В чем смысл твоей жизни? В рассадах деревьев и постройке дома? Нет, в доброте и любви к людям! © Александр Дьяков 960 - | 797 - или читать все...
Обратная связь Пожаловаться на материал

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ (ЛОР-болезни)


⇐ ПредыдущаяСтр 8 из 10Следующая ⇒

124. Галазолин

125. Левомицетин

УРОЛОГИЯ

126. Простатилен

127. Метилтестостерон

НЕЙРОХИРУРГИЯ

128. Ницерголин

129. Пирацетам

130. Фурасемид

ОНКОЛОГИЯ

131. Фторурацил

132.Цисплатин

133. Метотрексат

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТИПИЧНЫЕ ЗАДАЧИ (УМЕНИЯ) ДЛЯ ГЭ

(пункт 15 Протокола ответов по курации больного )

Х И Р У Р Г И Я

1. Патогномоничные симптомы при остром аппендиците. Симптомы Ровзинга, Воскресенского (“рубашки”), Ситковского, Бартомье-Михельсона, Раздольского, Образцова, Островского, Крымова.

2. Патогномоничные симптомы при остром аппендиците с ретроцекальным расположением червеобразного отростка. Симптомы Яуре-Розанова, Габая, Коупа I и II.

3. Патогномоничныесимптомы при остром холецистите.Симптомы Кера, Грекова-Ортнера, Мерфи, Захарьина, Ляховицкого – “ксифоидус-симптом”, Мюсси-Георгиевского – “френикус-симптом».

4. Патогномоничные симптомы при остром панкреатите.Симптомы “кожные” – Куллена, Мондора, Грея-Турнера, Холстеда; Гобье, Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона.

5. Патогномоничные симптомы при перфоративной язве.Симптомы Деляфуа, Элекера, Спижарного – “исчезновения или сглаживания печеночной тупости”, Де-Кервена, Куленкамфа –“крик дугласа”, аускультативная триада Гюстена, симптом “мертвого живота” или “гробовой тишины”

6. Патогномоничные симптомы при кровоточащей язве.Субъективные и объективные общие симптомы кровопотери, “местные” симптомы – “кровавая рвота” или “рвота типа кофейной гущи”, дегтеобразный стул, симптомы Бергмана, Тейлора.

7. Патогномоничные симптомы при стенозирующей язве.Симптомы опущения нижней границы желудка методом сукуссии, Боаса, Склярова, Хвостека и Труссо, “гастрогенной тетании”

8. Патогномоничные симптомы при острой кишечной непроходимости.Симптомы Валя, Кивуля, Склярова, Спасокукоцкого, Грекова – “Обуховской больницы”, Цеге-Мантейфеля

9. Дифдиагноз острого аппендицита с острым правосторонним аднекситом. Данные анамнеза (недавний аборт, лечение гонореи, гнойные выделения из влагалища, др.), симптомы Шиловцева, Жендринского, Промптова, Познера, данные вагинального и бимануального исследований, пункции заднего свода (мутный выпот, гной густой и без запаха)

10. Дифдиагноз острого аппендицита с внематочной беременностью. Данные анамнеза (задержка menses), симптомы внутрибрюшного кровотечения, данные вагинального и бимануального исследований, пункции заднего свода (кровь)

11. Дифдиагноз острого аппендицита с  острой урологической патологией.Данные анамнеза (МКБ, приступы почечной колики, др.), положительные хлорэтиловая проба Борисова, новокаиновая блокада по Лорин-Епштейну; данные хромоцистоскопии (задержка или отсутствие выделения окрашенной в синий цвет мочи из правого мочеточника – в пользу аппендицита).

12. Дифдиагноз ущемленной паховой грыжи - с невправимой паховой грыжей, с неспецифическим и специфическим паховым лимфаденитом, с опухолевыми заболеваниями)

13. Дифдиагноз ущемленной пахово-мошоночной грыжи - с водянкой и опухолевым новообразованием яичка, опухолью придатка яичка, туберкулезом.

14.  Дифдиагноз ущемленной пупочной грыжи - с невправимой пупочной грыжей, с умбилицитом, с метастазом опухоли желудка в пупок.

15. Выявление «язвенного анамнеза» у больного. Боли после прима пищи, “голодные” и “ночные” боли, “сезонность” обострений болезни, изжога, симптом “содалгии”

16. Клиническое определение степеней тяжести острой кровопотери при синдроме ОЖККосновывается на наличии и выраженности общих симптомов кровопотери (жалобы - общая слабость, головокружение, потеря сознания, нарушения зрения; объективные данные – бледность кожных покровов и слизистых, заторможенность больного, гиподинамия, показатели тахикардии и гипотонии) и на выраженности “местных симптомов” ОЖКК (“кровавая рвота” или “рвота типа кофейной гущи”, мелена).

17. Дифдиагноз синдрома ОЖКК язвенного генеза и при циррозе печени.При язвенном ОЖКК больной или не жалуется на рвоту, или жалуется на “рвоту типа кофейной гущи”, на “кровавую рвоту” он жалуется значительно реже; больной или указывает, что болеет язвенной болезнью, или у него можно обнаружить “язвенный анамнез”; положительный симптом Бергмана; объективно – незначительная болезненность в эпигастрии, положительный симптом Тейлора. При ОЖКК на почве цирроза печени почти всегда жалобы на массивную “кровавую рвоту”; в анамнезе – инфекционный гепатит А или С, или злоупотребление алкоголем; объективно – симптомы цирроза печени (иктеричность кожи, увеличенная печень или гепато-лиенальный синдром, асцит, “голова медузы” на животе); как правило, степень кровопотери и состояние больного тяжелые.

18.  Дифдиагноз синдрома ОЖКК язвенного и опухолевого генеза.При ОЖККопухолевого генеза (рака желудка) – больной после 40 лет, можно обнаружить “синдром маленьких признаков” Савицкого; объективно - “землистый цвет” кожи, признака раковой кахексии, часто можно обнаружить при пальпации опухоль в эпигастрии и отдаленные метастазы (в печени, Вирхова, Крукенберга или Шницлера). При язвенном ОЖКК больной или указывает, что болеет язвенной болезнью, или у него можно обнаружить “язвенный анамнез”; объективно – незначительная болезненность в эпигастрии. Выразительность общих симптомов кровопотери и “местных симптомов” при ОЖКК опухолевого генеза чаще меньшая, чем при язвенном ОЖКК.

19. Дифдиагноз синдрома ОЖКК язвенного генеза и при геморрагическом гастрите.При язвенному ОЖКК больной или указывает, что болеет язвенной болезнью, или у него можно обнаружить “язвенный анамнез”, а при геморагическом гастритев анамнезе или указание на прием определенных медикаментов (агрессивных к слизистой оболочке желудка - аспирина, диклофенака, преднизолона при соответствующих болезнях, или антикоагулянтов при окклюзирующей патологии сосудов), или прием значительного количества алкоголя; выраженность общих симптомов кровопотери и “местных симптомов” при ОЖКК при геморргическом гастритечаще меньшая, чем при язвенном ОЖКК.

20. Постгемотрансфузионный шок – наиболее грозное осложнение гемотрансфузии, которое часто заканчивается летальным результатом. Возникает вследствие переливания больному крови, несовместимой или по группе крови, или по резус-фактору. Причина этого, как правило, ошибка врача при определении групп крови больного и донора (во флаконе), или ошибка при оценивании проб на совместимость крови больного и донора (пробирочных и биологической). При установлении диагноза постгемотрансфузионного шока (как правило, во время гемотрансфузии – неспокойное поведение больного, жалобы на общую слабость, головную боль, одышку, боль в груди и в поясничной области; ухудшение общего состояния больного, тахикардия, гипотония, гематурия) необходимо оказание неотложной помощи (желательно в условиях реанимационного отделения): 1) сразу прекратить гемотрансфузию; 2) начать противошоковую, десенсебилизирующую, симптоматическую терапию (эуфиллин, кардиотропные препараты, оксигенотерапия, др.); 3) срочно проверить группы крови и резус-факторы больного и донора, пробы на совместимость, чтобы обнаружить ошибку и причину возникновения осложнения; 4) по показаниям (перелито более 500 мл несовместимой донорской крови) – обменная гемотрансфузия. В дальнейшем при развитии острой почечной недостаточности – её лечение (при участии нефролога) вплоть до применения гемодиализа в соответствующем специализированном стационаре. Профилактика – в обязательном тщательном выполнении всех положений инструкции по переливанию крови и технике определения групп крови и резус-фактора, проб на совместимость, при получении сомнительных данных – их проверка, в трудных случаях (при невозможности подобрать совместную донорскую кровь) – подключение сотрудников станции переливания крови.

21. Постгемотрансфузионные ранние,которые возникают или во время гемотрансфузии, или сразу после нее: 1)пирогенные - общее недомогание, лихорадка, озноб; помощь – применение жаропонижающих препаратов (растворов аспирина, аналгина, др.); 2) аллергические – одышка, тошнота, рвота ,аллергическая сыпь (типа крапивницы), зуд кожи, отек век; помощь – применение антигистаминовых и десенсебилизирующих средств (димедрол, супрастин, хлорид кальция, кортикостероиды, при необходимости - сердечно-сосудистые препараты, промедол; 3) анафилактические реакции  – беспокойство больного, покраснение лица, цианоз, одышка, умеренные тахикардия и гипотония, эритематозная сыпь; анафилактический шок – с резким снижением АД вплоть до коллапса, с бронхоспазмом, отеком гортани и асфиксией, острой дыхательной и почечной недостаточностью; помощь – инфузия глюкокортикостероидов, реополиглюкина, раствора глюкозы, сердечные гликозиды, эуфилин, антигистаминные средства, коррекция ацидоза, стимуляция диуреза (лазикс), по показанием – трахеостомия, ШВЛ; 4) острая почечная недостаточность, септический шок после переливания инфицированной крови, эмболические осложнения (воздушная эмболия, трмбоэмболия), после массивных гемотрансфузий - цитратний шок, калиевая интоксикация, циркуляторные перегрузки встречаются значительно реже, требуют соответствующей помощи. Профилактика:1)строгое выполнение всех требований, которые предъявляются к заготовке и переливанию консервированной крови; 2) использование вместо цельной консервированной крови отмытые (в особенности размороженные) эритроциты, а плазму и тромболейкоцитарную массу подбирать с учетом характера антител у реципиента; 3) правильная подготовка и обработка систем и аппаратуры для трансфузий, применение систем одноразового пользования; 4) учет состояния реципиента перед трансфузией, выявление повышенной чувствительности к белку, сенсебилизации при повторных трансфузиях и беременности; 5) при соответствующем анамнезе – введения антигистаминовых препаратов перед трансфузией.   

22. При атипичной форме перфоратической язвызадней стенки желудка отсутствуют 2 из кардинальных симптомов – “доскообразный живот” и симптом спонтанного пневмоперитонеума (Спижарного и Жобера). В связи с тем, что в начале заболевания содержимое желудка и воздух локализуются в сальниковой сумке (bursa omentalis), париетальная брюшина остается интактной и нет свободного воздуха в брюшной полости, клиническая картина симулирует клинику острого панкреатита (интенсивные боли в эпигастрии). Но: при перфоративний язве больной или указывает, что болеет язвенной болезнью, или у него можно обнаружить “язвенный анамнез”; при остром панкреатите в анамнезе чаще всего или ЖКБ с приступами острого холецистита, или алкоголизм, начало заболевания больной связывает, чаще всего, с нарушениями диеты или значительным приемом алкоголя, определяются положительные симптомы Гобье, Корте, Мейо-Робсона, в биохимическом анализе крови – повышение амилазы, которое не характрено для перфоративной язвы. Решающее значение в дифдиагностике имеет проведение и оценка пробы Хеннельта (пневмогастрографии), когда при повторной рентгенографии брюшной полости в большинстве случаев появляется свободный воздух под правым куполом диафрагмы (симптом Жобера). При отрицательном результате пробы используют диагностическую лапароскопию (при возможности), которая, начиная со второй стадии перфоративной язвы, обнаружит признаки банального (гнойного) перитонита с положительной пробой Неймарка (с йодом), а при остром панкреатите – геморагичский характер перитонеального эксудата с большим содержанием амилазы в нем, бляшки стеатонекроза на париетальной и висцеральной брюшине в зоне foramen epiploicum.

23. При определении нижней границы желудка методом сукуссии одной рукой фонендоскоп располагается в эпигастрии сразу ниже мечевидного отростка, а пальцем второй руки врач делает скользящие движения по передней брюшной стенке в горизонтальном направлении вверх, начиная с надлобковой области – как только палец будет двигаться над большой кривизной желудка в фонендоскопе появится шорох. В норме нижняя граница желудку – середина между пупком и мечевидным отростком. При определении нижней границы печени методом сукуссии одной рукой фонендоскоп располагается над правой реберной дугой, а пальцем второй руки врач делает скользящие движения по передней брюшной стенке в косом направлении вверх, начиная с околопупочной области – как только палец будет двигаться над краем печени в фонендоскопе появится шорох. В норме нижняя граница печени для правой доли – у края реберной дуги, левой доли - на 2,0- 2,5 см ниже реберной дуги.

24. Симптом Жоберахарактерный для классической клиники перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Это – рентгенологическое определение наличия симптома спонтанного пневмоперитонеума: в вертикальном положении больного – серпообразная полоска свободного газа под правым куполом диафрагмы; в горизонтальном положении, когда тяжесть состояния больного непозволяет исследовать его за экраном рентгенапарата в вертикальном положении - определяется полоска свободного газа под передней брюшной стенкой.

25. Проба Хеннельта (пневмогастрографии) применяется с целью диагностики при “атипичных” формах перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, когда при обзорной рентгеноскопии брюшной полости при подозрении на перфоративную язву не определяется симптом спонтанного пневмоперитонеума (Жобера). Через толстый желудочный зонд в желудок вводится 1,5-2,0 литра воздуха и через 15-20 минут повторяют рентгенисследование, при котором в большинстве случаев появляется характерная серпообразная полоска свободного газа под правым куполом диафрагмы.

26. Синдром “желудочной тетании”осложняет стенозирующую язву желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии декомпенсации, связан с резкими нарушениями электролитного обмена у больного (прежде всего – с гипохлоремией) и проявляется клоническими судорогами, появлением патологических симптомов Хвостека, Труссо. Неотложная помощь – срочная госпитализация в реанимационное отделение хирургического стационара и внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия в количестве 150-200 мл с дальнейшим проведением интенсивной корегирующей инфузионной терапии.

27. Сток из желудка у хирургических больныхпоказан: 1) в комплексе предоперационной подготовки больных со стенозирующей язвой желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии декомпенсации (2 раза в сутки, с промыванием желудка после стока содовым раствором); 2) в послеоперационном периоде у больных после органосохраняющих операций по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при развитии гастростаза, после резекционных операций при развитии анастомозита; 3) в комплексе пробной консервативной терапии по поводу острой кишечной непроходимости; 4) при предоставлении неотложной помощи по поводу химического ожога пищевода, др.

28. Фракционное исследование желудочного сока у хирургических больных проводится при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки для выбора оптимального способа операции с учетом вида и выраженнсоти фазных нарушений желудочной секреции соляной кислоты. Современным методом фракционного исследования желудочной секреции есть гистамин-инсулиновая проба Маржатка, при проведении которой для стимуляции І-ой фазы желудочной секреции используют инсулин (2 ед. на 10 кг массы тела в/в на физрастворе), а для стимуляции ІІ-ой фазы желудочной секреции используют гистамин (0,1 мл на 10 кг массы тела в/м), или гастрин (причем, сначала стимулируют ІІ-ю фазу, а потом – І-ю); при этом получают 12 проб секреции путем аспирации (по 4 в базальной, во ІІ и в І фазах). После титрования рассчитывают дебит-час НСІ во второй и первой фазах поз формуле: А х V/1000 мМ/л, где А – свободная НСІ в каждой пробе в титрационных единицах, V – объем (количество мл) в каждой пробе; дебит-час второй фазы – это сумма величин НСІ в 5-8 пробах (в норме он равняется 10-13 мМ/л), дебит-час первой фазы -это сумма величин НСІ в 9-12 пробах (в норме он равняется 3-5 мМ/л).

29. рН-метрия желудка у хирургических больных проводится при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки для выбора оптимального способа операции с учетом вида и выраженности фазных нарушений желудочной секреции соляной кислоты, а также для выявления эффективности ваготомии для снижения кислотности желудка после операции путем проведения атропинового теста. Используют специальные желудочные зонды с двумя электродами, один из которых устанавливают в теле желудка, второй – в антральном отделе и после подключения зонда к аппарату гастроацидометру записывают показатели желудочной кислотности сначала в базальной фазе, а потом в зависимости от начальных показателей – или после стимуляции секреции гистамином или гастрином (при низкой кислотности – показатели рН выше чем 2,5), или послевведения атропина (при высокой кислотности - показатели рН ниже чем 2,5). Потом строят рН-грамму, на которой изображают кривые показателей рН в теле желудка и в антральном отделе и оценивают ее (гиперацидность, нормацидность, гипоацидность и анацидность; положительный или отрицательный атропиновый тест).

30. Фракционное исследование желчи у хирургических больных проводится при ЖКБ, которая проявляет себя хроническим холециститом, холецисто-панкреатитом и разными осложнениями. Используется дуоденальный зонд с металлической оливой на конце; после его введения в двенадцатиперстную кишку сначала путем аспирации получают порцию “А”, которая содержит желчь в дуоденальном содержимом; потом для получения порции “В” (пузырная желчь) через зонд вводят подогретый 30 % раствор сернокислой магнезии (30-50 мл) и делают забор порции; порцию “С” получают в конце зондирования – это желчь из желчных путей и печени. Полученные порции исследуют в лаборатории под микроскопом (выявление признаков воспаления – большое количество лейкоцитов, наличие паразитов – лямблий, др.). Для выявления “отключенного желчного пузыря” может проводиться “хроматозондирование» (проба Дельгадо-Фебриса) с приемом per os вечером накануне зондирования метиленовой синьки в дозе 0,15 г: если при зондировании будет получена окрашенная в сине-зеленый цвет желчь порции “В” – желчный пузырь “отключен”, а если желчь порции “В” будет обычного желтого или темно-желтого цвета – желчный пузырь функционирует. Надо отметить, что сейчас при широком наличии в стационарах и поликлиниках аппаратов УЗИ эта методика используется очень редко.

31. Для паренхиматозной желтухи и механической желтухи при ЖКБхарактерны такие общие симптомы, как жалобы на боль в правом подреберье, желтушная окраска кожных покровов, зуд кожи, темного цвета (цвет пива или чайной заварки) моча и обесцвеченный кал; наличие желчных пигментов в моче, высокие цифры общего билирубина крови. Но при паренхиматозной желтухе: боль, как правило, не бывает острой, а тупой, распирающей; зуд кожи умеренный, в анамнезе или контакт с желтушным больным (гепатит А), или инъекции, инфузии и трансфузии, указание на продромальный период перед появлением желтухи до 2-х недель под маской ОРЗ, гриппа и др.; желтуха имеет “лимонный” оттенок, живот мягкий, никогда не пальпируется увеличенный желчный пузырь и не бывает мышечного напряжения и положительных симптомов раздражения брюшины, пальпируется болезненная увеличенная в размерах печень с отечным округлым краем, возможный гапато-лиенальный синдром, специфические симптомы острого холецистита отрицательные; в крови – чаще лейкопения, в моче наряду с желчными пигментами определяется уробилин, а в кале – хотя бы следы стеркобилина, снижения коэффициента прямой/общий билирубин, значительное повышение трансаминаз (в особенности аланиновой). При механической желтухе на почве ЖКБ (при остром холецистите):  боль в правом подреберье острая с характерной иррадиацией под правую лопатку, в правую надключичную область, высокая температура, выраженные диспептические растройства - тошнота, повторная рвота с примесями желчи); в анамнезе – острое начало (часто после погрешности в диете), возможные указания на предыдущие приступы острого холецистита (возможно – с желтухами), повторные стационарные лечения с выявлением при УЗИ конкрементов в желчном пузыре, желтуха чаще всего появляется на 3-5 день от начала приступа; желтуха имеет “оранжевый” оттенок, живот значительно болезненный в правом подреберье, может быть мягкий, но часто бывает мышечное напряжение и положительные симптомы раздражения брюшины, может определяться при пальпации увеличенный, напряженный и резко болезненный желчный пузырь, печень, как правило, не увеличена, оказываются положительными симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Мюси-Георгиевского, др.; в крови – выраженный лейкоцитоз, сдвиг формулы белой крови влево, в моче не определяется уробилин, а в кале – стеркобилин, увеличение коэффициента прямой/общий билирубин, незначительное повышение трансаминаз, повышение щелочной фосфатазы, при УЗИ – часто конкременты в желчном пузыре и, возможно, в холедохе. “Викасольная проба”: введение подкожно 2,0-4,0 мл 1 % раствора викасола после исследования исходного уровня протромбинового индекса, через 12-14 часов после введения препарата при механической желтухе определяется значимое повышение протромбинового индекса, при паренхиматозной желтухе величина протромбинового индекса практически не изменяется. При использовании “преднизолоновой пробы” (включение в комплекс консервативной терапии преднизолона в обычной дозе) через 5-7 дней при паренхиматозной желтухе будет отмечаться положительный эффект в клиническом течении инфекционного гепатита, а при механической желтухе значимого эффекта практически не будет.

32. Для паренхиматозной желтухи и механической желтухи опухолевого генезахарактерны такие общие симптомы, как: жалобы на тупую боль в правом подреберье, желтушная окраска кожных покровов, зуд кожи, темного цвета (цвет пива или чайной заварки) моча и обесцвеченный кал; живот мягкий, никогда не бывает мышечного напряжения и положительных симптомов раздражения брюшины, пальпируется увеличенная в размерах печень; наличие желчных пигментов в моче, высокие цифры общего билирубина крови. Но при паренхиматозной желтухе: болеют чаще лица молодого и среднего возраста; в анамнезе или контакт с желтушным больным (гепатит А), или инъекции, инфузии и трансфузии, указание на продромальный период перед появлением желтухи до 2-х недель под маской ОРЗ, гриппа, др.; желтуха имеет “лимонный” оттенок, пальпируется болезненная увеличенная в размерах печень с отечным округлым краем и с ровной поверхностью, возможный гапато-лиенальный синдром; в моче наряду с желчными пигментами определяется уробилин, а в кале – хотя бы следы стеркобилина, снижение коэффициента прямой/общий билирубин, значительное повышение трансаминаз (в особенности аланиновой). При механической желтухе опухолевого генеза (рак желчного пузыря с распространением на желчные пути, рак головки поджелудочной железы, рак большого дуоденального сосочка): возраст – чаще после 40, жалобы характерные для “синдрома малеых признаков” Савицкого, резко выраженный зуд кожи; в анамнезе – постепенное развитие заболевания на протяжении от нескольких месяцев до полугода, незаметное появление желтухи; привлекает внимание изможденность (кахексия) больного, желтуха имеет “сероватый” оттенок, как правило пальпируется увеличенный, напряженный и безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье), может пальпироваться безболезненная увеличенная в размерах печень с бугристой (за счет метастазов) поверхностью, а также первичная опухоль; в крови – анемия и высокая СОЭ, в моче не определяется уробилин, в кале – стеркобилин, увеличение коэффициента прямой/общий билирубин, незначительное повышение трансаминаз, повышение щелочной фосфатазы, при УЗИ – опухоль головки поджелудочной железы, при эндоскопии - рак большого дуоденального сосочка, при лапароскопии - рак желчного пузыря.

33. Сифонная клизмапроводится как составная и очень важная часть пробной консервативной терапии при острой кишечной непроходимости в І-й стадии заболевания (когда еще отсутствуют признаки развития перитонита, нет нарушений гемодинамики). Больной находится на кушетке (в манипуляционной комнате) в горизонтальном положении на левом боку с приведенными к животу бедрами; в задний проход осторожно вставляется наконечник клизмы и через воронку вводится за один раз до 1,0-1,5 литра комнатной температуры воды (под незначительным давлением, для чего кто-то из медперсонала становиться на стул), после чего шланг клизмы опускается в таз с водой, что стоит на полу, и введенная вода выпускается в таз. Такой сифон повторяется до 7-8 раз. Результат сифонной клизмы оценивается как положительный (то есть такой, что “разрешил” кишечную непроходимость – восстановил пассаж кишечного содержимого), когда у больного прекращаются схваткообразные боли в животе, исчезает вздутие, в таз выходит большое количество газа и каловых масс.

34. Поясничная паранефральная новокаиновая блокада по А.В.Вишневскомупроводится для снятия интенсивной боли при остром панкреатите, а также как составная и очень важная часть пробной консервативной терапии при острой кишечной непроходимости (в том числе функциональной) в І-й стадии заболевания (когда еще отсутствуют признаки развития перитонита, нет нарушений гемодинамики). Больной находится на кушетке (в чистой перевязочной) в горизонтальном положении на противоположном проведении блокады юоку с валиком под боком, с приведенным к животу бедром нижней ноги и выправленной верхней ногой, подбородок прижат к груди (чтобы спина была выгнутая дугой); в задней почечной точке (угол между мышцей – выпрямителем спины и ХІІ ребром) делают местное обезболивание кожи новокаином обычной тонкой иглой, после чего меняют ее на специальную более длинную иглу, которую вводят перпендикулярно боковой поверхности тела, и, подавая впереди немного новокаина, осторожно продвигают ее вглубину, ощущая сопротивление плотных тканей, до того момента, когда появится чувство “провала” иглы в паранефральную клетчатку; после этого при отсутствии поступления крови в шприц (поршень “на себя”) проверяют правильность положения иглы в паранефрии: 1) после введения незначительного количества раствора новокаина (до 5 мл) при отсоединении иглы от шприца обратного поступления раствора не наблюдается; 2) при выполнении больным глубоких вдохов и выдохов игла делает синхронные дыхательные движения. Медленно вводят 80 мл 0,25 % раствора новокаина. Оценку результатов блокады проводят по положительным изменениям в клинической картине заболевания (улучшение общего состояния, уменьшение или прекращение болей в животе, уменьшение вздутия живота, др.). Перед проведением блокады надо определить переносимость новокаина больным (анамнез или проба), проверить артериальное давление (непереносимость и гипотония – противопоказания для выполнения новокаиновой блокады).

35. Наличие и уровень свободной жидкости в брюшной пустотеметодом перкуссии оказывается так: больное находится на кровати в горизонтальном положении на спине; перкуссию начинают от пупка, спускаясь по передний брюшной стенке в направления задней стенки живота. При отсутствии свободной жидкости (асцит, перитонит, гемоперитонеум) выслушивается тимпанит на всем протяжении (книзу), при наличии свободной жидкости на каком-то уровне начинает прослуховуватися притупления перкуторного звука или тупость. Доказательством наличия свободной жидкости в брюшной пустоте будет повышение уровня притупления в положении, когда больное немного возвратится на сторону, где выполняется перкуссия.

36. Определение симптома Розанова (“Ваньки-Встаньки”) используется при обследовании больного с закрытой травмой живота для выявления повреждения селезенки при наличии гемоперитонеума. Суть симптома – невозможность больного находиться в горизонтальном положении в кровати в связи с возникновением интенсивной боли в левом подреберье, которая исчезает в вертикальном положении. Патогенез – раздражение и болевая реакция париетальной брюшины диафрагмы (диафрагмального нерва) кровью в горизонтальном положении, которые исчезают в положении “сидя”, когда кровь опускается в нижние отделы брюшной полости и не контактирует с париетальной брюшиной диафрагмы.

37. Показания к лапароцентезу:1) в ургентной хирургии: а) диагностика повреждений органов брюшной полости (полых и паренхиматозных) при закрытой травме живота; б) диагностика острых заболеваний органов брюшной полости при их “атипичном” течении или стертости клинической картины (острый панкреатит – геморрагичний характер эксудата с высокими цифрами амилазы, перфоративна язва – проба Неймарка с йодом, которая дает синюю окраску при наличия примесей пищи в эксудате); 2) в плановой хирургии- для аспирации асцитической жидкости при циррозах печени в стадии паренхиматозной недостаточности. Положения больного на операционном столе на спине. Местная инфильтрационная анестезия (0,5 % раствор новокаина) кожи, подкожной и предбрюшинной клетчатки в области пупочного кольца и на 3 см книзу от него по средней линии. С помощью “цапки” захватывают пупочное кольцо и максимально подтягивают переднюю брюшную стенку вверх (чтобы предотвратить возможное повреждение полых органов брюшной полости). На 2 см ниже пупка по средней линии на протяжении 0,5 см с помощью скальпеля делают прокол кожи, подкожной клетчатки и апоневроза и “буравящими” движениям вводится троакар со стилетом под углом 35-40° к поверхности живота. После вытягивания стилета вводят “шарящий” зонд с отверстиями на конце (можно использовать трубку от одноразовой системы для трансфузии) и, продвигая его в разных направлениях (в боковые каналы, к задней стенке, в малый таз), стараются аспирировать шприцом патологическую жидкость. Если при закрытой травме живота результат отрицательный, то зонд можно оставить на некоторое время в брюшной полости для наблюдения (после введения 300-500 мл стерильного физраствора). В Институте общей и неотложной хирургии АМНУ разработана методика лапароцентеза и ревизии брюшной полости с помощью специального спиралевидного металлического диагностического “шарящего” зонда, который дает возможность обнаружить даже незначительное количество патологической жидкости (крови) в животе.

38. Шейная вагосимпатическая новокаиновая блокада по А.В.Вишневскомуиспользуетсяпри тяжелой травме груди и после больших операций на органах грудной полости для снятия болевого синдрома и профилактики рефлекторных нарушений дыхания и кровообращения. Больной находится на кушетке (в чистой перевязочной) в горизонтальном положении на спине с небольшим валиком под шеей, голова повернута в сторону, противоположную блокаде; делают местное обезболивание кожи новокаином, вкалывая иглу у заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы непосредственно выше или ниже наружной яремной вены, которая с нею перекрещивается; указательным пальцем левой руки грудинно-ключично-сосцевидную мышцу вместе с подлежащим сосудисто-нервным пучком отводят к средине и иглу продвигают кверху и медиально в направления передней поверхности тел позвонков, вводя по ходу 40-60 мл 0,25 % раствора новокаина. Доказательством правильности выполнения блокады является появление триады симптомов Горнера (птоз, миоз, эекзофтальм). Перед проведением блокады надо определить переносимость новокаина больным (анамнез или проба), проверить артериальное давление (непереносимость и гипотония – противопоказания для выполнения новокаиновой блокады).

39. Линию Демуазоопределяют при среднем гидротораксе (эксудативный плеврит, эмпиема плевры). Она указывает на уровень расположения жидкости в плевральной полостии имеет вид параболоидной кривой. При перкуторном исследовании грудной клетки на стороне поражения по классическим линиям наиболее низкое притупление перкуторного звука будет спереди, наивысшее – в подмышечной области; это связано с разной эластичностью легочной ткани, которая наибольшая в подмышечной области, вследствие чего в этом участке легкое сжимается в наибольшей мере, жидкость накапливается более всего и ее уровень наивысший.

40. Острый пиопневмоторакс осложняет течение острого периферично расположенного абсцесса легкого и является результатом его дренирования в плевральную полость во ІІ-й стадии заболевания, требует неотложной помощив связи с возникновением острой дыхательной недостаточности у больного (а иногда и плевропульмонального шока). Главным ее составляющим является ургентная плевральная пункция в классическом месте (по задний подмышечной линии в VII-VIII –м межреберьи по верхнему краю нижележащего ребра) для удаления эксудата, и по середнеключичной линии в ІІ-м межреберьи для удаления воздуха; заканчивают пункцию введением раствора антибиотика или антисептика. В тяжелых случаях (при тотальном пиопневмотораксе и коллапсе легкого) показана ургентная операция – дренирование плевральной полости (пассивный дренаж по Бюлау или активный дренаж).

41. Микротрахеостомия -наиболее эффективный метод антибактериальной терапии при острых абсцессах легких центрального расположения (со ІІ-й стадии заболевания), при бронхоєктатической болезни. Под местной новокаиновой анестезией по средней линии шеи ниже перешейка щитовидной железы делают пункцию хряща трахеи иглой Дюфо, проводя ее через стерильную резиновую прокладку (крышечка от флакона из-под антибиотика), потом через нее в просвет трахеи в направлении к ее бифуркации вводится тонкий (до 2 мм в диаметре) полиэтиленовый катетер, игла вытягивается, а катетер остается в трахее, закрывается стерильной повязкой и используется для многоразовых интратрахеальніх введений раствора антибиотика и других лечебных смесей (растворы антисептика, бронхолитика, отхаркивающих, ферментов). Резиновая прокладка не разрешает катетеру сдвигаться и предотвращает его выход из тархеи наружу, а также не дает ему проскользнуть в трахею (что потребует ургентной бронхоскопии для его удаления).

42. Определения пульсации магистральных артерий конечностейв проекционных точках проводят для диагностики хронических окклюзирующих заболеваний артерий конечностей (при облитерирующем атеросклерозе, эндартериите, тромбангиите, синдроме Лериша, болезни Такаясу). Это разрешает, также, установить приблизительный уровень окклюзии. На нижний конечности: 1) тыльная артерия стопы (a. dorsalis pedis) – на тыльной поверхности стопы в средний ее части между І и ІІ плюсневыми костями; 2) задняя большеберцовая артерия (а. tibialіs pasterior) – позади медиальной лодыжки; 3) подколенная артерия (а. poplitea) – в подколенной ямке в положении больного на животе с немного согнутой в коленном суставе ногой; 4) общая бедренная артерия (а. femoralis communis) – ниже паховой связки на бедре у границы волосистой части лобка. На верхней конечности:  1) лучевая артерия (а. rаdіаlіs) – на ладонной поверхности предплечья по медиальному краю; 2) плечевая артерия (а. brасhіаlіs) – на передней поверхности плеча на 2-3 см выше локтевого сгиба по его медиальному краю, или в sulcus bicipitalis в верхней трети плеча; 3) подмышечная артерия (a. axillaris) – по нижнему краю латерального отдела большой грудной мышцы). При симптомах нарушения кровообращения головы (в т.ч. головного мозга) определяется пульсация: 1) общая сонная артерия (a. carotis communis) – на шее у переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы в ее средней трети: 2) на ветвях наружной сонной артерии на лице.

43. При клиническом определении степеней острой ишемии тканей конечности,которая возникает при синдроме острой артериальной непроходимости на почве артериальных эмболий и острых артериальных тромбозов, используется классификация степеней острой ишемии А.А. Шалимова, которая выделяет 4 степени ишемического поражения тканей конечности: I – легкая, II – средняя, III – тяжелая и IV – стадия гангрены или необратимых изменений тканей конечности. При легкой степени -  клинические проявления в виде умеренной боли при физической нагрузке (ходьба) или слабо выраженные боли в покое, парестезии, похолодание конечности без выраженных нарушений чувствительности и двигательной функции конечности. При средней степени – признаки ишемического поражения, главным образом, нервного аппарата и двигательной функции конечности - нарушение болевой и тактильной чувствительности, ограничение движений в пальцах или отсутствие активных движений вплоть до полного паралича, однако, отсутствуют ригидность, контрактура, отек мышц. При тяжелой степени («полный ишемический синдром»)  - признаки начинающихся некробиотических изменений в мышцах: ригидность, болезненность мышц при пальпации, ограничение пассивных движений в дистальных суставах конечности вследствие контрактуры отдельных мышечных групп; может наблюдаться субфасциальный отек отдельных групп мышц. «Полный ишемический синдром» клинически характеризуется возникновением прогностически грозного сочетания трех «А» - акинезии, арефлексии, анестезии. В стадии гангрены  - тотальная контрактура крупных суставов (голеностопного, коленного, лучезапясного, локтевого), резкая болезненность мышц при пальпации и пассивных движениях, их отек, необратимые изменения тканей дистальных отделов конечности с появлением зоны демаркации и некротических изменений кожи на периферии, общая интоксикация организма.

44. При клиническом определении степеней хронической ишемии тканей конечности,которая возникает при хронических окклюзирующих заболеваниях магистральных артерий конечностей, используется классификация Fontaine (1954) в дополнении А.А. Шалимова (1977),которая выделяет 4 стадии (степени) хронической ишемии:I стадия – полная компенсация, для которой характерны: зябкость стопы, повышенная утомляемость, парастезии, преходящая бледность кожи дистальных отделов конечности, которая сменяется ярко розовой окраской; по А.А. Шалимову – легкая степень;II стадия – недостаточность кровообращения при функциональной нагрузке, ведущий симптом – симптом «перемежающейся хромоты» («claudicatio intermittens»), что проявляется прерывистой ходьбой с остановками через определенное расстояние в связи с появлением резкой ишемической боли в икроножной мышце и проходит после непродолжительного отдыха, усиление парастезий, онемение, стойкая бледность кожи и цианоз пальцев стопы, снижение кожной температуры, начальные проявления трофических расстройств (ломкость ногтей, гиперкератоз); по А.А. Шалимову - степень «преходящей ишемии»; III стадия – артериальная недостаточность конечности в покое: основной симптом – постоянная и ночная боль («боль покоя», «rest pain») в стопе, отдельных пальцах, нарушающая сон больного; более выраженный симптом «перемежающейся хромоты» (усиление интенсивности боли и укорочение расстояния между вынужденными остановками); прогрессирование трофических расстройств - истончение, атрофия кожи, выпадание волос, появление трещин на пальцах и между ними, «мраморность» кожных покровов дистальных отделов конечности, стопа холодная наощупь; по А.А. Шалимову – степень «стойкой ишемии»; IV стадия – выраженные деструктивные изменения тканей дистальных отделов конечности: трофические язвы, прогрессирующие очаговые некрозы, гангрена, присоединение инфекции; боль в пальцах, стопе, а иногда и во всей ноге постоянная, нетерпимая, лишающая больного сна (характерно вынужденное положение больного в кровати с опущенной больной ногой и согнутой в коленном суставе здоровой, на которую он опирается и дремлет), боль часто не поддается действию наркотиков – больные месяцами не спят, астенизируются, становятся психически неуравновешенными, агрессивными; дальнейшее прогрессирование трофических растройств – «пергаментная» кожа, атрофия мышц голени, деформация ногтей; кожа синюшная, при присоединении инфекции – багрового цвета, отек тыла стопы; резко выраженный симптом «перемежающейся хромоты» (больной может проходить без остановки не больше 7-10 м); по А.А Шалимову – степень «осложненной ишемии”.

45. Проведение функциональных клинических проб при хронических окклюзирующих заболеваниях артерий конечностей похволяет клинически ориентировочно установить уровень и степень нарушения магистрального и развитие коллатерального кровообращения. Это пробы: Оппеля («симптом плантарной ишемии», Самуэльса, Гольдфламма – побледнение кожи стопы и быстрое появление утомляемости при работе голеностопного сустава больной конечности в положении нижних конечностей поднятыми кверху на 45-70 градусов в горизонтальном положении больного; Леньель-Лавастина («симптом белого пятна») – при надавливании двумя пальцами одновременно на тыльную поверхность больших пальцев здоровой и больной ног после отнятия рук на больной конечности бледное пятно, которое появилось, исчезает значительно дольше, чем на здоровой ноге; Козаческу  - с выявлением дермографизма от паховой связки до нижней трети голени: более продолжительная по времени фаза белого дермографизма в дистальных отделах больной ноги до определенного проксимального уровня по сравнению со здоровой; Мошковича – выявление уровня «реактивной гиперемии» в вертикальном положении больного после того, как он в горизонтальном положении подержит поднятую кверху на 45 градусов больную ногу на протяжении 5-7 мин; Колленза и Вилленски – выявление степени и скорости заполнения поверхностных вен при переходе больного из горизонтального в вертикальное положение; «коленный феномен»Панченко - появление «симптома ползания мурашек» или «пересиженной ноге» при нахождении больного в положении сидя с «заброшенной» на здоровую больной ногой на протяжении 5-7 мин; функциональная проба Алексеева – измерение кожной температуры конечности до и после продолжительной ходьбы (до 2 000 м), которое выявляет ее снижение на пораженной конечности; «время реактивной гиперемии» по Шамовой – определение времени появления «реактивной гиперемии» после пятиминутного пережатия артерий голени пораженной конечности манжеткой аппарата для измерения АД (в норме – через 15-20 сек, при патологии – значительно позднее, иногда через 2 и больше минут).

46. Патогномонические симптомы при остром тромбозе глубоких вен голени:отек стопы и в области голеностопного сустава, синюшная окраска кожи и повышение кожной температуры, расширение подкожной венозной сети, главный симптом – болезненность при пальпации в проекции пораженных глубоких вен голени – по задней поверхности между брюшками икроножной мышцы; симптомы Гоманса  - появление сильной боли в икроножной мышце при резкой дорзальной флексии стопы, Мейера - болезненность при пальпации по внутреннему краю большеберцовой кости в средней трети голени, Пайра - болезненность при пальпации медиальной поверхности свода стопы, Опитца-Раминеса - болезненность при сдавлении икроножной мышцы рукой, положительная проба Ловенберга - появление сильной боли в икроножной мышце при сдавлении голени в средней ее трети манжеткой сфигмоманометра уже при минимальном давлении в 30-40ммг рт.ст., проба Мозеса - появление боли при сдавлении голени руками в передне-заднем направлении и отсутствие боли при сдавлении по бокам.

47. Симптомы тромбоэмболии легочной артерии. Клинические: 1) общие – сильная боль в груди, беспокойство, которое вызвано страхом смерти, повышение температуры тела (с-м Михаэла), потеря сознания, общая слабость, уменьшение диуреза; 2) сердечно-сосудистые симптомы -  нарастающая тахикардия (с-м Малера), артериальная гипотензия (вплоть до развития коллапса), цианоз лица, шеи и верхней половины туловища, набухание шейных вен, повышение ЦВД, боль в области сердца и увеличение печени; 3) легочные симптомы - одышка, цианоз, кашель, кровохарканье, шум и трение плевры. Электрокардиографиеские симптомы: острая перегрузка правой половины сердца, нарушение правожелудочковой проводимости, нарушениея ритма, синусовя тахикардия, мерцательная аритмия, блокада правой ножки пучка Гиса, глубокий зубец S в первом отводении, инверсия зубца Т в правых грудных отводениях. Рентгенологические: увеличение правых полостей сердца, выбухание дуги легочной артерии, отсутствие пульсации и расширение корня легкого, обедненность легочного рисунка в зоне разветвления тромбированого ствола легочной артерии (с-м Westermark), наличие клинообразной тени, высокое стояние купола диафрагмы и ограничение ее подвижности на стороне поражения (с-м Цвейфеля). Ангиопульмонографические: дефект наполнения контрастом ствола или ветвей легочной артерии, с-м «ампутации» ветвей легочной артерии.

48. “Маршевая проба” Дельбе-Пертесаиспользуется для проведения дифдиагноза между первичным варикозным расширением вен нижних конечностей при варикозной болезни и вторичным варикозным расширением вен при посттромбофлебитическом синдроме (ПТФС). В вертикальном положении больного при имеющихся варикозно расширенных венах и варикозных узлах накладывают жгут в верхней трети голени (или в нижней трети бедра) так, чтобы перекрыть кровоток только по поверхностным венам, и больному предлагают 15-20 раз или присесть, или резко поподниматься на пальцах стоп (чтобы интенсивно сокращались икроножные мышцы, тем самым содействуя усилению кровотоку по глубоким венам и оттоку венозной крови с поверхностных, в т.ч. варикозно расширенных вен, через глубокие вены в связи с перекрытием кровотока по поверхностным венам жгутом). Если после указанной физической нагрузки варикозно расширенные вены на голени исчезли – это означает, что у больного здоровые проходимые глубокие вены и у него первичное варикозное расширение вен; если после пробы варикозно расширенные вены на голени не только не исчезли, а стали еще более наполненными и у больного появилась распирающая боль в голени – это свидетельствует о непроходимости глубоких вен и у больного вторичное варикозное расширение вен как проявление ПТФС. В случаях, когда результаты пробы сомнительные, для уточнения диагноза показано использование флебографии.

49. Эластичное бинтование нижних конечностей показано: 1) как составная и очень важная часть (в плане профилактики ТЭЛА) консервативной терапии при острых тромбозах вен нижних конечностей; 2) как составная часть консервативной терапии при посттромбофлебитическом синдроме (компрессионный метод, который улучшает венозный кровоток и уменьшает венозный стаз в конечности); 3) при варикозной болезни, когда больной отказывается от хирургического лечения (для улучшения венозного кровообращения в конечности и замедления прогрессирования болезни); 4) в послеоперационном периоде после любых операций, в т.ч. после венэктомии) у больных с варикозной болезнью и ПТФС для профилактики острого венозного тромбоза и ТЭЛА. Техника: утром еще в кровати (когда отек конечности наименьший) в поднятом положении конечности начинают бинтование со стопы (2-3 тура бинта), потом восьмиобразное бинтование области голеностопного сустава, после чего выполняют черепицеобразное бинтование голени и бедра до паховой складки. Не допускается делать “перетяжки”, которые затрудяют венозный кровоток и увеличивают отек.

50. Первая врачебная помощь на догоспитальном этапе при остром желудочно-кишечном кровотечении:1) полный покой (запретить двигаться); 2) голод, прием прохладного раствора аминокапроновой кислоты или тромбина; 3) срочная госпитализация в ургентный хирургический стационар (оптимально – в центр по лечению острых желудочно-кишечных кровотечений); 4) если транспортировка больного выполняется реанимационной машиной скорой медпомощи – проведение гемостатической терапии (инфузии 1 % раствора хлорида кальция, 5 % раствора аминокапроновой кислоты, внутримышечные введения викасола, дицинона или этамзилата, по показаниям (геморргический шок) - противошоковая терапия (инфузии полиглюкина и других коллоидных растворов, гипертонического раствора хлорида натрия, кардиотоники, др.).

51. Первая врачебная помощь на догоспитальном этапе при химическом ожоге пищевода:1) обезболивание введением ненаркотического аналгетика в/м; 2) с помощью желудочного зонда удалить химическое вещество, которое вызвало ожог, произвести промывание желудка и пищевода слабым раствором (1-2 %) нейтрализующего вещества – антидода (при ожоге кислотой – раствором соды, при ожоге щелочью – раствором пищевого уксуса или лимонной кислоты); 3) не вытягивая зонда, больному дают выпить несколько глотков 5-10 % раствора новокаина и слабый раствор антидота; 4) потом снова необходимо промыть желудок раствором антидота и, постепенно вытягивая зонд, продолжать промывание (таким образом промывается не только желудок, но и пищевод); 5) симптоматиеская терапия 6) срочная госпитализация в ургентное токсикологическое отделение; 7) если транспортировка больного выполняется реанимационной машиной скорой медпомощи – проведение дезинтоксикационной терапии, мероприятий по профилактике шока или (при его развитии) - противошоковой терапии.

52. Первая врачебная помощь на догоспитальном этапе при остром легочном кровотечении:1)полный покой (запретить двигаться); 2) срочная госпитализация в ургентный хирургический стационар (оптимально – в специализированное торакальное отделение); 3) если транспортировка больного выполняется реанимационной машиной скорой медпомощи – проведение гемостатической терапии (инфузии 1 % раствора хлорида кальция, 5 % раствора аминокапроновой кислоты, внутримышечные введения викасола, дицинона или этамзилата, по показаниям (геморрагический шок) - противошоковой терапии (инфузии полиглюкина и других коллоидных растворов, гипертонического раствора хлорида натрия, кардиотоники, др.).

53. Первая врачебная помощь на догоспитальном этапе при острой артериальной непроходимости конечностизаключается в применении медикаментозных средств, направленных на предотвращениепрогрессированияострой ишемии и продления тем самым  жизнеспособности тканей конечности: 1) для снятия боли – внутривенное введение промедола с димедролом или даже морфия; 2) для борьбы с артериоспазмом и с целью раскрытия коллатералей – внутривенное введение больших доз спазмолитиков (но-шпа, папаверин, компламин, галидор и др.); 3) для предотвращения дальнейшего роста продолженного тромбоза – внутривенное введение 10-15 тыс. ед. гепарина. 4) для улучшения центральной гемодинамики – внутривенное введение сердечных гликозидив (коргликон, строфантин), по показаниям – антиаритмичные средства (новокаинамид, др.); 5) необходимо запретить проведение массажа, согревание дистальных отделов конечности; 6) срочно госпитализировать обязательно в специализированное сосудистое отделение.

54. Первая врачебная помощь на догоспитальном этапе при ТЕЛА направленная на борьбу с шоком, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, на прекращение продолженого тромбоза:1) внутривенное введение пентамина, эуфиллина, папаверина, пипольфена или супрастина, строфантина, гепарина или НМГ (клексана или фраксипарина), современных дезагрегантов (плавекс); 2) кислородотерапия; 3) при необходимости – морфий, гидрокортизон или преднизолон; 4) срочная госпитализация в специализированное сосудистое отделение (оптимально – в центр по лечению тромбоэмболий легочной артерии); 4) если транспортирования больного выполняется реанимационной машиной скорой медпомощи – это проведения противошоковой инфузионной терапии (полиглюкин и прочие коллоидные растворы, гипертонический раствор хлорида натрия, кардиотоники, др.).

55. Первая врачебная помощь на догоспитальном этапе при шоке и политравме:1) внутримышечное введение наркотического аналгетика; 2) транспортная иммобилизация конечнлости при наличии ее перелома (при открытом переломе – временная остановка наружного кровотечения (наложениея жгута, зажима на поврежденный сосуд) и асептическая повязка; 3) при наличии открытого или клапанного пневмоторакса – наложениея асептической давящей повязки; 4) срочная госпитализация в ургентный хирургический стационар (оптимально – в специализированное отделение шока и политравмы); 4) если транспортировка больного выполняется реанимационной машиной скорой медпомощи – проведение инфузионной противошоковой терапии (инфузии полиглюкина, 10- % раствора глюкозы с инсулином, кардиотоники, др.).

56. Неотложная помощь при анафилактических реакциях и анафилактическом шоке у хирургических больных, которые возникают в результате применения ПСС, противогангренозных сывороток, антибиотиков, рентгенконтрасных веществ (из “Инструкции по специфической профилактике столбняка МОЗ Украины от 1999 г.): 1) независимо от степени тяжести анафилактической реакции выше места введения препаратов (если они введены подкожно или внутримышечно в области конечности) необходимо наложить жгут, место введения инфильтрировать 10 мл раствора адреналина в разведении 1:10000; детям доза адреналина для инфильтрации места введения препаратов составляет 0,1 мл/кг (в разведении 1:10000); при стабильности артериального давления жгут через 15-20 минут можно немного ослабить, а потом целиком снять; 2) при симптомах анафилактичесхих реакций используют: а) эпинефрин (адреналин), ингаляционные b-миметики как основные средства, которые являются антагонистами медиаторов анафилаксии - изадрин, алупент; б) допамин; в) норадреналин; г) кортикостероиды; д) теофиллин; е) антагонисты гистамина (обязательно в комбинациях с антагонистами Н1 и Н2  рецепторов) – димедрол, тавегил, ранитидин; ж) инфузионные среды кристаллоидов и коллоидов; 3) при І степени выраженности анафилактической реакции довольно, кроме инфильтрации места введения препаратов раствором адреналина, введениея 50-125 мг гидрокортизона или эквивалентной (15-30 мг) дозы преднизолона и комбинации антагонистов Н1 (димедрол – 0,5 мг/кг, тавегил – 0,05 мг/кг) и Н2  (циметидин 5-6 мг/кг, ранитидин - 1,5 мг/кг) рецепторов (детям вышеупомянутые препараты вводятся соответственно возрасту и весу); необходимости в инфузионной терапии нет; 4) при ярко выраженной ІІ степени анафилактической реакции срочно вводится адреналин подкожно 03-0,5 мл в разведении 1:1000 (при необходимости введение адреналина в тех же дозах можно повторить через 5-10 минут).;.в случае тяжелого ларингоспазма и явного коллапса при неэффективности подкожного введения адреналина допустимо внутривенное введение препарата по 3-5 мл в разведении 1:10000 взрослым и по 0,1 мл/кг этого же разведения адреналина детям; при сохранении астматического состояния необходима ингаляция (1-2 вдоха) b-миметиков (изадрин, алупент, беротек и салбутамол); при треморе, высокой тахикардии необходимая ингаляция b-миметиков нежелательна, вводятся антагонисты Н1 и Н2 рецепторов в тех же дозах, что и при легкой степени анафилаксии, гидрокортизон в дозе 250-500 мг (преднизолон 45-90 мг), как правило, необходимо внутривенное введение 500 мл и больше раствора Рингер-Локка или физиологического раствора; 5) при жизнеугрожающей ІІІ степени анафилактической реакции (анафилактический шок) основным компонентом неотложной помощи также является адреналин в дозе 0,3-0,5 мл разведения 1:1000 (при необходимости введение в тех же дозах повторяется с интервалом 5-10 минут); в случаях тяжелого ларингоспазма и низкого давления (САД < 60 мм Hg) применяют внутривенное введение 3-5 мл адреналина в разведении 1:10000 взрослым и 0,1 мл/кг в разведении 1:10000 детям; если в/венно ввести адреналин невозможно, препарат вводят в/мышечно (0,5 мл в разведения 1:1000) или через интубационую трубку или прокол трахеи (10 мл в разведения 1:10000); больному необходима интенсивная инфузионная терапия: 2 и больше литров раствора Рингер-Локка в сочетании с реополиглюкином или раствором гидроксиэтилкрахмала; при сохранении гипотензии необходимо начать в/венное введение допамина в дозе 5-10 мкг/кг/мин. При неэффективности допамина начинают в/венное введение норадреналина (3 мкг/мин.), титруя дозу к повышению САД > 60 мм Hg.; если сохраняются симптомы бронхоспазма используют теофиллин в дозе 5 мг/кг с дальнейшим введением на протяжении суток в дозе 10 мг/кг; при наличии жизнеугрожающей степени анафилаксии дозу гидрокортизона повышают до 1 г (преднизолона до 120 мг), используют антагонисты Н1 и Н2 рецепторов в вышеуказанных комбинациях и дозах, детям применяют те же компоненты терапии в дозах соответственно весу и возрасту ребенка; в случае остановки сердца и дыхания (клиническая смерть) больной немедленно интубируется и переводится на искусственную вентиляцию легких, применяют закрытый массаж сердца, полный комплекс медикаментозной терапии как и при анафилаксии жизнеугрожающей степени.

После стабилизации гемодинамики больной переводится в отдел интенсивной терапии под наблюдение врача-анестезиолога.

57. Специфическая профилактика столбняка при ранениях.Препараты, которые применяются для экстренной иммунопрофилактики столбняка:1)адсорбированный столбнячный анатоксин (Ас-анатоксин); 2) адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС-а), с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М-а); 3) противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ), что изготовляется из крови иммунизированных людей (одна профилактическая доза ПСЧИ содержит 250 МЕ); 4) противостолбнячная сыворотка (ПСС), которую получают из крови гипериммунизированных лошадей (одна профилактическая доза ПСС составляет 3000 МЕ). Существуют активная и пассивная иммунопрофилактика столбняка.Активная иммунизация Ас-анатоксином: полный курс вакцинации состоит из 2-х прививок по 0,5 мл каждая с интервалом 30-40 дней и ревакцинации через 6-12 месяцев той же дозой (в порядке исключения допускается удлинение интервала до 2 лет); последующие ревакцинации через каждые 10 лет обычной дозой препарата (0,5 мл); препарат вводят подкожно в подлопаточную область. Пассивная иммунизацияосуществляется: 1) введением ПСЧИ в дозе 250 МЕ внутримышечно в верхненаружный квадрант ягодицы; 2) при отсутствии ПСЧИ – введением подкожно профилактической дозы ПСС – 3000 ЕД (и взрослым и детям) по методу Безредко при получении отрицательной внутрикожной пробы на 0,1 мл разбавленной ПСС и отрицательной подкожной пробы на 0,1 мл неразведенной ПСС; при получении положительной внутрикожной пробы (папула в диаметре 1,0 см и более) или в случаях появления анафилактической реакции на подкожное введение 0,1 мл ПСС дальнейшее введение ПСС противопоказано, а показано введение ПСЧИ. При наличии данных про большую вероятность развития столбнячной инфекции (большие, сильно загрязненные раны) инструкцией рекомендуется при отсутствии ПСЧИ дозированное введение сыворотки (см. инструкцию). В остальных случаях при положительной внутрикожной пробе ПСС не вводят.

После введения всей дозы ПСС или ПСЧИ (что бывает значительно реже), когда больной после ПХОР отпускается домой для лечения в амбулаторных условиях, за ним необходимо наблюдение в продолжение часа (соответственно инструкции). При возникновении анафилактической реакции или анафилактического шока необходимо принять срочные меры!

Назначения средств для экстренной иммунопрофилактики столбняка осуществляетсядифференцированнов зависимости от наличия документального подтверждения о прививке или данных иммунологического контроля напряженности противостолбнячного иммунитета, а также учитывая характер травмы (инструкция МОЗ Украины, 1999, таблица 2).

Непривитым больным проводится активно-пассивная иммунопрофилактика столбняка:активная – адсорбированным столбнячным анатоксином (Ас-анатоксином) и одновременно пассивная – противостолбнячным человеческим иммуноглобулином (ПСЧИ) или противостолбнячной сывороткой (ПСС), очищенной методом пептического переваривания концентрированной редкой лошадиной сыворотки.

Привитым лицам, которые прошли полный курс иммунизации против столбняка не более 5 лет тому и которые имеют документальное подтверждение этого, не вводятся средства иммунопрофилактики столбняка при ранении; если после иммунизации прошло более 5лет для стимуляции имеющегося у них иммунитета против столбняка вводят только 0,5 мл Ас-анатоксина.

В последние годы для решения вопроса об экстренной иммунопрофилактике столбняка при ранениях применяют метод иммунологического контроля напряженности противостолбнячного иммунитета с помощью диагностикума эритроцитарного столбнячного антигенного редкого путем проведения реакции пассивной гемаглютинации (РПГА) микро- и макрометодами.

58. Специфическая профилактика клостридиальной анаэробной инфекции (“газовой гангрены”) при ранениях.Показана не при любом ранении, а при ранениях с большим разможжением мышечной ткани, при загрязненных огнестрельных ранениях (в особенности, если раны располагаются близко от заднепроходного отверстия), при осложненных открытых переломах и т.д., и осуществляется введением профилактической дозы поливалентной противогангренозной сыворотки – 30000 МЕ, которая содержит антитела ко всем трем основным видам клостридиальных форм анаэробов (Clostridium perfringens, oedematiens, vibrion septicus) по 10000 МЕ по Безредко, или моновалентными сыворотками по 10000 МЕ каждая также по Безредко.

59. Принципы лечения гнойных ран с учетом фаз раневого процесса, современные препараты, используемые для этого. Лечение больных с гнойными ранами включает сложный комплекс хирургических и терапевтических мероприятий, направленных на устранение местных и общих проявлений заболевания, на создание благоприятных условий для выздоровления (нормализация функций органов и систем, коррекция нарушений гомеостаза, повышение иммунозащитных сил организма). Основой лечения гнойной раны является своевременное радикальное хирургическое вмешательство и адекватная санация гнойного очага. Местное лечение гнойной раны рекомендуется начинать с хирургического вмешательства – с хирургической обработки гнойной раны, под которой следует понимать широкое ее рассечение с раскрытием карманов и затёков и иссечением всех некротических, нежизнеспособных и пропитанных гноем и кровью тканей как основного субстрата для развития раневой инфекции. Если операция проводится по первичным показаниям, то есть, по поводу наличия гнойного очага как такового, то ее и в гнойной хирургии следует называть первичной хирургической обработкой.Вторичная (или повторная) хирургическая обработка  означает вмешательство, проведенное по вторичным показаниям, то есть, по поводу вторичных осложнений в ране (рецидива гнойного процесса, развития затёков), или перед закрытием раневой поверхности с помощью швов или аутодермопластики» (М.И. Кузин и соавт., 1990).

Итак, цель хирургической обработки гнойной раны (в отличие от таковой при «свежей» травматической ране) – ликвидация гнойного очага, борьба с уже развившейся раневой инфекцией и ускорение заживления гнойной раны. Элементы – те же, но никогда не применяют элементы восстановительной хирургии и никогда не накладывают глухой шов (как правило, после наложения швов применяют дренирование раны). Хирургическая обработка гнойной раны показана практически всем больным(исключение составляют небольшие гнойные раны, которые ведутся под повязкой и не требуют активного вмешательства - так называемый «традиционный» метод (в отличие от современных активных методов), который включает: раскрытие гнойного очага, санация раневой полости, дренирование (фаза гидратации) с переходом в последующем (фаза дегидратации) на лечебную терапию повязками (мази с антибиотиками, ферменты, др.). Различают полную и частичную обработку гнойной раны. Полная хирургическая обработка имеет в виду иссечения раны в границах здоровых тканей. Когда анатомические и оперативные условия не разрешают выполнить операцию в полном объеме и приходится ограничиваться рассечением раны и удалением лишь наиболее больших очагов некроза или раскрытием затёков, в таких случаях говорят о частичной хирургической обработке раны. Заканчивается хирургическая обработка гнойной раны наложением вторичных швов: вторичного раннего – на рану, которая гранулирует, в срок от 7 до 15 дней от существования раны и вторичного позднего - уже на рубцующуюся рану в сроки от 16 и более дней (с обязательным иссечением рубцовых краев раны). Эффективным методом закрытия гнойных ран является кожная пластика Для совершенствования техники и улучшения результатов хирургической обработки гнойных ран в последние годы предложен ряд активных методов:обработка гнойной раны пульсирующей струей антибиотика, вакуумная обработка гнойной раны, обработка ран СО2-лазером, ультразвуком, криовоздействие, аппликация ран сорбентом, использование постоянного электрического тока маленькой силы, местное применение плаценты человека, обработка ран озоном, активное дренирование ран (вакуум-аспирация, двухпросветным дренажом, постоянное “проточное” промывание раны).

Местное медикаментозное лечение гнойных ран должно проводиться строго соответственно патогенезу раневого процесса, то есть с учетом фазы его течения. Исходя из патогенеза раневого процесса, лечебные средства, применяемые в 1-й фазе, должны выполнять антимикробное, дегидратационное, некролитическое и, по возможности, еще обезболивающее действие, то есть оказывать содействие подавлению микрофлоры и наиболее быстрому очищению раны, создавая условия для последующей репарации: 1) для борьбы с инфекцией используются медикаментозные препараты 3-х групп: антисептики (растворы борной кислоты, перекиси водорода, перманганата калия); химиотерапевтические препараты(производные нитрофуранов – фурацилин, фурагин или солафур, диоксидин, хлоргиксидин, йодопирон, димексид); антибиотики (последние для местного лечения ран могут применяться в виде присыпок, растворов, мазей и аэрозолей; целесообразно применение в I фазе антибиотикосдержащих форм в аэрозольной упаковке – оксициклозоль, тетралезоль, левовинизоль, легразоль; перспективны пенообразующие аэрозоли с антимикробными препаратами (фурагин, диоксидин, цименаль – цимезоль и др.); 2) для очищения раны от нежизнеспособных тканей («химическая некрэктомия») применяются протеолитические ферменты (трипсин, химопсин, химотрипсин, терилитин) и препараты, которые содержат коллагеназу, в частности ируксол (Югославия); 3) применяют препараты дегидратирующего («отсасывающего») действия , которые обладают осмотической активностью - гипертонический раствор хлорида натрия, новые лечебные средства – дебризан (Швеция), сорбилекс (Югославия), сорбент СКН-ИК (отечественный препарат), которые, обладая высокой гигроскопичностью и гидрофильностью, быстро впитывают у себя гной и продукты распада тканей (физический способ очищения раны), а также отечественные многокомпонентные мази на водорастворимой основе для лечения гнойных ран в I фазе: «Левосин», «Левомеколь», «Левонорсин», «Диоксиколь», «Сульфамеколь».

Очищение раны от некротических тканей, уменьшение количества экссудата, ликвидация перифокального отека и инфильтрации наряду со снижением температуры тела и улучшением состояния больного свидетельствуют о переходе I фазы раневого процесса во II фазу – фазу регенерации, которая ставит показания к раннему закрытию раны с помощью швов (выполнение вторичной хирургической обработки гнойной раны) или аутодермопластики.

При невозможности или нецелесообразности оперативного закрытия раны возникает необходимость в продолжении медикаментозной терапии раны, которая перешла во II фазу раневого процесса. Лечебные средства, применяемые во II фазе, должны оказывать следующие действия: стимулировать регенеративные процессы в ране, содействуя росту грануляций и ускоряя эпителизацию, защищать грануляционную ткань от вторичной инфекции и подавлять микрофлору раны, осуществлять противовоспалительное действие и улучшать условия регионарной микроциркуляции и обменных процессов в тканях. Для этих целей используются разные мази с антибиотиками на жировой основе: тетрациклиновая, эритромициновая, полимиксиновая, гентамициновая, синтомициновая эмульсия, а также мазь Вишневского, составными частями которой являются березовый деготь, ксероформ и касторовое масло; препараты, в которых антимикробная активность дополняется противовоспалительным действием («Оксизон», «Оксикорт», «Гноксизон», «Геокортон», «Локакортен») и стимулирует рост грануляций (мазь каланхоэ, облипиховое масло, сок и масло шиповника, метилурациловая мазь, «эктерицид», камбутек, солкосерил). Харьковскими фармацевтами разработан комбинированный препарат – мазь «Левометоксид» (левомицетин, метилурацил, винилин, эмульгатор), которая отвечает основным требованиям лечение ран во II-й фазе. Лечение ран в III фазе раневого процесса (реорганизация рубца и эпителизация) имеет задачи, подобные с задачами во II фазе: предотвращения раны от травмирования и стимуляция процесса эпителизации. Показано применение индифферентных мазей и физиотерапевтических процедур. Местное лечение гнойной раны обязательно сочетается с общим лечением,целями которого являются: 1) борьба с инфекцией, предупреждение ее генерализации (адекватная грамотная антибиотикотерапия); 2) борьба с интоксикацией (в том числе, применение методов экстракорпоральной детоксикации); 3) активация защитных сил организма (иммунотерапия); 4) нормализация функций органов и систем; 5) коррекция показателей гомеостаза организма.

60. Первичная хирургическая обработка ран – виды, элементы, применяемые первичные швы.   Первичная хирургическая обработка раны – операция, цель которой – устранение тканевого дефекта и профилактика развития раневой инфекции в ране. Виды ПХОР: ранняя – выполняемая до 24 часов от момента ранения и поздняя (или отсроченная) – после 24 часов. Показания - любые раны. Не обрабатываются лишь: сквозные пулевые ранения мягких тканей без признаков повреждения жизненно-важных образований (нервов, сосудов и др.); поверхностные касательные ранения; множественные мелкие поверхностные ранения. Элементы ПХОР: 1) рассечение раны; 2) осмотр и удаление инородных тел, сгустков крови, свободно лежащих тканей; 3) иссечение нежизнеспособных тканей (краев, стенок, дна раны, всех поврежденных, загрязненных и пропитанных кровью тканей в ране); 4) окончательный гемостаз; 5) зашивания раны. Возможно применение 6-го элемента – восстановительной хирургии (кожной пластики, швов нервов, сосудов, сухожилий и др.). Определениея нежизнеспособности тканей ведется по косвенным признакам некроза – раздробление, загрязнение, изоляция поврежденных тканей. В процессе ПХОР применяют следующие виды швов: 1) первичный глухой – накладывается послойно в процессе окончания ПХОР, когда нет ни малейших признаков развития раневой инфекции в ране и хирург уверен в том, что раневая инфекция не разовьется в ране после операции (ранняя ПХОР малозагрязненных ран), в военное время не применяется; 2)первичный отсроченный шов – применяется при возможности развития или при уже имеющихся, но маловыраженных признаках раневой инфекции в обрабатываемой ране и накладывается на 3-5-й дни после ПХОР при отсутствии или исчезновении признаков раневой инфекции, которые имелись при ПХОР (если же такие в указанный срок не исчезают – рана ведется по правилам лечения гнойных ран).

61. Виды операций при абсцедирующем фурункуле.Выполняются 2 вида ургентных операций под местной новокаиновой инфильтрационной анестезией: 1) операция  раскрытия гнойника разрезом кожи на его верхушке (направление разреза должно совпадать с направлением кожных линий и обеспечивать эффективный отток гноя) с дальнейшим удалением гноя, санацией полости гнойника раствором современного антисептика и дренированием полости гнойника тонкой резиновой полоской (из стерильной хирургической резиновой перчатки) с наложением лечебной повязки на рану или с гипертоническим раствором хлорида натрия с добавлением раствора современного антисептика, или с мазью на гидрофильной основе (левосин, левомеколь); 2) операция иссечения гнойника в пределах здоровых тканей (вместе с капсулой) с наложением первичных швов и дренированием раны тонкой резиновой полоской.

62. Виды операций при карбункуле.Выполняются 2 вида ургентных операций под общим обезболиванием: 1) операция раскрытия гнойника крестообразным или в форме буквы “Н” разрезом инфильтрированной ткани через всю толщину некроза до жизнеспособныхм тканейям, при этом производят иссечения всех некротических тканей и ликвидируют гнойные затеки; полость санируют раствором современного антисептика и дренируют резиновой полоской (из стерильной хирургической резиновой перчатки), накладывают лечебную повязку на рану или с гипертоническим раствором хлорида натрия с добавлением раствора современного антисептика, или с мазью на гидрофильной основе (левосин, левомеколь); 2) операция иссечения гнойника в пределах здоровых тканей (вместе с капсулой) с формированием проточного дренирования раны и наложением первичных швов.

63. Виды операций при абсцессе мягких тканей.Выполняются 2 вида ургентных операций  под местной новокаиновой инфильтрационной анестезией или под общим обезболиванием: 1) операция раскрытия гнойника разрезом кожи на его верхушке (направление разреза должно совпадать с направлением кожных линий, а положения и размеры должны обеспечивать эффективный отток гноя) с дальнейшим удалением гноя, санацией полости гнойника раствором современного антисептика и дренированием полости гнойника перчаточно-трубчатым дренажем с наложением лечебной повязки на рану или с гипертоническим раствором хлорида натрия с добавлением раствора современного антисептика, или с мазью на гидрофильной основе (левосин, левомеколь); 2) операция иссечения гнойника в пределах здоровых тканей (вместе с капсулой) с формированием проточного дренирования раны и наложением первичных швов.

64. Виды операций при флегмоне.Операциявскрытия и дренирования флегмоны должна проводиться под общим обезболиванием. Вскрытие выполняется одним, чаще несколькими параллельными разрезами кожи и подкожной клетчатки (направление разрезов должно совпадать с направлением кожных линий, а положение и размеры должны обеспечивать эффективный отток гноя), удаляется гной, выполняется тщательная санация полости 3 % раствором перекиси водорода и фурацилина, рана орошается раствором протеолитического фермента и дренируется перчаточно-трубчатым дренажем, накладывается лечебная повязка на рану или с гипертоническим раствором хлорида натрия с добавлением раствора современного антисептика, или с мазью на гидрофильной основе (левосин, левомеколь). При локализации флегмоны на конечности показана ее иммобилизация.   

65. Виды операций при панариции.Операция вскрытия и дренирования гнойника выполняется при переходе серозно-инфильтративной стадии панариция в гнойную. Анестезия – проводниковая по Оберст-Лукашевичу или по Усольцевой. Вскрытие гнойника выполняется на средней и основной фалангах пальца боковыми параллельными разрезами, которые соединяются между собой, а на концевой фаланге – клюшкообразным разрезом. Разрезы должны учитывать топографо-анатомические особенности пальцев (направление сосудов и нервов, расположение сухожилий), обеспечивать адекватность санации и дренирования гнойника, сохранность функций пальцев. После удаления гноя, выполняется тщательная санация полости гнойника 3 % раствором перекиси водорода и фурацилина и рана дренируется насквозь резиновой полоской (из стерильной хирургической резиновой перчатки), накладывается лечебная повязка на рану или с гипертоническим раствором хлорида натрия с добавлением раствора современного антисептика, или с мазью на гидрофильной основе (левосин, левомеколь). Обязательна иммобилизация кисти.

66. Виды операций при остром гнойном мастите. Выполняются 2 вида ургентных операций желательно под общим обезболиванием в условиях стационара: 1) операция раскрытия гнойника разрезом кожи на его верхушке, направление разреза должно совпадать с направлением кожных линий, а положение и размеры должны обеспечивать эффективный отток гноя, поэтому используются разрезы в зависимости от формы мастита - радиальный, параареолярный, по нижнему краю молочной железы (по Бранденгейеру при ретромамарний форме); в дальнейшем - удаление гноя, ликвидация карманов, санация полости гнойника раствором современного антисептика и дренирование полости гнойника перчаточно-трубчатым дренажем с наложением лечебной повязки на рану или с гипертоническим раствором хлорида натрия с добавлением раствора современного антисептика, или с мазью на гидрофильной основе (левосин, левомеколь); 2) операция  иссечения гнойника в пределах здоровых тканей (вместе с капсулой) теми же доступами (фактически - секторальная резекция молочной железы) с формированием проточного дренирования раны и наложением первичных швов.

67. Виды операций при остром парапроктите.Вид операциизависит от формы заболевания и выполняется под общим обезболиванием в условиях стационара. Выполняются 2 вида ургентных операций: 1) открытый метод - вскрытие гнойника разрезом кожи на его верхушке с дальнейшим удалением гноя, санацией полости гнойника раствором современного антисептика и дренированием полости гнойника перчаточно-трубчатым дренажем с наложением лечебной повязки на рану или с гипертоническим раствором хлорида натрия с добавлением раствора современного антисептика, или с мазью на гидрофильной основе (левосин, левомеколь); 2) закрытый метод - иссечения гнойника в пределах здоровых тканей (вместе с капсулой) с формированием проточного дренирования раны и наложением первичных швов. Разрезы:1) при подкожной форме – радиальный; 2) при ягодично-прямокишечной и тазово-прямокишечной формах – полулунный. Обязательна ликвидация внутреннего отверстия свища, которое соединяет полость гнойника с просветом прямой кишки. Возможно использование частичной сфинктеротомии по Рыжих. Заканчивают операцию введением в просвет прямой кишки тампона с мазью Вишневского и газоотводной трубки.

68. Виды операций при нагноившейся атероме.Выполняются 2 вида ургентных операций под местной новокаиновой инфильтрационной анестезией: 1) операция раскрытия гнойника разрезом кожи на его верхушке (направление разреза должно совпадать с направлением кожных линий и обеспечивать эффективный отток гноя) с дальнейшим удалением гноя, санацией полости гнойника раствором современного антисептика и дренированием полости гнойника тонкой резиновой полоской (из стерильной хирургической резиновой перчатки) с наложением лечебной повязки на рану или с гипертоническим раствором хлорида натрия с добавлением раствора современного антисептика, или с мазью на гидрофильной основе (левосин, левомеколь); 2) операция иссечения гнойника в пределах здоровых тканей (вместе с капсулой) с наложением первичных швов и дренированием раны тонкой резиновой полоской.

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ

69. Назовите и продемонстрируйте технику определения патогномоничных симптомов при остром аппендиците у детей младшего возраста.Пассивное напряжение мышц у детей младшего возраста определяется бимануально пальпацией правой и левой подвздошных областей на вдохе. Симптом Щеткина-Блюмберга: медленно надавить в правой подвздошной области и резко отпустить. Симптом Филатова: усиление боли при пальпации в правой подвздошной области. Симптом Ровзинга: при постукивании по левой подвздошной области – появление боли в правой («передача волны» на расстоянии).

70. Методика проведения осмотра детей младшего возраста при остром аппендиците во сне. Исследование проводится в состоянии медикаментозного сна – под фторотановым масочным рауш-наркозом путем планомерного поэтапного исследования всех отделов живота. При остром аппендиците путем бимануальной пальпации правой подвздошной области определяется пассивное напряжение мышц, симптом Филатова.

71. Обоснуйте показание и методику проведения ректоабдоминального бимануального обследования у детей. Показания: необходимость диагностики патологических образований в полости малого таза, а также определение пассивного напряжения мышц при остром аппендиците. Больной на спине с разведенными, согнутыми в коленах ногами. Указательный палец правой руки вводится через анальное отверстие в прямую кишку. Левая рука над лобком на передней брюшной стенке. Исследования проводится путем встречной пальпации.

72. Методика исследования детей с подозрением на инвагинацию кишечника Исследование и дифференциальная диагностика проводится в состоянии медикаментозного сна – под фторотановым масочным рауш-наркозом путем планомерного поэтапного исследования всех отделов брюшной полости для выявления опухолевидного образования (инвагината). Инсуфляцию воздуха делают через катетер Петцера, введенного в анальное отверстие. Диагностическая инсуфляция осуществляется под давлением не более 40 мм.рт.ст. с последующим рентгенконтролем (ирригография).

73. Проведите дифференциальную диагностику у детей с подозрением на инвагинацию кишечника.Дифдиагноз проводят с острой кишечной инфекцией, с неспецифичным мезоденитом,с аппендикулярным инфильтратом. При инвагинации опухолевидное образование очень подвижное, при ирригографии определяется симптом “клешни”, который после инсуфляции воздуха при повторной ирригографии исчезает.

74. Опишите и продемонстрируйте технику определения у детей пупочной грыжи.При пупочной грыже осмотром определяется наличие выпячивания в области пупка, которое при горизонтальном положении ребенка исчезает, вправляясь в брюшную полость, пальпация определяет расширение пупочного кольца.

75. Опишите и продемонстрируйте технику определения у детей паховой и пахово-мошоночной грыж. При паховой грыже визуально и пальпаторно определяется безболезненное выпячивание в паховой области. Пальцевым исследованием через дно мошонки определяется размер наружного пахового кольца и симптом «кашлевого толчка». При пахово-мошоночной грыже при осмотре и пальпации выявляется выпячивание, которое опускается в мошонку, при его вправлении в брюшную полость слышен звук «урчания».

76.Опишите и продемонстрируйте технику определения у детей водянки оболочек яичка. При водянке оболочек яичка при осмотре обнаруживется однородное и упругое увеличениея половины мошонки, в нижнем полюсе которой определяется яичко.

77. Проведите дифференциальную диагностику ущемленной пахово-мошоночной грыжи и водянки яичка у детей. Дифференциальная диагностика состоит в проведении диафаноскопии опухолеобразного образования, а также чрезректального исследования внутреннего пахового кольца пальцем с целью определения вхождения внутренних органов в паховый канал или его отсутствие.

78. Назовите симптомы и клинические формы атрезии пищевода у детей. Симптомы: появление пенистых выделений изо рта и носа ребенка после рождения, невозможность проведения зонда в желудок. Клинические формы: 1) в 95 % случаев – атрезия верхнего отдела пищевода; 2) нижний трахеопищеводный свищ. Проба Элефанта: катетер вводится в атрезированный отдел пищевода, через который с помощью шприца вводится около 20 мл воздуха. Проба считается положительной, когда воздух выходит назад через нос и рот.

79.Опишите и продемонстрируйте технику проведения пробы Элефанта при атрезии пищевода у детей:катетер вводится в атрезированный отдел пищевода, через который с помощью шприца вводится около 20 мл воздуха; проба считается положительной, когда воздух выходит назад через нос и рот.

80.Назовите симптомы и проведите дифференциальную диагностику гемангиом у детей. Гемангиома – опухолевидное образование ярко-красной окраски или слегка цианотичное, при нажатии на которое уменьшается интенсивность окраски и высота опухоли, что является дифференциальной диагностикой с сосудистыми невусами.

81. Показания и техника выполнения разъединения синехий препуциального мешка и малых половых губ у детей. Показание для разъединения синехий препуциального мешка - резкое сужение отверстия крайней плоти, скопление смегмы и затрудненное мочеиспускание, которое вызывает у маленьких детей беспокойство и плач. Разъединение синехий производят пуговчатым зондом, насильственно обнажают головку, удаляют смегму, головку члена смазывают глицерином и закрывают крайней плотью. Синехии малых губ разъединяют зондом, обрабатывают глицерином или фурацилином.

82. Назовите клинические формы и проведите обследование больного ребенка (нахождение яичка) при крипторхизме. Клинические формы крипторхизма: абдоминальная (яичко в брюшной полости) и ингвинальная (яичко в паховом канале). В горизонтальном положении проводят пальпацию в области пахового канала и пальпаторно обнаруживают яичко, проводят пробу на низведение яичка в мошонку как дифференциальный прием для исключения ложного крипторхизма, когда яичко не низводится в мошонку.

83. Показания и техника проведения сифонной клизмы при врожденных пороках развития толстой кишки у детей. Показанием для проведения сифонной клизмы является болезнь Гиршпрунга (врожденный аганглиоз толстой кишки). Клизма проводится 1 % раствором поваренной соли, который вводится с помощью газоотводной трубки, проведенной через аганглионарную зону в зону супрастенотического расширения в количестве, необходимом для очищения кишечника, порционно. Количество введенного раствора должно полностью соответствовать количеству выведенного раствора.

84. Проведение и оценка пробы Вангестина при увожденной атрезии прямой кишки у детей. Больной в положении вниз головой. В месте должного нахождения анального отверстия находится рентгенконтрастная метка. Высота атрезии прямой кишки определяется по расстоянию между газовым пузырьком в атрезированном участке толстой кишки и меткой. При расстоянии до 1,5 см – низкая форма, от 1,5 до 4 см – интермедиальная, при расстоянии больше 4 см – высокая форма. Обследование проводится не раньше 18-20 часов с момента рождения ребенка.

85. Назовите симптомы и продемонстрируйте технику определения видимой перистальтики желудка при пилоростенозе у детей. Симптомы – рвота фонтаном, створоженным молоком, без примесей желчи, не после каждого кормления. Количество рвотных масс больше, чем количество съеденной перед этим пищи. При пальпации живота определяется опухолевидное образование в месте проекции пилорического отдела желудка. Техника: ребенок лежит на спине, исследователь раздражает кожу верхних отделов передней брюшной стенки по ходуа перистальтики желудка. В момент исследования ребенку также дают воду. При наличии видимой через переднюю брюшную стенку перистальтики желудка диагноз пилоростенозау считается установленным.

86. Техника оперативных вмешательств при панариции ув новорожденных. При панариции на ногтевой фаланге пальца делается разрез по фронтальной плоскости, при локализации на других фалангах – продольные разрезы с обеих сторон пальца с последующим дренированием.

87. Техника оперативных вмешательств при омфалите у новорожденных -дугообразный разрез по нижнему краю пупочного кольца с дренированием.

88. Техника оперативных вмешательств при флегмоне новорожденных -множественные разрезы размером 1,5-2,0 см в шахматном порядке с захватом здоровой поверхности до 2-х см с дренированием.

89.Техника оперативных вмешательств при остром парапроктите у новорожденных -радиальный разрез над гнойником с дренированием

90. Техника оперативных вмешательств при гнойном мастите у новорожденных -радиальные разрезы, не захватывая околососковую зону с дренированием.

91. Показания и методика определения внутрикостного давления при остром гематогенном остеомиелите у детей. Показание для определения внутрикостного давления -выраженная клиника острого гематогенного остеомиелита. Методика: под наркозом делают разрез мягких тканей до 1 см, во внутрикостный канал вводят иглу Алексюка с мандреном и измеряют внутрикостное давление аппаратом Вальдмана.

92. Дифференциальная иагностика и методы исследования врожденных свищей пупка у детей. Врожденные свищи пупка бывают полные и неполные (урахус, омфалоэнтерикус). При полных свищах наблюдаются периодические выделения из пупка мочи или кала. При неполных свищах – скудное отделяемое из пупочного кольца. Проводится дифференциальная диагностика с мокнущим пупком. При наличии отверстия – зондирование свищевого хода. Если зонд погружается на 1-2 см, то диагноз неполного свища несомненный.

93. Назовите дифференциальные отличия болезни Гиршпрунга и мегаректума. Основным признаком болезни Гиршпрунга и мегаректума являются запоры, но при болезни Гиршпрунга они, как правило, начинаются в раннем детстве, а при мегаректуме – позже.   При болезни Гиршпрунга ампула прямой кишки пустая, а при мегаректуме – заполнена каловыми массами, есть симптом каломазания.

94.Назовите показания для консервативного и оперативного лечения кишечной инвагинации. Консервативное лечение инвагинации проводят до 18-20 часов с начала заболевания. После этих сроков показано оперативное лечение.

95.Назовите основные симптомы врожденной ложной диафрагмальной грыжи. Основным симптомом ложной диафрагмальной грыжи является нарушение в системе дыхания, смещение органов средостения в противоположную сторону, прослушивание кишечных шумов в плевральной полости.

96.Назовите метод ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей. Измерение уровня 97. внутрикостного давления.

98.Назовите рентгенологический признак механической непроходимости кишечника у детей. Чаши Клойбера.

99. Назовите рентгенологический признак атрезии 12-перстной кишки у детей. На обзорной рентгенограмме есть две чаши Клойбера.

100.Проведите дифференцирование пилоростенозаи пилороспазма у детей.При пилоростенозервота начинается со 2-3 недели со дня рождения, имеет постоянный характер, рвотные массы - створоженное молоко без примеси желчи. При пилороспазме рвота с первых дней после рождения, непостоянная, в рвотных массах может быть примесь желчи. Окончательный дифференциальный диагноз проводится путем оценки реакции больного па введение спазмолитиков.

101. Назовите диагностическую значимость диафаноскопии. С помощью диафаноскопии проводится дифференциальный диагноз ущемленной грыжи с острой водянкой яичка.

102. Назовите признаки пневматораксе у детей. При возникновении пневматоракса у

   ребенка появляется резкая одышка. тахикардия, при перкуссии - коробочный звук, при аускультации - признаки трахеалыюго и бронхиального дыхания.

103. Назовите неотложные диагностические и лечебные мероприятия при пневматораксе у детей. При возникновении пневматоракса проводят неотложную плевральную пункцию и дренирование плевральной полости.

104. Назовите показания для поисковой бронхоблокации у детей. Поисковую бронхоблокацию проводят при наличии бронхо-плеврального свища.

105. Назовите методы диагностики врожденного гидронефроза у детей. УЗИ почек, рентгенологическое исследование почек (пиелография).

106. Назовите методы диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс диагностируется с помощью цистографии.

107. Продемонстрируйте технику катетеризации мочевого пузыря у мальчиков. Катетеризация мочевого пузыря проводится стерильным мочевым катетером соответствующего размера, учитывая возраст ребенка.

108. Назовите разницу в лечебной тактике при ущемленных паховых грыжах у мальчиков и девочек. При ущемленных грыжах у девочек ущемленным органом, как правило, является яичник, поэтому девочек оперируют сразу же после установления диагноза. У мальчиков ущемленной бывает кишка, поэтому в зависимости от сроков ущемления проводят консервативное вправление или оперативное лечение.

109. Назовите сроки плановой хирургической коррекции паховых грыж у детей. Плановая хирургическая коррекция паховых грыж у детей выполняется с 6-месячного возраста.

110. Назовите признака портальной гипертензии у детей. Спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода, пищеводные кровотечения.

111. Назовите основное осложнение портальной гипертензии у детей. Пищеводные кровотечения.

112. Назовите лечебные методики при разных видах гемангиом у детей. Капиллярные гемангиомы лечатся методом криотерапии и склерозации, кавернозные – оперативным методом.

113. Проведите дифференциальную диагностику острого аппендицита у детей раннего возраста. Острый аппендицит у детей раннего возраста нужно дифференцировать с острыми кишечными заболеваниями, неспецифичным мезаденитом, кишечной инвагинацией, дискинезией кишечника.

114. Назовите основные симптомы острого аппендицита у детей раннего возраста. Основные симптомы острого аппендицита у детей раннего возраста: боли в области пупка, рвота, повышение температуры тела. Объективные симптомы: вздутие живота, болезненность при пальпации в правой половине живота, слабое напряжение мышц передней брюшной стенки в правой половине живота.

Т Р А В М А Т О Л О Г И Я

114. Репозиция и фиксация перелома лучевой кости (Коллиса) в типичном месте.

  Пострадавший лежит на спине. Конечность отведена от туловища и в положении пронации предплечья положена на приставной столик. В место перелома вводят (с целью анестезии) 10 мл. 2 % р-ра лидокаина. Спусти 10 минут приступают к репозиции отломков. В репозизии принимают участие два челловека: один осуществляет фиксацию конечности за плечо, другой – осуществляет тракцию по оси конечности за пальцы кисти, одновременно придавая кисти положение ладонного сгибания и локтевого приведения. Приданное положение кисти фиксируется тыльной гипсовой шиной от пястно-фаланговых суставов до локтевого сустава.

115. Пункция коленного сустава при гемартрозе. Положение больного: на спине с согнутой конечностью в коленном суставе под 160°. Шприц 10,0-20,0 мл с анестетиком (2% р-р лидокаина – 5,0-10,0 мл). Укол иглы у верхнего полюса надколенника с латеральной или медиальной стороны его под 45° с ориентацией на верхний заворот коленного сустава. Медленное продвижение иглы в выбранном направлении с одновременным введением анестетика (анестезия тканей). После ощущения проваливания иглы (нахождение в полости верхнего заворота ) - аспирация содержимого полости коленного сустава. После полной аспирации содержимого на коленный сустав накладывается давящая повязка.

116.Вправления вывиха плеча по Кохеру.Положение больного - лежа на спине. Для устранения первичных вывихов обязательно общее обезболивание. Вправление обычных вывихов допускает использование местной или регионарной анестезии. Устранение вывиха осуществляется путем производства согнутой в локтевом суставе под 90° конечностью 4-х последовательных этапов: а) наружная ротация конечнгости; б) тракция по оси; в) приведение конечности к передней и к средней линии туловища; г) укладка ладони вывихнутой конечности на противоположное надплечье. Как правило, на 3 или 4 этапе происходит устранение вывиха, о чем свидетельствует «щелчок» и восстановление пассивных движений в плечевом суставе. После устранения вывиха необходима иммобилизация плечевого пояса повязкой «Дезо» на 2-3 недели.

117. Репозиция и фиксация перелома лучевой кости (Смитса) в типичном месте. Пострадавший лежит на спине. Конечность отведена от туловища и в положении пронации предплечья положена на приставной столик. В место перелома вводят (с целью анестезии) 10 мл. 2 % р-ра лидокаина. Спустя 10 минут приступают к репозиции отломков. В репозиции принимают участие два человека: один осуществляет фиксацию конечности за плечо, другой – осуществляет тракцию по оси конечности за пальцы кисти, одновременно придавая кисти положение тыльного сгибания и локтевого приведения. Приданное положение кисти фиксируется ладонной гипсовой шиной от пястно-фаланговых суставов до локтевого сустава.

118. Фиксация верхней конечности повязкой «Дезо». Повязка «Дезо» применяется с целью транспортной и лечебной иммобилизации при повреждениях плечевого пояса. Фиксация осуществляется марлевыми бинтами. Приведенная к туловищу и согнутая в локтевом суставе под 90° конечность фиксируется к туловищу посредством четырех туров бинта, охватывающих всю верхнюю конечность (за исключением кисти) и туловище по типу «туники». Примечание: этот практический навык трудно отработать по описанию. Желательно видеть схему или же технику выполнения.

119. Фиксация голеностопного сустава задней гипсовой шиной. Положение больного на животе. Установка стопы под углом 90°. На столе формируется подкладочная гипсовая шина по длине голени и стопы больного. До застывания шина накладывается на фиксируемую область по задней поверхности и фиксируется мягкими бинтами.

О Ф Т А Л Ь М О Л О Г И Я

120. Опишите методику исследования остроты зрения.Исследуется с 5 метров по таблице Головина-Сивцева для взрослыхи Орловой для детей. Каждый глаз исследуется в отдельности, один прикрывается непрозрачным экраном. Буквы для взрослых или объекты для детей показывают указкой, начиная с самых крупных, причем, указка должна располагаться под буквой или объектом. Исследование проводят до той строки, в которой пациент четко различает буквы или объекты. С правой стороны от строки указана величина остроты зрения. Если пациент не различает верхней строки таблицы, то предъявляют отдельные буквы или объекты, постепенно приближаясь к пациенту. Расстояние, с которого пациент различает букву или объект, считается минимальным. По формуле Снеллена вычисляют остроту зрения: V=d:D, где D - расстояние максимальное, с которого различается объект при нормальной остроте зрения; d - расстояние минимальное, с которого пациент видит; V-острота зрения.

121. Опишите методику офтальмоскопии в обратном виде.Исследование проводится в темной комнате. Настольная лампа сзади и слева от пациента. В правой руке у врача перед его глазом офтальмоскоп. В левой руке у врача лупа в 13,0 или 20,0 D, которая помещается перед глазом пациента. Луч света от настольной лампы с помощью офтальмоскопа направляется в глаз пациента через лупу. При перемещении лупы и плавном повороте глаз во всех направлениях, изучается состояние глазного дна – диска зрительного нерва, сетчатки, сосудов.

122. Опишите методику тонометрии.В исследуемый глаз закапывают 0,5% раствор дикаина. Больного укладывают на кушетку лицом вверх. Внутриглазное давление измеряется тонометром Маклакова. Площадки тонометра протирают спиртом, вытирают насухо и наносят на них краску для тонометрии (колларгол с глицерином или протаргол с глицерином). Врач, удерживая тонометр специальным держателем, медленно опускает его до соприкосновения роговой оболочкой и удерживает 1-2 секунды. При этом глаз пациента неподвижен, фиксирует неподвижный объект. Площадь соприкосновения тонометра с роговой оболочкой зависит от величины внутриглазного давления. Результат исследования (отпечаток соприкосновения тонометра с роговой оболочкой) фиксируют на бумаге, используя измерительную линейку Поляка, определяют величину внутриглазного давления. После окончания тонометрии глаз пациента промывают физиологическим раствором для удаления тонометрической краски, а потом закапывают 30% раствором сульфацила натрия.

123. Опишите методику скиаскопии.К исследованию выясняют ли нет у пациента аллергии к медикаментам. До обеих глаз закапывают детям 0,5% раствор тропикамида трехкратно с интервалом в 30 минут, взрослым – 1% раствор тропикамида. Исследования проводится в темной комнате. Настольна лампа сзади и слева от пациента. С помощью скиаскопа из расстояния 100 см врач, стежа за тенью от дна глазу и нейтрализуя ее стеклами линейки скиаскопичнои, выясняет вид и степень рефракции.

124. Опишите методику офтальмоскопии в прямом виде.Исследование проводится в темной комнате. Электрический офтальмоскоп врач располагает перед своим глазом на расстоянии 2-3 см и перед глазом пациента на расстоянии 3-5 см. Пучок света от электрического офтальмоскопа освещает глазное дно. Исследование можно проводить с узким зрачком и на фоне циклоплегии (с расширенным зрачком). Изучается состояние диска зрительного нерва, сетчатки, сосудов.

Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 505; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:


⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒


Мы поможем в написании ваших работ!
.
.
© 2014-2024 — Студопедия.Нет — Информационный студенческий ресурс. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав (0.44)