ЗАБОЛЕВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ, ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ, МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА. Ситуационные задачи по дисциплине «Факультетская хирургия, урология» для студентов лечебного и педиатрического факультететов № Тематика
Ситуационные задачи по дисциплине «Факультетская хирургия, урология» для студентов лечебного и педиатрического факультететов
| № | Тематика | Стр. |
| Острый аппендицит и его осложнения | 1 | |
| Перитонит | 5 | |
| Острая кишечная непроходимость | 7 | |
| Заболевания желчных протоков. Механическая желтуха. Острый холецистит | 12 | |
| Панкреатит | 16 | |
| Язвенная болезнь желудка и ДПК. Желудочно-кишечные кровотечения | 21 | |
| Наружные грыжи | 28 | |
| Заболевания артерий нижних конечностей | 31 | |
| Заболевания вен | 34 | |
| Заболевания прямой кишки | 36 | |
| Мастит | 38 | |
| Заболевания щитовидной железы | 40 |
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Задача: 1. Больной 30 лет, доставлен в дежурный хирургический стационар по экстренным показаниям. При поступлении состояние удовлетворительное. Жалобы на субфебрильную температуру. Умеренные боли в правой подвздошной области. Общее недомогание. Из анамнеза: Заболел 10 дней назад, когда появились боли по всему животу, тошнота. Через 4 часа все боли локализовались в правой подвздошной области. В течение 3-х суток боли носили достаточно сильный и мучительный характер. Больной принимал анальгин. Постепенно боли уменьшились, хотя совсем не прошли. В течение следующей недели сохранялись умеренные боли в правой подвздошной области. При осмотре дыхание везикулярное. Т 37,20С. Пульс 80 в мин. Пальпация правой подвздошной области умеренно болезненная, там же пальпируется плотное, округлое, малоподвижное образование, 12х9 см. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
|
|
|
Вопросы.
1. Какое заболевание имеется у больного?
2. Какие дополнительные методы исследования можно использовать?
3. В чем должно заключаться лечение данного заболевания?
Задача: 2. Больная 36 лет, была доставлена в приемное отделение с жалобами на боли в животе. Осмотрев больную, хирург поставил диагноз острый деструктивный аппендицит и предложил ей оперативное вмешательство. Больная отказалась от операции и самостоятельно покинула приемное отделение. На фоне приема анальгетиков боли в правой подвздошной области уменьшились, но совсем не прошли. В течение 2-х недель больную беспокоили субфебрильная температура, общее недомогание, ноющие боли в правой подвздошной области. Больная продолжала работать. К концу второй недели состояние больной значительно ухудшилось. Боли в правой подвздошной области усилились и приняли интенсивный, пульсирующий характер. Температура повысилась до 390С. Сухость во рту. Последовал вызов врача на дом. При осмотре больной было обнаружено резко болезненное, неподвижное образование, занимающее большую часть правой подвздошной области. Язык сухой. Пульс 102 в мин.
|
|
|
Вопросы.
1. Какое заболевание имеется у больного?
2. Какие дополнительные методы исследования можно использовать?
3. В чем должно заключаться лечение данного заболевания?
Задача: 3. Больная 25 лет, госпитализирована и взята на операцию по экстренным показаниям с диагнозом «Острый деструктивный аппендицит». При лапаротомии в рану предлежит неизмененный червеобразный отросток. Учитывая выраженные клинические и лабораторные признаки деструктивного процесса, которые наблюдались у больной перед операцией, нельзя исключить наличие другого заболевания, так же требующего оперативного лечения.
Вопросы.
1. Назовите заболевания, которые имеют очень сходную клиническую картину и точный диагноз может быть поставлен только во время операции.
2. Что должно быть осмотрено хирургом в обязательном порядке, прежде чем брюшная полость будет ушита?
Задача: 4. Больной 30 лет, доставлен в приемное отделение по экстренным хирургическим показаниям. Клиника острого деструктивного аппендицита не вызывала сомнений, больной был взят на операцию. Во время операции был обнаружен практически не измененный червеобразный отросток. Вместе с тем, в правой подвздошной ямке имелся выпот гнойного характера. При ревизии брюшной полости хирургом была осмотрена подвздошная кишка, прямо на кишке на расстоянии 30 см. от илеоцекального угла был обнаружен ….
|
|
|
Вопросы.
1. Назовите заболевания, которые имеют очень сходную клиническую картину с острым аппендицитом и точный диагноз может быть поставлен только во время операции.
2. Какое заболевание, связанное с подвздошной кишкой, могло вызвать клинику острого аппендицита в данном случае?
3. Какая операция должна быть выполнена в данном случае?
Задача: 5. Больной 20 лет был прооперирован по экстренным показаниям по поводу острого гангренозного аппендицита. Операция была выполнена через 2 суток от начала заболевания. С самого начала послеоперационного периода у больного отмечалась гектическая температура и другие признаки интоксикации. Через 2 суток состояние резко ухудшилось и стало критическим. Жалобы на боли в правом подреберье. Признаки тяжелой гнойной интоксикации. Подъемы Т до 390С и выше. Озноб. Пульс до 120 в мин. Спутанное сознание. При осмотре: Живот вздут, симптомы раздражения брюшины отрицательные. В правом подреберье определяется увеличенная и болезненная печень. Появилась и нарастает желтуха. Олигурия. Лейкоциты крови 36.000 на мкл. Л-формула: Э1, Ю5, П16, С72, М 2, Л 4.
|
|
|
Вопросы.
1. О каком осложнении идет речь в данном случае?
2. В чем должно заключаться лечение?
Задача: 6.Больной 18 лет, госпитализирован в инфекционное отделение с жалобами на повышенную Т до 380С, частый жидкий стул, боли внизу живота. Диагноз при поступлении «Пищевая токсикоинфекция». Несмотря на проводимое лечение, состояние больного прогрессивно ухудшалось. Боли распространились на весь живот, нарастает парез кишечника. Олигурия. Через 2 суток после поступления больной был осмотрен хирургом. С диагнозом «Острый аппендицит» больной переведен в хирургическое отделение. Лапаротомия по Волковичу. Из брюшной полости в большом количестве выделяется гнойный выпот с резким колибациллярным запахом. Обнаружен гангренозно-измененный червеобразный отросток с участками некроза и перфорациями. При ревизии гнойный выпот обнаружен во всех отделах брюшной полости. Кишечные петли вздуты. Гиперемированы.
Вопросы.
1. Сформулируйте развернутый диагноз.
2. Опишите, какой объем операции должен быть выполнен в данной ситуации. Опишите, какой доступ должен быть использован.
3. Какие манипуляции в брюшной полости должны быть выполнены?
4. Как операция должна быть закончена?
5. В чем должно заключаться лечение в послеоперационном периоде?
Задача: 7. У больной 25 лет во время акта дефекации внезапно возникли боли в правой подвздошной области. Боли носили выраженный характер. Начало болей сопровождалось кратковременным обмороком. Через 3 часа от начала заболевания больная была доставлена в дежурную больницу с диагнозом «Острый деструктивный аппендицит». При поступлении: Жалобы на сильные постоянные боли в правой подвздошной и паховой области. Слабость. Сильное головокружение, из-за которого больная может только лежать. При осмотре: Пульс 110в мин, слабого наполнения. АД 80/40 мм.рт.ст. Кожные покровы бледные. Живот резко болезненный в правой подвздошной области и внизу живота, там же имеются симптомы раздражения брюшины.
Вопросы.
1. Согласны ли вы с диагнозом, который поставил врач скорой помощи? С каким диагнозом необходимо дифференцировать аппендицит у данной больной?
2. Какие методы инструментальной и лабораторной диагностики могут вам помочь в диагностике?
3. В чем должно заключаться лечение данного заболевания?
Задача: 8. Больной 18 лет, внезапно почувствовал болевые ощущения в области эпигастрия, тошноту, была рвота. Постепенно боли опустились вниз живота. Одновременно появился частый жидкий стул, температура поднялась до 38,50С. Боли постепенно нарастали. Больной самостоятельно обратился в дежурную больницу через 6 часов от начала заболевания. При осмотре общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 90 в мин. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах живота, включая правую, левую подвздошные области и зону над лоном. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. После осмотра больного разными врачами было высказано сразу несколько диагностических предположений, включающих пищевую токсикоинфекцию, дизентерию и острый аппендицит.
Вопросы.
1. Скажите, действительно ли описанная выше клиника может соответствовать острому аппендициту?
2. Что является типичным, а что нетипичным для аппендицита в клинической картине?
3. Чем можно объяснить такие нехарактерные клинические проявления аппендицита.
4. Какие симптомы, лабораторные и инструментальные методы должны быть использованы для уточнения диагноза?
5. В чем должно заключаться дальнейшее лечение этого больного?
Задача: 9. Больная 18 лет, госпитализирована и взята на операцию по поводу острого деструктивного аппендицита. Однако после выполнения лапаротомии по Волковичу в правой подвздошной области хирург обнаружил практически неизменённый червеобразный отросток. При ревизии в малом тазу обнаружена темная кровь ….
Вопросы.
1. Какие заболевания органов брюшной полости могут привести к описанной выше ситуации?
2. Какими должны быть дальнейшие действия хирурга?
3. Уже после операции врач повторно побеседовал с больной и проанализировал историю болезни. В результате врач был вынужден признать, что не обратил внимания на некоторые данные анамнеза, жалобы и объективные признаки. Попробуйте назвать эти упущенные врачом признаки.
ПЕРИТОНИТ
Задача:10. Больной 40 лет, злоупотребляющий алкоголем, доставлен в дежурную больницу через 3 суток от начал заболевания. Объективно: Состояние крайне тяжелое. Вял. Заторможен. «Лицо Гиппократа». Температура 38,20С. Пульс 130 в мин., слабого наполнения. АД 90/40 мм.рт.ст. Язык сухой. Живот диффузно вздут, болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. В свободной брюшной полости определяется жидкость. Перистальтика не выслушивается – «гробовая тишина». Анурия. Больной взят на операцию, где была обнаружена перфоративная язва желудка. В брюшной полости во всех отделах большое количество гнойного выпота с резким колибациллярным запахом. Кишечник раздут, гиперемирован, на стенках кишок - налет фибрина.
Вопросы.
1. Сформулируйте развернутый диагноз с указанием стадии заболевания.
2. Нуждается ли такой больной в предоперационной подготовке?
3. Опишите, какой объем операции должен быть выполнен в данной ситуации. Какие манипуляции в брюшной полости должны быть выполнены? Как операция должна быть закончена? В чем должно заключаться лечение в послеоперационном периоде?
Задача: 11. Больной 40 лет, злоупотребляющий алкоголем, почувствовал боли в эпигастрии. Постепенно боли опустились в правую подвздошную область и приняли постоянный характер. С целью обезболивания принимал алкоголь, за медицинской помощью не обращался. Через сутки боли резко усилились, еще через 12 часов боли распространились по всему животу, появилась рвота. Т 380С. Доставлен в дежурную больницу. Состояние при поступлении средней степени тяжести. Пульс 112 в мин., АД 140/90 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот резко болезненный, напряжен во всех отделах, но больше – в нижних. В нижних отделах живота положительные симптомы раздражения брюшины.
Вопросы.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. При выполнении операции, какой доступ должен быть использован?
3. Каким образом может быть закончена операция?
Задача: 12. В Центральную районную больницу поступил ребенок с болями в животе, болен в течение 3 суток, боли постепенно усиливаются. Помимо болей в животе беспокоят: кашель, Т до 380С., слабость, одышка. При осмотре имеется: тахикардия, пульс 110 в мин, язык сухой, обложен, болезненность по всему животу, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины. Больной взят на операцию, срединная лапаротомия. Обнаружен мутный выпот во всех отделах брюшной полости, брюшина кишечных петель гиперемирована, запаха нет. При этом, несмотря на тщательную ревизию органов брюшной полости, каких-либо источников перитонита (перфорация, аппендицит и т.п.) не обнаружено.
Вопросы.
1. С каким видом перитонита хирург столкнулся в данном случае?
2. Исходя из клинической картины, что врач не учел перед тем как начать операцию, какие диагностические мероприятия надо было выполнить?
3. В чем должно заключаться дальнейшее лечение?
Задача: 13.Больной 38 лет, поступил и был прооперирован по экстренным хирургическим показаниям по поводу прободной язвы желудка, разлитого перитонита. Было выполнено ушиваниеперфоративной язвы. Через 3-4 дня состояние больного ухудшилось, появились боли в правом подреберье, иррадиирующие в спину, Т 38,50С, тахикардия. При пальпации живот болезненный в правом подреберье, поколачивание по реберной дуге резко болезненное, край печени ниже реберной дуги. Р-логически высокое стояние правого купала диафрагмы, диафрагма утолщена.В крови лейкоцитоз до 18.000. Л-формула: Э1, Ю2, П10, С72, М6, Л9.
Вопросы.
1. О каком осложнении идет речь в данном случае?
2. Какие современные методы инструментальной диагностики можно использовать дополнительно, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз?
3. В чем должно заключаться дальнейшее лечение больного?
Задача: 14.Больной 43 лет, доставлен в приемный покой бригадой СП с жалобами на сильные боли в животе. Боли возникли 6 часов назад внезапно, по типу «кинжальных», интенсивные. Самостоятельно принимал анальгин. Боли уменьшились, но не исчезли совсем. Из анамнеза: Отмечает периодическое возникновение болей в эпигастрии и правом подреберье, изжогу в течение 12 лет. Принимал соду, которая приносила облегчение. За медицинской помощью не обращался, не обследовался. При объективном исследовании: Больной заторможен, положение вынужденное – лежит, ноги подтянуты к животу. Кожные покровы бледные, холодный липкий пот. АД 100/60 мм.рт.ст., пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Живот не вздут, резко болезненный во всех отделах, выраженная ригидность мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины по всему животу. Перкуторно − отсутствует печеночная тупость. При обзорной рентгенографии брюшной полости − между печенью и куполом диафрагмы определяется «серп газа».
Вопросы.
1. Поставьте развернутый диагноз, определите фазу течения болезни.
2. Достаточно ли по объему проведенное обследование? Какие методы исследования возможно использовать в данном случае дополнительно?
3. В чем должно заключаться лечение данного больного?
КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Задача: 15.Больная 28 лет, была прооперирована 5 лет назад по поводу перитонита. В течение последних лет периодически отмечала схваткообразные боли в животе. Боли купировались приемом спазмолитиков. В настоящее время развился новый болевой приступ, боли в животе возникли внезапно и носят интенсивный схваткообразный характер. Между схватками боли не проходят полностью. Была рвота. Пульс 110 в мин., слабого наполнения. АД 90/50 мм.рт.ст. Кожные покровы бледные, язык сухой. Живот умеренно болезненный при пальпации, вздут и по состоянию передней брюшной стенки напоминает «резиновый мяч». На общем фоне вздутия живота слева от пупка пальпируется отдельная, раздутая «баллонообразная» кишка. Перкуссия передней брюшной стенки вызывает звонкий звук с «металлическим оттенком». При аускультации и одновременной пальпации живота можно услышать «шум плеска». Лейкоциты крови 13.000 на мкл. Л-формула: Э1, П9, С72, Л12, М6. От начала приступа прошло 6 часов.
Вопросы.
1. Сформулируйте диагноз. Что определяет тяжесть состояния больной?
2. Какие методы инструментальной диагностики должны быть использованы для уточнения диагноза у данного больного?
3. В чем должно заключаться ее лечение?
Задача: 16. Больной 39 лет, проснулся среди ночи от сильных болей в животе постоянного характера. Через четыре часа от начала заболевания доставлен в дежурную больницу. При поступлении состояние больного тяжелое. Резкие боли в животе, от которых больной кричит. Рвота, постепенно рвотные массы приобрели каловый характер. Черты лица заострены. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. Пульс слабого наполнения, 90 в мин. АД 90/50 мм.рт.ст. Температура нормальная. Язык сухой. Живот умеренно вздут, асимметричен за счет выбухания правой подвздошной области. Пальпация живота умеренно болезненная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При аускультации живота определяется «шум плеска». При Р-исследовании обнаружены «чаши Клойбера».
Вопросы.
1. О каком заболевании идет речь в данном случае?
2. Почему заболевание сопровождается такими тяжелыми проявлениями?
3. В чем должно заключаться дальнейшее лечение?
Задача: 17. Больной 67 лет, в течение последних двух месяцев отмечает ухудшение общего состояния, слабость, потерю веса до 12-15 кг. Появились запоры, которые сопровождались схваткообразными болями в животе. Помогали клизмы, после которых отходили газы, кал, и боли проходили. Последний раз схваткообразные боли появились двенадцать часов назад и сопровождались вздутием живота, задержкой стула и газов. После очистительной клизмы стула не было, боли не прошли. Постепенно боли усилились и приняли отчетливый схваткообразный характер. Больной обратился за помощью в дежурную больницу. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Температура нормальная. Пульс 72 в мин. Язык обложен. Живот равномерно вздут, практически безболезненный. При перкуссии – высокий тимпанит. На аускультации – «шум плеска». При ректальном исследовании – ампула прямой кишки пустая, сфинктер зияет.
Вопросы.
1. Какое заболевание можно предположить в данном случае?
2. Какие лабораторные и инструментальные методы диагностики должны быть использованы для уточнения диагноза?
3. В чем должно заключаться лечение?
Задача: 18.Больной 50 лет, был взят на операцию по поводу острой кишечной непроходимости. Во время лапаротомии была обнаружена одиночная спайка в виде плотного жгута (штранга). Спайка натянута между париетальной брюшиной передней брюшной стенки и стенкой слепой кишки. В образовавшийся при этом «карман» вошла петля тонкой кишки, и там произошло ее ущемление. Ущемленная кишка багрово-черного цвета, на ее стенках фибрин, брыжейка имбибирована эритроцитами. В брюшной полости мутный выпот во всех отделах.
Вопросы.
1. С каким видом кишечной непроходимости мы имеем дело в данном случае?
2. Сформулируйте диагноз полностью.
3. Какой объем операции должен быть выполнен в данном случае?
Задача: 19.Больная 29 лет, взята на операцию по поводу острой кишечной непроходимости. На лапаротомии обнаружена одиночная спайка в виде плотного жгута (штранга). Спайка натянута от париетальной брюшины передней брюшной стенки до корня брыжейки тонкой кишки. Вокруг спайки произошло перекручивание петли подвздошной кишки. Подвздошная кишка в этом месте багрово-темного цвета, отечная, перистальтика ее отсутствует, в брюшной полости небольшое количество серозного выпота.
Вопросы.
1. С каким видом кишечной непроходимости мы имеем дело в данном случае? Сформулируйте диагноз.
2. Как должна быть продолжена операция?
3. В чем должны заключаться действия хирурга по выявлению жизнеспособности ущемленной кишки?
Задача: 20. Больному 40 лет, по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита, разлитого перитонита была выполнена срединная лапаротомия, аппендэктомия. Срединная рана ушита, брюшная полость дренирована через разрезы в подвздошных областях. Через 7 суток после операции состояние больного ухудшилось и является в настоящий момент тяжелым. Жалобы на резкие схваткообразные боли в животе. Имеются признаки интоксикации. Пульс 92 в мин. Т 37,20С. Язык сухой, обложен. Живот вздут. При пальпации определяется «резиновая» ригидность передней брюшной стенки и умеренная болезненность во всех ее отделах. Перкуторно выслушивается высокий тимпанит с металлическим оттенком. Аускультативно – перистальтика отсутствует. Шум плеска. Газы не отходят. Стула не было. По назогастральному зонду за сутки выделяется до 1500 мл застойной жидкости с каловым запахом. Больному дан барий, через 5 часов барий остается в желудке и тонком кишечнике. На стенках тонкой кишки барий распределился по складкам в виде так называемого «рыбьего скелета». Имеются «чаши Клойбера».
Вопросы.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Как трактовать полученные на Р-граммах изменения?
3. О каком виде осложнении идет речь в данном случае?
4. Каким должно быть дальнейшее лечение больного?
ЗАБОЛЕВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ, ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ, МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА
Задача: 21. Больная 72 лет, доставлена в дежурный хирургический стационар
по экстренным показаниям с жалобами на сильные боли в правом подреберье, иррадиирующие в угол правой лопатки и плечо, тошноту, рвоту. Подобные приступы отмечала и раньше. При обследовании на УЗИ были обнаружены камни желчного пузыря. Последний приступ начался два дня назад после приема пищи. Из анамнеза: Обращает на себя внимание наличие у больной ИБС, постинфарктного кардиосклероза, НК-2, Сахарного диабета 1 типа, декомпенсация. Объективно: В правом подреберье пальпируется увеличенный болезненный желчный пузырь. Также в правом подреберье имеется напряжение мышц передней брюшной стенки и слабоположительные симптомы раздражения брюшины. Язык сухой. Пульс 100 в мин, аритмия.
Вопросы.
1. Сформулируйте полный диагноз.
2. В чем должно заключаться лечение данной больной, тактика лечения?
3. Каким образом на лечебную тактику влияет наличие у больной тяжелой сопутствующей патологии?
Задача: 22. Больному во время операции по поводу острого калькулезного холецистита, после того как был удален желчный пузырь, через культю пузырного протока произведена холангиография. На холангиограмме общий печеночный и общий желчный проток расширены до 13-15 мм. В дистальной части общего желчного протока виден «обрыв», ниже которого желчный проток не контрастируется, контрастное вещество в двенадцатиперстную кишку не поступает. Форма «обрыва» контраста круглая, полуовальная, так называемый симптом «клешни».
Вопросы.
1. Как вы расцениваете данные, полученные на холангиограмме?
2. Что может вызвать окклюзию желчных протоков (все причины) и что вызвало окклюзию желчных протоков в данном случае?
3. Каковы ваши дальнейшие действия, какой объем операции должен быть выполнен?
Задача: 23. Больная 38 лет, третий раз за последние два года поступает в клинику с приступами острого холецистита. Последний раз была доставлена с интенсивными болями в правом подреберье. Объективно: Кожные покровы и склеры интенсивно желтого цвета с зеленоватым оттенком. Кожный зуд. Общий билирубин – 180 мкмоль/Л, прямой – 110мкмоль/Л. В течение суток состояние не улучшилось, нарастает лейкоцитоз. В правом подреберье пальпируется увеличенный болезненный желчный пузырь, здесь же отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, а также появились признаки раздражения брюшины. На УЗИ обнаружены камни в желчном пузыре, холедох исследовать не удается из-за вздутия кишечника (парез кишечника). Решено больную оперировать.
Вопросы.
1. Сформулируйте полный диагноз.
2. Какая операция должна быть выполнена в данной ситуации?
3. Что такое интраоперационнаяхолангиография?
4. Какая патология желчных протоков может привести к нарушению оттока желчи? Как это может повлиять на объем операции?
Задача: 24. Больной 56 лет, в течение последних 2-х месяцев чувствовал себя неудовлетворительно, появилась слабость, быстрая утомляемость. Не смотря на то, что количество потребляемой пищи осталось прежним, похудел на 15 кг. 7 дней назад внезапно обнаружил, что кожные покровы приобрели желтушный оттенок. Появился кожный зуд. Моча стала темной (цвет крепко заваренного чая), а кал - обесцвеченным. Каких-либо болевых ощущений не испытывает. Обратился в дежурную больницу. При поступлении состояние удовлетворительное, гемодинамика стабильная, кожные покровы интенсивно желтые с зеленоватым оттенком, имеются расчесы на коже, живот мягкий, практически безболезненный, в правом подреберье отчетливо пальпируется сильно увеличенный желчный пузырь.
Вопросы.
1. С каким видом желтухи мы имеем дело в данном случае?
2. Какова предполагаемая причина этой желтухи?
3. Какие анализы необходимо взять для дифференциальной диагностики вида желтухи (паренхиматозная, механическая)?
4. Какие методы инструментально исследования нужно провести для определения причины и характера желтухи?
Задача: 25. Больной 34 лет обратился в дежурную больницу с признаками желтухи. При обследовании выявлены следующие клинические и лабораторные показатели:
Жалобы на умеренные «распирающие» боли в области печени. Печень при пальпации умерено болезненная и несколько увеличена в размерах.
Анализы
Общий билирубин – 120 мкмоль/Л, непрямой билирубин – 90мкмоль/Л
АСТ – 60 ед. АЛТ – 170 ед.
Протромбиновый индекс 70%
Щелочная фосфатаза 270 ед/л (в пределах нормы)
Холестерин – 4,8 ммоль/л
Печень умерено болезненная и несколько увеличена в размерах.
Кал обесцвечен, моча темная.
Вопросы.
1. Какой вид желтухи из трех имеется у пациента?
*Гемолитическая
*Паренхиматозная
*Механическая
2. Обоснуйте, почему вы так считаете.
3. Какие методы исследований можно дополнительно использовать для дифференциальной диагностики желтух?
Задача: 26.Больной 45 лет, госпитализирован по экстренным хирургическим показаниям с диагнозом «Острый калькулезный холецистит». После кратковременного улучшения его состояние резко ухудшилось. Появились признаки выраженной интоксикации. Подъем Т до 400С, тахикардия, сухой язык, общее тяжелое состояние. Обращает на себя внимание появление у больного «потрясающих» ознобов, сменяющихся «проливным» потом. Появилась иктеричность склер и кожных покровов. Печень несколько увеличена, пальпация области печени болезненная. Другие отделы живота практически безболезненные, мышцы не напряжены. Лейкоциты крови 25.000 на мкл. Э1, Ю2, П30, С55, Л10, М2. Общий билирубин крови – 125 мкмоль/Л.
Вопросы.
1. Развитием какого осложнения можно объяснить ухудшение состояния больного?
2. Какие дополнительные методы инструментальной диагностики можно использовать?
3. В чем должно заключаться лечение больного в данной ситуации?
Задача: 27. Больной 50 лет, была выполнена операция холецистэктомия по поводу острого калькулезного холецистита. Спустя два года после операции больная не чувствует себя здоровой. Вновь появились приступы болей в правом подреберье после приема пищи. Боли интенсивные, иррадиируют в поясницу, правое плечо и правую половину шеи. Иногда болевые приступы сопровождаются тошнотой и рвотой. Несколько раз после начала болевого приступа больная отмечала появление желтушности склер, изменение цвета мочи до темного (цвет пива), появление обесцвеченного (ахоличного) кала.
Вопросы.
1. Чем можно объяснить неудовлетворительные результаты лечения данной больной?
2. Какие существуют методы обследования желчных протоков для уточнения диагноза?
3. В чем должно заключаться лечение данной больной в зависимости от полученных данных обследования?
Задача: 28. Больной 45 лет, доставлен в приемное отделение по экстренным хирургическим показаниям с подозрением на механическую желтуху. Из анамнеза: Болен в течение 5 дней. Заболевание началось с выраженного приступа болей в правом подреберье. Одновременно появилась желтушность кожных покровов, цвет мочи изменился до темного (как крепкий чай), кал стал обесцвеченным. В последующем боли уменьшились, но явления желтухи нарастали. Появился кожный зуд. Объективно: Состояние больного средней степени тяжести, кожные покровы интенсивного желто-зеленого цвета. Пальпация правого подреберья болезненна, желчный пузырь не пальпируется. Общий билирубин – 175мкмоль/Л. Прямой билирубин – 135мкмоль/Л.
Вопросы.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Как должно осуществляться лечение данного больного?
Задача: 29. Больная 40 лет, доставлена в приемное отделение по экстренным хирургическим показаниям. Со слов больной в течение 3 лет страдает желчнокаменной болезнью, периодически возникают приступы острого холецистита и печеночной колики. Последний приступ оказался самый интенсивный. В отличие от предыдущих случаев, боли из правого подреберья распространились на область эпигастрия и левое подреберье и приняли опоясывающий характер. Отмечается иррадиация болей в поясницу. Многократная рвота, не приносящая облегчения. Объективно: Состояние тяжелое. Признаки интоксикации. Тахикардия до 120 в мин. Сухой язык. При осмотре живота обращает на себя наличие пятен цианоза на боковых поверхностях. Живот вздут и болезненный в верхней половине. Отсутствует пульсация брюшной аорты в этой области. Желчный пузырь не пальпируется.
Вопросы.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие нужно произвести лабораторные и инструментальные исследования, чтобы точно поставить диагноз?
3. В чем должно заключаться лечение этой больной?
Задача: 30. Больная 82 лет, доставлена в приемное отделение по экстренным хирургическим показаниям с клиникой острого обтурационного холецистита. Состояние больной при поступлении тяжелое. Признаки интоксикации: Сухой язык. Пульс учащен, аритмия. В правом подреберье пальпируется резко болезненный желчный пузырь. Слабоположительные симптомы раздражения брюшины. Кроме этого, тяжесть состояния обусловлена наличием тяжелой сопутствующей сердечнососудистой патологии: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, НК - 2, Мерцательная аритмия, Эмфизема легких. Лейкоциты крови 12.000 на мкл. Э1, П10, С75, Л11, М3.
Вопросы.
Выберите один из трех вариантов лечебной тактики, который должен быть использован у этой больной.
1) Больная должна лечиться только консервативно. Оперативное лечение противопоказано из-за наличия у больной тяжелой сопутствующей патологии.
2) Больная должна лечиться как можно дольше консервативно, оперативное лечение возможно только в крайнем случае по жизненным показаниям, только при появлении признаков разлитого гнойного перитонита.
3) Больная должна быть прооперирована с диагнозом острый деструктивный холецистит через 6 - 12 часов с момента поступления. Наличие тяжелой сопутствующей патологии является аргументом в пользу раннего оперативного вмешательства.
Задача: 31. Больная 60 лет, госпитализирована в хирургическое отделение по поводу острого холецистита. Через сутки на фоне ухудшения состояния взята на экстренную операцию. На лапаротомии был обнаружен и удален флегмонозно-измененный желчный пузырь, в просвете которого имелись многочисленные конкременты. При дальнейшей ревизии хирург обратил внимание на выделение гноя из холедоха через культю протока желчного пузыря. Кроме этого, при пальпации холедоха в его просвете определяется конкремент до 1 см в диаметре.
Вопросы.
1. Сформулируйте полный диагноз.
2. Какие образом должен быть увеличен объем операции?
3. Как операция должна быть закончена?
ПАНКРЕАТИТ
Задача: 32. Больная 52 лет, доставлена в приемное отделение по экстренным хирургическим показаниям через 1 сутки от начала заболевания. Жалобы: Резкие боли в верхней половине живота, иррадиирующие в поясницу. Многократная рвота желчью, не приносящая облегчения. Сухость во рту. Накануне ела жирную и острую пищу. Объективно: Состояние тяжелое, больная бледная, цианоз лица, боковых поверхностей живота. Пульс 130 в мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Т 37,20С. Язык сухой. Живот при пальпации вздут в верхних отделах, в нижних отделах – мягкий. Печеночная тупость сохранена. Симптомы раздражения брюшины отрицательные, но имеется выраженная болезненность в области эпигастрия, правом и левом подреберье. Положительные симптомы Керте, Воскресенского и Мейо-Робсона. Лейкоциты крови 26.000 на мкл, общий билирубин – 60 мкмоль/Л. Прямой билирубин – 48 мкмоль/Л, диастаза мочи 1024 ед.
Вопросы.
1. Сформулируйте полный диагноз.
2. В чем заключаются симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона?
3. Какие методы инструментальной диагностики должны быть использованы для уточнения диагноза?
4. В чем должно заключаться лечение данной больной?
Задача: 33. У больного 45 лет, после непрерывного употребления алкоголя в течение 10 суток появились резкие боли в верхней половине живота опоясывающего характера. Боли иррадиируют в спину. Возникла многократная рвота, не приносящая облегчения. Объективно: Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс 120 в мин. АД 150/90 мм.рт.ст. При пальпации живот болезненный в области эпигастрия, мягкий, несколько вздут в верхних отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Язык сухой. Диастаза мочи 2048 ед. В течение суток больной получал интенсивную консервативную терапию. Несмотря на это, состояние его ухудшилось: Нарастают явления интоксикации. Пульс 140 в мин., слабого наполнения. АД 90/60 мм.рт.ст. Пятна цианоза на животе, пояснице, нижних конечностях. Живот вздут, резко болезненный в верхних отделах, появились положительные симптомы раздражения брюшины. Показатели диастазы мочи снизились до 16 ед.
Вопросы.
1. Полностью сформулируйте диагноз.
2. Чем можно объяснить ухудшение состояния больного и одновременное снижение показателей диастазы?
3. Какие методы инструментальной диагностики должны быть использованы для уточнения диагноза?
4. Как должен лечиться этот больной?
Задача: 34. Больной 35 лет, злоупотребляющий алкоголем, поступил в клинику с острым панкреатитом. Жалобы на сильную боль в верхней половине живота, многократную рвоту. Состояние средней тяжести, в сознании. Кожные покровы обычной окраски. Тоны сердца ясные; пульс 100 в мин., АД 140/90 мм.рт.ст. Язык сухой с белым налетом. Живот вздут, резко болезненный при пальпации в верхних отделах (проекции поджелудочной железы), а также в левом реберно-позвоночном углу слева. Отсутствует эпигастральная пульсация брюшной аорты. Анализ крови: лейкоциты − 12,0х109/л, п-8%, с-70%, л-13%, м-9%. Нb − 156 г/л, эритроциты − 4,1 х 1012/л. Диастаза мочи 2048 ед.
Несмотря на интенсивную консервативную терапию состояние больного постепенно ухудшается. Пульс 120 в мин. Появились симптомы раздражения брюшины, напряжение мышц во всех отделах передней брюшной стенки. Лейкоцитоз вырос до 20,0х109/л, палочкоядерный сдвиг до 12%.
Больному выполнено УЗИ, а затем КТ брюшной полости: Установлено, что имеется диффузная неоднородность паренхимы поджелудочной железы, сама поджелудочная железа увеличена в области головки до 45 мм, в области тела и хвоста до 35 мм. Парапанкреатическая клетчатка отечна, в брюшной полости определяется до 600 мл жидкости. При этом каких-либо жидкостных образований (абсцессов) в самой поджелудочной железе и окружающих тканях не обнаружено.
Вопросы.
1. Скажите, какое осложнение острого панкреатита развилось у этого больного?
2. Как лечить этого больного дальше?
3. Какие методы консервативного лечения используют у больных с острым панкреатитом?
Задача: 35. Больная 52 лет, госпитализирована в Боровскую участковую больницу с диагнозом «Обострение хронического холецистопанкреатита». В течение 10 дней больная получала лечение, включающее в себя анальгетики, спазмолитики, инфузионную и антибактериальную терапию. Несмотря на это, состояние больной ухудшилось. После консультации хирурга больная в экстренном порядке переведена в дежурный хирургический стационар города Тюмени. При переводе состояние больной тяжелое. Жалобы: Слабость, рвота желчью, резкие боли в эпигастрии, иррадиирующие в спину. Объективно имеются выраженные признаки интоксикации: Пульс 100 в мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Сухой язык. Т 38,60С. Пятна цианоза на животе и нижних конечностях. Олигурия. Живот резко болезненный в верхних отделах, умерено диффузно вздут. Определяются слабоположительные симптомы раздражения брюшины. В эпигастральной области между пупком и мечевидным отростком отчетливо пальпируется эластичное малоподвижное болезненное округлое образование 15х15 см. Диастаза мочи 512 ед. Общий билирубин – 80 мкмоль, прямой – 50 мкмоль. Лейкоциты крови 18.500на мкл. Л-формула Э0, Ю1, П16, С60, Л18, М5. Больная взята на операцию.
Вопросы.
1. Сформулируйте полный диагноз.
2. Какие изменения в брюшной полости ожидает увидеть хирург на операции?
3. Какая операция будет выполнена?
Задача: 36. Больной 40 лет, злоупотребляющий алкоголем, был госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом «Острый панкреатит» через 2 суток от начала заболевания. Состояние при поступлении средней степени тяжести. Жалобы на многократную рвоту желчью, боли в верхней половине живота опоясывающего характера. Объективно: Кожные покровы бледные. Пульс 100 в мин. АД 150/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный в проекции поджелудочной железы. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диастаза мочи 2048 ед. Больному проводится консервативная терапия. Внезапно состояние больного резко ухудшилось и стало крайне тяжелым. Сознание спутанное. Цианотические пятна на туловище и конечностях. Холодный липкий пот. Черты лица заострены. Конечности холодные. Пульс нитевидный и определяется с трудом. АД 50/40 мм.рт.ст. Дыхание поверхностное прерывистое. Живот вздут, болезненный в верхних отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Вопросы.
1. Какое из осложнений острого панкреатита соответствует описанной выше картине?
2. Назовите лечебные мероприятия, которые должны быть выполнены немедленно.
3. В чем заключается консервативное лечение острого панкреатита?
Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 701; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!