Организация работы территориального фонда ОМС в РФ
Обязательное медицинское страхование граждан на территории субъектов Российской Федерации осуществляют территориальные фонды ОМС (ТФОМС), которые являются некоммерческими организациями. Их деятельность как юридического лица регламентируется Типовым положением и законодательством РФ.
Основные задачи ТФОМС: обеспечение прав граждан в системе ОМС; обеспечение всеобщности ОМС; обеспечение финансовой устойчивости этой системы и др.
Основные функции:
– организация приема граждан и обеспечение своевременного и полного рассмотрения обращений граждан;
– заключение с СМО договора о финансовом обеспечении ОМС;
– получение от СМО данных о застрахованных лицах, отчетности об использовании средств ОМС, об оказанной медицинской помощи и пр.;
– осуществление расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам МО;
– осуществление контроля за деятельностью СМО и выполнением договора о финансовом обеспечении ОМС и пр.
Организационная структура исполнительной дирекции ТФОМС формируется в соответствии с основными направлениями деятельности (управленческими функциями):
– это организация системы ОМС в лечебно-профилактических учреждениях;
– финансирование ОМС в субъекте Российской Федерации;
– кадровое обеспечение системы ОМС;
– организация учета и контроля поступления страховых взносов;
– организация бухгалтерского учета и отчетности;
|
|
|
– осуществление экономического анализа и прогнозирования;
– организация ценообразования и тарификации;
– осуществление финансово-кредитной политики;
– ведение статистической отчетности;
– проведение юридической экспертизы документов в системе обязательного медицинского страхования;
– организационно-техническое обеспечение деятельности аппарата исполнительной дирекции ТФОМС.
Контроль за деятельностью ТФОМС осуществляет ревизионная комиссия.
Организация и осуществления ОМС в районах(городах).
Для выполнения своих задач ТФОМС может создавать в районах и городах филиалы, отделы, отделения (местные органы ТФОМС). Они осуществляют свою деятельность в соответствии с положением о них, которое утверждается директором ТФОМС.
Так, работники этих органов осуществляют регистрацию застрахованных лиц и выдачу им полисов ОМС; составление статистических данных, необходимых для ОМС; отчисление финансовых средств в соответствующие организации; сбор и анализ информации о стоимости медицинской помощи; взаимодействие с участниками ОМС и другими сторонами.
Наиболее тесно местные органы ТФОМС сотрудничают с лечебно-профилактическими учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями (СМО) в тех регионах, в которых они есть.
|
|
|
Страховые медицинские организации (СМО) осуществляют свою деятельность на основании лицензии, выдаваемой в установленном порядке. СМО могут одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование, но не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности. На право заниматься каждым видом медицинского страхования выдается отдельная лицензия.
Наряду с этим СМО имеют право: а) свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам ОМС; б) участвовать в аккредитации медицинских учреждений; в) принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги; г) предъявлять в судебном порядке иски медицинскому учреждению и (или) медицинскому работнику на материальное возмещение физического либо морального ущерба, причиненного по их вине застрахованному лицу, и др.
Страховые платежи по ОМС, поступившие от ТФОМС (или по его поручению от филиала), в соответствии с заключенными страховой медицинской организацией договорами используются на оплату медицинских услуг, на расходы по ведению дела по ОМС, на формирование резервов и оплату труда работников, занятых в обязательном медицинском страховании.
Показатели и формы отчетности по обязательному медицинскому страхованию для СМО разрабатываются ФФОМС по согласованию с Минфином России и федеральными органами статистики. Таким образом, СМО являются своеобразным посредником между всеми участниками отношений по обязательному медицинскому страхованию.
Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 962; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!