ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ,

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Задача: 37. Больной 35 лет, был госпитализирован по экстренным показаниям в больницу «МСЧ Нефтяник» города Тюмени с диагнозом: «Перфоративная язва желудка» через 3 часа с момента перфорации. Из анамнеза выяснилось, что больной страдает язвенной болезнью в течение 12 лет, ежегодно переносит сезонные обострения. Неоднократно проходил курсы лечения по поводу язвенной болезни, а 3 года назад был госпитализирован по поводу острого язвенного кровотечения 2 ст. по Горбашко. Кровотечение остановлено консервативными методами.

При поступлении диагноз перфоративной язвы не вызывал сомнений, была выполнена экстренная лапаротомия. В брюшной полости обнаружена перфоративная язва в пилородуоденальном отделе желудка. Размер перфоративного отверстия до 1,5 см в диаметре (обычно перфоративное отверстие 2-3 мм). Сама язва имеет плотные каллезные края, вокруг перфоративного отверстия определяется плотный инфильтрат. В брюшной полости определяется до 100 мл желтого серозного выпота с небольшим количеством фибрина.

Вопросы.

1. Какой объем операции должен быть выполнен в данном конкретном случае? Обоснуйте его.

2. Назовите все возможные операции, которые могут быть выполнены при перфоративной язве желудка или ДПК?

Задача: 38. Больной 54 лет, поступил в дежурную больницу по экстренным показаниям с диагнозом «Перфоративная язва желудка» через 3 часа с момента перфорации. Из анамнеза выяснилось, что в течение последних 6 месяцев чувствовал постоянную слабость, постоянные, но несильные боли в эпигастрии, отсутствие аппетита, потерял в весе 12 кг. Во время операции было обнаружено перфоративное отверстие в центре крупного плотного, бугристого образования 6 на 8 см., расположенного на малой кривизне желудка. В брюшной полости 300 мл выпота серозного характера с небольшим количеством фибрина.

Вопросы.

1. Каковы возможные причины перфорации желудка?

2. Что послужило причиной перфорации желудка в данном случае?

3. Какая должна быть выполнена операция?

Задача: 39. У больного 20 лет, не имевшего ранее каких-либо жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта, возникла перфорация язвы. Во время операции при ревизии брюшной полости было обнаружено перфоративное отверстие 3х3 мм на передней стенке луковицы ДПК. В брюшной полости выпот серозно-фибринозного характера. Операция выполнена через 6 часов с момента перфорации.

Вопросы.

1. Какая операция должна быть выполнена в данном случае?

2. Назовите операции, которые могут быть выполнены при перфорации язвы желудка и ДПК?

Задача: 40.У больного 40 лет, злоупотребляющего алкоголем, возникла перфорация хронической язвы желудка. За медицинской помощью сразу не обратился. Принимал алкоголь и таблетированные анальгетики. В результате доставлен в приемное отделение через 1,5 суток с момента перфорации. Состояние при поступлении тяжелое. Картина разлитого перитонита. Живот вздут, признаки тяжелой гнойной интоксикации. Анурия. На Р-грамме свободный газ в брюшной полости. На лапаротомии обнаружено крупное перфоративное отверстие в пилорическом отделе желудка (6 на 6 мм.). Сама язва с плотными каллезными стенками. В брюшной полости большое количество гнойного выпота с резким колибациллярным запахом. Во всех отделах брюшной полости, на кишечных петлях и париетальной брюшине налет фибрина.

Вопросы.

1. Какая операция должна быть выполнена в данном случае?

2. Нуждается ли больной в предоперационной подготовке?

3. Если да, то в чем она должна заключаться?

4. Что может служить критерием готовности больного к операции? Сформулируйте полный диагноз.

Задача: 41.Больной 75 лет, доставлен в приемное отделение с диагнозом «Перфоративная язва желудка». С момента перфорации прошло 4 часа. Диагноз сразу не вызывал сомнений. Кроме того, был подтвержден данными Р–логического обследования. Больному была предложена операция. Согласие ближайших родственников на операцию получено, но сам больной от операции категорически отказался. При этом больной аргументировал свой отказ «слабым сердцем». Действительно, больной страдает тяжелой формой гипертонической болезни, постинфарктным атеросклеротическим кардиосклерозом, НК-2.

Вопросы.

Выберите один из вариантов тактики, соответствующей современным хирургическим принципам и действующим юридическим нормам:

1. Учитывая наличие у больного тяжелой сопутствующей патологии, оперативное лечение нежелательно, заболевание должно лечиться консервативными методами.

2. Оперативное лечение больному категорически показано без него он погибнет. Поэтому вы, опираясь на согласие родственников и после проведения консилиума, берете больного на операцию без его согласия.

3. Убедившись в том, что больной решительно отказывается от операции и свое решение менять не собирается, вы отказываете ему в госпитализации и на машине СП отправляете домой для симптоматической терапии.

4. Продолжаете убеждать больного, используя для этого всевозможные формы воздействия, включая родственников больного и администрацию больницы. Если больной все же отказывается от операции, вы лечите его консервативно в условиях стационара.

Задача: 42. Больной 35 лет, направлен в дежурную больницу с диагнозом язвенная болезнь ДПК, декомпенсированный пилородуоденальный стеноз. Жалобы: Рвота съеденной пищей и выпитой жидкостью, чувство тяжести в эпигастрии после еды, потеря в весе в течение последнего месяца 5 кг. Из анамнеза: Болеет язвенной болезнью 6 лет, сезонные обострения. Последние годы обострение язвенной болезни всегда сопровождаются частой рвотой, которая, тем не менее, прекращается у больного после консервативной противоязвенной терапии. После первичного осмотра хирург высказал сомнения в наличии у больного стеноза и предположил обычное обострение язвенной болезни. Назначено обследование ….

Вопросы.

Назовите признаки, которые подтверждают наличие у больного язвенного стеноза при проведении обследования в виде:

* Осмотр и физикальное обследование живота

* ФГДС

* Р-скопия, Р-графия

* Общий анализ крови

* Биохимические показатели крови

1. Каким образом классифицируется язвенный стеноз?

2. Какие существуют способы лечения язвенного стеноза?

Задача: 43. Больной 45 лет, направлен в дежурный хирургический стационар из поликлиники для оперативного лечения с диагнозом «Декомпенсированный пилородуоденальный стеноз». Состояние больного средней степени тяжести. Жалобы на рвоту пищей, съеденной накануне и выпитой жидкостью, боли и чувство тяжести в эпигастрии после еды. Подобные явления сохранялись в течение 3-х месяцев. Потеря веса до 8 кг. После проведенного обследования диагноз декомпенсированного пилородуоденального стеноза был подтвержден. Принято решение об оперативном лечении.

Вопросы.

1. Нуждается ли больной в предоперационной подготовке?

2. Если да, то в чем должна заключаться подготовка?

3. Какие вы знаете способы оперативной коррекции язвенного стеноза?

4. Как должна быть выполнена операция?

*По экстренным показаниям сразу при поступлении.

*После интенсивной кратковременной подготовки, но не позднее, чем через сутки с момента поступления.

*Больные с декомпенсированным стенозом нуждаются в длительной подготовке, которая должна продолжаться от 5-6 дней до 2-х недель.

Задача: 44. Больной 30 лет, доставлен по экстренным показаниям с жалобами на многократную рвоту красной кровью, выраженную слабость, головокружение, кратковременную потерю сознания. Болеет около суток, стула за это время не было. Из анамнеза: Злоупотребляет алкоголем. Ранее жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта не предъявлял. Непосредственно перед началом заболевания принимал алкоголь в течение нескольких суток подряд. Появилась рвота сначала желудочным содержимым, а затем ярко красной кровью со сгустками. Объективно: Кожные покровы бледные. Пульс 130 в мин, нитевидный. АД 60/30 мм.рт.ст. Живот мягкий, практически безболезненный. Печень на 3 см ниже реберной дуги, селезенка не увеличена. Асцита нет. При ректальном исследовании кал черного цвета, оформленный. В приемном отделении на глазах врача повторилась рвота сгустками красной крови.

Вопросы.

1. Сформулируйте диагноз. Укажите предполагаемый источник кровотечения и степень кровопотери.

2. Какие методы диагностики должны быть использованы для уточнения диагноза и степени кровопотери?

3. Какая лечебная тактика должна быть использована в данном случае с учетом описанной выше клинической картины и диагноза?

Задача: 45.Больной 40 лет, доставлен в приемное отделение в состоянии алкогольной интоксикации с предполагаемым диагнозом желудочно-кишечное кровотечение. Употреблял алкоголь в течение всей последней недели. Со слов больного: Сегодня появилась многократная рвота «чем-то черным», стула не было. Беспокоят боли в области эпигастрия. Объективно: Состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы бледно-розовые. АД 100/60 мм.рт.ст. Пульс 86 в 1 мин. Живот мягкий, болезненный в области эпигастрия. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень на 2 см. ниже реберной дуги, селезенка не увеличена. Показатели крови: Эр − 3,8 млн./мл, Hb− 126г/л, ЦП− 0,9. Гематокрит − 35%

Вопросы.

1. Считаете ли вы диагноз желудочно-кишечного кровотечения при данной клинической картине правильным?

2. Какие методы обследования должны быть проведены в такой ситуации?

3. Если вы доказали наличие у данного больного ЖКК, то какой степени кровопотери оно соответствует и в чем должно заключаться лечение?

Задача: 46. Больной 40 лет, госпитализирован по экстренным хирургическим показаниям с диагнозом «Желудочно-кишечное кровотечение». При поступлении состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, пульс 110 в мин, АД105/60 мм.рт.ст. Больному по экстренным показаниям выполнена ФГДС. Во время исследования была обнаружена язва ДПК, покрытая кровяным сгустком вишневого цвета. Свежей крови в просвете ДПК нет, также не обнаружено и «подтекания» свежей крови из-под сгустка в области язвенного дефекта. Больному назначена консервативная терапия. После проведения в/в инфузии состояние несколько улучшилось, АД 120/80 мм.рт.ст. Однако через три часа было вновь отмечено ухудшение состояния, снижение АД до 90/40 мм.рт.ст., был однократный, но обильный черный жидкий стул.

Вопросы.

1. Какая степень кровопотери соответствует описанной выше клинике?

2. Чем объяснить ухудшение состояния больного?

3. Дальнейшая лечебная тактика?

Задача: 47. Больной 60 лет, поступил в дежурный хирургический стационар по экстренным показаниям в тяжелом состоянии с диагнозом «Язвенное кровотечение 3 степени по Березову-Горбашко». Была выполнена экстренная операция, на операции обнаружена кровоточащая язва на задней стенке пилорического отдела желудка. Выполнена операция прошивания кровоточащего сосуда. Послеоперационный период тяжелый. Массивное переливание крови. Через 4 дня после операции состояние больного вновь резко ухудшилось. Появились рвота кофейной гущей и черный жидкий стул, снижение АД. Больному по экстренным показаниям выполнена ФГДС, на которой было обнаружено рецидивное кровотечение из язвы в области прошитого сосуда.

Вопросы.

1. В чем причина неудовлетворительных результатов операции?

2. Как лечить этого больного дальше?

Задача: 48.Больной 35 лет, доставлен в приемное отделение по экстренным показаниям с жалобами на слабость, головокружение. Болен в течение суток. За это время дважды была рвота «кофейной гущей» и один раз черный жидкий стул. Объективно: Состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные. Пульс 110 в мин, слабого наполнения. АД 100/40 мм.рт.ст. Живот мягкий, практически безболезненный. Печень не увеличена. При ректальном исследовании на перчатке мелена, ампула прямой кишки пустая. Показатели крови: Эр − 3,0млн/мл, Hb− 86 г/Л. Гематокрит − 25%.

Вопросы.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какая степень кровопотери имеется в данном случае по классификации Березова-Горбашко? Подсчитайте индекс Альговера.

3. Нуждается ли данный больной еще в каких-либо методах обследования?

4. Классификация Forrest, что это такое?

5. Определите дальнейшую лечебную тактику.

Задача: 49.Больной 40 лет, в течение ряда лет страдает язвенной болезнью желудка, в настоящее время находится в состоянии обострения язвенной болезни, жалуется на боли в эпигастрии. За последние сутки боли значительно уменьшились, одновременно появилась нарастающая общая слабость, головокружение. Утром, поднявшись с постели, потерял на несколько секунд сознание. Последовал вызов врача на дом. Больной бледен, пульс 96 в мин. АД 100/40 мм.рт.ст. Живот мягкий, незначительно болезненный в эпигастрии.

Вопросы.

1. Какое осложнение язвенной болезни вы заподозрите?

2. Какие еще дополнительные данные должен получить врач при сборе анамнеза у больного?

3. Сформулируйте полностью диагноз с указанием степени тяжести.

4. Какие исследования могут быть выполнены для подтверждения диагноза?

5. В чем должно заключаться лечение данного больного, тактика?

Задача: 50.Больной 38 лет, поступил в третий раз за 2 года по поводу желудочно-кишечного кровотечения язвенной этиологии. Консервативными мероприятиями кровотечение остановлено. На ФГДС обнаружена каллезная язва в пилорическом отделе желудка. Через две недели состояние больного удовлетворительное. Каких-либо жалоб не предъявляет. Общий анализ крови и биохимические показатели в норме.

Вопросы.

1. Какова должна быть дальнейшая тактика в отношении этого больного?

2. Назовите показания к оперативному лечению хронической язвы желудка и ДПК?

3. Какие операции при этом выполняются?

НАРУЖНЫЕ ГРЫЖИ

Задача: 51.У больного во время операции по поводу косой пахово-мошоночной грыжи внутри грыжевого мешка в области мошонки обнаружено яичко.

Вопросы.

1. К какому типу относится подобная грыжа?

2. В чем будут заключаться особенности оперативного вмешательства у данного больного?

Задача: 52.У больного 40 лет, во время операции грыжесечения по поводу прямой паховой грыжи, в момент перевязки и отсечения грыжевого мешка в операционную рану выделилось до 50 мл мочи.

Вопросы.

1. Какое осложнение операции произошло?

2. Для каких грыж больше характерно данное осложнение?

3. Объясните его механизм.

4. Как закончить операцию в данном случае?

5. Как избежать подобных осложнений?

Задача: 53. Больной 60 лет, оперируется по поводу ущемленной паховой грыжи. При ревизии содержимого грыжевого мешка обнаружена петля тонкой кишки багрово-черного цвета, перистальтика отсутствует. Из грыжевого мешка выделилась грыжевая жидкость бурого цвета.

Вопросы.

1. Какое осложнение ущемленной грыжи имеется в данном случае?

2. Как продолжить операцию в данном случае?

3. Какие действия должен выполнить хирург при сомнительной жизнеспособности кишки?

4. Если выполняется резекция кишки, то каким образом определяется её объем и почему?

Задача: 54.Больная 60 лет, страдает пупочной грыжей в течение 10 лет. При физической нагрузке внезапно появились сильные боли в области грыжевого выпячивания. Принимала анальгетики, но боли сохранялись. За медицинской помощью обратилась только спустя 3 суток. На момент осмотра в пупочной области имеется отек, гиперемия, резкая болезненность при пальпации, а также признаки флюктуации. Живот мягкий, не вздут, умеренная болезненность в средней части, непосредственно в области грыжи, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Вопросы.

1. О каком осложнении идет речь?

2. Сформулируйте диагноз.

3. В чем должно заключаться лечение больной?

Задача: 55. Больной 45 лет, оперируется по поводу ущемленной прямой паховой грыжи. Во время операции в грыжевом мешке было обнаружено две отдельно лежащих петли тонкой кишки. Концы кишечных петель ущемлены в грыжевых воротах и в пространстве грыжевого мешка кишечные петли между собой не связаны. Визуально кишечные петли жизнеспособны.

Вопросы.

1. О какой разновидности ущемления идет речь в данном случае?

2. В чем опасность описанной ситуации?

3. Дальнейшие действия хирурга?

Задача: 56.Больной 65 лет, в течение ряда лет при кашле или небольшой физической нагрузке отмечает появление у себя в паховой области мягкого безболезненного образования. Образование самостоятельно исчезает в горизонтальном положении больного или при надавливании на него руками. Сегодня при поднятии тяжести появление этого образования сопровождалось сильными болями. Вправить образование руками не удалось. При пальпации образование болезненное, плотноэластической консистенции. Через 8 часов с момента появления болей больной доставлен в дежурную больницу. Во время осмотра врача неожиданно образование исчезло.

Вопросы.

1. О каком заболевании идет речь в данном случае?

2. В чем опасность описанной выше ситуации?

3. Дальнейшие действия дежурного врача?

Задача: 57.Больной 60 лет, в течение ряда лет при кашле и незначительной физической нагрузке отмечает появление в паховой области грыжевого выпячивания. Грыжевое выпячивание исчезало самостоятельно в горизонтальном положении больного или легко вправлялось руками. Сегодня во время физической нагрузки появление грыжевого выпячивания сопровождалось резкими болями. При пальпации грыжевое выпячивание определялось как плотноэластическое, болезненное. Больной прилагал значительные усилия для его вправления, но это ему не удалось. Наконец, через 5 часов с большим трудом выпячивание удалось вправить. Несмотря на это, ожидаемого облегчения не наступило. Появились боли схваткообразного характера по всему животу. Тошнота. Вздутие живота. Постепенно боли приобрели постоянный характер. Появились признаки интоксикации.

Вопросы.

1. О каких осложнениях грыжи идет речь в данном случае?

2. В чем причина развития этих осложнений?

3. В чем должно заключаться лечение данного больного?

Задача: 58.Больная 40 лет, была взята на операцию по поводу ущемленной бедренной грыжи. После выделения и вскрытия грыжевого мешка было установлено, что в бедренном канале действительно произошло ущемление грыжевого выпячивания, содержащего петлю тонкой кишки, кишка жизнеспособна. Для разущемления грыжи хирург рассек ….

Вопросы.

*Пупартову связку

*Жимбернатову (лакунарную) связку

*Подвздошно-гребешковую связку

*Куперовскую (лонную) связку

Пересечение этой связки хирург выполнил крайне осторожно, так как знал об опасности возникновения такого осложнения, как ….

Назовите это осложнение

Для завершения операции хирург выбрал способ пластики бедренного

Канала по …. (несколько правильных ответов)

*Жирару-Спасокукоцкому

*Бассини-Постемпскому

*Бассини