Рентгенологическое исследование
Рентгенологическое исследование пищевода может применяться с целью диагностики ГЭРБ и позволяет обнаружить грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры пищевода, диффузный эзофагоспазм, а также гастроэзофагеальный рефлюкс как таковой.
В диагностике ГЭРБ могут быть использованы такие методы, как импедансометрия, били-метрия, сцинтиграфия, тест Бернштейна.Билиметрия позволяет верифицировать желчные реф-люксы, импедансометрия, сцинтиграфия выявляют нарушения моторно-эвакуаторной функции пищевода. Использование импедансометрии совместно с рН-метрией позволяет определить наличие рефлюкса как такового и направление потока жидкости (или газа) по пищеводу, одновременно оценивая характер рефлюктата. Эти методики используются в высокоспециализированных учреждениях. Тест Бернштейна состоит из вливания 0.1 N раствора HCI в пищевод, что при ГЭРБ приводит к появлению типичных клинических симптомов. Этот тест может оказаться полезным и в диагностике НЭРБ.
Внедрение хромоэндоскопии помогает обнаружить метапластические изменения эпителия пищевода путем нанесения на слизистую оболочку веществ, по-разному прокрашивающих здоровые и пораженные ткани.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование пищевода служит основной методикой, выявляющей эндофитно растущие опухоли.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь должна быть включена в круг дифференциально-диагностического поиска при наличии болевого синдрома в грудной клетке, дисфа-гии, желудочно-кишечного кровотечения, бронхообструктивного синдрома.
|
|
|
Лечение ГЭРБ
Лечение должно быть направлено на уменьшение рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защиту слизистой оболочки пищевода. В настоящее время основными принципами лечения ГЭРБ можно считать следующие: необходимость назначения больших доз антисекреторных препаратов и проведения длительной основной (не менее 4-8 недель) и поддерживающей (6-12 месяцев) терапии. При несоблюдении этих условий вероятность рецидива заболевания очень высока. Исследования, проведенные во многих странах мира, показали, что более чем у 80% пациентов, не получающих адекватного поддерживающего лечения, рецидив развился в течение ближайших 26 недель, а в течение года вероятность рецидива составляет 90-98%. Из этого следует обязательная необходимость поддерживающего лечения.
Изменение образа жизни следует считать обязательной предпосылкой эффективного антирефлюксного лечения пациентов с ГЭРБ. В первую очередь, необходимо снизить массу тела, если она избыточна, и прекратить курение.
|
|
|
Нужно избегать употребления кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, а также жиров, шоколада, кофе, чеснока, лука, перца. Необходимо исключить употребление алкоголя, очень острой, горячей или холодной еды и газированных напитков.
Пациентам следует избегать переедания; они должны прекратить прием пищи за несколько часов до сна. Больных нужно предупредить о побочном действии препаратов, которые снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, нитраты, антагонисты кальция), а также могут сами явиться причиной воспаления (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин). Поднятие изголовья кровати необходимо для пациентов, которых беспокоит изжога или регургитация в лежачем положении.
Медикаментозное лечение включает в себя известные группы препаратов.
Антациды эффективны в лечении умеренно выраженных и редко возникающих симптомов, особенно тех, которые связаны с несоблюдением рекомендованного образа жизни. Антациды следует принимать часто (в зависимости от выраженности симптомов), обычно через 1,5-2 часа после еды и на ночь.
Алгинаты представляют собой высокоэффективные средства, реализующие один из принципов патогенетического лечения ГЭРБ. В общемировой клинической практике алгинат-ные средства успешно применяются уже более 30 лет, в нашей стране после некоторого перерыва они стали использоваться вновь. Алгинаты могут применяться как в качестве монотерапии клинических проявлений, так и в схемах комплексной терапии ГЭРБ, эффективно подавляя кислотный рефлюкс, спровоцированный рефлюксогенной пищей.
|
|
|
Таблетированные и жидкие формы препаратов обычно содержат растворимые соли алгината (натрия алгинат и калия гидрокарбонат). Механизм действия этих средств по своему уникален. Под влиянием кислой среды желудка алгинаты (Гевискон, Гевискон форте) образуют прочный гелевый невсасывающийся барьер с рН~7, так называемый «плот», плавающий на поверхности содержимого желудка и существенно снижающий частоту эпизодов рефлюкса. Структуру барьера дополняет углекислый газ, образующийся при взаимодействии бикарбоната натрия с соляной кислотой. Дополнительно усиливает барьер связывающийся кальций.
При каждом эпизоде рефлюкса первым в пищевод из желудка возвращается алгинатный барьер-плот, оказывая лечебное воздействие. Влияние алгинатов комплексное: во-первых они обладают связывающим действием, нейтрализуя повреждающее действие кислоты, пепсина и желчи. Во-вторых, алгинатный "плот" первым попадая в пищевод, образует механическое препятствие для проникновения рефлюктата в просвет пищевода. И в-третьих Гевискон формирует защитную пленку, создающую градиент рН между слизистой оболочкой и просветом пищевода и защищающую эпителий от агрессивного влияния желудочного сока, в результате, устраняя ощущение изжоги и одинофагии.
|
|
|
Антирефлюксные свойства гавискона являются универсальными не только по степени значимости и временному интервалу, но и по качественным характеристикам. Создавая защитный барьер на поверхности желудочного содержимого, гевискон способен значительно и длительно, более 4,5 часов, уменьшать количество как патологических гастроэзофагеальных реф-люксов, так и дуоденогастроэзофагеальных, создавая тем самым условия физиологического «покоя» для слизистой оболочки пищевода.
Системное действие у препарата отсутствует, механизм действия имеет физическую природу, вследствие этого рН в желудке под барьером не меняется и пищеварение не нарушается, но при этом рН в пищеводе нормализуется чрезвычайно быстро. В связи с отсутствием всасывания и физической природой механизма действия, Гевискон подходит практически для всех пациентов и может применяться у беременных женщин.
Препарат Гевискон применяется в качестве монотерапии при лечении клинических проявлений гастроэзофагеального рефлюкса и в составе комплексной терапии ГЭРБ совместно с антисекреторными препаратами. Назначается взрослым и детям старше 12 лет по 10-20 мл, детям 6-12 лет по 5-10 мл после еды и перед сном. Гевискон форте назначается по 5-10 мл после еды и перед сном.
Прокинетики приводят к восстановлению нормального физиологического состояния пищевода, эффективно воздействуя на патогенетические механизмы ГЭРБ: уменьшают количество преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера, повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают перистальтику пищевода и улучшают пищеводный клиренс (агонисты ГАМК, антагонисты МРГ).
Прокинетический препарат Ганатон (Итоприда гидрохлорид), относится к средствам патогенетического лечения ГЭРБ, поскольку нормализует двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракта. Ганатон имеет уникальный двойной механизм действия, включающий с одной стороны угнетение ацетилхолинэстеразы, с другой - антидофаминерги-ческое действие. Пролонгация действия ацетилхолина приводит к стимуляции мускариновых рецепторов и соответственно усилению перистальтики пищеварительной трубки, в том числе усилению моторики и ускорению опорожнения желудка, восстанавлению антродуоденальной координации и уменьшению времени транзита по тонкой кишке, реализуя таким образом про-кинетический эффект. У больных с изжогой терапия Ганатоном в течение 4 недель приводит к полному устранению симптома у 60,4%, значительному уменьшению её выраженности у 27,8% больных (Российское многоцентровое клиническое исследование препарата Ганатон).
Ганатон применяют в комплексной терапии эрозивного эзофагита совместно с ингибиторами протонной помпы, в качестве сопутствующей терапии (совместно с антацидами или ИПП) при НЭРБ, в качестве монотерапии симптомов гастроэзофагеального рефлюкса в сочетании с неязвенной диспепсией. Ганатон назначается по 50 мг 3 раза в сутки.
При наличии как пищеводных, так и внепищеводных проявлений ГЭРБ эффективно назначение ингибиторов протонной помпы. ИПП эффективно контролируют уровень рН в нижней трети пищевода, поэтому выраженность симптомов быстро уменьшается и они исчезают (в течение 3 суток при назначении омепразола или эзомепразола в дозе 40 мг, пантопразола в дозе 80 мг, и в течение первых суток при назначении рабепразола в дозе 20 мг). Снижение кислотной продукции считается основным фактором, способствующим заживлению эрозивно-язвенных поражений. Назначение ИПП необходимо для лечения эрозивного эзофагита в течение не менее 8 недель при наличии 2-й и большей стадии эзофагита и не менее 4 недель при наличии эзофагита 1 -й стадии. Пациентам с типичным симптомокомплексом рефлюкса, которые не дают адекватного ответа на терапию ИПП в стандартной дозе один раз в день, рекомендуется дозировка ИПП дважды в день.
Париет (рабепразол) представляет собой ингибитор протонной помпы нового поколения. В результате его применения снижается уровень секреции соляной кислоты независимо от природы раздражителя. Действие препарата наступает быстро (в течение первых часов после приема первой дозы препарата) и длится 24 часа.
Париет применяется в дозе 20 мг 1 раз в день в течение 4 последовательных недель при лечении типичного симптомокомплекса рефлюкса и эрозивного эзофагита 1-й стадии, 1-2 раза в день 8 недель - при лечении типичного симптомокомплекса рефлюкса, устойчивого к стандартной дозировке, и эрозивного эзофагита 2-4-й стадии, 2 раза в день 8-12 недель - при лечении внепищеводных проявлений, а также осложнений ГЭРБ.
На фоне проводимого лечения препаратом Париет у всех больных наблюдается существенная положительная динамика основных клинических проявлений. Все пациенты отмечают значительное уменьшение интенсивности или полное исчезновение изжоги, уменьшение интенсивности болевого синдрома в первый день лечения. Париет в настоящее время считается «золотым стандартом» лечения ГЭРБ. В отличие от других ИПП его стойкий антисекреторный эффект отмечается уже с первых суток приема. Он оказывает лучший антисекреторный эффект у лиц с избыточной массой тела по сравнению с другими ИПП. Кроме того, Париет обеспечивает наиболее предсказуемый эффект, так как он метаболизируется преимущественно минуя систему цитохрома Р450.
Отмечена высокая эффективность Париета в отношении купирования клинической симптоматики и заживления эрозий пищевода. При применении Париета боли и изжога купируются у 85,8%-100% пациентов, а заживление эрозий пищевода - в зависимости от исходной степени тяжести -достигается у 84,2%-100% пациентов.
При поддерживающей терапии Париетом в дозе 20 мг в течение 52 недель ремиссия ГЭРБ сохраняется у 90% больных.
При назначении ИПП в больших дозах на длительный срок (более года) следует учитывать возможность развития побочных эффектов. Важной проблемой безопасности является возможность изменения эффектов лекарственных средств при совместном приеме с ИПП. Известно, что метаболизм ИПП осуществляется в печени с участием изоформ цитохрома Р450. В процессе метаболизма происходит снижение их монооксидазной активности, которое лежит в основе лекарственного взаимодействия. Наибольшее значение придается воздействию на CYP2C19, поскольку он участвует в метаболизме значительного количества лекарственных препаратов. В частности, описано, что в процессе метаболизма ИПП замедляют метаболизм антипирина, карбамазепина, циклоспорина, диазепама, дигоксина, нифедипина, фенитоина, теофиллина, R-варфарина и др. Самую низкую афинность к системе цитохрома Р450 среди ИПП имеет пан-топразол, поскольку после инициального метаболизма, дальнейшая биотрансформация происходит под воздействием сульфатрансферазы цитозоля. Это объясняет наименьший потенциал лекарственного взаимодействия пантопразола. На данный момент пантопразол является единственным ИПП, который можно использовать совместно с клопидогрелем. Если у больных, принимающих данный препарат, необходимо также использовать ИПП, то, с учетом профиля лекарственного взаимодействия, предпочтение следует отдавать пантопразолу, к примеру, Нольпазе.
Мы в своей клинической практике применяем индивидуальный подход к назначению антисекреторной и прокинетической терапии при лечении больных гастроэзофагеальной реф-люксной болезнью, основанный на тщательном анализе клинической картины, а также данных эзофагогастродуоденоскопии.
В первую очередь, анализируются жалобы больного, в частности, изжога (кроме изжоги могут приниматься во внимание и другие доказанные симптомы ГЭРБ). Критериями оценки жалоб служат: частота их возникновения: редко (1 -2 р/нед.) и часто (>2 р/нед.), а также длительность существования: небольшая (<б месяцев) и значительная (>6 месяцев). При оценке анамнеза учитываются указания на наличие эрозивного эзофагита при проведении ЭГДС в прошлом, причем существенное значение имеет стадия существовавшего ранее эзофагита (по классификации Савари-Миллера). При оценке статуса больного следует обратить внимание на наличие избыточной массы тела (ИМТ>25) и ожирения (ИМТ>30) и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Также следует исключить наличие симптомов тревоги: дисфагии, похудания, анемии, лихорадки. Следует особо подчеркнуть то, что симптоматическое улучшение при терапии ингибиторами протонной помпы может иметь место и при других заболеваниях, в том числе злокачественном новообразовании желудка, поэтому необходимо исключить такие заболевания.
При наличии единичных эрозий пищевода (1 -я стадия) вероятность их заживления в течение 4 недель лечения высока. Поэтому основной курс в данном случае, а также в отсутствие эрозий пищевода, может составлять только 4 недели (Париет в дозе 20 мг в день или Нольпаза 40 мг в день или омепразол в дозе 20 мг 2 раза в день или эзомепразол 40 мг в день, а также Ганатон в дозе50мгЗ раза в день и Гевискон 10-20 мл 3 раза в день после еды) с проведением контрольного эндоскопического исследования. При выявлении множественных эрозий пищевода (2-4-й стадий эзофагита), а также осложнений ГЭРБ, курс лечения любым препаратом из группы ИПП, а также алгинатами и прокинетиками, должен составлять не менее 8 недель, так как при такой продолжительности терапии можно добиться 90-95% эффективности. При 4х-недельном курсе лечения частота заживления множественных эрозий пищевода оказывается значительно ниже. Кроме того, такое необоснованное сокращение сроков лечения эрозивных форм ГЭРБ может быть причиной быстрого последующего рецидивирования, а также развития осложнений.
Поддерживающую терапию после заживления эрозий следует проводить в течение 16-24 недель. При наличии осложнений ГЭРБ поддерживающую терапию следует проводить ингибиторами протонной помпы также в полной дозе.
Больные ГЭРБ подлежат активному диспансерному наблюдению с контрольным обследованием, проводимым не реже 1 раза в год. При наличии осложнений необходимо обследовать таких пациентов 2 раза в год, в том числе с применением эндоскопического исследования.
Самый высокий процент эффективного лечения обострений ГЭРБ и сохранения ремиссии достигается при комбинированном применении ИПП (Париет в дозе 20 мг в день или Нольпаза 40 мг в день или омепразол в дозе 20 мг 2 раза в день или эзомепразол 40 мг в день), прокине-тиков (Ганатон в дозе 150 мг в день) и алгинатов (Гевискон-Форте, Гевискон в дозе 5-10-20 мл 3 раза вдень).
Как уже отмечалось выше, ГЭРБ характеризуется обычно хроническим рецидивирующим течением. Больные, у которых клинические симптомы заболевания не сопровождаются развитием эзофагита, нуждаются в приеме препаратов pro re nata - по мере необходимости. Однако, у пациентов с эрозивно-язвенным эзофагитом при таком режиме поддерживающей терапии останется высокий риск (80-90%) развития рецидива заболевания в течение года. Вероятность возникновения рецидивов возрастает в случаях устойчивости начальных стадий эзофагита к терапии антисекреторными препаратами, а также при обнаружении низкого давления в нижнем пищеводном сфинктере. Такие больные нуждаются в применении высоких доз антисекреторных препаратов.
Решение о длительности поддерживающей терапии ГЭРБ должно приниматься с учетом возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, имеющихся осложнений, а также стоимости и безопасности лечения. Антирефлюксное хирургическое лечение считается показанным при осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, развитие синдрома Баррета с дисплазией эпителия высокой степени), а также при доказанной неэффективности медикаментозной терапии. Рассматривать вопрос об оперативном лечении нужно совместно с опытным в данной области хирургом, если длительное консервативное лечение ГЭРБ, проводившееся очень активно, оказалось безуспешным, выполнены все мероприятия по нормализации образа жизни и доказано (с помощью рН-метрии) наличие выраженного желудочно-пищеводного рефлюкса.
Дата добавления: 2016-01-06; просмотров: 18; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!