Примеры вопросов и ответов в Заключении специалиста

13.2.1.

Перед специалистами поставлены следующие вопросы:

Является ли «Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспорт­ным средством» медицинским документом?

Какие медицинские критерии и признаки там отражаются?

Нужно ли обладать какими-либо специальными медицин­скими знаниями для установления наличия повреждений (или их следов)?

Можно ли по имеющимся в данном документе (т.е. в «Акте медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством») данным проводить судебно-медицинскую экспертизу?

Что такое черепно-мозговая травма и из чего она состоит, какими симптомами сопровождается?

Отображаются ли какие-либо клинические признаки черепно-мозговой травмы в «Акте медицинского освидетель­ствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством»?

Имеются ли какие-либо особенности головы в свете внеш­них проявлений при черепно-мозговой травме?

В какие сроки могут исчезать повреждения на голове, или как остаются следы от повреждений на голове?

Ответы на вопросы.

1. «Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным сред­ством» является официальным медицинским документом (Учетная форма № 307/у-05), утвержденным Минздравсоц развития РФ от 10 января 2006 года., в соответствии с которым освидетельствование выполняется врачом (или фельдшером, прошедшим специальную подготовку) для установления со­стояния алкогольного опьянения и предупреждения заболе­ваний (травм), а также других нарушений функционального состояния.

В соответствии с основными принципами проведения ме­дицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения, врач (или фельдшер), проводимый освидетельствование, должен про­водить объективную оценку состояния освидетельствуемого и фиксацию всех имеющихся признаков и следов травм с целью дифференцированной квалификации синдромов, свя­занных с употреблением алкоголя.

Поскольку отдельные проявления алкогольной интоксика­ции не являются специфичными, оценку следует произво­дить не только по наличию/отсутствию этилового спирта в выдыхаемом воздухе (крови, моче), но с выявлением и учётом целого комплекса клинических признаков, свидетельствую­щих о нарушении в самых различных системах организма.

Медицинское освидетельствование должно быть основано на всестороннем клиническом обследовании освидетельствуемых с использованием необходимых лабораторных тестов.

Решающим условием правильного осуществления меди­цинского освидетельствования для установления факта упо­требления алкоголя и состояния опьянения является строгое соблюдение его единого порядка и формы.

2. «Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным сред­ством» состоит из 20 пунктов, среди которых есть не меди­цинские (ФИО, адрес и т.д) и есть медицинские (жалобы, описание повреждений, проявления нарушений психо-эмоциальной сферы, неврологический статус, состояние функ­ции кровообращения и дыхания). Последние важны, и могут быть проявлением не только алкогольным опьянением, но и проявлением различных состояний: отравлением, механиче­ской травмой, заболеванием; оценка которых производится врачом (фельдшером).

3. Пункт 6 «Акта медицинского освидетельствования на со­стояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством» предлагает фиксацию внешних признаков и зву­чит следующим образом: «внешний вид освидетельствуемого (состояние одежды, кожных покровов, наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций))».

То есть, при описании повреждений в установленной форме врачу предлагается указать либо на наличие ранений, либо на наличие ушибов, либо на наличие следов от инъекций.

Все перечисленные термины (ранения, ушибы, следы от инъекций) являются медицинскими, принятыми в медици­не и имеют под собой определенное смысловое значение, что следует из их определения:

ранение - повреждение тканей тела от внешнего воздей­ствия (Хохлов В.В., Гусаков Ю.А. Энциклопедический словарь судебно-медицинских и криминологических терминов. Вид­ные судебные медики. - Мн: Медисонт, 2000).

ранение - это механическое воздействие на ткани и органы, влекущее за собой нарушением их целостности с образовани­ем раны (Кудачков Ю.А. Патология человека (словарь-спра­вочник). - Ярославль: Диа-пресс, 1997. - стр.570)

ранение - механическое воздействие на ткани и органы, вле­кущее нарушение их целости с образованием раны; нанесение операционной раны термином ранение не обозначается (эн­циклопедический словарь медицинских терминов, Москва, издательство «Советская энциклопедия» 1984 г., гл. редактор Петровский; Советская энциклопедия, - Т.З. Рабдитозы - Яшур. 1984. 512 с.)

ушиб - это закрытое механическое повреждение мягких тканей или органов без видимого нарушения их анатомиче­ской целости (Кудачков Ю.А. Патология человека (словарь- справочник). - Ярославль: Диа-пресс, 1997. - стр.697).

ушибы - закрытые механические повреждения тканей и органов тела без видимого нарушения наружных покровов (Краснов А.Ф, Аршин В.М, Аршин В.В, Травматология. Спра­вочник. Ростов на Дону: Феникс, 1998).

ушиб - закрытое механическое повреждение мягких тканей или органов, без видимого нарушения их анатомической це­лости (энциклопедический словарь медицинских терминов, Москва, издательство «Советская энциклопедия» 1984 г., гл. редактор Петровский; Советская энциклопедия, - Т.З. Рабди- тозы - Яшур. 1984.512 с.)

Термин «ушиб» наиболее распространён в клинической практике, его проявления - это кровоизлияние (в том числе кровоподтёк), отёк тканей и нарушение функций и не нашел применения в судебной медицине для обозначения повреж­дений наружных покровов. В судебной медицине применя­ются термины: ссадина, кровоподтек, рана.

ссадина - поверхностное повреждение кожи не распростра­няющееся глубже её сосочкового слоя (Попов В.Л., Бабаханян Р.В., Заславский Г.И. Курс лекций по судебной медицине - СПб. 1999. - стр. 51).

кровоподтек - кровоизлияние, пропитывающее кожу и под­кожную жировую клетчатку (Хохлов В.В. Судебная медици­на: Руководство. Изд-е 2-е перераб. и доп. - Смоленск, 2003. - стр. 236);

рана - повреждение, распространяющееся глубже сосочко­вого слоя кожи (Попов В.Л., Бабаханян Р.В., Заславский Г.И. Курс лекций по судебной медицине - СПб. 1999. - стр. 52).

рана - нарушение целости кожи или слизистых оболочек на всю их толщину (часто и глубжележащих тканей и органов), вызванное механическим воздействием (энциклопедический словарь медицинских терминов, Москва, издательство «Со­ветская энциклопедия» 1984 г., гл. редактор Петровский; Со­ветская энциклопедия, - Т.З. Рабдитозы - Яшур. 1984. 512 с.) след от инъекции - это повреждения (кровоподтек и/или точечная рана) расположенные на какой-либо части тела и образованные от проведения инъекций (подкожных, внутри­мышечных, внутривенных и др.).

Исходя из определений указанных терминов в основу раз­граничения повреждений в «Акте медицинского освидетель­ствования на состояние опьянения лица, которое управля­ет транспортным средством» заложено сохранение или не сохранение анатомической целости тканей (что важно для диагностики и лечения травм) и возможности установления следов бывших инъекций (что, прежде всего, важно в диагно­стике наркомании) и может быть установлено любым врачом (или фельдшером).

4. В соответствии с приказом Министерства здравоохра­нения и социального развития № 194 от 24 апреля 2008 года (Зарегистрировано в Минюсте РФ 13 августа 2008 г. N 12118) «Об утверждении медицинских критериев определения сте­пени тяжести вреда, причинённого здоровью человека» ме­дицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека являются медицинской характеристикой квалифицирующих признаков, которые используются для определения степени тяжести вреда, при­чиненного здоровью человека, при производстве судебно-ме­дицинской экспертизы в гражданском, административном и уголовном судопроизводстве на основании определения суда, постановления судьи, лица, производящего дознание, следо­вателя.

Медицинские критерии используются для оценки повреж­дений, обнаруженных при судебно-медицинском обследова­нии живого лица, исследовании трупа и его частей, а также при производстве судебно-медицинских экспертиз по мате­риалам дела и медицинским документам.

«Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным сред­ством» является официальным медицинским документом (Учетная форма № 307/у-05), утвержденным Минздравсоц- развития РФ от 10 января 2006 года.

То есть, по Акту медицинского освидетельствования на со­стояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством можно проводить судебно-медицинскую экспер­тизу.

Согласно п.7. Правил определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека «Медицинские документы должны быть подлинными и содержать исчерпывающие дан­ные о характере повреждений и их клиническом течении». Если в документах недостаточно полно описаны поврежде­ния, то ответить на некоторые вопросы не представляется возможным.

5. Черепно-мозговая травма - это совокупность повреж­дений мягких покровов головы, черепа, оболочек и ткани головного мозга. (Попов В.Л. Черепно-мозговая травма: Су- дебно-медицинские аспекты. - Л.: Медицина, 1988. - стр. 9). Повреждения мягких покровов проявляются ссадинами, кровоподтеками, ранами, кровоизлияниями (подкожными и подапоневротическими); повреждения черепа проявляются переломами костей; повреждения мозга и оболочек проявля­ются кровоизлияниями под оболочки (суб и эпидуральные кровоизлияния - гематомы, субарахноидальные кровоизли­яния) и кровоизлияниями в вещество мозга. Повреждения мозга может быть в виде: сотрясения головного мозга, ушиба головного мозга (легкой, средней и тяжелой степени), сдавле- ния головного мозга и диффузного аксонального поврежде­ния.

Сотрясение головного мозга является самой легкой фор­мой черепно-мозговой травмы, не сопровождается очаговой неврологической симптоматикой; развивается клиническая картина, обусловленная общемозговыми симптомами, могут быть головная боль, тошнота, рвота, изменение поверхност­ных рефлексов, изменение интенсивности реакции зрачков на свет, горизонтальный нистагм, шаткостью в позе Ромберга, нечёткость пальценосовой пробы, нарушения в вегетативной нервной системе. (Практическая нейрохирургия: Руковод­ство для врачей/ Под ред. Б.В. Гайдара. - СПб.: Гиппократ, 2002 стр. 80-83; Судебно-медицинская оценка тяжести вреда здоровью при черепно-мозговых травмах. Методические ре­комендации под ред. В.В. Колкутина. Москва 2000 г.; Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия: Руководство для врачей. - М.: Медицина. 2000 г. стр. 158)

Другие повреждения головного мозга являются более тя­жёлыми (ушиб, сдавление мозга, диффузное аксональное повреждение) и имеют более выраженную симптоматику; может быть длительная и глубокая утрата сознания, рвота, асимметрия рефлексов, светобоязнь, ригидность затылочных мышц, патологические рефлексы, снижение реакции зрачка на свет, расстройства речи, чувствительности, двигательные нарушения, нарушения функции дыхания и кровообраще­ния, судорожные припадки и т.д.

В «Акте медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным сред­ством» отображаются признаки нарушения деятельности нервной системы (состояние сознания, вегето-сосудистые реакции, наличие нистагма, реакция зрачков, состояние ар­териального давления, координация движений, нарушения в двигательной сфере, нарушения координации движений, дрожание век и пальцев).

Указанные признаки могут быть обусловлены как состояни­ем алкогольного опьянения, так и черепно-мозговой травмой.

7. Анатомической особенностью структуры покровов чере­па является то, что кожа прочно связана с апоневротическим шлемом с наличием между ними фиброзных перемычек, что обуславливает значительную толщину данного слоя и огра­ничение распространения кровоизлияния, в связи, с чем под­кожные кровоизлияния могут быть внешне неразличимы и невидны как кровоподтеки, и проявляются в виде «шишек» или припухлостей. В то же время подапоневротические кро­воизлияния могут формировать полости с образованием гематом из-за рыхлости связи апоневротического сухожиль­ного шлема с надкостницей костей черепа. (Островерхое Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топо­графическая анатомия. Курск: АП «Курск»: Москва: АОЗТ «Литера» 1995 г, стр. 293Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия: Руководство для врачей. - М.: Медицина. 2000 г. стр. 171)

Повреждения мягких покровов головы могут исчезать в различные сроки.

Раны - в различные сроки (дни-недели в зависимости от размеров и инфицированности) с образованием рубца;

Ссадины в процессе заживления проходят ряд стадий, одна из которых (отслоение корочки) начинается на 3-5 сутки и заканчиваются к 7-10 дню. Указанные сроки являются ус­редненными, на сроки заживления влияют размеры ссадин, возраст пострадавших, инфицированность и локализация ссадин. При прочих равных условиях быстрее заживают сса­дины на голове и шее, значительно медленнее на туловище и конечностей. (Диагностикум механизмов и морфологии по­вреждений мягких тканей при тупой травме. Т.6.: Механиз­мы и морфология повреждений мягких тканей / В.Н. Крюков, Б.А. Саркисян, В.Э. Янковский и др. - Новосибирск: Наука, 2001. - стр. 26; Судебная медицина: Руководство для врачей / Под ред. А.А. Матышева. - Зе изд., перераб. И доп. - СПб.: Гиппократ, 1998. - стр. 42). Кровоподтеки, как правило, постепенно изменяются в цвете и постепенно исчезают к 10-15 суткам; мелкие кровоподтеки на голове и шее могут исчезать за 4-5 дней (Диагностикум механизмов и морфологии повреждений мягких тканей при тупой травме. Т.6.: Механизмы и морфология повреждений мягких тканей / В.Н. Крюков, Б.А. Саркисян, В.Э. Янковский и др. - Новосибирск: Наука, 2001 - стр. 42.).

 

***

13.2.2.

Перед специалистами поставлены следующие вопросы:

Что такое черепно-мозговая травма? Какие бывают формы черепно-мозговой травмы? Как они характеризуются клинически и морфологически? Как определяется давность черепно-мозговой травмы, ка­кие признаки это отображают?

Как проводится оценка тяжести вреда здоровью при черепно-мозговой травме?

Как определяется давность наружных повреждений (цара­пины, ссадины, кровоподтеки, раны)?

Как характеризуется черепно-мозговая травма при падени­ях с высоты собственного роста?

Что такое субдуральная гематома, причины её возникнове­ния, определение сроков её возникновения?

Как определяется количество воздействий на голову при че­репно-мозговой травме?

Являются ли части тела человека твердым тупым предме­том?

Может ли образоваться черепно-мозговая травма с субду- ральной гематомой при ударах руками в область лица?

Ответы на вопросы.

Черепно-мозговая травма - это совокупность повреждений мягких покровов головы, черепа, оболочек и ткани головного мозга. (Попов В.Л. Черепно-мозговая травма: Судебно-меди­цинские аспекты. - Л.: Медицина, 1988. - стр. 9).

Повреждения мягких покровов проявляются ссадинами, кровоподтеками, ранами, кровоизлияниями (подкожными и подапоневротическими); повреждения черепа проявляются переломами костей; повреждения мозга и оболочек проявля­ются кровоизлияниями под оболочки (суб и эпидуральные кровоизлияния - гематомы, субарахноидальные кровоизли­яния) и кровоизлияниями в вещество мозга. Повреждения мозга может быть в виде: сотрясения головного мозга, ушиба головного мозга (легкой, средней и тяжелой степени), сдавления головного мозга и диффузного аксонального поврежде­ния.

Выделяют следующие формы черепно-мозговой травмы: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга (легкой степени, средней степени, тяжелой степени), сдавление го­ловного мозга (с ушибом мозга и без); а) внутричерепными гематомами и гигромами, б) костными отломками, в) Др.; диффузное аксональное повреждение головного мозга; сдав­ление головы.

Сотрясение головного мозга является самой легкой фор­мой черепно-мозговой травмы, не сопровождается очаговой неврологической симптоматикой; развивается клиническая картина, обусловленная общемозговыми симптомами. Со­трясение головного мозга характеризуется выключением со­знания после травмы от нескольких секунд до нескольких минут, расстройствами памяти на короткий период времени. Может наблюдаться рвота. По восстановлении сознания ти­пичны жалобы на головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость, другие ве­гетативные явления и нарушение сна. Отмечаются боли при движении глаз; расхождение глазных яблок при попытке чтения, побледнение или покраснение лица. Негрубые не­врологические симптомы, исчезающие через несколько дней, недель.

Ушиб головного мозга - повреждение головного мозга, ха­рактеризующееся возникновением очага (очагов) деструкции его ткани, кровоизлияний в кору и подлежащее белое веще­ство головного мозга.

Ушиб головного мозга может быть лёгким, средним и тяжё­лым. Проявляется более длительным выключением сознания. Типичны нарушения памяти. Может быть выражена невро­логическая симптоматика, которая длительно не регрессиру­ет. Возможна головная боль, нередко сильная, многократная рвота, психомоторное возбуждение. Возможны преходящие расстройства жизненно важных функций. В некоторых слу­чаях отчётливо проявляется очаговая симптоматика (опреде­ляемая локализацией очага ушиба мозга). При тяжёлом уши­бе мозга потеря сознания от нескольких часов до нескольких недель. Часто выражено двигательное возбуждение. Может быть, угрожающее нарушение жизненно важных функций, иногда судорожные припадки.

Ушиб головного мозга может быть в виде субарахноидального кровоизлияния - т.е. кровоизлияния под паутинной оболочкой головного мозга, без видимых очаговых крово­излияний в вещество головного мозга. Субарахноидальное кровоизлияние может быть обусловлено как непосредственным повреждением сосудов, расположенных в подпаутинном пространств, так и тяжелыми сосудистыми нарушениями, сопровождающими течение повреждения головного мозга. Диффузное аксональное повреждение головного мозга (ДАП) характеризуется длительным глубоким нарушени­ем сознания - коматозным состоянием. При этом выражены неврологические симптомы. Часто наблюдаются грубые на­рушения ритма и частоты дыхания. При этом чрезвычайно вариабельны изменения тонуса мышц тела. Часто есть нару­шения чувствительности и движений в конечностях. Могут ярко выступают вегетативные расстройства: повышение ар­териального давления, повышение температуры тела, потли­вость, слюнотечение и др. Характерной особенностью клини­ческого течения ДАП является переход из длительной комы в вегетативное состояние.

Сдавление головного мозга объёмным кровоизлиянием мо­жет быть вызвано эпидуральной гематомой - кровоизлияни­ем над твёрдой мозговой оболочкой (между костями черепа и твёрдой мозговой оболочкой) и субдуральной гематомой - кровоизлиянием под твёрдую мозговую оболочку.

Имеется следующее разделение субдуральных гематом: острая гематома, когда симптоматика гематомы проявляет­ся на протяжении первых 3 суток после травмы, в это время капсула егематомы не начала образовываться; подострая ге­матома, когда симптомы проявляются через 4-14 дней по­сле травмы, в это время начинает образовываться капсула гематомы и хроническая гематома, симптоматика которой начинает развиваться с 3-й недели после травмы, в это время вокруг гематомы образуется капсула (Иргер И. М. Нейрохи­рургия. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1982; Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия: Руководство для врачей. - М.: Медицина. 2000 г.).

Сдавление мозга гематомой характеризуется жизненно- опасным нарастанием через тот или иной промежуток време­ни после травмы (светлый промежуток), либо непосредствен­но после неё - общемозговых (появление или углубление нарушений сознания, усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение и др.), очаговых (появ­ление или углубление нарушений движений и чувствитель­ности конечностей, разница в размерах зрачков, эпилептиче­ских припадков и др.) и стволовых (появление или углубление урежения частоты сердечных сокращений, повышение ар­териального давления, ограничение взора вверх) и др. сим­птомов. В зависимости от многих факторов (наличие ушиба мозга, его степень, наличие алкогольного опъянения и др.), на котором развивается травматическое сдавление головного мозга, светлый промежуток может быть развернутым, стёр­тым или отсутствовать.

Субдуральные гематомы часто сопровождают переломы ко­стей черепа. В отличие от эпидуральных гематом, субдураль­ные гематомы возникают не только на стороне приложения травмирующих сил, но и на противоположной.

Объем субдуральных гематом по данным клинической ли­тературы колеблется от 30мл до 250мл, составляя в большин­стве наблюдений 80 -150 мл (Лихтерман Л.Б. Нейротравматология. Справочник. Феникс. - Ростов на Дону. 1999.).

Выделяют три основных варианта течения острых субду­ральных гематом:

1) Классический вариант. Встречается редко. Характери­зуется трехфазным изменением состояния сознания (пер­вичная утрата в момент травмы, развернутый светлый про­межуток и вторичное выключение сознания). После ЧМТ с ушибом головного мозга легкой или средней степени отме­чается непродолжительная потеря сознания, по восстанов­лении которого наблюдаются лишь элементы оглушения. В период светлого промежутка, длящегося от 10 минут до не­скольких часов, изредка 1-2 суток, больные жалуются на го­ловную боль, тошноту, головокружение; выявляется наруше­ние памяти. При достаточной ориентировке обнаруживаются быстрая истощаемость и замедление интеллектуальных про­цессов. Симптоматика очаговых повреждений мозга в период светлого промежутка, если и выявляется, то обычно мягко и рассеянно. В дальнейшем происходит углубление оглушения с появлением повышенной сонливости или психомоторно­го возбуждения. Больные становится неадекватными, резко усиливается головная боль, возникает повторная рвота. Более отчетливо проявляется и другая симптоматика. Параллельно выключению сознания развивается вторичный стволовой синдром с урежением частоты сердечных сокращений, по­вышением артериального давления, изменением ритма дыха­ния, судорогами.

2) Вариант со стёртым светлым промежутком встречается нередко. Гематомам обычно сопутствуют тяжелые ушибы мозга. Первичная утрата сознания часто достигает степени комы, выражена очаговая и стволовая мозговая симптомати­ка, обусловленная первичным повреждением вещества мозга. В дальнейшем отмечается частичное восстановление созна­ния до оглушения или сопора. Нарушения жизненно важных функций несколько уменьшаются. У больного, вышедшего из комы, может наблюдаться психомоторное возбуждение. Не­редко удается выявить головную боль. Спустя тот или иной срок (от нескольких минут до 1 - 2 суток) стертый светлый промежуток сменяется повторным выключением сознания до сопора или комы с углублением нарушений жизненно важ­ных функций. Могут развиваться судорожные припадки.

3) Вариант без светлого промежутка встречается часто. Гематоме могут, сопутствуют переломы костей черепа, по­вреждения мозга. Нарушение сознания с момента травмы до операции или гибели больного не претерпевает какой-либо существенной положительной динамики.

Подострые субдуральные гематомы, в отличие от острых, характеризуются сравнительно медленным развертыванием синдрома сдавления мозга и значительно большей продол­жительностью светлого промежутка. Следует учесть, что и субарахноидальные кровоизлияния, субдуральные гематомы могут быть проявлением не только травмы головы, но и быть проявлением заболеваний (пороки развития сосудов мозга, артериальная гипертензия, внутри­черепные опухоли и д.р.).

Давность черепно-мозговой травмы определяется по сово­купности морфологических свойств поврежденных тканей (мягких тканей, оболочек и ткани мозга). Эти свойства могут быть установлены при макроскопическом и микроскопиче­ском исследованиях. При макроскопическом исследовании могут быть отмечены: цвет кровоподтеков, характер дна или корки ссадин, наличие или отсутствие заживления ран, на­личие признаков заживления переломов, изменение свойств субдуральных гематом и др. При микроскопическом исследо­вании определяется клеточные реакции поврежденных тка­ней, реакции ткани мозга в ответ на повреждение, признаки изменения внутричерепных кровоизлияний и др.

Механизм черепно-мозговой травмы - сложный процесс взаимодействия головы и повреждающего предмета, зави­сящих от их свойств, происходящий под влиянием условий окружающей среды и свойств организма в целом.

Различают следующие виды травматических воздействий.

Концентрированный удар или импрессионная травма - од­ностороннее, кратковременное, центростремительное трав­матическое воздействие на голову, при котором ЧМТ при­чиняется предметом, имеющим массу существенно меньше массы головы, ограниченную ударяющую поверхность и вы­сокую или среднюю удельную энергию удара;

Инерционная травма - одностороннее кратковременное центростремительное травматическое воздействие на голо­ву, при котором травмирующий предмет имеет массу, значи­тельно превышающую массу головы, широкую ударяющую поверхность и большую общую или удельную энергию удара.

Травма сдавления (компрессионная травма) - одномомент­ное двустороннее, центростремительное, относительно про­должительное по времени, повреждение головы двумя пред­метами, имеющими массу значительно превышающие массу головы.

Различают следующие типы травматического воздействия: удар сзади, удар спереди, удар сбоку, удар сверху, удар снизу.

Различают следующие направления травматического воз­действия.

Центральное - центр тяжести соударяемых предметов на­ходятся на одной прямой линии, Тангенциальное - линия удара, совпадая с центром тяжести повреждающего предме­та, проходит эксцентрично по отношению к центру тяжести головы.

Особенностью травм головы отличающих их от повреж­дений других частей тела, является то, что возникающие в полости черепа повреждения и кровоизлияния не всегда ис­черпываются местом приложения силы. Поэтому приводят такие понятия как место приложения силы, зона удара и зона противоудара.

Место приложения силы - участок поверхности головы, с которым в момент удара контактирует травмирующая по­верхность повреждаемого предмета;

Зона удара - объемный участок головы, включающие с ме­стом приложения силы повреждения мягких покровов голо­вы, черепа, оболочек и ткани головного мозга;

Зона противоудара - объемный участок головы, противо­стоящий месту приложения силы, обособленный от него, включающий повреждения ткани головного мозга и его обо­лочек, иногда - переломы черепа.

Место приложения травмирующей силы и количество воз­действий на голову определяется по наличию повреждений мягких тканей головы, по наличию локальных переломов ко­стей черепа, по количеству данных повреждений, их локали­зации и взаиморасположению.

Ссадина: поверхностное повреждение кожи, не распростра­няющееся ниже сосочкового слоя. Ссадины могут образовы­ваться на любых участках головы, но чаще на лице. Число сса­дин указывает на количество травматических воздействий. Форма ссадин отличается большим многообразием. Но, как правило, при динамическом воздействии возникает ссадина полосовидной формы. При ударном воздействии предмета с ограниченной поверхностью форма ссадины может отобра­зить форму, размеры и рельеф травмирующей поверхности тупого предмета. Ссадина, как и любое другое повреждение, подвергается изменениям во времени:

- непосредственно после травмы она с западающей влажной поверхностью.

- уже через несколько часов дно ссадины подсыхает и при­обретает матовый оттенок.

- постепенно поврежденные ткани некротизируются и вме­сте с подсохшей кровью формируют корочку, в течении 1 су­ток корочка достигает уровня окружающих тканей.

- на 2 сутки корочка становится выше окружающих тканей.

- эпителизация под краями корочки начинается с 3-4 суток.

- к 4-8 дню корочка отпадает и обнажает розовый эпидер­мис, легко собирающийся в складки при сдавливании.

- к концу 2-й недели участок не отличается от окружающих тканей.

Кровоподтек: кровоизлияние, пропитывающее подкожный жировой слой. Кровоподтеки меньше чем ссадины могут сказать о количестве травматических воздействий и форме травмирующего предмета. Как и ссадина, кровоподтек под­вергается эволюции:

-непосредственно после травмы они сине-багровые или си­не-фиолетовые.

- спустя 1-3 часа из-за развития отека начинают возвышать­ся над уровнем кожи (припухлость сохраняется 1 сутки).

- со 2-3 суток к сине-багровому цвету присоединяется зеле­новатый (биливердин, вердохромоген), желтоватый (билиру­бин) оттенки.

- с 6-7 суток присоединяется буроватый оттенок (гемосидерин).

Рана: повреждение мягких тканей глубже сосочкового слоя кожи. При тупой ЧМТ наблюдаются ушибленные, рваные, и ушиблено-рваные раны. Общие морфологические признаки ушибленных ран: неровные, кровоподтечные, размозженные и осадненые края; соединительно-тканные перемычки между противостоящими краями раны. Ушиблено-рваные раны возникают от сочетания ударного и растягивающего воздей­ствия. Как правило, они возникают от воздействия твердого тупого предмета под острым углом: на первом этапе форми­руется ушибленный компонент с осадненными, кровоподтеч­ными иногда размозженными краями, затем кожа отслаива­ется.

Твердыми тупыми предметами в судебной медицине назы­ваются предметы, которые действуют своей поверхностью. К таковым предметам относятся и части тела человека.

Анатомической особенностью структуры костного скелета головы является наличие множественных полостей и пазух на передней части головы (область лица и лба) в виде пазух лобной кости, пазух верхней челюсти, полости рта и полости носа. Данное анатомическое строение черепа является хоро­шим амортизационным механизмом защиты (прежде всего головного мозга) от воздействий спереди и может снизить риск серьёзной травмы головного мозга при воздействиях в область лица. При травме головы в условиях падения на плоскости с высо­ты собственного роста создаются условия для инерционной травмы головы, т.е. происходит воздействие на голову тупого твёрдого предмета с массой большей массы головы с низкой скоростью. Для чего характерны противоударные очаги уши­ба мозга, наличие кровоизлияния под твёрдую мозговую обо­лочку (субдуральной гематомы), линейные переломы черепа, повреждения мягких тканей головы и их характерная лока­лизация (как правило, затылочная область).

 

Существует методика установления вида черепно-мозговой травмы путём создания формализованной дифференциаль­но-диагностической карты удара тупым предметом по голове от падения на плоскости с высоты роста на основе информа­тивных симптомов (В.А. Кодин Тупая травма головы. Уста­новление орудия. Иваново, 2003г, стр.11). В карту заносятся симптомы (признаки) которые имеют цифровое значение и знак «минус» или «плюс». По сумме баллов можно вынести следующие суждения: удар нанесён по голове тупым предме­том, или травма головы связана с падением с высоты роста, или вывод не определённый.

Тяжесть вреда здоровью при черепно-мозговой травме проводится в соответствии с УК РФ, УПК РФ и «Правилами судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью» только на основании постановления следователя, прокурора, лица, производящего дознание, или по определению суда.

Травма может быть причинена многократным воздействи­ем в одну анатомическую область, например, закрытая тупая травма головы с тяжелым ушибом головного мозга и множе­ственными ушибленными ранами и кровоподтеками лица. В таком случае ушиб головного мозга сформировался от со­вокупности нескольких внешних воздействий. Совокупный повреждающий эффект заключается в том, что каждое по­следующее воздействие усугубляет действие предыдущего, в результате могут появляться новые источники внутричереп­ного кровотечения, приостановившееся кровотечение воз­обновляется, затем усиливается и др. Поэтому такая травма головы должна быть оценена как единое многокомпонентное повреждение, представляющее собой тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.

Если несколько повреждений имеют разную давность, тя­жесть вреда здоровью устанавливается по отношению к каж­дому повреждению.

***

13.2.3.

Поставлены следующие вопросы:

Какой период времени необходим для лечения ЧМТ, сотря­сение головного мозга? Особенности лечения (режим, обще­ние)?

Позволяет ли имеющееся заболевание в виде ЧМТ, сотря­сение головного мозга лицу, в начальном периоде лечения в полной мере понимать происходящие события, адекватно ре­агировать на происходящее?

Каким образом влияет на способность лица воспринимать происходящее заболевание в виде посттравматического ле­востороннего отита; влияет ли имеющееся заболевание на уровень слуха?

Что есть состояние средней степени тяжести при поступле­нии в медицинский стационар? Одинакова ли способность к восприятию происходящего у человека в средней степени тяжести и у здорового?

Вопрос. Какой период времени необходим для лечения ЧМТ, сотрясение головного мозга? Особенности лечения (ре­жим, общение)?

Сотрясение головного мозга является самой легкой формой черепно-мозговой травмы. Как правило, наибольшая выра­женность симптомов наблюдается в первые дни травмы; да­лее в течение одной - двух недель выраженность симптомов уменьшается, часть из них пропадает, часть (снижение рабо­тоспособности, быстрая утомляемость, снижение концентра­ции внимания, неустойчивые эмоциональные реакции, нару­шения сна) может остаться до четырёх и более недель.

Пострадавшим с сотрясением головного мозга, как правило, устанавливается постельный режим в первые дни (до неде­ли), который затем, с учётом особенностей клинического те­чения и степени выраженности симптоматики расширяется до общего. Ориентировочные усреднённые сроки временной нетрудоспособности при сотрясении головного мозга состав­ляют около 20 - 28 суток, как правило, не более 21 суток.

Вопрос. Позволяет ли имеющееся заболевание в виде ЧМТ, сотрясение головного мозга лицу, в начальном периоде лече­ния в полной мере понимать происходящие события, адек­ватно реагировать на происходящее?

Сотрясение головного мозга проявляется общемозговыми симптомами, могут быть головная боль, тошнота, рвота, изме­нение поверхностных рефлексов, изменение интенсивности реакции зрачков на свет, горизонтальный нистагм (движения глаз), шаткостью в позе Ромберга, нечёткость пальценосовой пробы, нарушения в вегетативной нервной системе. Сразу по­сле травмы может быть кратковременная потеря сознания и нарушения памяти (ретроградная или антероградная амне­зия - невозможность вспомнить события предшествующие травме или следующие за ней, и их сочетание). После травмы и на протяжении первых часов может отмечаться эйфория, снижение критики к собственному состоянию, сменяющееся вялостью, гиподинамией, апатией.

Каким образом влияет на способность лица воспринимать происходящее заболевание в виде посттравматического лево­стороннего отита; влияет ли имеющееся заболевание на уро­вень слуха?

Отит - воспаление уха. Различают наружный и средний отит; воспаление внутреннего уха называют лабиринтитом.

Наружный отит протекает в виде двух форм - ограниченной (фурункул наружного слухового прохода) и диффузной. Сим­птомы и течение наружного отита: боль в ухе, усиливающая­ся при надавливании на козелок, при потягивании за ушную раковину, болезненность при открывании рта. Слух почти не страдает.

Острый средний отит развивается в результате проникно­вения инфекции главным образом через слуховую трубу в среднее ухо. Различают катаральную и гнойную формы за­болевания. Также различают три стадии острого среднего отита: I стадия—возникновение воспалительного процесса, образование экссудата (острый катаральный отит); II стадия — прободение барабанной перепонки и гноетечение (острый гнойный отит); III стадия — затихание воспалительного про­цесса, уменьшение и прекращение гноетечения, сращение краев прободения барабанной перепонки.

Симптомы и течение зависят от стадии воспалительного процесса. В I стадии — сильная боль в ухе, отдающая в соот­ветствующую половину головы, зубы, высокая температура тела (38—39 °С), значительное понижение слуха по типу по­ражения звукопроводящего аппарата.

Во II стадии возникает гноетечение в результате прободе­ния барабанной перепонки, боль при этом стихает, но может возобновиться при задержке оттока гноя. Общее состояние улучшается, температура тела нормализуется. ВIII стадии по­сле прекращения гноетечения ведущей жалобой может быть понижение слуха.

Хронический гнойный средний отит сопровождается дли­тельным гноетечением из уха, стойко сохраняется прободное отверстие барабанной перепонки и снижается слух, преиму­щественно по типу нарушения функции звукопроводящего аппарата.

Лабиринтит - разлитое или ограниченное поражение пери­ферических отделов звукового и вестибулярного анализато­ров. Симптомы и течение зависят от локализации процесса во внутреннем ухе. В начальных стадиях заболевания отмеча­ется раздражение лабиринта (шум в ушах, головокружение, тошнота, снижение слуха, спонтанный нистагм, расстрой­ство равновесия, рвота). При гнойном лабиринтите может по­вышаться температура. При диффузном гнойном лабиринти­те наступает полная потеря слуха.

Что есть состояние средней степени тяжести при поступле­нии в медицинский стационар? Одинакова ли способность к восприятию происходящего у человека в средней степени тяжести и у здорового?

Оценка тяжести состояния пострадавшего базируется на оценке сознания и жизненноважных функций (сердцебиение, дыхание и т.д); в случае черепно-мозговой травмы оценива­ются ещё и очаговые неврологические функции. Выделяют 5 градаций состояния тяжести: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое и терминальное.

Состояние средней тяжести характеризуется ясным или умеренно оглушённым сознанием (здесь имеется в виду не снижение слуха, а степень угнетения сознания), отсутствием значимых нарушений жизненноважных функций (возмож­но, например, урежение частоты сердечных сокращений); могут иметься очаговые симптомы (не в случае сотрясения головного мозга): нарушения движения и чувствительности конечностей, недостаточность со стороны черепно-мозговых нервов, снижение зрения на один глаз, нарушения речи. Если на оценку тяжести повлияла степень нарушения сознания, то от её выраженности зависит способность к восприятию про­исходящего.

Выше указанные признаки отличают среднетяжёлое состо­яние от тяжёлого, в котором имеются глубокое нарушение со­знания, нарушения жизненноважных функций по 1 - 2 пун­ктам, очаговые симптомы.

Существуют и другие методы оценки тяжести состояния пострадавшего (различные системы расчёта по баллам). Сле­дует учесть, что клиническая оценка тяжести состояния по­страдавшего и судебно-медицинская оценка тяжести вреда причинённого здоровью отличается.

13.2.4.

Перед специалистами поставлены следующие вопросы:

Какова клиническая картина ЧМТ с ушибом головного моз­га, в частности с контузионным очагом в базальном отделе правой височной доли?

Каковы сроки и условия лечения данного заболевания?

Возможно ли совершение активных действий при данной ЧМТ, и в какие периоды (в частности через 3 недели после травмы)?

Как протекает острый панкреатит, язвенная болезнь же­лудка? Каковы сроки лечения, и каковы осложнения данных болезней?

Ответы на вопросы.

Ушиб головного мозга - повреждение головного мозга, ха­рактеризующееся возникновением очага (очагов) деструкции его ткани, кровоизлияний в кору и подлежащее белое веще­ство головного мозга. Под контузионным очагом в каком-либо отделе головного мозга следует понимать очаг разрушения (или кровоизлияния) вещества головного мозга в месте его закрытого механического повреждения. (Словарь-справоч­ник: Патология человека Ю.А. Кудачков, 1997 год Ярославль; Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей/ Под ред. Б.В. Гайдара. - СПб.: Гиппократ, 2002.).

При наличии контузионного очага в каком-либо отделе головного мозга говорят об ушибе мозга, который в зависи­мости от размеров контузионного очага или очагов, а также характера клинического течения (т.е. клинических проявле­ний) может быть лёгким, средним и тяжёлым. Также ушиб головного мозга может быть в виде субарахноидального кро­воизлияния - т.е. кровоизлияния под паутинной оболочкой головного мозга, без видимых очаговых кровоизлияний (т.е. контузионных очагов) в вещество головного мозга.

Для ушиба головного мозга характерны выключение со­знания, нарушения памяти, неврологическая симптоматика, головная боль, рвота, возбуждение, возможны расстройства жизненно важных функций, очаговая симптоматика, опре­деляемая локализацией очага ушиба мозга; могут быть судо­рожные припадки.

Для ушиба головного мозга легкой степени характерно на­личие умеренно выраженных общемозговых и очаговых сим­птомов без признаков нарушения жизненных функций. Утра­та сознания длится от нескольких минут до 1 часа. Очаговая симптоматика имеет тенденцию к регрессу уже на протяже­нии первых суток посттравматического периода. Общемоз­говые симптомы сохраняются несколько дольше, но также регрессируют; общее состояние пострадавших, как правило, удовлетворительное или средней тяжести в первые сутки.

Ушиб головного мозга средней степени проявляется более отчетливой и стойкой симптоматикой, длительным нару­шением сознания (до комы) и в последующем нарушением сознания по типу сопора и оглушения. Характерны длитель­ные головные боли, многократная рвота, продолжительная тошнота, выраженная амнезия, изменение поведенческих реакций в виде психомоторного возбуждения, иногда бреда, может быть нарушение функции тазовых органов. Отчетли­ва очаговая симптоматика поражения полушарий головного мозга, зачастую в сочетании с диэнцефальным или мезенце- фальным синдромами (т.е. симптомами поражения проме­жуточного и среднего мозга). Состояние пострадавших сред­ней тяжести или тяжелое.

Ушиб головного мозга тяжелой степени отличается разви­тием тяжелого или крайне тяжелого состояния сразу после травмы, длительным периодом потери сознания до комы, появлением нарушения витальных (жизненных) функций на фоне клинических проявлений поражения ствола мозга. При благоприятном исходе длительно сохраняется как общемоз­говая, так и очаговая симптоматика.

У больных с очаговыми поражениями мозга часто наблюда­ется целая группа симптомов, что дает возможность прони­цательному врачу 1) распознать наличие нарушения функций мозга; 2) связать это расстройство с конкретной зоной мозга и 3) с учетом этого и анамнеза провести дифференциальную диагностику. Поражение вызывает очаговые симптомы за счет разрушения функциональных центров или нервных пу­тей, их соединяющих. Повреждения лобной доли может вы­звать лишь легкие изменения личности, заметные для членов семьи больного и ложно диагностируемые как депрессия или нарушение мышления. ВИСОЧНАЯ ДОЛЯ - центры, распо­ложенные в височной доле, играют важную роль в речи, па­мяти, эмоциях. Левое полушарие координирует речь у почти всех правшей и у 60 % левшей. Поражения теменной доли вы­зывают нарушения корковой чувствительности, например, дискриминационной, способности тактильного распознава­ния предметов (астереогнозия), а также более затрудненного чувства положения тела в пространстве. Повреждения заты­лочной доли связаны, в основном, с функцией зрения. Иногда больной не подозревает о дефекте зрения.

Ушибы головного мозга требуют постоянного врачебного наблюдения в условиях пребывания пострадавшего в стаци­онаре для контроля состояния и определения тактики лече­ния. Если пострадавшим не показано оперативное лечение, то им проводят консервативную терапию, которая при ушибах головного мозга легкой и средней степени в условиях стаци­онара проводят в течении 10-21 суток. При этом ориентиро­вочные сроки временной нетрудоспособности при ушибах головного мозга составляют сроки от 30 до 60 суток, в случа­ях развития осложнений сроки могут доходить до 90 суток (Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности ут­верждены первым заместителем министра Здравоохранения РФ Вяловым А.И. и заместителем председателя Фонда соци­ального страхования Линник В.В. от 21.08.2000 г.). Консерва­тивное лечение ушибов головного мозга легкой и средней сте­пени направлено на улучшение мозгового кровообращения, улучшение энергообеспечения головного мозга, устранения патологических сдвигов водных секторов в полости черепа, метаболическая терапия и противовоспалительное лечение.

Пострадавшим с ушибом головного мозга назначается по­стельный режим для обеспечения максимального покоя и минимизации активности головного мозга, так как при трав­мах с повреждением мозга в остром периоде (от 1 до 4 недель при легких и средних ушибах головного мозга) возможно раз­витие осложнений и различных провокаций (например: су­дорожных припадков, повторных травм и др). Возможность совершения пострадавшими активных действий в остром периоде не исключается, при условии нахождения их в со­знании, но крайне нежелательно, так как велик риск развития различных осложнений и различных провокаций.

 

Язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки - хрониче­ское рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушений нервных и гуморальных механизмов, регулирую­щих секреторно-трофические процессы в гастродуоденаль- ной зоне, в желудке или двенадцатиперстной кишке образу­ется язва (реже две язвы и более). Основными симптомами являются: боли в области эпигастрия (верхняя часть живота), снимаемые приемом пищи или соды; изжога, иногда мучи­тельная; диспептический синдром, наблюдаемый обычно вне фазы пищеварения; склонность к запорам. В период обостре­ния боль ежедневная, возникает натощак, после приема пищи временно уменьшается или исчезает и появляется вновь (при язве желудка через 0,5—1 ч, двенадцатиперстной кишки — 1,5—2,5 ч). Нередка ночная боль. Часто язвенная болезнь две­надцатиперстной кишки сопровождается запорами.

Осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, де­формации и стенозы, перерождение язвы в рак.

Прогноз относительно благоприятный, за исключением тех случаев, когда возникают осложнения. Лечение в период обо­стрения проводят в стационаре в течении 2—3 недель; иногда заживление язв протекает до 4-х недель.

Панкреатит - воспаление поджелудочной железы, обуслов­ленное воздействием панкреатических ферментов, преждев­ременно активированных в панкреатических протоках, на собственную ткань. Острый панкреатит - острое воспаление поджелудочной железы, подразделяется на острый отек поджелудочной же­лезы, острый геморрагический панкреатит и острый панкреонекроз. В последующем возможны гнойные осложнения, развитие кист и др.

Клиническая картина: симптоматика может варьировать от незначительной боли в животе до шока. Обычные симптомы: 1) постоянная сверлящая боль в середине эпигастрия, иррадиирующая в спину и часто усиливающаяся в положении на животе; 2) тошнота, рвота. Болезнь, как правило, начинается с резких постоянных (порой нарастающих) опоясывающих болей в эпигасгральной области (верхняя часть живота). Ха­рактерна иррадиация боли кзади - в спину, позвоночник, по­ясницу. В начале заболевания может возникнуть шок. Вскоре появляются повторная обильная рвота, не облегчающая бо­лей, изредка с примесью крови, икота, в отдельных случаях - желудочно-кишечные кровотечения.

Прогноз острого панкреатита серьезный. Смертность уве­личивается с возрастом, зависит от формы панкреатита (большая - при панкреонекрозе, меньшая - при отечной фор­ме), сопутствующих заболеваний, времени постановки диа­гноза и проведения терапии.

Лечение проходит, как правило, в течении 2-3 недель. Пока­зан голод в течение 2-3 дн, в последующем - питание со зна­чительным снижением калорийности, исключением жира, поваренной соли, экстрактивных веществ; механически и химически щадящее. Прием пищи - 4-6 раз в сутки. Назна­чаются постельный режим в условиях стационара, холод на живот, для снятия боли - промедол, атропин, папаверин, платифиллин. Вводится большое количество жидкости (3-5 л) с электролитами, проводится борьба с шоком, инфекцией и другими осложнениями. Применяются ингибиторы панкреа­тических ферментов (трасилол, контрикал, пантрипин и др.). Хирургическое лечение показано при нарастающих явлени­ях перитонита, остроразвивающихся кистах или абсцессах, а также при отсутствии положительного эффекта от консерва­тивной терапии.

***

13.2.5.

Поставлены вопросы:

Всегда ли ушиб головного мозга человека сопровождается потерей сознания?

Какие критерии (признаки, симптомы) позволяют устано­вить степень тяжести ушиба головного мозга?

Сколько степеней тяжести ушибов головного мозга разли­чается?

Чем характеризуется ушиб головного мозга средней степени тяжести, сопровождается ли он потерей сознания, если да, то на какой промежуток времени; всегда ли он сопровождается амнезией?

Может ли лицо при получении им ушиба головного мозга средней степени тяжести совершать активные действия: бе­гать, драться, управлять автомашиной сразу после причине­ния данной травмы?

Возникают ли при выстреле из травматического пистолета «ОСА-П-Б» в лицо человека с расстояния 0,5м у последнего термические повреждения (ожоги, опаления волос)?

Ответы на вопросы.

Ушиб головного мозга - повреждение головного мозга, ха­рактеризующееся возникновением очага (очагов) деструкции его ткани, кровоизлияний в кору и подлежащее белое веще­ство головного мозга; также ушиб головного мозга может быть в виде субарахноидального кровоизлияния - т.е. крово­излияния под паутинной оболочкой головного мозга, без ви­димых очаговых кровоизлияний в вещество головного мозга.

(3) Ушиб головного мозга по степени тяжести подразделяет­ся на лёгкий, средний и тяжёлый; есть и другие классифика­ции ушибов головного мозга.

(2) У живого человека степень тяжести ушиба головного мозга определяется клинически - по наличию и выражен­ности симптомов. Для ушиба головного мозга характерны выключение сознания, нарушения памяти, неврологическая симптоматика, головная боль, рвота, возбуждение, возмож­ны расстройства жизненно важных функций, очаговая сим­птоматика, определяемая локализацией очага ушиба мозга; могут быть судорожные припадки. Из аппаратных методов обследования наиболее информативна компьютерная то­мография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ, ЯМР), на которых можно выявить очаговые изменения ткани головного мозга.

При экспертизе трупа степень тяжести ушиба головного мозга определяется морфологически - по площади и глуби­не поражённого участка мозга и посредством изучения кли­нических симптомов и других результатов обследования, описанных в медицинских документах пострадавшего (если таковые имеются).

(1) Для ушиба головного мозга характерна утрата сознания в момент причинения травмы, но бывают случаи, когда потери сознания нет.

(4) Ушиб головного мозга средней степени клинически ха­рактеризуется выключением сознания после травмы про­должительностью до нескольких десятков минут - часов. Как правило, выражена амнезия (нарушения памяти). Головная боль, нередко сильная. Может наблюдаться неоднократная рвота. Встречаются нарушения психики. Возможны прехо­дящие нарушения жизненных функций: нарушения частоты сердечных сокращений, повышение артериального давления, повышение температуры. Часто выражены менингеальные (оболочечные), стволовые, очаговые симптомы - специаль­ные симптомы, выявляемые при неврологическом осмотре (нистагм, диссоциации менингеальных симптомов, мышеч­ного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двух­сторонние патологические знаки; очаговая симптоматика, определяетмая локализацией очага ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, рас­стройства чувствительности, речи и т.д). Клиническая карти­на ушиба мозга связана с локализацией очага ушиба, т.е. за­висит от расположения пораженного участка мозга.

(5) Указанные выше признаки ушиба головного мозга не обязательно проявляются в полной мере и все; зачастую есть только часть симптомов. Проявление травмы мозга очень индивидуально - какой-то пострадавший после травмы на­ходится длительно без сознания и не способен к активным действиям, какой-то совершает такие действия. По данным литературы (А.П. Загрядская, Д.Е. Джемс-Леви) даже очень тяжелые повреждения черепа и головного мозга могут не со­провождаться потерей сознания, и пострадавшие с тяжкими повреждениями на протяжении некоторого времени сохра­няют способность к разговорной речи и совершению целена­правленных сознательных действий.

(6) Травматический пистолет «Оса» относится к бесстволь­ному оружию с удлиненным патроном травматического дей­ствия. Движение пули производится за счёт взрыва пороха в патроне, т.е. ранение «Осой» является огнестрельным, и соответственно может проявлять признаки действия допол­нительных факторов выстрела. Согласно результатам иссле­дований особенностей повреждений «Осой» (Бабаханян А.Р.,Исаков В.Д., Назаров В.Ю., Бодров А.Н., Аверкин А.В.) ране­ния имеют типичные признаки входного огнестрельного по­вреждения, включая опаление ворса ткани и пушковых волос кожи (в пределах термического действий пороховых газов).

Отличием повреждений выстрела «Осы» является отно­сительно небольшая протяженность близкой дистанции выстрела (дистанции в которой проявляются признаки до­полнительных факторов выстрела, т.е. кроме действия пули) - до 50см, соответственно, небольшая протяжённость и 1й зоны близкой дистанции, для которой характерно термиче­ское действие. По данным кандидатской диссертации А.Р. Бабаханяна 1я зона близкой дистанции выстрела «Осы» (для которой характерно термическое действие) составляет всего 3-5см. Для более точного определения расстояния выстрела можно провести экспериментальное исследование на биоло­гических объектах с воссозданием условий причинения по­вреждений.

***

13.2.6.

Перед специалистами ставятся следующие вопросы:

Что такое тупая травма груди? Какие телесные повреждения понимаются под этим?

От чего возникает тупая травма груди?

Что такое ушиб сердца, от каких воздействий бывает ушиб сердца?

Что такое пневматоракс, от каких воздействий бывает пневматоракс?

Что такое острая сердечно-сосудистая недостаточность, как она устанавливается?

Каким образом можно установить огнестрельное ранение?

Каким образом можно установить ранение из травматиче­ского пистолета?

Какие телесные повреждения бывают при огнестрельных ранениях груди, включая ранения из травматического ору­жия?

Каким образом можно установить огнестрельное ранение? Какие нужно проводить методики исследования?

Повреждает ли огнестрельное ранение только то место в теле, которое ранит, или могут быть повреждения соседних образований?

Что такое колото-резаное ранение, и каким образом оно устанавливается?

Что такое острая кровопотеря, и каким образом она уста­навливается?

Можно ли установить острую кровопотерю на трупе?

Ответы на вопросы.

Тупая травма груди (или тупая травма грудной клетки) характеризуется морфологическими изменениями тканей и внутренних органов в ответ на механическое воздействие твёрдого тупого предмета.

Тупая травма груди может проявляться повреждениями кожи и мягких тканей в виде ссадин, кровоподтеков, уши­бленных, ушиблено-рваных, рваных ран; кровоизлияний в мягкие ткани, повреждениями костей грудной клетки в виде переломов рёбер, грудины, лопаток, позвоночника, клю­чиц; повреждениями внутренних органов (сердца, лёгких, диафрагмы) в виде разрывов, кровоизлияний, размозжений, ушибов (под которыми так же понимаются кровоизлияния, разрывы тканей органов).

Исходя, из определения и сущности тупой травмы груди следует, что в механизме образования данной травмы должно быть ударно-травматическое воздействие твёрдого тупого предмета в область груди (включая спину), либо должно быть сдавление груди, либо комбинация указанных видов воздей­ствий. Указанные виды воздействий, приводящие к тупой травме груди, должны сопровождаться какими-то поврежде­ниями в месте контакта с травмирующим предметом и/или на отдалении (что, например, возможности при сдавлении груди).

Большинство специалистов под ушибом сердца понимают повреждение сердечной мышцы, сопровождающееся образо­ванием кровоизлияний различной величины и локализации. Для тупой травмы груди с ушибом сердца характерны при­знаки механических повреждений собственно сердца, костей груди и мягких тканей грудной стенки, с подтверждением из­менениями, выявляемыми гистологическим исследованием.

Пневмоторакс - это наличие воздуха в плевральной поло­сти. Причины: повреждение лёгкого (острым орудием, от­ломками рёбер, пулей и т.д.) разрыв лёгкого вследствие по­вышения внутрилёгочного давления, разрыв пузырей при буллёзной эмфиземе лёгких; повреждение плевры плевраль­ной полости, сообщающееся с внешней средой (острым ору­дием, отломками рёбер, пулей, катетером при катетеризации подключичной вены, разрыв пищевода, открывающийся в плевральную полость и т.д.).

Острая сердечная недостаточность - это общее понятие остро возникшего состояния неспособности сердца обеспе­чить адекватное состояние кровоснабжения органов и тка­ней. Признаками этого состояния на трупе являются при­знаки отёка лёгких, острого венозного полнокровие печени и других внутренних органов, жидкое состояние крови; клини­чески у человека это может проявляться одышкой, наруше­нием сердечного ритма, загрудинными болями, набуханием подкожных вен шеи, со временем - увеличением печени, от­ёками подкожной клетчатки. Острая сосудистая недостаточ­ность - это общее понятие остро возникшей недостаточности кровообращения, которая может проявляться синдромами острой сердечной недостаточности, понижением артериаль­ного давления, снижением кровоснабжения головного мозга с утратой сознания и другими нарушениями функций.

Огнестрельное ранение - это повреждение, возникающее в результате выстрела из огнестрельного оружия или огне­стрельного устройства. Огнестрельным называют такое ору­жие, в котором для выбрасывания поражающего снаряда ис­пользуется энергия пороховых газов.

Огнестрельный характер повреждения доказывается на­личием в ране, раневом канале и на поверхности окружаю­щей кожи последствий действия повреждающих факторов выстрела: дефекта кожи, пояска осаднения (металлизации), копоти, порошинок, металлических частиц и ружейной смаз­ки, наличием в раневом канале огнестрельного снаряда и его осколков, деталей снаряда и патрона, огнестрельным ха­рактером переломов и др. Соответственно, поиск и описание указанных признаков и включает в себя диагностику огне­стрельного ранения, включая ранение из «травматического» оружия.

При судебно-медицинской экспертизе трупов людей с це­лью установления факта причинения повреждений рези­новыми пулями следует учитывать возможность образова­ния различных повреждений: ссадин, кровоподтёков, ран, переломов, ушибов органов, кровоизлияний в ткани; слепой проникающий характер ранений груди, сопровождавшихся переломами грудины и ребер, а также повреждением сердца и лёгких; обратить внимание на наличие резиновой пули в раневом канале - как при рентгенологическом исследова­нии, так и в процессе исследования трупа; для определения дополнительных факторов выстрела, в том числе и отложе­ний частиц резины пули, необходимо направить на медико- криминалистическое и гистологическое исследование кожу из области входной раны и ткани по ходу раневого канала.

В тканях, окружающих раневой канал огнестрельного ране­ния выделяют четыре зоны:

1 - зона первичного разрушения - до 0,6см, 2 - зона вторичного некроза - от 0,3см до 1,4см, 3 - зона реактивно-деструктивных изменений - от 0,4см до 2,8см и 4 - зона реактивных изменений тканей, распространяется от 0,7см до 6,8см, то есть повреждения от огнестрельного ра­нения не исчерпываются только повреждением собственно в раневом канале. Кроме того, при огнестрельном ранении ор­ганов содержащих жидкость (желудок, сердце, кровенаполненные органы) может наблюдаться эффект гидродинами­ческого действия - действие кинетической энергии пули на жидкость в органе с образованием разрывов его тканей.

Колото-резаное ранение - это повреждение, причинённое острым травмирующим предметом - колюще-режущим ору­дием. Сущность повреждения (колото-резаная рана) и вид травмирующего предмета (колюще-режущий) могут быть обоснованы совокупностью признаков: свойствами раны (форма, характер концов и краёв), наличием раневого канала, преобладанием длины канала над длиной раны, характером повреждений тканей и органов по ходу канала.

Кровопотеря - это состояние потери крови, развивающееся из-за кровотечения. Кровотечение - это процесс истечения крови из повреждённого сосуда, включая сосуды органов. Выделяют острую и обильную кровопотерю. Острая крово­потеря возникает при повреждении крупного кровеносного сосуда, развивается в течение короткого промежутка време­ни потерей относительно небольшого объёма крови. Обиль­ная кровопотеря характеризуется относительно длительным кровотечением и потерей большого количества крови; такая кровопотеря возникает при повреждении сосудов среднего калибра и повреждениях органов. Часто и острую и обиль­ную кровопотерю обозначают общим термином «острая кро­вопотеря».

Для кровопотери характерны полосчатые кровоизлия­ния под внутреннюю оболочку левого желудочка сердца, малокровие внутренних органов, скудность трупных пятен,

острая эмфизема лёгких.

***

13.2.7.

Перед специалистами ставятся следующие вопросы:

Что такое тупая травма груди? Какие телесные повреждения понимаются под этим?

От чего возникает тупая травма груди?

Что такое ушиб сердца, от каких воздействий бывает ушиб сердца?

Что такое пневматоракс, от каких воздействий бывает пневматоракс?

Что такое острая сердечно-сосудистая недостаточность, как она устанавливается?

Возможно ли образование повреждений при проведении реанимационных мероприятий (в частности непрямого мас­сажа сердца)?

Каким образом можно установить огнестрельное ранение?

Каким образом можно установить ранение из травматиче­ского пистолета?

Какие имеются особенности у повреждений образованных выстрелом из травматического оружия?

Какие телесные повреждения бывают при огнестрельных ранениях груди, включая ранения из травматического ору­жия?

Каким образом можно установить огнестрельное ранение? Какие нужно проводить методики исследования?

Повреждает ли огнестрельное ранение только то место в теле, которое ранит, или могут быть повреждения соседних образований?

Что такое колото-резаное ранение, и каким образом оно устанавливается?

Что такое острая кровопотеря, и каким образом она уста­навливается?

Можно ли установить острую кровопотерю на трупе?

 

Ответы на вопросы

Тупая травма груди (или тупая травма грудной клетки) характеризуется морфологическими изменениями тканей и внутренних органов в ответ на механическое воздействие твёрдого тупого предмета.

Тупая травма груди может проявляться повреждениями кожи и мягких тканей в виде ссадин, кровоподтеков, уши­бленных, ушиблено-рваных, рваных ран; кровоизлияний в мягкие ткани, повреждениями костей грудной клетки в виде переломов рёбер, грудины, лопаток, позвоночника, клю­чиц; повреждениями внутренних органов (сердца, лёгких, диафрагмы) в виде разрывов, кровоизлияний, размозжений, ушибов (под которыми так же понимаются кровоизлияния, разрывы тканей органов).

Исходя, из определения и сущности тупой травмы груди следует, что в механизме образования данной травмы долж­но быть ударно-травматическое воздействие твёрдого тупого предмета в область груди (включая спину), либо должно быть сдавление груди, либо комбинация указанных видов воздей­ствий. Указанные виды воздействий, приводящие к тупой травме груди, должны сопровождаться какими-то поврежде­ниями в месте контакта с травмирующим предметом и/или на отдалении (что, например, возможности при сдавлении груди).

Большинство специалистов под ушибом сердца понимают повреждение сердечной мышцы, сопровождающееся образо­ванием кровоизлияний различной величины и локализации. Для тупой травмы груди с ушибом сердца характерны при­знаки механических повреждений собственно сердца, костей груди и мягких тканей грудной стенки, с подтверждением из­менениями, выявляемыми гистологическим исследованием.

Пневмоторакс - это наличие воздуха в плевральной поло­сти. Причины: повреждение лёгкого (острым орудием, от­ломками рёбер, пулей и т.д.) разрыв лёгкого вследствие по­вышения внутрилёгочного давления, разрыв пузырей при буллёзной эмфиземе лёгких; повреждение плевры плевраль­ной полости, сообщающееся с внешней средой (острым ору­дием, отломками рёбер, пулей, катетером при катетеризации подключичной вены, разрыв пищевода, открывающийся в плевральную полость и т.д.).

Острая сердечная недостаточность - это общее понятие остро возникшего состояния неспособности сердца обеспе­чить адекватное состояние кровоснабжения органов и тка­ней. Признаками этого состояния на трупе являются при­знаки отёка лёгких, острого венозного полнокровие печени и других внутренних органов, жидкое состояние крови; клини­чески у человека это может проявляться одышкой, наруше­нием сердечного ритма, загрудинными болями, набуханием подкожных вен шеи, со временем - увеличением печени, от­ёками подкожной клетчатки.

Острая сосудистая недостаточность - это общее понятие остро возникшей недостаточности кровообращения, которая может проявляться синдромами острой сердечной недоста­точности, понижением артериального давления, снижением кровоснабжения головного мозга с утратой сознания и дру­гими нарушениями функций.

 

Закрытый (непрямой) массаж сердца является одним из наиболее частых действий во время проведения реанима­ционных мероприятий. Его целью является восстановление кровотока в системе большого и малого кругов кровообраще­ния.

При правильно проводимом закрытом массаже сердца мо­жет создаваться систолическое давление до 100 мм рт. ст., од­нако среднее давление при этом нее превышает 40 мм рт. ст., а диастолическое давление остается низким. Повреждения при закрытом массаже сердца затрагивают в основном костный каркас грудной клетки (чаще ребра и грудину), но могут и за­трагивать внутренние органы (сердца, легких, желудка, пече­ни, селезенки).

По данным Пермякова Н.К. (1985) переломы ребер и груди­ны встречаются в 40-45% наблюдений, в которых проводится закрытый массаж сердца.

Необходимо отметить, что при существующих методиках закрытого массажа сердца избежать переломов ребер и гру­дины действительно трудно даже при самых квалифициро­ванных действиях реаниматолога.

Повреждения сердца при закрытом массаже сердца про­являются в виде единичных петехий (кровоизлияние диаме­тром 1-2мм) под эпикардом (т.е. наружной оболочкой сердца), реже в толще миокарда (мышечном слое) предсердий или же­лудочков.

Иногда возможны ранения перикарда и плевры отломками ребер и грудины.

Также встречаются разрывы капсулы печени, нарушение целостности стенки желудка в виде трещин слизистой обо­лочки в кардиальном отделе желудка и схожи с таковыми при синдроме Маллори-Вейса.

Огнестрельное ранение - это повреждение, возникающее в результате выстрела из огнестрельного оружия или огне­стрельного устройства. Огнестрельным называют такое ору­жие, в котором для выбрасывания поражающего снаряда ис­пользуется энергия пороховых газов.

Огнестрельный характер повреждения доказывается на­личием в ране, раневом канале и на поверхности окружаю­щей кожи последствий действия повреждающих факторов выстрела: дефекта кожи, пояска осаднения (металлизации), копоти, порошинок, металлических частиц и ружейной смаз­ки, наличием в раневом канале огнестрельного снаряда и его осколков, деталей снаряда и патрона, огнестрельным ха­рактером переломов и др. Соответственно, поиск и описание указанных признаков и включает в себя диагностику огне­стрельного ранения, включая ранение из «травматического» оружия.

При судебно-медицинской экспертизе трупов людей с це­лью установления факта причинения повреждений рези­новыми пулями следует учитывать возможность образова­ния различных повреждений: ссадин, кровоподтёков, ран, переломов, ушибов органов, кровоизлияний в ткани; слепой проникающий характер ранений груди, сопровождавшихся переломами грудины и ребер, а также повреждением сердца и лёгких; обратить внимание на наличие резиновой пули в раневом канале - как при рентгенологическом исследова­нии, так и в процессе исследования трупа; для определения дополнительных факторов выстрела, в том числе и отложе­ний частиц резины пули, необходимо направить на медико- криминалистическое и гистологическое исследование кожу из области входной раны и ткани по ходу раневого канала.

Ярким и наиболее изученным представителем травматиче­ского оружия является комплекс «Оса» к которым относятся пистолеты «ПБ-4», «ПБ-4М», ПБ-4-1», «ПБ-4-2», «ПБ-4-1-МЛ» и др. Данные пистолеты относятся к бесствольному оружию с патронами травматического действия. Особенности повреждений причиняемых эластическими поражающими элементами данного комплекса изучены в недавнее время учеными Санкт-Петербурга на базе Государ­ственного общеобразовательного учреждения высшего про­фессионального образования «Санкт-Петербургский госу­дарственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» (Бабаханян А.Р., Исаков В.Д., Назаров В.Ю., Бодров А.Н., Аверкин А.В.). Исходя из проведенным ими ис­следований по характеру и особенностям повреждений, при­чиненных выстрелами из пистолетов входящих в комплекс «Оса» сделаны следующие выводы и наблюдения:

При выстрелах с различных расстояний из бесствольных пистолетов «ПБ-4» и других модификаций комплекса самоо­бороны «Оса» резиновыми пулями патронов травматическо­го действия может возникать широкий спектр повреждений - от ссадин и кровоподтеков до проникающих ран и переломов костей скелета.

Образующиеся ранения имеют слепой характер и типичные признаки входного огнестрельного повреждения: преиму­щественно круглая или овальная форма, наличие централь­ного дефекта ткани; поясок осаднения и загрязнения по кра­ям раны; расширение раневого канала в подкожной основе за счет размозжения жировой ткани; наличие радиальных разрывов по краям, а также опалений ворса ткани и пушко­вых волос кожи (в пределах механического и термического действий пороховых газов); наличие характерного штамп- отпечатка дульного конца данного четырехствольного ору­жия в виде соответствующих осаднений и загрязнений.

В зависимости от дистанции выстрела, скорости пули и характера поражаемой части тела (голова, грудь, живот), формирующиеся ранения могут носить проникающий или непроникающий характер, сопровождаться переломами ко­стей скелета, а также повреждениями внутренних органов (в виде их разрывов). Выявлены закономерности распространения и формиро­вания в области повреждений следов дополнительных фак­торов близкого выстрела. Так, отложения копоти формиру­ются до расстояний 10-12 см, имеют неправильную округлую форму и отчётливую зональную структуру, а максимальный диаметр отложений увеличивается по мере возрастания рас­стояния выстрела. Определена статистически значимая связь (р<0,05) между диаметром отложения копоти и расстоянием выстрела, выражающаяся в уравнении прямолинейной ре­грессии.

Определен состав основных химических элементов в про­дуктах выстрела из пистолетов комплекса «Оса»: железо, алюминий, медь, цинк, свинец, олово и сурьма. Выявлены источники происхождения данных химических элементов (резиновая пуля, капсюльный состав, гильза патрона и края кассеты оружия). Установлена топография отложений этих химических элементов вокруг огнестрельного повреждения.

Показано, что выстрелянная из бесствольных пистолетов «ПБ-4» и других модификаций резиновая пуля неустойчива в полете и уже на расстоянии около 200 см от ствола оружия разворачивается боком, нанося повреждения соответству­ющей формы и размеров. В зависимости от вида контакта снаряда с преградой (ориентация пули в момент соударения) могут образовываться 3 основных разновидности огне­стрельных повреждений, имеющих неровные, мелкофестон­чатые, осаднённые края:

1) округлой формы с дефектом ткани в центре;

2)    неправильной овальной формы с дефектом ткани;

3)    неправильной прямоугольной формы без дефекта ткани.

Эта особенность полета пули носит повторяемый зако­номерный характер, что позволяет по форме и размерам об­разующихся повреждений на одежде или теле человека уста­навливать расстояние выстрела. В изученном материале наиболее часто ранения наблюда­лись в область головы; особенностью ранений, причинённых из изучаемых моделей оружия, являлся их слепой характер (при этом в 44% случаев огнестрельный снаряд обнаружи­вался в конечной части раневого канала).

Проникающие ранения отмечались у 19% пострадавших; в 53% наблюдений ранения сопровождались переломами ко­стей скелета, наиболее часто отмечались переломы костей черепа и верхних конечностей. Характерным являлось воз­никновение вдавленных, дырчатых и оскольчатых пере­ломов плоских костей черепа, а также переломов длинных трубчатых костей. В экспериментах при выстрелах в лобную, височную и затылочную области биоманекенов с расстоя­ния упора формировались проникающие слепые ранения, сопровождавшиеся разрушением вещества мозга. Входные раны имели крестообразную, неправильно-звездчатую или неправильно-овальную форму с неровными, осадненными краями, в центральной части которых определялся дефект ткани, как правило, неправильной круглой формы, в виде усеченного конуса, основанием обращенным во внутрь.

При условиях плотного упора на коже вокруг раны воз­никал характерный отпечаток дульного конца 4-х ствольного оружия в виде 4-х кольцевидных ссадин. В случаях выстрелов с расстояния неплотного упора на кожных покровах в окруж­ности повреждений оседала копоть серо-черного цвета. На костях черепа соответственно входным ранам возникали дырчатые переломы неправильной круглой формы с отно­сительно неровными краями.

При выстрелах с расстояния 100 см в теменно-височной об­ласти биоманекенов возникали входные огнестрельные раны различной формы с неровными, осадненными краями. Соот­ветственно проекции входных ран на костях черепа опре­деляются вдавленные переломы, состоящие из множества мелких фрагментов костей. Раневые каналы головного мозга были представлены размозженным веществом и имели длину 7-8 м. В конечной их части определялся огнестрельный сна­ряд (резиновая пуля).

В тканях, окружающих раневой канал огнестрельного ране­ния выделяют четыре зоны: 1 - зона первичного разрушения - до 0,6см, 2 - зона вторичного некроза - от 0,3см до 1,4см, 3 - зона реактивно-деструктивных изменений - от 0,4см до 2,8см и 4 - зона реактивных изменений тканей, распространяется от 0,7см до 6,8см, то есть повреждения от огнестрельного ра­нения не исчерпываются только повреждением собственно в раневом канале. Кроме того, при огнестрельном ранении ор­ганов содержащих жидкость (желудок, сердце, кровенаполненные органы) может наблюдаться эффект гидродинами­ческого действия - действие кинетической энергии пули на жидкость в органе с образованием разрывов его тканей.

Колото-резаное ранение - это повреждение, причинённое острым травмирующим предметом - колюще-режущим ору­дием. Сущность повреждения (колото-резаная рана) и вид травмирующего предмета (колюще-режущий) могут быть обоснованы совокупностью признаков: свойствами раны (форма, характер концов и краёв), наличием раневого канала, преобладанием длины канала над длиной раны, характером повреждений тканей и органов по ходу канала.

Кровопотеря - это состояние потери крови, развивающееся из за кровотечения. Кровотечение - это процесс истечения крови из повреждённого сосуда, включая сосуды органов. Выделяют острую и обильную кровопотерю.

Острая кровопотеря возникает при повреждении крупного кровеносного сосуда, развивается в течение короткого про­межутка времени потерей относительно небольшого объёма крови.

Обильная кровопотеря характеризуется относительно дли­тельным кровотечением и потерей большого количества кро­ви; такая кровопотеря возникает при повреждении сосудов среднего калибра и повреждениях органов. Часто и острую и обильную кровопотерю обозначают общим термином «острая кровопотеря».

Для кровопотери характерны полосчатые кровоизлия­ния под внутреннюю оболочку левого желудочка сердца, малокровие внутренних органов, скудность трупных пятен,

острая эмфизема лёгких.

***

13.2.8.

Перед специалистом поставлены следующие вопросы:

Какова толщина теменной кости черепа человека (параме­тры мужчина 1975 года рождения, рост 170-175см, СТС)?

При получении каких травм черепа возможно расхождение ламбдавидного шва черепа человека?

Возможно ли расхождение ламбдавидного шва черепа при вдавленном оскольчатом переломе левой теменной кости че­репа?

Получение каких телесных повреждений потерпевшим воз­можно при выстреле из травматического пистолета марки «Оса ПБ-4-2 18.5x55» с мощностью 90 КДж в голову (область теменной кости) с расстояния 10см, 20см, 50см?

Всегда ли при выстреле из такого оружия с расстояния 10см,20см в область теменной кости возникает сквозное ра­нение?

Ответы на вопросы

Теменная кость входит в состав мозгового черепа, образу­ет среднюю часть свода черепа и является парной. Теменная кость имеет форму четырёхугольной пластинки выпуклой снаружи и вогнутой изнутри. Четыре края соединяются с со­седними костями: спереди с лобной костью (венечный шов), сзади с затылочной костью (ламбдовидный шов), с внутрен­ней стороны с одноименной костью с противоположной стороны (сагиттальный шов), с наружно-нижней стороны с височной кость (чешуйчатый шов) и с клиновидной костью. Основная функция данной кости - защитная.

Теменная кость состоит из наружной и внутренней костных пластинок между которыми находится губчатое вещество. При травмах черепа с переломами костей внутренняя кост­ная пластинка повреждается в более значительной степени и на более широком протяжении чем наружная. В губчатом слое кости заложены костные вены (диплотические). Эти вены связаны как с венами мягких покровов, составляющих внечерепную систему вен, так и с венозными пазухами твер­дой мозговой оболочки - внутричерепной венозной систе­мой. Наиболее тонкой костью свода черепа является чешуя височной кости. Швы между костями, как правило, окостене­вают после 22-25 лет.

В имеющейся литературе по анатомии каких-либо данных о толщине костей свода черепа, и в частности теменной кости, не имеется. По личному опыту работы судебно-медицинского эксперта (стаж более 10 лет, проведено около 4000 исследова­ний трупов) могу указать, что в среднем толщина теменной кости у взрослого человека без заболеваний костной системы составляет интервал в пределах 0,3-1см, иногда возможно утолщение кости до 1,5см.

Перелом черепа - это механическое нарушение целости костной ткани в результате внешнего повреждающего дей­ствия. Различают линейные переломы (трещины), расхож­дение шва, вдавленные, террасовидные, дырчатые и оскольчатые переломы. Характер переломов зависит от свойств травмирующего предмета, механизма его действия, анатоми­ческого строения и прочностных свойств черепа, наличия и характера защиты головы и др.

Линейный перелом (трещина) - представляет собой раз­рыв костной ткани. Длина может быть различной. Неполные линейные переломы ограничиваются повреждением только одной костной пластинки (наружной или внутренней). При полных переломах повреждаются обе пластинки. Края ли­нейного перелома, причиненного действием тупого предмета, всегда неровные, мелкозубчатые. Линейные переломы могут быть прямолинейной, ломанной или дугообразной формой. В результате однократного воздействия могут образовываться Т,Г,Х,У - образные линейные переломы.

Расхождение шва - это разъединение его противостоящих краев. Незаращенные швы расходятся без нарушения зуб­чатой структуры их краёв. Расхождение заращенных и, тем более, облитерированный (сросшихся) швов приводит к на­рушению целости зубцов и расхождение шва по своей мор­фологической характеристике приближается к линейной трещине.

Вдавленный перелом представляет собой западение кости на ограниченном участке круглой, овальной, неправильной прямоугольной или иной формы. Перелом ограничивает одна полностью или частично окаймляющая трещина, кнутри от которой располагается несколько осколков (реже 1). Если осколки располагаются ступенеобразно то говорят о терассовидном переломе. Вдавленный перелом возникает от воздействия предметов с ограниченной ударной поверхно­стью, форма и размеры которого отображаются в форме и размерах перелома.

Дырчатый перелом образуется в случае, если предмет с огра­ниченной травмирующей поверхностью образует полный локальный сдвиг кости. Обычно образуется единичный оско­лок близкий к форме и размерам травмирующей поверхности предмета. Форма и размеры дырчатого перелома со стороны наружной костной пластинки близки соответствующим па­раметрам травмирующей поверхности.

Оскольчатые переломы как самостоятельный вид перелома плоских костей черепа весьма вариабельны как по занимае­мой ими площадью так и размерах отдельных осколков. В зависимости от площади осколков различают крупнооскольчатые и мелкооскольчатые переломы. При множественных оскольчатых переломах очаг мелких осколков обычно со­ответствует месту приложения силы. На морфологические особенности переломов в первую очередь влияют размеры и форма травмирующей поверхности предмета.

Также в переломах костей черепа различают локальные переломы (т.е. переломы кости, возникающие в месте воз­действия ударяющей контактной поверхности предмета), конструкционные переломы (т.е. перелом - трещина, воз­никающая на протяжении и удалении от места приложения травмирующей поверхности) и локально-конструкционные переломы (т.е. переломы, возникающие в месте контакта с травмирующим предметом с последующим распространени­ем трещины в зону где контакта с травмирующим предметом не было и что обусловлено характером возникших напряже­ний от воздействия травмирующего предмета и особенно­стей конструкции черепа).

Как правило, линейные переломы и расхождение ламбдовидного шва могут быть как локальными (т.е. возникшими в месте контакта с травмирующим предметом), так и локаль­но-конструкционными (т.е. являться продолжением любого имеющегося перелома в виде распространения на зону кости где контакта с травмирующим предметом не имелось). Воз­можно образование расхождения шва (или линейного пере­лома) от вдавленного, оскольчато-вдавленного или дырчато­го перелома в виде их продолжения, при этом зона основного локального перелома должна соединяться со швом который разошелся; иногда такое распространение линейного пере­лома или расхождения шва может быть на достаточно про­тяженном участке (более 10см).

Также возможно образование линейного конструкцион­ного перелома (т.е. перелома вне зоны контакта с травмиру­ющим предметом) на основании черепа в следствии удара или при сдавлении головы между твердыми тупыми предме­тами без удара; в случаях сдавления головы возникают, как правило, линейные переломы на основании черепа и имеют расположение и направление соответствующее направлению сил сдавления (при сдавлении с боков переломы возникают в поперечном направлении, при сдавлении в переднезаднем направлении в продольном).

В механизме образования линейных переломов и расхожде­ния ламбдовидного шва имеет место воздействие твердых ту­пых предметов, как с неограниченной, так и с ограниченной травмирующей поверхностью в основе которых лежит удар.

Также возможно посмертное расхождение швов костей че­репа (в том числе и ламбдовидного) из-за промерзания голов­ного мозга и увеличения его объёма.

Травматический пистолет «Оса ПБ-4-2» относится к бес­ствольному оружию с удлиненным патроном травматическо­го действия, относящийся к комплексу самообороны «Оса». Особенности повреждений причиняемых эластическими поражающими элементами данного комплекса изучены в недавнее время учеными Санкт-Петербурга на базе Государ­ственного общеобразовательного учреждения высшего про­фессионального образования «Санкт-Петербургский госу­дарственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» (Бабаханян А.Р., Исаков В.Д., Назаров В.Ю., Бодров А.Н., Аверкин А.В.)

Исходя из проведенным ими исследований по характеру и особенностям повреждений, причиненных выстрелами из пистолетов входящих в комплекс «Оса» сделаны следующие выводы и наблюдения:

При выстрелах с различных расстояний из бесствольных пистолетов «ПБ-4» и других модификаций комплекса самоо­бороны «Оса» резиновыми пулями патронов травматическо­го действия может возникать широкий спектр повреждений - от ссадин и кровоподтеков до проникающих ран и переломов костей скелета.

Образующиеся ранения имеют слепой характер и типичные признаки входного огнестрельного повреждения: преиму­щественно круглая или овальная форма, наличие централь­ного дефекта ткани; поясок осаднения и загрязнения по кра­ям раны; расширение раневого канала в подкожной основе за счет размозжения жировой ткани; наличие радиальных разрывов по краям, а также опалений ворса ткани и пушко­вых волос кожи (в пределах механического и термического действий пороховых газов); наличие характерного штамп- отпечатка дульного конца данного четырехствольного ору­жия в виде соответствующих осаднений и загрязнений.

В зависимости от дистанции выстрела, скорости пули и характера поражаемой части тела (голова, грудь, живот), формирующиеся ранения могут носить проникающий или непроникающий характер, сопровождаться переломами ко­стей скелета, а также повреждениями внутренних органов (в виде их разрывов).

Выявлены закономерности распространения и формиро­вания в области повреждений следов дополнительных фак­торов близкого выстрела. Так, отложения копоти формиру­ются до расстояний 10-12 см, имеют неправильную округлую форму и отчётливую зональную структуру, а максимальный диаметр отложений увеличивается по мере возрастания рас­стояния выстрела. Определена статистически значимая связь (р<0,05) между диаметром отложения копоти и расстоянием выстрела, выражающаяся в уравнении прямолинейной ре­грессии.

Определен состав основных химических элементов в про­дуктах выстрела из пистолетов комплекса «Оса»: железо, алюминий, медь, цинк, свинец, олово и сурьма. Выявлены источники происхождения данных химических элементов (резиновая пуля, капсюльный состав, гильза патрона и края кассеты оружия). Установлена топография отложений этих химических элементов вокруг огнестрельного повреждения.

Показано, что выстрелянная из бесствольных пистолетов «ПБ-4» и других модификаций резиновая пуля неустойчива в полете и уже на расстоянии около 200 см от ствола оружия разворачивается боком, нанося повреждения соответству­ющей формы и размеров. В зависимости от вида контакта снаряда с преградой (ориентация пули в момент соударения) могут образовываться 3 основных разновидности огне­стрельных повреждений, имеющих неровные, мелкофе­стончатые, осаднённые края: 1) округлой формы с дефектом ткани в центре; 2) неправильной овальной формы с дефектом ткани; 3) неправильной прямоугольной формы без дефекта ткани. Эта особенность полета пули носит повторяемый закономерный характер, что позволяет по форме и разме­рам образующихся повреждений на одежде или теле человека устанавливать расстояние выстрела.

В изученном материале наиболее часто ранения наблюда­лись в область головы; особенностью ранений, причинённых из изучаемых моделей оружия, являлся их слепой характер (при этом в 44% случаев огнестрельный снаряд обнаружи­вался в конечной части раневого канала).

Проникающие ранения отмечались у 19% пострадавших; в 53% наблюдений ранения сопровождались переломами ко­стей скелета, наиболее часто отмечались переломы костей че­репа и верхних конечностей.

Характерным являлось возникновение вдавленных, дыр­чатых и оскольчатых переломов плоских костей черепа, а также переломов длинных трубчатых костей.

В экспериментах при выстрелах в лобную, височную и за­тылочную области биоманекенов с расстояния упора фор­мировались проникающие слепые ранения, сопровождав­шиеся разрушением вещества мозга.

Входные раны имели крестообразную, неправильно- звездчатую или неправильно-овальную форму с неровны­ми, осадненными краями, в центральной части которых определялся дефект ткани, как правило, неправильной круглой формы, в виде усеченного конуса, основанием обра­щенным во внутрь.

При условиях плотного упора на коже вокруг раны воз­никал характерный отпечаток дульного конца 4-х ствольного оружия в виде 4-х кольцевидных ссадин.

В случаях выстрелов с расстояния неплотного упора на кож­ных покровах в окружности повреждений оседала копоть се­ро-черного цвета.

На костях черепа соответственно входным ранам возника­ли дырчатые переломы неправильной круглой формы с от­носительно неровными краями.

При выстрелах с расстояния 100 см в теменно-височной об­ласти биоманекенов возникали входные огнестрельные раны различной формы с неровными, осадненными краями.

Соответственно проекции входных ран на костях черепа определяются вдавленные переломы, состоящие из множе­ства мелких фрагментов костей.

Раневые каналы головного мозга были представлены раз­мозженным веществом и имели длину 7-8 м. В конечной их

части определялся огнестрельный снаряд (резиновая пуля).

***

13.2.9.

На разрешение специалиста поставлены следующие вопросы:

Как проявляется на теле укус зубами человека, какие по­вреждения возникают от укуса зубами человека?

Можно ли по повреждениям установить, что был укус зуба­ми человека?

Ответы на вопросы

От укуса зубами человека могут возникать ссадины, крово­подтеки, укушенные раны, их сочетание.

Раны от укуса располагаются в виде двух встречных дугоо­бразных линий. По механизму образования они относятся к ушиблено-рваным ранам. При сильном сдавлении челюстей небольшие выступающие части тела (ушная раковина, нос, палец) могут полностью откусываться.

Ссадины и кровоподтёки, как правило, располагаются в виде двух дугообразных полос, обращенных выпуклостями в противоположные стороны. Более крутая дуга повреждений обычно возникает от действия зубов нижней челюсти, более пологая — верхней. В повреждениях от укуса могут отобра­зиться и особенности зубного аппарата: аномалия прикуса, пробелы на месте отсутствующих зубов, атипичное строение одного или нескольких зубов, необычное положение зуба и Д-Р- При нанесении повреждения двумя челюстями формиру­ется кровоподтёк в форме кольца или овала, по внутреннему краю которого расположены ссадины.

По литературным данным при укусах более чем в 50%, по­мимо кровоподтёков, образуются ссадины.

При укусах зубы могут скользить по коже с образованием динамических следов, а при действии зубов перпендикуляр­но поверхности кожи образуются статические следы, отобра­жающие особенности «режущей» поверхности зубов.

В типичных случаях след от укуса представляется в виде двух дуг, состоящих из ссадин-отпечатков от зубов. Дуга может быть сплошной и непрерывной, если зубы плотно по­ставлены друг к другу. При наличии же промежутков между зубами, даже в 1мм, они хорошо отображаются в виде участ­ков неповреждённой кожи. Это даёт возможность о ширине зубов. Иногда перерывы в дуге связаны с наличием искус­ственного зуба или зуба под коронкой. Если от передних зу­бов ссадины продолговатой формы, то от коренных - в виде неправильных четырёхугольников.

Ссадины могут иметь вид почти замкнутого кольца (овала). Размеры ссадин, составляющих дугу, почти соответствуют ранящей поверхности зубов.

Повреждения от укуса могут являются объектом медико-криминалистической экспертизы с целью установления лица, причинившего укус. Специфичные повреждения от укусов зубами позволяют идентифицировать даже конкретного че­ловека по стоматологическому статусу при сопоставлении со­ответствующих отпечатков.

***

13.2.10.

Перед специалистами поставлены следующие вопросы:

К каким группам относятся следующие лекарственные пре­параты: феназепам, финлепсин, глюкоза, сульфат магния, анальгин, кеторол, реланиум, сонапакс?

Каким действием они обладают, как долго действуют, для чего применяются?

Может ли человек после употребления указанных препара­тов адекватно оценивать окружающую обстановку и адекват­но отвечать на поставленные вопросы?

Ответы на вопросы

Феназепам - высокоактивный транквилизатор; препараты этой группы обладают в разной степени четырьмя фармако- динамическими свойствами: анксиолитическим, гипнотиче­ским, миорелаксантным, противосудорожным.

Анксиолитическое (антифобическое) и общеуспокаива­ющее действие - наиболее важная особенность транквили­заторов. Гипнотический эффект выражается в облегчении наступления сна, усилении действия снотворных средств; усиливается также действие наркотических и аналгезиру- ющих средств. Оказывают также выраженное противосу- дорожное, миорелаксантное (расслабляет мышцы) и снот­ворное действие. При применении вместе со снотворными и наркотическими средствами происходит взаимное усиление влияния на нервную систему.

Феназепам назначают при различных состояниях, сопрово­ждающихся тревогой, страхом, повышенной раздражитель­ностью, эмоциональной лабильностью. Препарат снимает состояние тревоги и страха, применяется как противосудорожное и снотворное средство. Возможные побочные явле­ния: сонливость, мышечная слабость, головокружение, неу­веренность походки, кожный зуд, тошнота, запор, нарушения менструального цикла, понижение либидо. Препарат проти­вопоказан при острых заболеваниях печени и почек, при ми­астении. Препарат не следует принимать во время и накануне работы водителям транспорта и другим лицам, работа кото­рых требует быстрой умственной и физической реакции.

Финлепсин (Карбамазепин) - препарат с противосудорож- ной активностью, близок к антидепрессантам. Оказывает вы­раженное противосудорожное (противоэпилептическое) и в умеренной степени антидепрессивное действие. Применяют карбамазепин при эпилепсии, припадках. Препарат эффек­тивен при маниакально-депрессивных состояниях, причем его действие более выражено при маниакальном синдроме, чем при депрессии. Побочные действия: в отдельных случаях возможны потеря аппетита, тошнота, редко - рвота, головная боль, сонливость, атаксия, нарушение аккомодации. Имеют­ся данные об аллергических реакциях, нарушениях картины крови, гепатитах, кожных реакциях, дерматите.

Глюкоза. Сладкий порошок. Для медицинских целей приме­няют растворы (жидкая форма). Является источником легко­усвояемого организмом питательного материала; при сгора­нии глюкозы в тканях выделяется значительное количество энергии, которая служит для осуществления функций орга­низма. Растворы глюкозы широко применяют в медицинской практике при снижении сахара в крови, инфекционных забо­леваниях, болезнях печени (гепатит, дистрофия и атрофия пе­чени), декомпенсации сердечной деятельности, отеке легких, геморрагических диатезах, токсикоинфекциях, различных интоксикациях (отравления наркотиками, синильной кис­лотой и ее солями, окисью углерода, анилином, мышьякови­стым водородом, фосгеном и другими веществами) и других патологических состояниях. Растворы глюкозы противопоказаны при сахарном диабете и различных состояниях, сопровождающихся гипергликеми­ей (повышением сахара в крови).

Магния сульфат. Бесцветные кристаллы; водные растворы имеют горько-соленый вкус. Магния сульфат оказывает мно­гогранное влияние на организм. При приеме внутрь он плохо всасывается, действует как слабительное средство, подобно натрия сульфату, и оказывает также желчегонное действие, что связано с рефлексами, возникающими при раздражении нервных окончаний слизистой оболочки двенадцатиперст­ной кишки.

При парентеральном (не через рот, инъекцией) введении магния сульфат оказывает успокаивающее действие на ЦНС. В зависимости от дозы может наблюдаться седативный (успо­каивающий), снотворный (сонливость, угнетение сознания) или наркотический (выраженное угнетение сознания) эф­фект. Одной из особенностей магния сульфата является его угнетающее влияние на нервно-мышечную передачу. Артери­альное давление несколько понижается в связи с общим успо­каивающим действием препарата.

Используют магния сульфат при приёме через рот в каче­стве слабительного и желчегонного средства; при инъёкциях - в качестве успокаивающего, спазмолитического и противосудорожного средства. Как наркотическое средство не при­меняется вследствие малой широты действия (наркотические дозы легко вызывают паралич дыхательного центра), одна­ко может применяться для усиления действия наркотиков и аналгетиков.

Анальгин. Обладает весьма выраженными аналгезирующим (обезбаливающим), противовоспалительным и жаро­понижающим свойствами. Как хорошо растворимый и легко всасывающийся препарат он особенно удобен для примене­ния в тех случаях, когда необходимо быстро создать в крови высокую концентрацию препарата. Применяют анальгин при болях различного происхождения (головная боль, невралгия, радикулиты, миозиты), лихорадочных состояниях, гриппе, ревматизме, хорее. Назначают анальгин внутрь, внутримы­шечно или внутривенно. Возможны аллергические реакции после приема анальгина и анафилактического шока после внутривенного введения препарата. Препарат противопока­зан при повышенной чувствительности (кожных реакциях и др.), бронхиолоспазме, нарушениях кроветворения.

Сонапакс (Тиоридазин). Препарат обладает антипсихотиче­ским, нейролептическим эффектом. По антипсихотической активности тиоридазин уступает Аминазину (Аминозин - сильное нейролептическое средство). Антипсихотическое действие сочетается с успокаивающим эффектом без выра­женной заторможенности, вялости, эмоциональной индиф­ферентности.

Оказывает умеренное стимулирующее действие. Наряду с нейролептическим отмечается умеренный антидепрессив­ный эффект. Наиболее эффективен при психических и эмо­циональных расстройствах, сопровождающихся страхом, на­пряжением, возбуждением.

В психиатрической практике применяют при острой и подострой шизофрении, органических психозах, психомотор­ном возбуждении, маниакально-депрессивных состояниях, неврозах и других заболеваниях.

При небольших дозах сильнее проявляется стимулирующее и антидепрессивное действие, с увеличением дозы нарастает седативный эффект. Противопоказания: коматозное состоя­ние, аллергические реакции и изменения картины крови при применении других лекарств.

Реланиум (Сибазон) - является одним из основных транк­вилизаторов, нашедшим широкое применение в медицин­ской практике. Препарат действует успокаивающе, снимает эмоциональное напряжение, уменьшает чувство тревоги, страха, беспокойство.

Оказывает миорелаксантный (расслабляет мышцы) и про- тивосудорожный эффект. Усиливает действие снотворных, наркотических, нейролептических, аналгетических препара­тов, алкоголя.

Реланиум назначают при различных нервно-психических заболеваниях: неврозах, психопатиях, а также при неврозоподобных и психопатоподобных состояниях при шизофре­нии, органических поражениях головного мозга, в том числе при цереброваскулярных заболеваниях, при соматических болезнях, сопровождающихся признаками эмоционального напряжения, тревоги, страха, повышенной раздражительно­стью, сенестоипохондрическими, навязчивыми и фобически- ми расстройствами, при нарушениях сна.

Применяется также для купирования психомоторного воз­буждения и тревожной ажитации при указанных заболева­ниях.

Применяется при эпилепсии для лечения судорожных па­роксизмов, психических эквивалентов, для купирования эпилептического статуса.

Возможные осложнения, противопоказания и меры предо­сторожности в основном такие же, как для Фенозепама.

Кеторол (кеторолак) - противовоспалительное средство, обладающее выраженным анальгезирующим действием и умеренным жаропонижающим действием. Применяется для кратковременного купирования умеренных и сильных болей различного генеза. Побочное действие со стороны нервной системы: беспокойство, головная боль, сонливость, редко па­рестезии (нарушения чувствительности), нарушение способ­ности концентрировать внимание, депресиия, эйфория, на­рушение сна, головокружение, нарушение зрения, изменения вкусовых ощущений. Выше указанные препараты при внутривенном введении сразу поступают в кровь и начинают действовать, при вну­тримышечном введении постепенно (минуты, десятки ми­нут) всасываются в кровь, при приёме внутрь более медленно всасываются в кровь (минуты - десятки минут - часы).

Эффект может продолжатся от нескольких десятков минут до нескольких часов и даже суток - точно установить как дол­го и в какой степени действуют эти препараты сложно, так как препараты обладают многими эффектами; имеет значение и комбинация этих препаратов (с усилением действий друг дру­га), и состояние организма пациента.

Большая часть указанных препаратов (феназепам, финлепсин, сульфат магния, реланиум, сонапакс) обладают угнета­ющим воздействием на центральную нервную систему (го­ловной мозг), а именно: гипнотическим, миорелаксантным (расслабляющим мышцы), противосудорожным, успокаива­ющим, снотворным, антидепрессивным, наркотическим (вы­раженное угнетение сознания), гипотензивным (снижающим артериальное давление), аналгезирующим (обезболиваю­щим) действием.

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

Об авторах …………………………………………………………..4

Благодарности ………………………………………………………5

Введение …………………………………………………………….6

1.         Повреждения тупыми предметами..... ………………………………7

1.1.Черепно-мозговая и позвоночно спинномозговая травма…...7

1.2.Тупая травма тела ……………………………………………….15

1.3.Падение на плоскости…………………………………………..22

1.4.Тупая травма конечностей ……………………………………...23

1.5.Транспортная травма ……………………………………………24

2. Травма острыми предметами ……………………………………..31

3.                           Огнестрельные ранения..... …………………………………………...42

4. Асфиксия, включая утопление ……………………………………49

5.    Повреждения другими физическими факторами………………..56

5.1.Повреждения низкими температурами………………………....56

5.2.Повреждения высокими температурами……………………….57

5.3.Повреждения электричеством…………………………………..59

6. Оценка вреда здоровью………………………………………….60

7. Дети, новорожденные ……………………………………………62

8. Давность травмы и наступления смерти ………………………..65

9. Отравления……………………………………………………….67

10.Заболевания……………………………………………………….72

10.1.Заболевания сердечно-сосудистой системы………………….72

10.2.Заболевания дыхательной системы……………………………80

10.3.Заболевания пищеварительной системы………………………83

10.4.Заболевания мочеполовой системы……………………………88

10.5.Онкологические заболевания…………………………………...89

10.6.Заболевания эндокринной системы…………………………….92

10.7.Инфекционные болезни, гнойно-воспалительные процессы….93

10.8.Другие заболевания………………………………………………95

11. Разные выводы……………………………………………………97

12. Ятрогенные повреждения…………………………………………101

13. Заключение специалиста…………………………………………..108

13.1.Правовые аспекты............................. 221

13.2. Примеры вопросов и ответов

в Заключении специалиста....................... 224

 

Формат 70x90/32. Печать офсетная. Усл. печ. л. 10,44 Тираж 500. Заказ 2309 Отпечатано ООО ПФ «Полиграф-Периодика», Вологда, Челюскинцев, 3, тел. (8172) 72-61-75

 

---

Дата добавления: 2018-04-05; просмотров: 291; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!