Жалобы, анамнез, объективное исследование
¯
Рутинные дополнительные исследования
¯
Диагностическая гипотеза (выявление основных синдромов, симптомокомплексов)
¯
Специальные дополнительные исследования
¯
Этапы (ступени исследования)
¯
Алгоритмы
¯
_______________________________________________________________________
¯ ¯ ¯
Для уточнения диагноза Для проведения лечения Для прогноза
Диагноз: Выбор лечения: Оценка:
Нозологический, Оценка риска, Степени
Индивидуальный, пробное лечение, тяжести
Форма, фаза, стадия, медикаментозные течения
Осложнения, пробы,
Дифференциальный. Контроль лечения: Прогности-
Эффективность, ческая
Диагностическая переносимость значимость
Эффективность
|
|
Терапевтическая
Эффективность
Вам предлагается схема истории болезни, которая позволяет провести грамотный расспрос, представляет перечень основных симптомов по различным органам и системам.
Interrogatio (расспрос) – самый трудный раздел обследования больного (examen), т.к. в клинической характеристике любой болезни принято выделять две стороны: внешнюю, объективную картину, поддающуюся регистрации, и внутреннюю, субъективную, относящуюся к психологии больного. Внутренняя картина болезни – это осознание больным своего заболевания, субъективный мир, присущий только данному конкретному субъекту. Она определяется темпераментом, конституцией, характером, привычками, эмоциональными особенностями.
Деонтологическая практика врача должна быть направлена на нейтрализацию отрицательных и стимуляцию положительных эмоций. Обычно это спокойная, уверенная беседа, где врач, разговаривая с пациентом, как бы «переключает» мысли и переживания больного на предстоящее выздоровление. Положительную роль играет информированность больного о полученных благоприятных результатах исследования. К каждому больному должен быть найден индивидуальный подход.
|
|
Недооценка внутренней картины болезни, индивидуального мира больного делает общение врача и пациента формальным, односторонним, поверхностным, не приносящим ожидаемой пользы больному и профессионального удовлетворения врачу.
В.М.Бехтерев любил повторять, что если после беседы с врачом больному не стало легче, то это не врач. История болезни, написанная врачом – это главный медицинский и юридический документ. По ее оформлению судят о квалификации, грамотности врача, о его общей культуре, философской подготовке, проводят экспертизу адекватности применяемых методов исследования и лечения.
Очень важно правильно подробно описать не только жалобы с их максимальной детализацией и систематизацией, но и настоящее состояние больного (status praesens). Здесь приводятся данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации по органам и системам с проверкой отдельных, наиболее значимых симптомов, которые можно выявить только путем непосредственного обследования больного.
Это объективная клиническая картина болезни. Полнота и качество обследования напрямую зависят от знаний и навыков врача. Овладение методами физического исследования является главной задачей студента медвуза.
|
|
История болезни должна быть написана подробно, без сокращений и исправлений, на русском языке, с выделением пяти основных разделов:
- паспортные данные,
- жалобы больного,
- анамнез заболевания (anamnesis morbi),
- анамнез жизни (anamnesis vitae),
- настоящее состояние больного (status praesens) с исследованием по органам и системам.
История болезни заканчивается формулировкой предварительного диагноза и планом проведения дополнительных исследований.
Диагноз клинический основного и сопутствующего заболеваний, осложнений на основании проведенного исследования, включая лабораторно-инструментальные данные, должен быть выставлен не позже чем через 3 суток после поступления больного в стационар.
Иногда, в особо трудных случаях, эти сроки отодвигаются, и в течение некоторого времени у больного может быть синдромный диагноз, например: «Лихорадка неясного генеза», «Диссеминированный процесс в легких», «Нефротический синдром неясного генеза» и т.д.
I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество.
Возраст больного (дата рождения, полных лет).
Национальность.
Дата поступления.
Профессия, должность.
Место работы (пенсионер, группа инвалидности, безработный).
Домашний адрес (регион, населенный пункт, улица, дом, квартира).
|
|
Наименование лечебного учреждения и отделения.
Кем направлен больной (ОКП, СМП, самообращение).
Диагноз направительный.
Диагноз клинический.
Диагноз клинический окончательный (заключительный).
___________________ основное заболевание.
___________________ осложнения.
___________________ сопутствующие заболевания.
II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Недопустим торопливый поверхностный “экскурс” по основным датам заболеваний, мест и времени госпитализаций. Разговор должен быть глубоким, серьезным, тактичным, он должен показать компетентность и заинтересованность обследующего. Инициатива расспроса должна быть в руках врача. Возможны две тактические линии поведения. “Расспрос активный ” – с постоянной инициативой со стороны врача: основные и уточняющие вопросы – ответы больного: разговор идет в форме активного диалога.
При возбужденном поведении больного, эмоциональной лабильности у больных с длительным стажем заболевания, особенно при безуспешном лечении, полезно вести “пассивный расспрос” - больному дают возможность высказаться, не прерывая его повествования, фиксируя письменно те вопросы, которые в порядке уточнения могут быть заданы больному после того, как он закончит свой рассказ. Таким образом, эта тактика расспроса ведет к монологу со стороны больного.
Иногда пациенту предлагают изложить все свои жалобы и историю заболевания письменно, или используя диктофон, или заполняя специально составленные опросники (скрининговое обследование).
Начиная беседу с больным, избегают вопросов типа: “Что у Вас болит?”, ”На что жалуетесь?”. Лучше начать с вопроса: ”Что вас беспокоит в настоящее время?”, ”Что Вас заставило обратиться к врачу?” Жалобы могут быть и очень разнообразными, многочисленными и, напротив, очень скудными. Часто их изложение зависит от культуры больного, его нервной системы, осведомленности в медицинских вопросах, медицинской терминологии.
Надо следить, чтобы больной не смешивал жалоб настоящего времени и прошлых. Кроме того, по ходу их изложения надо пытаться подразделить их на две большие группы: главныеи дополнительные, отразив это во фрагменте истории болезни.
Существуют главные, доминирующие жалобы, связанные с основным заболеванием больного и характеризующие тяжесть состояния больного, и дополнительные, связанные с сопутствующими заболеваниями, их надо записать по системам. И главные, и дополнительные жалобы надо изложить четко, конкретно, подробно, используя часто выражения самого больного, не пытаясь их приукрасить, сократить. Некоторые проявления болезни пациент может и не отметить, не считая их существенными, поэтому полезно выяснить основные и дополнительные жалобы, используя опрос по органам и системам, максимально детализируя каждую жалобу. Например, при жалобе на боли отмечают их характер, интенсивность, частоту, ритм, локализацию, иррадиацию, факторы, усиливающие, уменьшающие и сопровождающие боли, время появления, длительность, чем купируются.
Надо помнить, что только детально описанная жалоба пригодна для распознавания болезни. Кроме того, целесообразно выделять жалобы при поступлении и в день курации,отражая их динамику. Как правило, у больного, находящегося 10-14 дней в стационаре, отмечается положительная динамика жалоб: некоторые из ранее имевшихся жалоб исчезают, а другие значительно уменьшают свою выраженность.
Дата добавления: 2018-04-05; просмотров: 371; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!