Организация и осуществление обязательного медицинского страхования в районах (городах)
Для выполнения своих задач ТФОМС может создавать в районах и городах филиалы, отделы, отделения (местные органы ТФОМС). Они осуществляют свою деятельность в соответствии с положением о них, которое утверждается директором ТФОМС.
Местные органы ТФОМС могут быть наделены соответствующими правомочиями по осуществлению ОМС на территории района (города). Так, работники этих органов осуществляют регистрацию застрахованных лиц и выдачу им полисов ОМС; составление статистических данных, необходимых для ОМС; отчисление финансовых средств в соответствующие организации; сбор и анализ информации о стоимости медицинской помощи; взаимодействие с участниками ОМС и другими сторонами.
Наиболее тесно местные органы ТФОМС сотрудничают с лечебно-профилактическими учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями (СМО) в тех регионах, в которых они есть.
Порядок взаимоотношений местных органов ТФОМС с лечебно-профилактическими учреждениями и характер их сотрудничества аналогичен тому, какой существует на региональном уровне.
Страховые медицинские организации (СМО) осуществляют свою деятельность на основании лицензии, выдаваемой в установленном порядке[82]. СМО могут одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование, но не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности. На право заниматься каждым видом медицинского страхования выдается отдельная лицензия.
|
|
|
Основной задачей СМО, осуществляющих обязательное медицинское страхование, является проведение данного страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой ОМС и договорами ОМС, путем осуществления контроля за объемом и качеством медицинских услуг.
Наряду с этим СМО имеют право: а) свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам ОМС; б) участвовать в аккредитации медицинских учреждений; в) принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги; г) предъявлять в судебном порядке иски медицинскому учреждению и (или) медицинскому работнику на материальное возмещение физического либо морального ущерба, причиненного по их вине застрахованному лицу, и др.
В то же время на СМО возложены и соответствующие обязанности: осуществление деятельности по ОМС на некоммерческой основе; заключение договоров с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным лицам по ОМС; создание в установленном порядке страховых резервов; защита интересов застрахованных лиц.
Страховые медицинские организации не имеют права отказать страхователю в заключении договора об обязательном медицинском страховании, который соответствует действующим условиям страхования.
|
|
|
Страховые платежи по ОМС, поступившие от ТФОМС (или по его поручению от филиала), в соответствии с заключенными страховой медицинской организацией договорами используются на оплату медицинских услуг, на расходы по ведению дела по ОМС, на формирование резервов и оплату труда работников, занятых в обязательном медицинском страховании.
СМО могут формировать страховые резервы по ОМС. Такие резервы складываются из полученных страховых платежей в порядке и на условиях, устанавливаемых ТФОМС. Резервы, создаваемые в СМО, не подлежат изъятию в пользу того или иного бюджета.
СМО обязаны предоставлять страхователям возможность осуществления контроля за выполнением условий договора ОМС.
По запросу органа государственного управления и страхователя СМО должны представлять информацию о выполнении условий договора ОМС и соответствия их деятельности территориальной программе ОМС.
Показатели и формы отчетности по обязательному медицинскому страхованию для СМО разрабатываются ФФОМС по согласованию с Минфином России и федеральными органами статистики. Таким образом, СМО являются своеобразным посредником между всеми участниками отношений по обязательному медицинскому страхованию.
Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 3740; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!