КЛАССИФИКАЦИЯ И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ
МАЛОИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Все чрескожные вмешательства, выполняемые под контролем ультразвукового исследования, можно разделить по способу выполнения на пункционные, катетерные и комбинированные (Гаврилин А.В. 1999). При этом пункционные вмешательства подразделяются на диагностические и лечебно-диагностические.
Диагностические чрескожные пункции проводятся с целью аспирационного забора материала для последующих цитологического, гистологического, бактериологического и биохимического исследований.
Пункционные вмешательства по цели забора материала и калибру игл разделяют:
1– тонкоигольная аспирационная биопсия с целью получения материала только для цитологического исследования (тканевая структура биоптата не сохраняется). Калибр игл от 25 до 21 G;
2– тонкоигольная аспирационная биопсия с целью получения материала, пригодного для микрогистологического изучения (частично сохраняется тканевая структура биоптата). Калибр игл от 20 до 18 G;
3– толстоигольная пункционная биопсия - для гистологического исследования (сохраняется тканевая структура биоптата). Калибр используемых игл от 17 до 14 G. При этом желательно получать отпечатки пунктата на стекле и для цитологического изучения с целью повышения информативности исследования.
Лечебно-диагностические вмешательства представляют собой одномоментные диагностические пункции с одновременным введением лекарственных препаратов.
|
|
|
Катетерные вмешательства всегда связаны с установкой различного вида дренирующих катетеров в полости кисты, абсцессов, жидкостных скоплений, а также в просвет желчных путей при их воспалительных изменениях или при механической желтухе. На начальных этапах внедрения малоинвазивных вмешательств катетерным вмешательствам предшествовала диагностическая пункция. Для достижения максимального лечебного эффекта при различных видах лечебных вмешательств нередко приходится осуществлять повторные дренирования или в сочетании пункции и дренирования в зависимости от конкретной клинической, ультразвуковой и рентгенологической картины заболевания. Такие вмешательства получили название “комбинированные”.
В зависимости от выбранной дальнейшей хирургической тактики, малоинвазивные вмешательства подразделялись на два вида: окончательные и подготовительные. При окончательном виде вмешательства, либо вообще отпадает необходимость проведения в дальнейшем открытых хирургических операций, либо они выполняются по поводу других заболеваний или на других органах. Кроме этого, окончательные малоинвазивные вмешательства подразделяются на паллиативные и радикальные. Паллиативные операции направлены на улучшение общего состояния больных. Они не устраняют, либо частично устраняют то заболевание или его проявление, по поводу которого они проводятся. Радикальные, в конечном итоге, приводят к полному излечению пациентов от конкретного заболевания или к стойкой его ремиссии.
|
|
|
Подготовительные малоинвазивные вмешательства проводятся с целью обеспечения максимально возможной компенсации состояния тяжелобольных перед планируемой хирургической операцией или этапными вмешательствами, обеспечивают снижение степени операционного риска и для профилактики послеоперационных осложнений.
Необходимые условия для проведения малоинвазивных вмешательств:
1– хорошая визуализация органа – мишени;
2– наличие безопасной траектории пункционного канала
(отсутствие петель кишечника, магистральных сосудов и т.д.);
3– четкая дифференциация патологического очага от других сходных по ультразвуковой структуре изображений;
4– возможность выполнения экстренной хирургической операции в случае возникновения осложнений непосредственно в ходе малоинвазивного вмешательства или в раннем послеоперационном периоде.
|
|
|
Отсутствие этих условий можно расценивать как абсолютные противопоказания к проведению малоинвазивных вмешательств.
Для малоинвазивных вмешательств под контролем ультразвукового исследования применяются гибкие иглы разной конструкции длиной 15 –25 см, диаметром 16 – 23 G, что соответствует 1,3 – 0,6 мм. Выбор конструкции, диаметра и длины иглы зависит от цели и предполагаемой глубины пункции. Калибр игл должен быть достаточен для адекватного забора материала и в то же время небольшим для уменьшения после пункционных осложнений. Тонкими считаются иглы с наружным диаметром 0,9 – 0,6 мм (20 – 23 G). При их применении минимально травмируются ткани по ходу пункционного канала, и в то же время при аспирационной биопсии получают нужный объем материала. Гибкость и тонкость иглы позволяют пунктировать органы, находящиеся в физиологическом движении без какой бы то ни было значительной опасности их повреждения. Для пункции жидкостных образований следует применять иглы диаметром 17 G (1,2 мм). Важным условием выполнения малоинвазивного вмешательства под контролем ультразвукового исследования является визуализация кончика иглы в ходе манипуляции, что предохраняет от ранения внутренние органы и крупные сосудистые структуры и обусловливает направленность и безопасность пункции. Игла Chiba представляет собой полую структуру, эхогенность которой достигается наличием смеси воздуха, жидкости и тканей, находящихся в ее просвете. Ее кончик определяется в виде единичного эхосигнала. Более выраженная эхогенность кончика иглы обычно достигается введением в их просвет обтураторов с негомогенной поверхностью (стилет с нарезкой, спиральный ангиографический проводник) или нарезкой на игле. Эти иглы предназначены для получения материала путем аспирации.
|
|
|
Для взятия биопсийного материала используются тонкие режущие иглы. С их помощью удается получить фрагменты тканей, пригодные для гистологического исследования. Из наиболее часто используемых игл следует отметить Menghini, Surecut, Tru-cut, Otto, Cut-biopsy. Все перечисленные иглы одноразовые, выпускаются в стерильных упаковках и повторной стерилизации не подлежат. Ультразвуковые датчики стерилизуются в дезинфицирующих растворах; пункционные приставки и необходимые инструменты автоклавируют. Панели управления ультразвукового аппарата накрывают стерильной пленкой. Для улучшения контакта датчика с поверхностью кожи применяют стерильный гель. Все малоинвазивные вмешательства под контролем ультразвукового исследования выполняют с соблюдением всех правил асептики под местной анестезией, в случае необходимости больному можно дополнительно внутривенно ввести седативные препараты.
Катетерные малоинвазивные вмешательства на желчных путях лучше проводить под сочетанным ультразвуковым и рентгеновским контролем в условиях рентгеновской операционной. В наборе обычно имеются иглы Chiba, эластичные пластиковые бужи различных калибров (от 4 до 10 Fr), гибкие проводники различных типов и длины, калибром от 0,014 до 0,038 дюйма, перфорированные дренирующие катетеры типа Ring, пластиковые эндопротезы и баллонные катетеры для устранения стриктур желчных протоков.
Для проведения лечебных пункционных и катетерных малоинвазивных вмешательств по поводу органных и внеорганных жидкостных образований следует использовать стилет-катетеры различного типа: «pig tail» калибра 4 – 12 Fr (рис 14); прямые троакар-катетеры (рис. 11), калибра 8 – 28 Fr Ingram (например фирмы Argyle).
В практической деятельности малоинвазивное дренирование может проводиться одномоментно с использованием троакар-катетеров и по двухмоментной методике Сельдингера или с использованием пункционного устройства Ившина В.Г. для дренирования полостных образований.
Для проведения крупнокалиберного дренирования и установки двухпросветных дренажей диаметром до 10 – 11 мм используются телескопический дилятационный набор бужей K.Storz (Германия) из 6 металлических расширителей от 9 Fr до 24 Fr с двумя жесткими и двумя гибкими направляющими.
Обезболивание
Оптимальным при проведении малоинвазивных вмешательств считается местное обезболивание (0,5 – 1% раствор новокаина или 1% - лидокаина), не нарушающее контакта с больным и не обладающее известными нежелательными свойствами общего наркоза. Однако некоторые виды лечебных вмешательств у детей и пациентов с неустойчивой психикой должны проводиться в условиях внутривенной анестезии.
Дата добавления: 2018-04-05; просмотров: 195; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!