Купирование синдрома кишечной недостаточности



Ликвидация синдрома кишечной недостаточности предполагает дренаж тонкой кишки, который необходим практически всем пациентам с распространённым перитонитом. Декомпрессия кишечника вполне эффективно может быть осуществлена путём назогастроэнтерального введения зонда. Особую важность представляет дренирование начального отдела тощей кишки, где содержимое представляет наибольшую угрозу развития эндотоксикоза. Важно убедиться в полноценном дренировании желудка, поскольку проведение зонда нарушает функцию пилорического и кардиального сфинктеров, и кишечное содержимое, поступающее в желудок, может обусловить регургитацию содержимого в дыхательные пути (развитие синдрома Мендельсона).

Объективно удостовериться в правильном положении зонда, то есть в его возможности в данной ситуации (состояние кишечника, характеристики самого зонда) исполнять свои последующие функции, можно только интраоперационно. Поэтому контроль эффективности эвакуации и лаваж кишечника следует начинать сразу после окончательной установки зонда (равномерное заполнение кишки при введении жидкости и свободная её эвакуация) и контролировать при каждой санации в случае этапного лечения. После окончательной установки зонда петли тонкой кишки располагают в брюшной полости, как при операции Нобля.

Типичные ошибки интубации кишечника:

· неправильная установка — перегибы зонда, перекрывающие его просвет; отсутствие перфораций зонда в желудке, наличие их в пищеводе или ротоглотке;

· «плохой зонд» — слишком мягкий или термолабильный материал; недостаточные количество или диаметр перфораций; чрезмерный или недостаточный диаметр зонда;

· неправильный уход: обтурация зонда кишечным содержимым (необходимо регулярное промывание зонда); сверхактивная аспирация по зонду (возможно всасывание и последующий некроз слизистой); отсутствие коррекции положения зонда при длительной интубации (потенциальная опасность возникновения пролежня стенки кишки).

В условиях перитонита предпочтительна тотальная интестинальная интубация с проведением зонда в терминальный отдел подвздошной кишки. Однако чем длиннее зонд, тем меньше его эффективность в дренировании всех интубирован- ных отделов кишки, поскольку длинный зонд в лучшем случае выполняет лишь каркасную функцию. Двухпросветные зонды, по-видимому, лучше обеспечивают кишечный лаваж, но чем больше каналов в трубке ограниченного диаметра, тем меньше их просвет, а следовательно, и эффективность эвакуации.

Возможные варианты проведения зонда — назоинтестинальная интубация, трансанальная интубация, интубация кишечника через гастро-, энтеро-, цеко- или аппендикостому. Преимущество выбора следует оставлять за менее инвазивными методами декомпрессии кишечника.

Дренирование брюшной полости

Количество и качество дренажей определяется распространённостью и характером перитонита и, что немаловажно, традициями конкретной хирургической школы. Как правило, операцию завершают дренированием брюшной полости через контрапертуры одно- или двухпросветными силиконовыми трубками, устанавливаемыми к зоне источника перитонита и во все отлогие места брюшной полости. Дренажи используют для активной или пассивной эвакуации экссудата или санации брюшной полости в межоперативном периоде.

На фоне этапного лечения возможны варианты: дренируют только полость малого таза или латеральные каналы двухпросветными активными дренажами, которые выводят через срединную рану. В условиях этапного хирургического лечения перитонита эффективен U-образный дренаж — непрерывная перфорированная трубка длиною около 1 м, которую устанавливают во всех отлогих местах брюшной полости. Оба конца трубки выводят из брюшной полости наружу через лапаротомную рану или контрапертуры. Дренаж используют для активной аспирации экссудата и санации брюшной полости в межоперационном периоде. В случаях гнойно-некротического поражения забрюшинного пространства и при распространённом панкреанекрозе используют дренажи Пенроуза, сменяемые при каждой этапной санации.

Определение метода ведения лапаростомы.

В условиях этапного лечения технологии ведения лапаротомной раны призваны одновременно разрешать несколько крайне важных для успеха лечения в целом и, казалось бы, противоречивых задач и функций:

· обеспечить быстрый и наименее травматичный многократный доступ в брюшную полость, создать наилучшие условия для полноценной ревизии и санации всех её отделов;

· осуществить защиту органов брюшной полости и поддержание их физиологического интраабдоминального положения;

· реализовать принцип декомпрессии и адекватного дренирования брюшной полости;

· минимизировать риск развития гнойных осложнений со стороны лапаротомной раны и брюшной стенки;

· максимально способствовать последующей полной реконструкции передней брюшной стенки.

Спектр методов, предложенных мировой хирургической практикой для разрешения этих задач, достаточно широк: от полного отрицания необходимости фиксации краёв операционной раны в межоперативном периоде до применения сложных специальных устройств, обеспечивающих программируемый доступ в брюшную полость. Обычно применяют вентрофилы, вакуумные повязки либо застёжки типа «молния» или «репейник», синтетические сетки с фиксацией их к краям апоневроза.

В условиях неотложной абдоминальной хирургии наиболее практично, быстро и дёшево сведение краёв лапаротомной раны отдельными узловыми швами, лавсаном или проленом. Швы проводят через все слои передней брюшной стенки на расстоянии 3-5 см от края раны и 7-S см друг от друга. В целях дозированной декомпрессии брюшной полости швы затягивают без натяжения. При последующих операциях швы следует проводить в новых местах. Несмотря на казалось бы значительную травматизацию, этот способ практически не вызывает гнойно-некротических поражений брюшной стенки даже после 7-9 этапных вмешательств.

Хирургическая санация раны при этапных вмешательствах должна исключать обширное иссечение её краёв. Выполнение очередной, но не заключительной этапной санации требует крайне бережного отношения к тканям; возникшие сомнения в оценке их жизнеспособности не следует разрешать в пользу сверхактивных хирургических действий. Выполнение резекции большого сальника на фоне этапных вмешательств, тотальное иссечение краёв раны при ликвидации лапаростомы, реконструкция брюшной стенки швами «через все слои» являются факторами риска развития тяжёлых послеоперационных осложнений, в том числе формирования кишечных свищей.

При использовании любых сближающих устройств до этапа затягивания швов полость раны выполняют марлевым тампоном с левомеколем*. При необходимости активного дренирования операционной раны или дополнительного дорсовентраль- ного дренирования при проведении перитонеального лаважа в полости раны по всей её длине устанавливают однопросветный дренаж. Прилежащие петли кишечника или большой сальник укрывают синтетической перфорированной плёнкой, поверх которой в целях предупреждения механического повреждения кишечника швами передней брюшной стенки укладывают марлевую салфетку, пропитанную левомеколем* или другой мазью на основе поливинилпирролидона. Используют биологически инертную, обязательно мягкую и желательно прозрачную синтетическую плёнку размером примерно 40x40 см с перфорациями 1-5 мм (любой, обязательно мягкий стерильный полиэтиленовый пакет, например, из-под операционного халата или простыни). Её края низводят в поддиафрагмальное и подпечёночное пространство, боковые каналы и полость малого таза. Применение такой плёнки позволяет защитить сальник и прилежащие петли кишечника от травмы швами брюшной стенки или тампонами (это предотвращает возникновение кишечных свищей и арозивных кровотечений). Кроме того, в сочетании с U-образным дренажем она обеспечивает универсальный дренажный комплекс практически для всей поверхности париетальной и большей части висцеральной брюшины, что позволяет санировать брюшную полость в межоперативном периоде.


Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 143;