Глава 11. Принципы фармакотерапии, основанной на доказательствах
Термин «фармакотерапия, основанная на доказательствах», является частным случаем более общего понятия «медицина, основанная на доказательствах» или «доказательная медицина» (англ. «evidence based medicine»). В настоящее время под доказательной медициной понимают «добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного пациента». Для пациента доказательная медицина – это гарантия наиболее эффективного и экономичного лечения, основанного на лучших доступных доказательствах.
Доказательная медицина должна составлять основу мировоззрения современного врача, включая, в первую очередь, новый подход к сбору, анализу, обобщению и интерпретации научной информации. Основная задача доказательной медицины – предоставить врачу методологию поиска объективных ответов на клинические вопросы с максимальным использованием знаний, накопленных в данной области всем мировым научным сообществом.
Типичный алгоритм принятия решения (ответа на клинический вопрос) при соблюдении принципов доказательной медицины выглядит следующим образом:
1. Формулировка вопроса.
2. Выбор источников информации.
3. Поиск результатов клинических испытаний.
4. Анализ исследований:
- отсев исследований, не отвечающих на интересующий клинический вопрос;
- отсев исследований с низким уровнем доказательности.
|
|
|
5. Формулировка клинического ответа (рекомендации, решения).
Формулировка вопроса
Клинический вопрос, как это легко понять, возникает в процессе врачебной практики. Чаще всего он касается выбора в конкретной ситуации наиболее эффективной и безопасной терапии (не только фармакологической) или диагностического метода. Если врач готов признать, что он в чем-то не уверен или чего-то не знает, в его повседневной клинической практике постоянно будут возникать вопросы. Наиболее важные из них зачастую прямо или косвенно задают пациенты – «Как изменится мое состояние, если я буду принимать этот препарат?», «Какой из этих препаратов эффективнее?», «Поможет ли мне такое-то вмешательство?».
Правильная формулировка клинического вопроса – это первый и очень важный этап принятия решения. С одной стороны, он должен исчерпывающе описывать конкретную клиническую ситуацию, с другой стороны, его следует формулировать так, чтобы было просто создать стратегию для поиска исследований в библиографических базах данных.
Разницу в подходах при использовании источников информации в «традиционной» медицине и с позиции доказательной медицины может проиллюстрировать простой пример.
|
|
|
Пример 11.1.
Пациенту, Н., планируется экстренная экстракция зуба под местной анестезией. Из анамнеза известно, что у пациента ранее имела место аллергическая реакция на местный анестетик. Врач-стоматолог, хорошо зная особенности патогенеза аллергических реакций (основной медиатор – гистамин), предположил, что назначение антигистаминного препарата дифенгидрамина (димедрола) за 30 мин перед проведением анестезии позволит предупредить развитие анафилактической реакции. Более того, врач обратился за советом к своему старшему коллеге, который также посоветовал использовать антигистаминный препарат.
Вопрос, который сформулировал и задал врач-стоматолог из приведенного примера, звучал бы приблизительно так: эффективно ли введение дифенгидрамина для предупреждения анафилактических реакций. Такая формулировка вопроса далека от оптимальной, что отражает обычную, не соответствующую принципам доказательной медицины, тактику принятия решения в сложной клинической ситуации.
Правильно сформулированные клинические вопросы обычно содержат четыре элемента: а) клиническая ситуация, б) вмешательство, в) сравниваемое вмешательство, г) исходы. В приведенном примере вопрос следовало бы сформулировать следующим образом: «Какова частота развития анафилактических реакций (исход) при проведении местной анестезии у пациентов с аллергией на местные анестетики (клиническая ситуация) после премедикации антигистаминными препаратами (вмешательство) по сравнению с аналогичными пациентами, не получившими такой премедикации (сравниваемое вмешательство)». Иногда вопрос может содержать и меньшее количество элементов.
|
|
|
Выбор источников информации
С точки зрения традиционного подхода к принятию решения ничего предосудительного врач из приведенного выше примера не сделал, однако, с позиции доказательной медицины, алгоритм действий врача был неверен. Во-первых, и это достаточно распространенная ошибка, выбор медицинского вмешательства был выполнен на основании данных о патогенезе заболевания и механизме действия препарата. К сожалению, такой подход неприемлем в медицине в силу того, что наши знания о патогенезе заболеваний и механизме действия лекарств зачастую далеки от исчерпывающих и не учитывают всех возможных взаимодействий лекарства и организма. Из сказанного следует, что сделать вывод о наличии клинической эффективности и безопасности препарата можно только на основании результатов проведенных КИ.
|
|
|
Можно привести множество примеров, когда решение о применении того или иного препарата только на основании представлений о механизме его действия и об особенностях патогенеза заболевания оказывалось ошибочным. Так, на первый взгляд, применение антигистаминных препаратов для лечения бронхиальной астмы, оправдано в силу того, что гистамин является одним из основных медиаторов бронхоспазма. Но в КИ была показана не только низкая эффективность, но и опасность назначения антигистаминных препаратов (расширенные представления о патогенезе бронхиальной астмы и учет всех механизмов действия антигистаминных препаратов хорошо объясняют полученные в клинических исследованиях факты).
Во-вторых, в свете принципов доказательной медицины, ничуть не лучше выглядит выбор медицинского вмешательства, основанный на мнении коллеги. Даже если предположить, что коллега является экспертом в данной области знаний, его мнение в шкале степени доказательности занимает последнее место (рис. 1). Объясняется это тем, что на мнение одного человека всегда влияет ряд субъективных факторов. Известно, что врач всегда лучше помнит своих первых пациентов. Случаи, когда терапия оказывалась эффективной, также оставляют более яркий след в памяти. Кроме того, опыт одного врача в терапии того или иного заболевания или в применении определенного препарата всегда достаточно ограничен, и его нельзя переносить на всю популяцию пациентов.
Персональный клинический опыт важен для формирования гипотез, но из-за фактора пристрастности и высокой подверженности к искажению результатов он не очень полезен для количественных оценок, хотя до введения контролируемых (см. Главу ) клинических испытаний основой фармакотерапии были именно персональные рекомендации. Концепция доказательной медицины отнюдь не отвергает интуицию врача, мнения экспертов, рекомендации популярных руководств и справочников, но дополняет их объективной информацией о наиболее эффективных и безопасных подходах к лечению.
Необходимо отметить, что если бы врач из нашего примера обратился за информацией к учебнику, что вполне вписывается в концепцию «традиционной медицины», это не считалось бы оптимальным подходом с позиции доказательной медицины. Учебник служит хорошим источником информации для получения базовых знаний (во время обучения в ВУЗе, на различных курсах), но из-за так называемого «эффекта запаздывания», информация в учебниках, руководствах и справочниках устаревает еще до их публикации.
Какой же источник информации может быть предпочтительным для врача, практикующего в рамках доказательной медицины? В первую очередь, это оригинальные журнальные статьи о выполненных исследованиях, так как именно они несут первичную информацию о результатах исследования. Кроме того, путь от получения результатов исследования до их опубликования в случае журнальной статьи самый короткий. Таким образом, на современном этапе научно обоснованные данные, почерпнутые из биомедицинской литературы, должны быть обязательным компонентом процесса принятия клинического решения.
Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 644; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!