III. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
Вначале выясняется примерная дата начала заболевания и его первые проявления (год, месяц), при каких обстоятельствах оно возникло. Стандартной фразой во фрагменте истории болезни является «Больным себя считает с…, когда появились следующие симптомы». Интересуются мнением больного о причинах развития болезни (хотя это мнение может быть неправильным). В дальнейшем выясняют, как протекало заболевание, изменялись ли с течением времени различные симптомы болезни: их возникновение, усиление или ослабление, появление новых симптомов излагаются в хронологическом порядке.
Необходимо установить, когда больной впервые обратился к врачу, чем лечился (что запомнил больной), какой эффект давало лечение. Если больной лечился в стационаре, то выяснить продолжительность пребывания в нем. Следует отразить в анамнезе известные больному результаты проводившихся ему лабораторных и инструментальных исследований, хотя нередко он знает это весьма приблизительно (“нашли изменения на ЭКГ”, “был плохой анализ крови” и т.д.).
Необходимо, чтобы все жалобы, предъявленные при поступлении, были согласованы с определенными моментами анамнеза, чтобы было ясно, когда появилось то или иное болезненное ощущение. История развития заболевания должна быть “доведена” до момента курации, независимо от срока поступления в стационар. Чтение и тем более копирование врачебных историй болезни для студентов 3 курса недопустимо!
|
|
|
IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
Это медицинская биография больного c момента рождения до поступления в больницу. Вначале необходимо собрать сведения о родителях больного: о состоянии их здоровья, возрасте ко времени рождения больного, продолжительности жизни родителей, причинах их смерти, перенесенных ими заболеваниях; особое внимание обратить на туберкулез, сифилис, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, психические заболевания, нарушения обмена веществ. Затем необходимо вести расспрос по основным периодам жизни.
Младенчество:
Место рождения, каким по счету ребенком родился, как протекали беременность и роды у матери, как протекало развитие в раннем детстве (до 3 лет). Условия жизни, вскармливание (естественное, искусственное), заболевание рахитом.
Детство:
Перенесенные заболевания, детские инфекции (корь, краснуха, скарлатина, ветряная оспа, эпидемический паротит), физическое и интеллектуальное развитие, прививки, посещение дошкольных учреждений (ясли, сад).
Школьные годы:
В каком возрасте начал учиться, способности, отметки, перенесенные в этом периоде болезни, занятия спортом, как закончил школу.
|
|
|
Пубертатный период:
Начало полового созревания (поллюции, месячные), сразу ли установились месячные, их длительность, обильность, болезненность, регулярность.
Юность:
Образование, начало трудовой деятельности, ее условия, быт больного, вредные привычки (курение, алкоголь), соблюдение гигиенических правил, заболевания, служба в армии (войска, вредности – РЛС, реакторы, ракетное топливо).
В зрелом возрасте:
- перенесенные заболевания, операции, травмы;
- семейный анамнез: наличие жены/мужа, сколько лет в браке, наличие детей. Состояние здоровья членов семьи, психологический климат в семье. У женщин: регулярность менструального цикла, когда была последняя менструация, наблюдается ли регулярно у гинеколога; количество беременностей, абортов, родов, способы контрацепции. У мужчин – наличие или отсутствие либидо, половая жизнь (в браке, вне брака);
- жилищные условия: частный дом, квартира, общежитие, подселение, наличие удобств, гигиеническая характеристика;
- характер питания: регулярность, качественная и количественная характеристика, периоды голодания, злоупотребление какими-либо видами пищи;
- условия труда, профессиональные вредности: место работы, характер, гигиенические условия;
|
|
|
- привычные интоксикации: употребление алкоголя (напитки, количество, частота приема, толерантность). Курение (регулярность, качественная и количественная характеристика), употребление наркотиков, токсикомания (ацетон, клей и т.д.);
- аллергологический анамнез: непереносимость каких-либо лекарств, запахов, пищевых продуктов, реакции на введение вакцин и сывороток, проявления (сыпь, зуд, отек Квинке, падение АД, другое);
- лечение гормонами: глюкокортикоиды (преднизолон), контрацептивы, тиреоидные (тироксин), анаболические (ретаболил), инсулин и др., причины применения, длительность приема, дозировка, переносимость, побочные эффекты;
- гемотрансфузии: группа крови, резус-фактор, какие препараты переливались (эр-масса, плазма, криопреципитат), причины переливания, число доз, реакции;
- эпидемиологический анамнез: перенесенные инфекции (особенно туберкулез, ВИЧ, гепатиты В и С, вензаболевания), контакты с инфекционными больными, укусы насекомых (комары, вши), диарея, повышение температуры тела, наличие сыпей, пребывание в эпидемиологически неблагополучных регионах, выезд за пределы области – в течение последнего месяца.
Дата добавления: 2018-04-05; просмотров: 424; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!