (Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки от 13.05.2017 №3205) выявлено нарастание инфильтрации. В анализе мокроты от 19-22-22/05.2017 №3633 – МТ (1+, 2+, 1+). Направлен на консультацию к фтизиатру. При дообследовании в АОПТД в анализе мокроты методом GeneXpert т 22.05.2017 №3633 – МБТ (+), R-уст. Госпитализирован в АОПТД ЛТО-2 23.05.2017 в плановом порядке для представления спец.ЦВКК и начала лечения в режиме 4 категории ПВР. Решением спец.ЦВКК от 24.05.2017 больной зарегистрирован по 4 категории, рекомендовано начать лечение в условиях АОПТД ЛТО-2. Противотуберкулезное лечение ПВР начал 24.05.2017, интенсивная фаза HZEAmLfxPtoCsPAS: изониазид – 300мг, пиразинамид – 1500мг, этамбутол – 800мг, амикацин – 0,5г, левофлоксацин – 500мг, протионамид – 500мг, циклосерин – 500мг, макпас – 8000мг. В связи с результатом ТЛЧ МБТ к ПТП с 29.06.2017 из схемы лечения исключен изониазид. С 01.07.2017 в связи с увеличением массы тела увеличена дозировка спец.АБП. Спец.АБП принимал по плану, регулярно, переносимость препаратов хорошая, развития побочных реакций не отмечено. С учетом стабильно положительной клинико-лабораторной и рентгенологической динамики туберкулезного процесса, приверженности больного лечению, был выписан 21.09.2017 для продолжения лечения в амбулаторных условиях под контролем участкового фтизиатра. Исход стационарного лечения: «Улучшение». С 22.09.2017 по 27.10.2017 лечение ПВР получал в амбулаторных условиях. При проведении мониторинга по завершении 5 месяца интенсивной фазы в анализе мокроты от 24.10.2017 №7761 МТ (2+). В связи с этим госпитализирован в АОПТД ЛТО-2 для продолжения лечения в плановом порядке.
На основании анамнеза жизни: Питание полноценное, нерегулярное. Вредные привычки: со слов больного курит, употребляет алкоголь. Перенесенные заболевания: ранее туберкулез легких перенес в 2011 году, лечился в режиме 1 категории, исход «Вылечен». Эпид.анамнез: туб.контакт не установлен. Работает продавцом на автомобильном рынке. Рентгенологическое исследование проходит нерегулярно.
На основании объективного осмотра: Голосовое дрожание усилено одинаково над симметричными участками в верхней части грудной клетки. При сравнительной перкуссии: укороченный легочной звук в области верхушек легких и на уровне 2-го межреберья с обеих сторон.
Выставляется диагноз: Осн.:Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе распада. МТ (+), 4 категория. «Рецидив». МЛУ ТБ. Лечение ПВР
План дополнительных методов исследования
1)ОАК (+свертываемость), ОАМ, БАК (разв.,глюкоза), коагулограмма
2) Группа крови и резус принадлежность
3)Кровь на гепатит В и С
4)Кровь на RW
5) Кал на я/глист
6) Проба Реберга
7)Электролиты крови
8)ЭКГ
9)Обзорная R-грамма ОГК
10) Спирография
11) УЗИ ОБП и почек
12) Консультации: терапевт, психиатр, стоматолог, фтизиохирург, ЛОР
Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 156; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!