Лечение гемолитических шоков
1. Прекратить трансфузию.
2. Начать быстрое, струйное вливание противошоковых растворов (полиглюкин, рефортан, перфторан) и кристаллоидов (дисоль, трисоль, квинтасоль и др.) объемом 3000-5000 в ближайшие 6-12 часов в зависимости от тяжести шока.
3. Наркотические анальгетики - промедол, морфин, фентанил в/вено, иногда с масочным закисно-кислородным наркозом.
4. Паранефральная двусторонняя новокаиновая блокада по А.В.Вишневскому и стимуляция диуреза, форсированный диурез.
5. Со 2-3-х суток - гемодиализ (искусственная почка)
Анафилактический (аллергический) шок. Развивается на фоне трансфузии или в ближайшие часы. Типичная клиника шока дополнена выраженными аллергическими признаками: ларинго- и бронхоспазмом, удушьем, локальными отёками Квинке, крапивницей, экземой. Лечение - аналогичное противошоковое, дополненное введением больших доз преднизолона (300 мг и более).
Септический шок. Развивается при переливании любых сред, содержащих инфекционный агент (нарушение правил хранения компонентов и препаратов крови). В основе лежит одномоментное попадание в кровеносное русло реципиента патогенной инфекции. Снижается АД, появляется тахикардия, оттенок кожи землистый, температура тела 39- 40°С с ознобом. Протекает в средней или тяжёлой форме. Лечение: стандартное противошоковое, плюс большие дозы антибиотиков широкого спектра действия внутривенно. Диагностика: бактериальный посев крови (результаты - на 5-7 сутки).
|
|
|
Синдром массивной гемотрансфузии: развивается после объемных переливаний эритроцитарной массы. Образующиеся зритроцитарные агрегаты и микросгустки обтурируют микроциркуляторное русло в лёгочной ткани, что приводит к множественным микротромбозам и микроинфарктам лёгких. В клинике: картина шока, снижение АД, тахикардия, дыхательная недостаточность, одышка с явлениями гипоксии, акроцианоз. Диагностика: рентгенография легких - симптом ’’снегопада”. Лечение: к противошоковым мероприятиям добавляют антикоагулянты (гепарин) и, часто, - ИВЛ.
Цитратный шок. Возникает при трансфузиях нескольких гемоконов компонентов крови с консервантом - цитратом натрия или глюгциром. В профилактике и лечении - в/венное введение препаратов кальция по 10 мл на каждый гемокон.
КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ
Кровезаменители - лечебные растворы, предназначенные для замещения или нормализации утраченных функций крови.
Наибольшее практическое значение имеет классификация кровезаменителей по механизму лечебного действия.
I. Гемодинамические кровезаменители, производные:
a. Желатина;
b. Декстрана;
c. Гидроксиэтилкрахмала;
d. Полиэтиленгликоля
|
|
|
Гемодинамические кровезамещающие жидкости производят главным образом на основе полимера глюкозы декстрана и желатина. К первым относят полиглюкин (молекулярная масса 60000 ± 10000), реополиглюкин (молекулярная масса 35000 ± 5000), выделенные кислотным гидролизом с последующим фракционированием, а также рондекс (молекулярная масса 65000 ± 5000), полученный радиационным методом. Реополиглюкин поддерживает кровяное давление на протяжении 6 ч, полиглюкин - в течение 1 сут., затем они постепенно выводятся из организма. Благодаря высоким коллоидно-осмотическим свойствам полиглюкин и рондекс при струйном введении восстанавливают кровяное давление у больных при значительной кровопотере, травматическом и ожоговом шоке. Реополиглюкин применяют при нарушении микроциркуляции. для профилактики операционного и лечения ожогового и травматического шока, при нарушении артериального и венозного кровообращения, для лечения тромбозов и тромбофлебита, эндартериита, при оперативных вмешательствах на сердце, сосудах, перитоните, панкреатите. В качестве противошокового препарата реополиглюкин уступает полиглюкину, т.к. быстрее выводится из организма.
II. Дезинтоксикационные кровезаменители, производные:
|
|
|
a. Низкомолекулярного поливинилпирролидона;
b. Низкомолекулярного поливинилового спирта.
Данная группа препаратов представлена низкомолекулярным поливинилпирролидоном, поэтому их молекулярная масса меньше, чем у гемодинамических растворов, - 30 000 - 40 000 Да. Помимо поливинилпирролидона в состав растворов входят ионы магния, калия, кальция, натрия и хлора.
В основе дезинтоксикационного действия гемодеза и близких к нему низкомолекулярных поливинилпирролидонов лежит способность "связывать” на своей поверхности токсины, циркулирующие в плазме крови. Помимо этого гемодез увеличивает объемную скорость почечного кровотока, повышает клубочковую фильтрацию, т.е. стимулирует диурез, что в свою очередь также способствует быстрому выведению токсинов из организма.
III. Препараты для парентерального питания:
a. Белковые гидролизаты;
b. Смеси аминокислот;
c. Жировые эмульсии;
d. Углеводы и спирты
IV. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния:
a. Солевые растворы;
b. Осмодиуретики.
Сбалансированная трансфузионная терапия предусматривает введение электролитных растворов с целью восстановления и поддержания осмотического давления винтерстициальном пространстве. Электролитные растворы улучшают реологические свойства крови, восстанавливают микроциркуляцию. При шоке, кровопотере, тяжелых интоксикациях, обезвоживании больного происходит переход воды из межклеточных пространств в кровеносное русло, что приводит к дефициту жидкости в интерстициальном пространстве. Солевые растворы, имеющие низкую молекулярную массу, легко проникают через стенку капилляров в интерстициальное пространство и восстанавливают объем жидкости. Все солевые кровезамещающие жидкости быстро покидают кровяное русло. Поэтому наиболее целесообразно их применение вместе с коллоидными растворами, которые удлиняют сроки их циркуляции в крови.
|
|
|
Изотонический раствор хлорида натрия представляет собой водный 0,9% раствор хлорида натрия. Выпускают в герметически укупоренных флаконах или готовят в аптеке. При значительных потерях организмом жидкости, сопровождающихся внеклеточной дегидратацией, можно вводить его до 2 л в сутки. Препарат быстро покидает кровяное русло, поэтому эффективность его при шоке и кровопотере незначительна. Применяют в комбинации с переливанием крови, кровезамещающих растворах противошокового действия.
Раствор Рингера-Локка. Состав препарата: хлорида натрия 9 г гидрокарбоната натрия 0,2 г, хлорида кальция 0,2 г, хлорида калия 0,2 г, глюкозы 1 г; бидистиллированной воды до 1 ООО мл. Раствор по своему составу более физиологичен, чем изотонический раствор хлорида натрия. Его применяют для лечения шока, кровопотери в сочетании с трансфузиями крови, плазмы, кровезамещающих жидкостей гемодинамического действия.
Лактасол. Состав препарата: хлорида натрия 6,2 г, хлорида калия
0,3 г, хлорида кальция 0,16 г, хлорида магния 0,1 г. лактата натрия 3,36 г, дистиллированной воды до 1000 мл. Лактат натрия, включенный в состав раствора, превращается в организме в гидрокарбонат натрия. Препарат способствует восстановлению кислотно-основного состояния организма и улучшению гемодинамики,
В качестве регуляторов кислотно-основного состояния применяют 5-7% раствор гидрокарбоната натрия и 3,66% раствор трисамина.
V. Кровезаменители с функцией переноса кислорода:
Переносчики кислорода - препараты, способные выполнять функцию транспорта кислорода без участия клеток крови.
1. Растворы гемоглобина.
Из модифицированных растворов гемоглобина используется геленполлиофильно высушенное полимерное производное гемоглобина эритроцитов человека, содержащее вспомогательное вещество декстрозу, аскорбиновую кислоту и натрия хлорид. Раствор геленпола обратимо связывает кислород в легких, транспортирует его в связанном состоянии и отдает клеткам в капиллярах тканей.
Перед применением содержимое флакона растворяют, прибавляя раствор натрия хлорида 0,9% до 400 мл. Перед началом инфузии необходимо обязательно провести биологическую пробу. Недопустимо длительное хранение препарата в растворенном виде. При острой массивной кровопотере геленпол вводят внутривенно капельно или струйно до 25-30 мл/кг. Препарат противопоказан при тромбоэмболических осложнениях, гипергидратации, выраженных нарушениях функции почек.
2. Эмульсии перфторуглеродов
В последние годы созданы и используются искусственные перенос-чики кислорода на основе полностью фторированных углеводородных
соединений - фторуглеродов (ПФС). К ним относятся химически инертные вещества, все атомы водорода которых замещены атомами фтора. Фторуглероды нерастворимы в воде. Чтобы сделать их функционально пригодными, из них готовят тонкодисперсные эмульсии с использованием в качестве водной фазы поверхностно-активные вещества (плюроник и др). ПФС способны растворять газы, в частности кислород, до 40-50% на единицу объема, что почти в 3 раза больше по сравнению с водой и плазмой крови. Эмульгированный препарат, содержащий 20% фторорганического соединения, может растворять до 10 об. % кислорода.
Перфторан - препарат, представляющий собой 10 % эмульсию на основе перфторорганических соединений с газотранспортной функцией. Кислородная емкость эмульсии при 760 мм рт. ст. составляет 7 об. %, осмоляльность - 280-310 мосм/кг Н20, рН-7.2-7,8.
Перфторан обладает полифункциональным действием: улучшает газообмен и метаболизм на уровне тканей, повышает кислородный транспорт крови, является мембраностабилизатором, улучшает кровоток и периферическую микроциркуляцию, восстанавливает центральную гомодинамику, обладает отчетливым протекторным действием на миокард, сорбционными и диуретическими свойствами.
Перфторан рекомендуется применять в качестве кровезаменителя с функцией переноса кислорода и углекислого газа, как противошоковое, противоишемическое и кардиопротекторное средство при острой и хронической гиповолемии (травматическом, геморрагическом, ожоговом и инфекционно-токсическом шоке, черепно-мозговой травме, операционной и послеоперационной гиповолемии), нарушении микроциркуляции и периферического кровообращения (изменении тканевого метаболизма и газообмена, гнойно-септическом состоянии, инфекции, нарушении мозгового кровообращения, жировой эмболии). Его также можно применять для лаважа легких, промывания гнойных ран, брюшной и других полостей.
VI. Инфузионные антигипоксанты:
a. Растворы фумарата;
b. Растворы сукцината.
Инфузионные антигипоксанты - препараты на основе янтарной или яблочной кислот. Соли янтарной кислоты способствуют уменьшению постгипоксического метаболического ацидоза различного происхождения. Такой эффект связывают с увеличением синтеза АТФ, торможением гликолиза и усилением глюконеогенеза. Сукцинат положительно влияет на оксигенацию внутриклеточной среды, стабилизирует структуру и функцию митохондрий, является индуктором синтеза некоторых белков, влияет на ионный обмен в клетке.
Отечественный препарат мафусол - гиперосмоляльный электролитный раствор. Фумарат натрия, входящий в его состав, предотвращает или устраняет постгипоксические нарушения энергетического обмена в клетке, способствует устранению ацидоза. Гиперосмоляльность препарата препятствует дегидратации тканей, вызывает постинфузионную гемодилюцию, уменьшение вязкости крови, улучшает ее реологические свойства. Инфузии мафусола оказывают гемодинамическое, диуретическое действие.
VII. Кровезаменители комплексного действия
Комплексные кровезаменители - полуфункциональные кровезаменители, одновременно либо последовательно обеспечивающие два или несколько эффектов действия (волемический и дезинтоксикационный и т.д.). Например, реоглюман проявляет диуретический эффект за счет маннита и служит энергетическим субстратом благодаря свойствам сорбита. В его состав входят также реополиглюкин и бикарбонат натрия, что способствует устранению тканевого ацидоза. Полифер является модификацией полиглюкина и состоит из комплекса декстрана с железом. Обладает гемодинамическим действием, как полиглюкин, и способен ускорять эритропоэз при постгеморрагических анемиях.
Полиглюсоль - декстран с ММ 60000 - 80000 Д, содержащий соли Na+, К+, Са-н-, Mg++. Применение данного препарата позволяет наряду с противошоковым действием осуществлять коррекцию электролитного дисбаланса.
Рондеферрин - радиационно модифицированный декстран с молекулярной массой 60000 ± 10000 Д. В его состав введены железо в легко усвояемой форме, а также медь и кобальт. Препарат обладает плазмо-экспандерным действием, восстанавливает АД, нормализует системную гемодинамику и микроциркуляцию, стимулирует эпитропоэз. Дополнительное введение в макромолекулы рондеферрина карбоксильных и карбонильных групп способствует проявлению у него иммуностимулирующих и дезинтоксикационных свойств.
ДЕТОКСИКАЦИЯ В ХИРУРГИИ
Интоксикация
Интоксикация - результат действия токсических веществ на органы и ткани. В хирургической клинике наблюдаются и экзогенные инток-сикации (попадание в пищеварительный тракт, дыхательные пути, на кожу едких и раздражающих веществ), и, намного чаще, - эндогенные интоксикации, сопровождающие большинство воспалительных заболеваний (деструктивные аппендициты, холециститы, панкреатиты, перитониты, кишечную непроходимость и многое другое), обширные механические, термические и иные травмы, нарушения регионарного кровообращения с формированием зон ишемии и некроза и др.
В качестве токсических веществ чаще выступают микробные ферменты и токсины, продукты распада собственных тканей, чрезмерная продукция гормонов, тканевых и пищеварительных ферментов, азотистые шлаки и иные продукты нарушенного метаболизма.
По степени тяжести выделяют интоксикации лёгкие, средние, тяжёлые. Различают интоксикации острые - при одномоментном попадании токсинов в организм человека (острая хирургическая патология и травмы) и интоксикации хронические - при постоянном поступлении токсинов в организм (свинцовые колики с кишечной непроходимостью, алкогольные поражения печени, поджелудочной железы, желудка и др.). В патогенезе и морфогенезе синдрома интоксикации - дегенеративные и дистрофические, вплоть до апоптоза и некроза, нарушения клеток и тканей с нарушениями функций органов и систем.
Клиническая картина интоксикаций:
Жалобы: на слабость, недомогание, тошноту, повторную рвоту, не приносящую облегчения, озноб, головные боли; часты боли в правом подреберье и поясничной области, в области сердца; иногда - диарея (токсические поносы, связанные с элиминацией токсинов органами пи-щеварения).
Status praesens objectivus: общее состояние - от средней тяжести при легкой интоксикации до крайне-тяжелого при выраженных интоксикациях. Сознание - от ступора до комы, бред, психозы и галлюцинации, судорожные проявления. Положение - гиподинамия, адинамия. Цвет кожных покровов: от легкой бледности и лихорадочного румянца до резкой бледности, желтухи, цианоза или землистого цвета кожи при тяжёлой интоксикации.
Дыхательная система: от легкой одышки до “неэффективного дыхания” и патологических типов дыхания (Чейна-Стокса, Биота, Куссмауля). Сердечно-сосудистая система: при аускультации - глухость сердечных тонов, возможны дополнительные шумы, аритмия, весьма типична тахикардия от легкой до тяжелой и нестабильное артериальное давление. Со стороны ЖКТ: язык сухой, обложен налётом. Живот не вздут, мягкий, мало- болезненный в проекции тонкой и толстой кишок; печень увеличена в объёме, плотная, умеренно или выраженно болезненная. Почки могут быть увеличены в размерах, уплотнены, болезненны. Снижен диурез вплоть до анурии.
Лабораторная диагностика:
В анализе крови: снижение гемоглобина, количества эритроцитов, ретикулоцитов. При острой интоксикации сначала наблюдают лейкоцитоз (20-25x109/л и выше) со значительным сдвигом формулы влево, иногда с переходом в токсическую лейкопению (< 3*109/л) - при выраженной интоксикации. СОЭ всегда увеличена. В общем анализе мочи: снижение удельного веса мочи (нарушение реабсорбции и концентрации), появление белка Б моче (протеинурия). В биохимических анализах крови: увеличение билирубина, креатинина, мочевины, щелочной и кислой фосфатазы, АЛТ и ACT; заметно возрастает концентрация молекул средней массы в эритроцитах, в плазме крови, моче. Нередко приходится проводить специфические токсикологические исследования (содержание алкоголя, барбитуратов, опиатов и т.д.)
Аппаратная диагностика:
На ЭКГ - диффузно-мышечные изменения миокарда, возможны нарушения ритма. На ЭхоКГ - признаки диффузной дистрофии миокарда. При УЗИ - обнаруживают увеличение и диффузные нарушения почек и печени. При ФГС часто находят эрозивно-язвенные поражения слизистых пищевода и желудка.
Детоксикация
Этиологическим и наиболее важным способом лечения при синдроме интоксикации на фоне хирургической патологии считается оператив-ная санация основного заболевания и его осложнений, предполагающей радикальное удаление некротизированных или "токсин-производящих" тканей и субстанций (щитовидная железа при тиреотоксикозе, кишечное содержимое при непроходимости), с обильным промыванием и активным проточно-промывным дренированием зоны операции. Следует особо отметить, что такие больные нуждаются в обязательной предоперационной подготовке: при лёгкой или средней интоксикации нужна короткая, 1-2-часовая подготовка, а при тяжёлых интоксикациях с клиникой токсического шока - более продолжительное и объемное детоксикационное лечение - до 6 часов и более - до стабилизации гемодинамики (пульс, АД), внешнего дыхания, восстановления диуреза.
Инфузионно-трансфузионная терапия включает: детоксикационные плазмозаменители - гемодез, реамберин; кровезаменители гемодинамического действия - реополиглюкин, гелофузин, гидроксиэтилкрахмал, перфторан; кристаллоиды - полиионные растворы, 5% или 10% р-р глюкозы. При токсических анемиях, лейкопениях, тромбоцитопениях тяжелой степени потребуются переливания соответствующих компонентов крови - эритроцитарная, лейкоцитарная и тромбоцитарная массы. Средний объем инфузий составляет 2500-3500 мл/сут.
Метод форсированного диуреза - после ускоренного вливания 2000- 3000 мл коллоидов и кристаллоидов вводят фуросемид и, при возрастании диуреза, продолжают вливать еще 2000-4000 мл я более, контролируя соответствие введенных и выделенных жидкостей.
При интоксикациях с преимущественным поражением почек используют перитонеальный диализ или аппаратный гемодиализ ("искусственная почка") - очистка крови от иизкомолекулярных токсинов и азотистых шлаков.
При интоксикациях с преимущественным поражением печени для очистки от средне- и высокомолекулярных токсинов используют раз-личные сорбционные технологии - плазмафорез, плазмо-, гемо- и лимфосорбцию через угольные фильтры и ионообменные смолы.
Широко используют непрямое электрохимическое окисление крови, озонотерапию, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови.
Для защиты органов и тканей назначают различные протекторы - нейропротекторы (оксибутират натрия, седативные средства), сердечные гликозиды, гепатопротекторы (эссенциале, гептрал), нефропротекторы (леспефлан), глюкокортикоиды и т.д.
Симптоматическая терапия может включать обезболивающие средства, спазмолитики, противорвотные, антациды, гемостатики и т.д.
ДОНОРСТВО В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Дата добавления: 2016-01-03; просмотров: 29; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!